平成　　年　　月　　日

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1 第 1 号様式 ( 第 3 条 第 4 条関係 ) 後退用地の権原 整備方法 維持管理の方法 ( 該当項目に を入 ) 道路種別 区道 維持管理 区 権原 - - 整備方法 寄付無償使用私有区自主 - 建築主 ( 任意協議及びと同一の場合は入不要 ) 区有通路法定外公共物 区 - - 私道 細街路拡幅整備協議申請書 細街路拡幅整備要領 ( 第 3 条 第 4 条 ) の規定により 次のとおり協議を申請します 土地の所在 道路の種別 住居表示 道路分類 建築基準法上の分類 1 区道 ( 第 号線 ) 2 区有通路 3 法定外公共物 4 私道 1 建築基準法第 42 条第 2 項に規定する道路 2 その他 ( ) 協議の種別 1 事前協議 2 任意協議 建築計画敷地の面積m2 ( 後退用地を含まない ) 官民境界 1 確定済 2 未確定 後退用地有 無 ( 延長 m 面積m2 ) 隅切用地有 無 ( 箇所 面積m2 ) 整備概要 1 L 形側溝 2 雨水ます 3 舗装 4 その他 ( ) 助成金申請予定 1 有 2 無 隅切用地の権原 整備方法 維持管理の方法 ( 該当項目に を入 ) 道路種別 区道 区有通路法定外公共物 確認事項 維持管理 区 1 後退用地等を寄付する場合は 公共用地境界確定の手続きを別途行い 後退用地等 に設定されている所有権以外の権利は抹消します 2 後退用地等の無償使用を承諾する場合は 細街路と無償使用を承諾する後退用地等 の区域との境が 土地の境界を示したものではないことを了承します 3 現地調査の結果 後退用地等の面積に変更が生じた場合 変更後の面積で寄付また は無償使用承諾の書類を提出します 権原 - - 区 - - 私道 拡幅された後退用地に 後退表示標を設置することを承諾します 整備方法 寄付無償使用私有区自主 - - 建築工事予定工期平成年月 ~ 平成年月 拡幅整備予定時期平成年月頃 添付書類 案内図 道路中心線協議図 建築計画配置図 求積図 ( 建築敷地 後退用地等 ) 公図 ( 写 ) 公共用地境界図 区域図 ( 確定済の場合 ) 委任状 ( 第 2 号様式 ) 現況測量図 その他 ( 写真等 )

2 第 1-2 号様式 の代表者変更届 次のとおり 付けでの代表者が変更になりました ので 届け出ます 2 土地の所在住居表示 3 変更理由 4 変更内容 変更前 変更後

3 第 2 号様式 ( 第 3 条 第 4 条関係 ) 委任状 私は 細街路拡幅整備要綱に基づく下の土地に係る細街路の拡幅整備について 受任者 TEL を代理人と定め 下の事項に関する権限を委任します 土地の所在 ( 住居表示 ) ( ) 委任事項 1 協議に係る申請手続に関する一切の件 2 協議に係る申請手続に関する次に掲げる件 委任者 ( ) 委任者 ( 建築主 ) ( 任意協議者及びと同一の場合は入不用 )

4 第 4 号様式 ( 第 5 条関係 ) 建築主 ( 任意協議及びと同一の場合は入不要 ) 細街路拡幅整備変更協議申請書 付けで締結した細街路拡幅整備に関する協議書の内容につ いて下のとおり変更したいので 細街路拡幅整備要領第 5 条第 2 項の規定により 協議を申請します 2 土地の所在住居表示 3 変更協議内容

5 第 6 号様式 ( 第 6 条関係 ) 建築主 ( 任意協議及びと同一の場合は入不要 ) 細街路拡幅整備協議取下げ書 付けで締結した細街路拡幅整備に関する協議書については 下の理由により取り下げます 2 土地の所在住居表示 3 取り下げる理由

6 第 7 号様式 ( 第 7 条関係 ) ( 実 ) 土地寄付申出書 付協議番号第 号で締結した細街路拡幅整備に関する 協議書に基づき 下の土地を寄付します 1 土地の所在住居表示 2 寄付する土地の面積後退用地m2 隅切用地 m2 3 了承事項 において 土地の寄付を受けることを決定し申請者に通知した際は 寄付を申 し出た日をもって 所有権の移転があったものとします 4 添付書類案内図 公図 地積測量図 求積図 公共用地境界図 登事項証明書 登原因証明情報 土地所有権移転登承諾書 ( 第 23 号様式 ) 鑑登録証明書( 資格証明書付 ) 細街路拡幅整備に関する協議書( 写 )

7 第 9-1 号様式 ( 第 8 条関係 ) 区道用 ( 実 ) 公共道路無償使用承諾書 ( 区道 ) 付協議番号第 - 号で締結した細街路拡幅整備に関する協議書に基づき 下の土地が法令 ( 道路法 ) に従い 公共道路 ( 区道 ) として整備 管理されること 及びが公共道路の敷地に区域編入し 当該公共道路の存続する間 無償で使用することを承諾します また 下の土地に 電柱や下水道施設をはじめとする社会基盤設備 ( インフラ ) が占用することについても 併せて承諾します なお 細街路拡幅整備に関する協議書を締結した後に 公共道路の区域に編入する土地の権利の変動を伴う行為を行う場合には 細街路拡幅整備要綱第 5 条の規定に基づき この承諾の効力を承継させます 1 土地の所在住居表示 2 区域編入する土地の面積後退用地m2 隅切用地 m2 3 添付書類 案内図 公図 地積測量図 求積図 登事項証明書 公共用地境界図 鑑登録証明書 ( 資格証明書付 ) 細街路拡幅整備に関する協議書 ( 写 )

8 第 9-2 号様式 ( 第 8 条関係 ) 法定外公共物用 ( 実 ) 公共道路無償使用承諾書 ( 法定外公共物 ) 付協議番号第号で締結した細街路拡幅整備に関する協議書に基づき 下の土地が公共道路 ( 法定外公共物 ) として整備されること 及びが公共道路の敷地に区域編入し 当該公共道路の存続する間 無償で使用することを承諾します また 下の土地に 電柱や下水道施設をはじめとする社会基盤設備 ( インフラ ) が無償で占用することについても 併せて承諾します なお 細街路拡幅整備に関する協議書を締結した後に 公共道路の区域に編入する土地の権利の変動を伴う行為を行う場合には 細街路拡幅整備要綱第 5 条の規定に基づき この承諾の効力を承継させます 1 土地の所在住居表示 2 区域編入する土地の面積後退用地m2 隅切用地 m2 3 添付書類 案内図 公図 地積測量図 求積図 登事項証明書 公共用地境界図 鑑登録証明書 ( 資格証明書付 ) 細街路拡幅整備に関する協議書 ( 写 )

9 第 10-1 号様式 ( 第 9 条関係 ) 公道用 細街路拡幅整備工事依頼書 細街路拡幅整備要領第 9 条第 2 項の規定に基づき 下に掲げる土地を道路として整備することを依頼します なお 整備完了後は 細街路拡幅整備要綱第 11 条に基づき 区が適正に維持管理してください 2 土地の所在住居表示 3 整備対象区域別添図面のとおり 延長 m 幅 面積 m m2 4 希望施工時期 ~ 5 関係者の承諾 ( 後退用地のが申請者と異なる場合等 ) 私は 上の細街路拡幅のため が道路整備を行うことを承諾します 後退用地の TEL

10 第 10-2 号様式 ( 第 9 条関係 ) 私道用 細街路拡幅整備工事依頼書 細街路拡幅整備要領第 9 条第 2 項の規定に基づき 下に掲げる土地を道路として整備することを依頼します なお 整備完了後は 細街路拡幅整備要綱第 11 条に基づき 適正に維持管理することを誓約します 2 土地の所在住居表示 3 整備対象区域別添図面のとおり延長幅面積 m m m2 4 希望施工時期 ~ 5 関係者の承諾 ( 後退用地及び前面道路のが申請者と異なる場合等 ) 私は 上の細街路拡幅のため が道路整備を行うことを承諾します 平成 年 月 日 後退用地及び前面道路 の TEL

11 第 12-1 号様式 ( 第 9 条関係 ) 公道用 細街路自主整備工事承認申請書 細街路拡幅整備要領第 9 条第 4 項の規定に基づき 下に掲げる土地を道路として整備します なお 整備完了後は 細街路拡幅整備要綱第 11 条に基づき 区で適正に維持管理してください 2 土地の所在住居表示 3 整備対象区域延長 m 幅 面積 m m2 4 添付書類案内図 計画平面図 施工計画書 構造図 断面図 5 予定工期 ~

12 第 12-2 号様式 ( 第 9 条関係 ) 私道用 細街路自主整備工事承認申請書 細街路拡幅整備要領第 9 条第 4 項の規定に基づき 下に掲げる土地を道路として整備します なお 整備完了後は 細街路拡幅整備要綱第 11 条に基づき 適正に維持管理することを誓約します 2 土地の所在住居表示 3 整備対象区域延長 m 幅 面積 m m2 4 添付書類案内図 計画平面図 施工計画書 構造図 断面図 5 予定工期 ~

13 第 14 号様式 ( 第 9 条関係 ) 細街路自主整備工事着手届 付けで承認された自主整備工事に着手したので下のとお り届け出ます 2 土地の所在住居表示 3 着手年月日 4 工程表 5 施工業者担当者連絡先

14 第 15 号様式 ( 第 9 条関係 ) 細街路自主整備工事完了届 付けで承認された自主整備工事が完了したので 下のとお り届け出ます 2 土地の所在住居表示 3 完了年月日 4 添付書類案内図 しゅん工図 工事写真 工程表 後退表示標確認書 完了確認書 上の工事について確認しました 立会い者 確認者

15 第 16 号様式 ( 第 12 条関係 ) 助成金に関する事前確認依頼書 細街路拡幅整備要綱第 7 条に規定する助成金の交付を受けたいので 細街路拡幅整備要領第 12 条第 1 項の規定により関係書類を添えて下のとおり確認を依頼します 2 土地の所在住居表示 3 確認項目 柵撤去 m L 形側溝 m 塀撤去 m 雨水ます 箇所 擁壁撤去 m 汚水ます 箇所 (H= m) 雨水取付管 箇所 樹木移植 本 舗装 m2 道路照明 基 道路反射鏡 基 道路標識 基 その他 ( ) 4 添付書類撤去平面図 計画平面図 構造図 現場写真 助成金交付対象内訳書 その他必要書類 5 予定工期 ~

16 第 18 号様式 ( 第 13 条関係 ) 助成金交付申請書 付けで通知のあった下の助成対象工事が完了したので 細街路拡幅整備要領第 13 条第 1 項の規定に基づき 関係書類を添えて助成金の交付を申請します 2 土地の所在住居表示 3 助成対象工事柵撤去 m L 形側溝 m 塀撤去 m 雨水ます 箇所 擁壁撤去 m 汚水ます 箇所 (H= m) 雨水取付管 箇所 樹木移植 本 舗装 m2 道路照明 基 道路反射鏡 基 道路標識 基 その他 ( ) 助成金交付申請額 円 4 添付書類案内図 しゅん工図 数量及び構造の確認できる写真 領収書等

17 第 21-1 号様式 ( 第 14 条関係 ) 備考 二一 支契出約の登理録由業及者び以計外算のの個基人礎へ等のを謝詳礼 し貸て付く金だ等さをい担 当課が F D 口座振替払で支払う場合に使用してくださ い 振込口座は 依頼人の口座に限ります 金 額 請求書 百十万千百十円 ただし 付け港街土細第号細街路拡幅整備に関する助成金交付決定通知書による助成金 上のとおり請求します 住 所 口座振替依頼区分 1 新規 2 継続 3 変更 ( 口座振替先が前回と同じ場合は 下に入不要です ) 支払金口座振替依頼書 振 込 口 座 振込先 金融機関 上の金額 ( 源泉徴収所得税等差引後 ) を下の口座に振込んでください 銀行信用金庫信用組合 預金種別普通 当座 貯蓄口座番号 フリガナ 氏 名 依頼 支店 請求と同じ

18 第 21-2 号様式 ( 第 14 条関係 ) 委任状 私は 下の者に を受領する権限 を委任します 受任者 ( 受取人 ) ( 受取人口座 ) 振込先 金融機関 銀行信用金庫信用組合 支店 振込口座 預金種別 普通 当座 口座番号 フリガナ 氏 名 委任者 ( あて先 ) 長

19 第 23 号様式 ( 第 16 条関係 ) ( 実 ) 土地所有権移転登承諾書 下の土地は 公共道路用地として付けで に寄付しましたので その所有権移転登を行うことを承諾します なお この土地には所有権以外の権利はありません 所在地番地目地積摘要

20 第 23-2 号様式 ( 第 16 条関係 ) 1 当事者及び不動産 (1) 当事者 権利者 ( 甲 ) 東京都 義務者 ( 乙 ) 登原因証明情報 (2) 不動産の表示所在 地番 地目 地積 平方メートル 2 登の原因となる事実又は法律行為 (1) 乙は 甲に対し 本件不動産を寄付しました (2) よって 本件不動産の所有権は 同日 乙から甲に移転しております 東京法務局港出張所御中 上の登原因のとおり相違ありません 甲 東京都芝公園一丁目 5 番 25 号 東京都 代表者長武井 雅昭 乙 ( 実 )

21 第 24 号様式 ( 第 17 条関係 ) 非課税手続依頼書 付けで が公共道路として無償使用することを承諾した下の土地について 細街路拡幅整備要領第 17 条の規定に基づき 非課税手続を依頼します 1 土地の所在等 所在地番地目地積摘要 2 添付書類固定資産税 都市計画税非課税申告書 地積測量図 3 承諾事項 (1) 都税事務所の判断によっては 非課税とならない場合があること (2) 依頼した時期によっては 非課税の適用年度が翌年度になること

22 第 25 号様式 ( 第 18 条関係 ) 後退表示標の設置申請書 下の細街路拡幅整備協議により道路となる用地に設置する後退表示標を申請します 2 土地の所在住居表示 3 参考図書案内図 公図写 地積測量図 確認書 上の標設置についてに確認しました 担当者所属 ( 委任者 )