その他の者について 申請者 ( 生徒 ) の保護者等について 保護者等の住所 申請者 ( 生徒 ) との関係世帯区分 該当する世帯の に印を付けてください - 保護者等の収入の状況について ( ()~(3) のいずかれの に印を付けてください ) () 生活保護法 ( 昭和 25 年法律第 44 号

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1 様式 県知事 奨学給付金を受給していない殿道府県民税 市町村民税所得割非課税世帯 県外の高等学校等に在学するなど 課税証明書等を添付する場合 次の 2 点を確認の上 にレ点を付けてください この申請書の記載内容は 事実に相違ありません この申請書に虚偽の記載があった場合は 県知事の求めに従いその全額を即時返還します 申請年度を記入県高校生等英語資格 検定試験受験料補助金交付要綱 ( 私立高校等 ) 第 6 条の規定に基づき 平成 30 年度県高校生等英語資格 検定試験受験料補助金 ( 私立高校等 ) の交付を申請します - 平成 3 年 2 月 5 日 県高校生等英語資格 検定試験受験料補助金 ( 私立学校等 ) 交付申請書 必ずチェックしてください 学校名 高等学校学年 2 クラス A 申請者の住所 英語資格 検定試験の種類 ( いずれかの にレ点をつけてください ) 県 市 町 番地 ふりがなふくおかたろう 申請者の氏名 ( 受験者 ) 太郎 電話 - - 必ず押印 英検 ( ) 級 GTEC(Advanced) TOEFL ibt TOEIC L&R S&W TEAP 実際に受験した補助対象の検定試験にチェック TEAP CBT IELTS(Australia) カッコ内に種類 級等を記入 ケンブリッジ英語検定 ( ) IELTS( フ リティッシュ カウンシル ) 受験日平成 30 年 2 月 日 生徒氏名を記入 申請額 受験料負担額 ( 5,040 ) 円 /2= 申請額 ( 2,520 ) 円 ただし 円未満の端数は切り捨て 申請額が補助金上限額 (2,750 円 ) を超えている場合 上限額が交付決定額となります 申請者について 申請者区分 ( いずれかの にレ点をつけてください ) A 奨学給付金受給者 B その他の者 B にチェックし 別紙 その他の者について に記入 奨学給付金受給者について ( 申請者区分 A の場合は 以下を記入してください ) ふりがな 保護者等の氏名 ( 給付金受給者 ) 申請者住所と同じ保護者等の住所 申請者住所と異なる場合は記入 ( いずれかのにレ点をつけてください ) 申請者との関係 ( いずれかの にレ点をつけてください ) 親権者 未成年後見人 未成年後見人である里親 主たる生計維持者 申請者本人 その他 ( ) なお 代理人として 本補助金の受領に関する権限を上記の者に委任し 本補助金の振込口座として 奨学給付金の受領口座を指定します 書類チェック欄 ( 申請者区分 A の場合は 申請書を提出する前にチェックしてください ) 添付書類等 奨学給付金支給決定通知の写し

2 その他の者について 申請者 ( 生徒 ) の保護者等について 保護者等の住所 申請者 ( 生徒 ) との関係世帯区分 該当する世帯の に印を付けてください - 保護者等の収入の状況について ( ()~(3) のいずかれの に印を付けてください ) () 生活保護法 ( 昭和 25 年法律第 44 号 ) 第 36 条の規定による生業扶助の措置状況が分かる証明書を提出します 県 市 町 番地 生業扶助の措置状況が分かる証明書 (2) 次の者の課税証明書等を提出します ( 提出を省略する場合は (3) の に印を付けてください ) 親権者 ( 両親 )2 名分 ふりがな ふくおかはなこ 保護者等の氏名花子 電話 - - 親権者 未成年後見人 未成年後見人である里親 主たる生計維持者 申請者 ( 生徒 ) 本人 その他 ( ) 生活保護受給世帯 ( 生活保護受給世帯であって生業扶助を受給しています ) 道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税である世帯です 道府県民税 市町村民税所得割 非課税世帯にチェック 親権者 名分 離婚, 死別等により親権者が 人の場合, 親権者が存在するものの, 家庭の事情によりやむを得ず, 親権者の 人の課税証明書等を提出できない場合等 未成年後見人 ( ) 名分親権者が存在せず, 未成年後見人が選任されている場合 ( 未成年後見人が複数選任されている場合は, 全員分 ) ( 未成年後見人が, 法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は, その者を除く ) 申請者 ( 生徒 ) の生計をその収入により維持している者 ( 主たる生計維持者 ) 名分 親権者又は未成年後見人が存在しない場合, 成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合等 申請者 ( 生徒 ) 本人親権者, 未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり, 成人に達している場合等 課税証明書等を添付する者 (~5) の氏名及び生徒との続柄 氏名申請者 ( 生徒 ) との続柄氏名申請者 ( 生徒 ) との続柄 花子母一郎父 (3) 次の理由により, 課税証明書等を提出しません 高等学校等就学支援金の申請等に添付した課税証明書等を 必要な添付書類として使用 することを承諾し 提出を省略します ( 県内高等学校等の場合のみ省略することができ ます ) 所得確認の対象が申請者 ( 生徒 ) 本人 ( 親権者, 未成年後見人又は主たる生計維持者の 2 いずれも存在しない場合 ) であるが, 未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を 課されるだけの収入を得ていない場合 書類チェック欄 ( 申請書を提出する前にチェックしてください ) 生活保護受給世帯 道府県民税所得割及び市町村民税所得割非課税世帯 生業扶助の措置状況が分かる証明書 生活保護受給世帯であって生業扶助を受給している世帯は 添付が必要です 課税証明書 非課税証明書等 ( 提出済みのため省略 ) 道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税である世帯は 添付が必要です 証明書の添付を確認し チェック

3 債権者登録について 補助金の振込口座を登録するために必要です 口座名義人 申請者 ( 生徒 ) 本人氏名 申請者 ( 生徒 ) 以外氏名花子 申請者 ( 生徒 ) との関係 親権者 未成年後見人 未成年後見人である里親 主たる生計維持者 その他 ( ) 添付書類 債権者登録申出書 通帳 ( 見開き部分 ) の写し等 添付書類を確認してチェック

4 電算要綱様式第 06 号債権者登録申出書 ( 新規 変更 取消 ) ( 変更 取消を行う債権者番号 ) 新規 記入例 該当する箇所を で囲んでください 新規取引 2 法人化による新規 3 前金払用口座登録のための新規 4 その他 ( ) 変更 取消の場合は必ず記入してください 申 名称変更 ( 旧名称 ) 出 2 変更の 2 住所変更 3 支払方法や金融機関情報の変更理 4その他 ( ) 由 工事関係の場合 該当するものに〇 重複登録による取消 3 取消 ( 精算払用 前金払用 精算前金両用 ) ( 重複している債権者登録番号 ) 2 法人化による取消 3 債権者死亡による取消 4その他 ( ) 県殿平成 年 月 日 住 所 申出者名下記のとおり申出します 市 町 番地 花子 提出日を記入 ( なるべくゴム印を使用し 法人にあっては法人の名称と代表者肩書 氏名および代表者の職印を必ず記入押印してください ) 新規及び変更の場合は ~5すべての項目を記入してください 3の電子メールアドレスについては お持ちの方は記入してください 取消の場合は ~3までの項目を記入してください ( フリガナ ) フクオカハナコ 押印 印 名称花子 名称 法人にあっては法人名のみを記入し 法人以外の団体 組合または屋号を有するものにあっては その名称および代表するものの肩書きと氏名を記入してください 2 ( フリガナ ) 3 ー フクオカケン シ 都道府県 住 所 マチ 町 番地 電話番号 - - 電子メールアドレス 市郡 区町村 4 5 支払方法 口座名義人 ( カタカナでフクオカ記入 ) 県外送金の換金場所 ハナコ 支払い先として指定できる金融機関について 銀行 ( ) 金融機関名 預金種別. 口座振替 ( 口座に自動入金 ) 2. 隔地払 ( 送金払 ) ( 振替口座がない場合に選択 ) 金融機関コード支店コード 店 どちらかを で囲んでください. 普通 ( 総合 ) 預金 口 座 番 号 2. 当座預金 ( 注 ) 貯蓄預金は不可 口座振替の場合 振替先の指定は県内 県外を問わずできますが 外国銀行および漁業協同組合の一部はできません 通帳で確認してください 口座が確認できる通帳の写し ( 表紙と最初のページ ) を添付してください * 金融機関情報に記入誤りがないよう十分に確認してください 誤りがあった場合は 再度申請書を提出していただくことになり 支払いが遅れる可能性があります 隔地払の場合 金融機関名のみ記入県内送金の換金場所 銀行 西日本シティ銀行 筑邦銀行 中央銀行の本 支店および県信用農業協同組合連合会 県内各農業協同組合の本所 支店のみ ( ただし出張所 代理店等はできません ) 口座振替に同じ ( ただし ゆうちょ銀行は直営店 ( 出張所を含む ) のみ可能です ゆうちょ銀行以外の金融機関の出張所 代理店等はできません

5 様式 3 平成 3 年 2 月 5 日 県知事 殿 報告者 住所 県 市 町 番地 生徒氏名を記入 氏名 太郎 保護者等 住所 県 市 町 番地 氏名 花子 報告者 ( 生徒 ) 保護者等ともに 必ず押印 平成 30 年度県高校生等英語資格 検定試験受験料補助金 ( 私立高校等 ) 実績報告書 申請年度と同じ 平成 30 年度県高校生等英語資格 検定試験受験料補助金 ( 私立高校等 ) について 県高校生等英語資格 検定試験受験料補助金 ( 私立高校等 ) 交付要綱第 9 条の規定に基づき 下記のとおり報告します 記 受験した英語資格 検定試験 GTEC(Advanced) 受験日平成 30 年 2 月 日受験料 5,040 円 交付申請書の英語資格 検定試験の種類と同じ 交付申請書の受験日と同じ日付 < 添付書類 > 受験した事実が確認できる書類 ( 受験結果の写し等 ) 交付申請書の受験料負担額と同じ金額 受験票の写し 成績表 合格証等の写し 受験料領収証など試験種類 試験日 受験者が記載されたものを添付

その他の者について 申請者 ( 生徒 ) の保護者等について 該当する世帯の に印を付けてください - 道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税である世帯です 保護者等の収入の状況について ( (1)~(3) のいずかれの に印を付けてください ) ふくおかはなこ (1) 生活保護法 ( 昭和

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