様式 2 新規更新 平成 3 度において, 鹿児島県で行われる測量 建設コンサルタント等業務に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します なお, この申請書及び添付書類の内容については, 事実と相違ないことを誓約します 平成 鹿児島県知事三反園訓殿 一般競争 ( 指名競争 ) 入札参加資格審査申請

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1 コンサルタント審査票 提出の有無 項番 チェック項目 ファイルの色 ( 県内 ) 黄色 ( 県外 ) 緑色 コンサルタント審査票 ( 当該様式 ) 2 一般競争 ( 指名競争 ) 入札参加資格審査申請書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) ( 様式 ) 3 営 業 所 一 覧 表 ( 様式 2 ) 4 測量等実績調書 ( 様式 3 ) 5 技 術 者 経 歴 書 ( 様式 4 ) 6 入札参加資格審査申請入力票 ( 測量 建設コンサルタント等 ) ( 様式 5 ) 7 契約締結営業所及び鹿児島県内の営業所に関する届 ( 県外のみ ) ( 様式 6 ) 8 委 任 状 ( 県外のみ ) ( 様式 7 ) 9 測 量 業 者 登 録 証 明 書 ( 大臣 ) 建 築 士 事 務 所 登 録 証 明 書 ( 知事 ) 土木関係建設コンサルタント業務の登録 2 地 質 調 査 業 務 の 登 録 3 補償関係コンサルタント業務の登録 (4 以外 ) 3 不動産鑑定業者であることを証する書面 ( 知事 ) 4 労災保険料納入証明書 商又は名称 行政庁確認欄 ( 記 載 不 要 ) 登録 登録 有 無 有 無 有 無 有 無 担当者受付印 返戻印 5 県税納税証明書 ( 県内に営業所がある場合のみ ) 県内法人の場合, 法人と法人の代表者 ( 県内に住所を有する代表者に限る ) 分を提出する必要があります 6 消 費 税 納 税 証 明 書 ( その3) ( 返戻理由等 ) 7 ( 個人事業主 ) 個人住民税納税証明書 ( 県内法人 ) 法人の代表者 ( 県内に住所を有する代表者に限る ) 分の個人住民税納税証明書 8 財 務 諸 表 ( 直前 期分 ) 9 個人住民税に係る特別徴収実施確認 開始誓約書 2 誓約書 ( 別記様式 ( 6 条関係 )) 2 自己及び自社の役員等の名簿 22 商業登記簿謄本 ( 履歴事項全部証明書 )( 法人 ) 又は事業主の住民票 ( 個人 ) 23 事業協同組合等の申請の場合は構成員の一覧表 記載要領 この審査票を記載の上, 申請書類の一番上に綴ること 提出の有無 欄には, 提出した書類の箇所に を記載し, 提出を要しない書類の箇所には何も記載しないこと 様式 5 及び 誓約書, 自己及び自社の役員等の名簿, 商業登記簿謄本( 履歴事項全部証明書 ) 又は 住民票 については, ファイルに綴じないで提出し, その他 については項番順にファイルに綴じること 様式 の 9 登録を受けている事業 欄に登録事業等を記載する場合には, 添付書類として該当する登録証明書の写しを提出すること ( 登録を平成 までに受けていることが条件になります ) なお, 測量, 建築関係建設コンサルタント 及び 補償関係コンサルタント( 不動産鑑定 ) を希望する方は, それぞれ測量法 55 条, 建築士法 23 条, 不動 産の鑑定評価に関する法律 22 条による登録が必要であることから, 申請の際に登録証明書が必要になります 経常共同企業体での申請について ア 経常共同企業体として申請する場合は, 様式, 様式 2, 様式 3, 様式 4, 様式 5, 誓約書, 自己及び自社の役員等の名簿, 商業登記簿謄本( 履歴事項全部 証明書 ), 競争参加願( 別紙 ) 及び 共同企業体協定書 を作成すること イ 様式 の,, 3, 4 は, 各構成員の合計を記載すること なお, 2 は代表者の分を記載すること ウ 各構成員ごとに様式 のB, 様式 2, 様式 3, 様式 4, 誓約書, 自己及び自社の役員等の名簿, 商業登記簿謄本( 履歴事項全部証明書 ), 及び上記項番 9 ~8,22の中で必要な書類を作成 添付すること 労災保険料納入証明書について, 本人 家族 夫婦のみで施工しており, 労災保険料納入の実績がない場合は, 申立書を提出すること 消費税納税証明書 ( その3) は, 消費税及び地方消費税に未納がない旨の証明を受けること 個人については その3の2, 法人については その3の3 でも受付をします A

2 様式 2 新規更新 平成 3 度において, 鹿児島県で行われる測量 建設コンサルタント等業務に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します なお, この申請書及び添付書類の内容については, 事実と相違ないことを誓約します 平成 鹿児島県知事三反園訓殿 一般競争 ( 指名競争 ) 入札参加資格審査申請書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 2 郵便番 フリガナ 3 住 所 フリガナ商又は 4 名称 5 役職 フリガナ 代 表 者 氏 名 印 フリガナ担当者 6 氏名 7 電話番 8 F A X 番 9 登録を受けている事業 登録事業名 登録番登録登録事業名登録番登録 登録事業名 登録番登録 測量業者 建築士事務所 建設コンサルタント 地質調査業者 補償コンサルタント 不動産鑑定業者 土地家屋調査士 司法書士 計量証明事業者 A

3 測量等実績 2 直 前 2 度 分 決 算 3 直 前 度 分 決 算 競争入札参加資格 から から から から 希 望 業 種 区 分 まで まで まで まで ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) 測 量 建築関係建設コンサルタント業務 土木関係建設コンサルタント業務 地 質 調 査 業 務 補償関係コンサルタント業務 4 直 前 2 か 間 の 間 平 均 実 績 高 ( 千円 ) 高 その他 合 計 2~4 の金額はいずれも消費税を含まない額を記載して下さい 自己資 区 分 ( うち外国資本 ) 株主資本 2 評価 換算差額等 直前決算時 ( 千円 ) 本 3 新株予約権 額 4 計 (P) B

4 2 創 業 2 休 業 期 間 又 は から 営 業 転 ( 廃 ) 業の期間 まで 数 等 3 現組織への変更 4 営 業 数 3 常勤職員の数 ( 人 ) 有資格職員 2 左記以外の技術職員 3 事務職員 4 計 5 役職員等 5 は 4 の内数 3 一級土木 4 二級土木 8 不動産 9 不動産 土地家屋 4 一級建築士 2 二級建築士 5 測量士 6 測量士補 7 環境計量士 司法書士施工管理技士施工管理技士鑑定士鑑定士補調査士有 2 技術士 ( 技術士補は下段に記載 ) 河川砂防工業用水地方計画地質鋼構造コンク港湾 空港電力土木道路鉄道下水道農業土木森林土木土質 基礎海岸海洋上水道都市計画 ( 応用理学 ) リート資格 2 技術士 ( 技術士補は下段に記載 ) 3 一種電気 4 伝送交換 5 線路主任者施工計画 施トンネル建設環境機械水産土木電気電子廃棄物小計主任技術者主任技術者技術者 6RCCM 7 地質調査技士工設備積算数(人)8 補償業務 9 公共用地 2コンクリー 2コンクリー小計管理士経験者ト診断士ト構造診断士 ( ~ 2 ) 3 建築仕上診 3 建築設備士断技術者 32 一級電気工 33 二級電気工事施工管理事施工管理技士技士 34 一級管工事施工管理技士 22 農業土木 23 畑地かんが24 土地改良専 26 土地改良補 25 換地士技術管理士い技士門技術員償業務管理者 35 二級管工事 36 構造設計施工管理技士一級建築士 38 農業水利施 37 設備設計設機能総合合一級建築士診断士 計 27 建築基準適 28 建築積算士合判定資格者 ( 建築積算資格者 ) 29 特殊建築物等調査資格 C

5 記載要領 測量等実績高 の 4 直前 2か間の間平均実績高 欄の金額 ( 千円未満を四捨五入 ) は, 様式 5における同項目 ( 項番 ) へ転記すること 2 自己資本額 は, 平成 までに迎えた直近の決算により記載すること ( 千円未満切り捨て ) 株主資本 欄には, 払込済資本金に新株式申込証拠金, 資本剰余金, 利益剰余金, 自己株式申込証拠金を加え自己株式を減じた額を記載する ( 有限会社である場合においては, 出資払込金, 出資申込証拠金の額 ) 外資系企業の場合には, 株主資本 の合計欄の上段 内に外国資本の額を内数で記載する 組合にあっては組合の基本財産と組合員の払込資本金に利益剰余金を加えた額の合計額を記載する 個人にあっては, 4 計 欄に, 純資産合計 ( 期首資本金 + 事業主利益 + 事業主借勘定 事業主貸勘定 ) の額を記載する 個人 ( 青色申告 ) の方は, 確定申告控えにある貸借対照表から, ( 事業主借 + 元入金 + 青色申告特別控除前の所得金額 ) 事業主貸 で出た金額を個人事業者における 株主資本 とする その他, 評価 換算差額等, 新株予約権という概念が個人事業者の財務諸表にないため, そのまま右下 (P) も同じ金額が入る 個人 ( 白色申告 ) の方は, 確定申告書の控えから確認できないため, 自己資本額は での申請となる 2 評価 換算差額等 欄には, その他有価証券評価差額金, 繰延ヘッジ損益, 土地再評価差額金があった場合には, その合計の額を記載する 3 新株予約権 欄には, 新株予約権があった場合にはその額を記載する 3 3 常勤職員の数 及び 4 有資格者数 については, 平成 時点での雇用状況をもとに記載すること C

6 様式 2 営業所一覧表 営業所名称郵便番所在地 電話 F A X 番 市外局番市内局番番 記載要領 本表は, 申請現在で作成すること 2 営業所名称 欄には, 常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載するとともに, 内に連絡担当者を記載すること 3 所在地 欄には, 営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること 4 電話 FAX 番 欄には, 上段に電話番を, 下段にFAX 番をそれぞれ左詰めで記載することとし, 市外局番及び番は, ( ハイフン ) で区切ること D

7 様式 3 ( 入札参加希望業種区分 ) 測量等実績調書 業種細 目番 注文者 元請又は下請の別 件名測量等対象の規模等 業務履行場所のある都道府県名 請負代金の額 ( 千円 ) 着工完成 ( 予定 ) 記載要領 本表は, 入札参加を希望する業種の各別又はその他の営業の各別に作成すること 2 本表は, 直前 2 間の主な完成業務及び直前 2 間に着手した主な未完成業務について記載すること 3 下請については, 注文者 の欄には元請業者名を記載し, 件名 の欄には下請件名を記載すること 4 測量等対象の規模等 の欄には, 例えば測量の面積 精度等, 設計の階数 構造 延べ面積等を記載すること 5 請負代金の額 は, 消費税込みの金額を記載すること E

8 様式 4 ( 種類 ) 技術者経歴書 氏 名 最終学歴 学校の種類専攻学科 法令による免許等名称取得 実務経歴 実務経験数 記載要領 本表は, 平成 時点で雇用している技術者について, 土木, 建築若しくは設備又は職種の各別に作成すること また, 氏名 の記載は, 営業所 ( 本店又は支店若しくは常時契約を締結する事務所 ) ごとにまとめて行い, その直前に, 書きで当該営業所名を記載すること 2 学校の種類 の欄には, 大学, 高等専門学校等の別を記載すること 3 法令による免許等 の欄には, 業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること ( 例 : 建築士, 土木施工管理技士 ) 4 実務経歴 の欄には, 最近従事した測量, 建設コンサルタント等業務の内容及びその業務における地位を記載すること F

9 様式 5 入札参加資格審査申請入力票 測量 建設コンサルタント等 受付印 項番 県内県外区分申請区分受付番 監理課で記入 (. 県内 2. 県外 )(. 修正,2. 削除, 空白新規 ) フリガナ 本店の商名称 代表者名 郵便番 電話番 都道府県のコード 区 ( 市 ) 郡町村 ( 郡と町村の間には空白を置く ) 下位住所 ( 左詰めとし途中に空白を置かない ) 契約締結事務所 ( 県外業者用 ) 代表者名 郵便番 電話番 都道府県のコード 区 ( 市 ) 郡町村 ( 郡と町村の間には空白を置く ) 下位住所 ( 左詰めとし途中に空白を置かない ) 鹿児島営業所 ( 県外業者用 ) 代表者名 郵便番 電話番 都道府県のコード 4 6 区 ( 市 ) 郡町村 ( 郡と町村の間には空白を置く ) 下位住所 ( 左詰めとし途中に空白を置かない ) G

10 申請の有無 ( 実績を有し入札参加申請をする場合に 印 ) 直前 2 ヶ間の間平均実績高 受付番 : 登録 ( 登録規程 ) 8 業種 : 地質調査業務 千円平成 申請の有無 ( 実績を有し入札参加申請をする場合に 印 ) 直前 2 ヶ間の間平均実績高登録 ( 測量法 ) 9 業種 : 測量 千円平成 入札参加を測地航申請する量図空業種細目一調測般整量 実績業種に 希望業種に 8 2 実績確認 申請の有無 ( 実績を有し入札参加申請をする場合に 印) 直前 2ヶ間の間平均実績高 登録 ( 建築士法 ) 業種 : 建築関係建設コンサルタント業務 千 円 平成 入 札 参 加 を 申 請 す る 業 種 細 目 建 意 構 空 給 電 建 機 電 外 築排築械気壁水一衛積積積劣 般 匠 造 調 生 気 算 算 算 化 調査耐そ 特殊建築物 震 診 断 の 他 実績業種に 希望業種に 実績確認 申請の有無 ( 実績を有し入札参加申請をする場合に 印) 直前 2ヶ間の間平均実績高登録 ( 登録規程 ) 業種 : 補償関係コンサルタント業務 千円平成 国の登録規程への登録状況 土 土 物 機 営 事 補 総 地地械業業償合工調評作補損関補 査 価 件 物 償 失 連 償 登録部門に 入 札 参 加 を 申 請 す る 業 種 細 目 実績業種に 土 土 物 機 営 事 補 総 不 登 地地械業業償合動記工産手調評作補損関補鑑続 査 価 件 物 償 失 連 償 定 等 希望業種に 実績確認 G

11 受付番 : 自己資本額 千円営業数 総従業員数 人 ( 実数 ) 3. R C C M 2. 技術士補. 技術士 施工設備積算建設環境機械部門水産土木部門電気電子部門廃棄物地方計画地質応用理学土質 基礎鋼構造コンクリートトンネル施工計画工業用水下水道農業土木部門森林土木部門造園都市計画 計河川砂防海岸海洋港湾 空港電力土木道路鉄道上水道 技術士 技術士補及び R C C M の内訳 ( 延人数 ) 農業水利施設機能総合診断士左記以外の技術者事務関係職員小計合計人数 一級電気工事施工管理技士二級電気工事施工管理技士一級管工事施工管理技士二級管工事施工管理技士構造設計一級建築士設備設計一級建築士建築基準適合判定資格者建築積算士(建築積算資格者)特殊建築物等調査資格者建築仕上診断技術者建築設備士 農業土木技術管理士畑地かんがい技士土地改良専門技術者換地士土地改良補償業務管理者 人数 地質調査技士補償業務管理士公共用地経験者コンクリート診断士コンクリート構造診断士小計技術士技術士補一種電気主任技術者伝送交換主任技術者線路主任技術者 R C C M 測量士補環境計量士不動産鑑定士不動産鑑定士補土地家屋調査士司法書士 一級建築士二級建築士一級土木施工管理技士二級土木施工管理技士測量士 実績確認 3 有資格者 事務職員等の数希望業種に 電算関係計算業務資料等整理施工管理実績業種に 廃棄物交通量調査環境調査経済調査水質等分析宅地造成トンネル施工計画 施工設備積算建設環境機械水産土木電気電子森林土木造園都市計画 地方計画地質土質 基礎鋼構造コンクリート入札参加を申請する業種細目河川砂防海港湾 空港電力土木道路鉄道上水道 工業用水下水道農業土木廃棄物登録部門に トンネル施工計画 施工設備積算建設環境機械水産土木電気電子森林土木造園都市計画 地方計画地質土質 基礎鋼構造コンクリート国の登録規程への登録状況河川砂防海港湾 空港電力土木道路鉄道上水道 工業用水下水道農業土木平成申請の有無 ( 実績を有し入札参加申請をする場合に 印 ) 直前 2 ヶ間の間平均実績高登録 ( 登録規程 ) 2 業種 : 土木関係建設コンサルタント業務 千円 G

12 個人住民税に係る特別徴収実施確認 開始誓約書 平成 住所商又は名称代表者氏名 印 チェック欄 ( 該当する項目のいずれかにチェックを入れてください ) 領収証書の写しを貼付 当事業所は, 現在, 鹿児島県市 ( 町 村 ) の特別徴収義務者の指定を受け, 従業員等の個人住民税について, 特別徴収を実施し納入しています 直近の領収証書の写しを貼付してください こちらに直近の領収証書の写しを貼り付けてください 2 県外事業所で鹿児島県内に事業所がなく居住する従業員等もいない場合 当事業所は, 鹿児島県内に事業所 ( 支店, 営業所等を含む ) がなく, かつ, 鹿児島県内に居住する従業員がいません 注 ) 以下のチェック項目に該当する場合は, 鹿児島県内の事業所の所在地の市町村で確認を受けてください 特別徴収の実施確認 当事業所は, 従業員等の個人住民税につい て, 特別徴収を実施しています 特別徴収義務が無い場合 当事業所は, 個人住民税について特別徴収義 務の無い事業所です 特別徴収義務があるが実施していない場合 当事業所は, 平成から, 従業員等の個人住民税について, 特別徴収を開始することを誓約します つきましては, 特別徴収税額の決定通知書を当社 ( 者 ) あてに送付してください 注 ) 5の誓約による申請は, 回だけの特別措置です 次回の申請時に特別徴収義務がありながら実施していない場合は, 申請できません 市 町 村 確 認 印 市 町 村 確 認 印 市町村確認印

13 別記様式 ( 6 条関係 ) 誓約書 私は, 下記の事項について誓約します なお, 鹿児島県測量 建設コンサルタント等業務入札参加資格審査要綱 ( 以下 要綱 という ) 3 条 2 項に規定する審査のため, 下記の事項について, 鹿児島県知事が鹿児島県警察本部長に照会することを承諾し, 照会で確認された情報は, 今後, 私が鹿児島県と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します 記 自己又は自社の役員等は, 次のいずれにも該当する者ではありません () 暴力団員等 ( 鹿児島県暴力団排除条例 ( 平成 26 鹿児島県条例 22 条 ) 2 条 3 に規定する暴力団員等をいう 以下同じ ) (2) 自己, 自社若しくは三者の不正な利益を図る目的又は三者に損害を加える目的をもって, 暴力団 ( 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 ( 平成 3 法律 77 ) 2 条 2 に規定する暴力団をいう 以下同じ ) 又は暴力団員を利用している者 (3) 暴力団又は暴力団員等に対して, いかなる名義をもってするかを問わず, 金銭, 物品その他の財産上の利益を不当に提供し, 又は便宜を供与するなど, 直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し, 又は関与している者 (4) 暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者 (5) 暴力団又は暴力団員等であることを知りながら不当な行為をするためにこれらを利用している者 2 暴力団又は暴力団員等が, その経営に実質的に関与している法人等ではありません 平成 鹿児島県知事 殿 住所 ( ふりがな ) 氏名 印 法人その他の団体にあっては, 主たる事務所の所在地, 名称及び代表者の氏名 注 自己及び自社の役員等の名簿 ( 別紙 ) を添付してください 2 法人等 とは, 要綱 2 条 4 のとおりです 3 役員等 とは, 要綱 2 条 6 のとおりです

14 ( 別紙 ) 氏名又は名称 自己及び自社の役員等の名簿 4 住所又は主たる事務所の所在地 役職名 ( ふ り が な ) 氏 名 性別生住所 注 代表者も含めて作成してください 2 記入欄が不足する場合は適宜追加してください 3 この名簿に記載されている個人情報については, 要綱 3 条 2 項に規定する審査に必要な範囲内で, 他の行政庁に情報提供することになりますので, 各人の同意を得た上で記載してください