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1 診療記録開示の実施要綱 [ 目的 ] インフォームド コンセントの理念に基づき 患者等の要求に応じて診療情報を提供することにより診療情報を患者等と医療従事者等が共有し 相互により良い信頼関係を構築することを目的とする [ 用語の意義 ] (1) 診療情報 医療の提供を行うために診療の過程で得た患者の身体状況やそれに対する評価及び診療経過に関する情報 (2) 診療録 医師法第 24 条及び歯科医師法第 23 条に基づいて 医師及び歯科医師が記載した所定の文書 (3) 診療記録 診療録 手術記録 麻酔記録 各種検査記録 エックス線写真 助産録 看護記録その他診療の過程で作成 記録された書面画像等の一切 [ 診療情報提供の基本原則 ] (1) 医師は 患者に対して懇切丁寧に診療情報を説明 提供するよう努める (2) 診療情報の提供は 口頭による説明 サマリー ( 要約書 ) の交付 診療記録の開示等具体的状況に即した適切な方法により行う [ 診療記録の開示請求ができる者 ] (1) 患者本人 (2) 法定代理人 ( 親権者 未成年後見人又は成年後見人 ) (3) 患者本人から代理権を与えられた親族 委任状 ( 第 4 号様式 ) より代理権を与えられた親族をいう 親族の範囲は 患者の配偶者 父母又は子とする (4) 遺族 遺族の範囲は 患者の配偶者 父母又は子とする ( 法定代理人を含む ) (5) (1) (2) 又は (4) に該当する者から委任を受けた弁護士 [ 診療記録開示の手続 ] 診療記録開示の手続は 別紙のとおりとする (1) 受付場所診療情報部診療記録開示室 (2) 受付時間午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分までただし 次に掲げる日は除く ( ア ) 日曜日及び土曜日 ( イ ) 国民の祝日に関する法律 ( 昭和 23 年法律第 178 号 ) に定める休日 ( ウ ) 12 月 29 日から翌年 1 月 3 日までの日 ( 前号に掲げる日を除く ) (3) 診療記録開示申出書の受付診療記録開示の申出があった場合は 申出者本人であることを確認した上で 診療記録の開示申出書 ( 第 1 号様式 ) を受け付ける 申出者が患者本人から代理権を与えられた親族又は委任を受けた弁護士の場合 委任状 ( 第 4 号様式 ) の提出も必要とする なお 受付は直接来院し 診療記録開示室に書類を提出しなければならない 開示の申出の際には 開示希望日時を確認する ( 概ね 申請日から1か月前後 )

2 (4) 開示申出者の確認 1 患者本人から開示申出書が提出された場合は 運転免許証 旅券 健康保険の被保険者証 国民年金手帳 厚生年金証書等 官公署発行の書類のうちいずれかの書類の提示又は写しの提出を求め 患者本人であることを確認する 2 法定代理人から開示申出書が提出された場合は 戸籍謄本 ( 親権者又は未成年後見人の場合 ) 成年後見登記の登記事項証明書( 成年後見人の場合 ) 等の書類で患者の法定代理人であることを証明できる書類の提示又は提出を必要とする 3 親族から開示申出書が提出された場合は 戸籍謄本等の書類で患者の親族であることを証明できる書類の提示又は提出を必要とする 4 遺族から開示申出書が提出された場合は 患者本人の戸籍謄本 ( 除籍 ) と申出された遺族の戸籍抄本等の書類で患者の遺族であることを証明できる書類の提示又は提出を必要とする 5 委任を受けた弁護士から開示申出書が提出された場合は 弁護士であることを証明できる書類と弁護士の本人確認ができる書類の両方の提示又は写しの提出を必要とする さらに当該弁護士に委任をした者の運転免許証 旅券 健康保険の被保険者証 国民年金手帳 厚生年金証書等 官公署発行の書類のうちいずれかの書類の提示又は写しの提出も必要とする 弁護士に委任をした者が法定代理人又は遺族である場合は患者の法定代理人又は遺族であることを証明できる書類の提示又は提出も必要とする 6 複数科を受診している場合は 特に開示を受けたい診療科を開示申出者の同意をもとに確認する (5) 開示担当者診療情報部が開示事務処理を担当する 開示担当者は 診療記録の開示の申出があった場合の事務処理が適切に行われるよう 開示申出者 診療科等の連絡及び調整を行うものとする [ 開示の決定 ] (1) 開示可否の判断の期間当該開示の申出があった日から起算して 15 日以内に当該開示の申出に係る個人情報の開示をする旨又はしない旨の決定をしなければならない ただし 期間内に決定ができないことにつきやむを得ない理由がある場合は 当該期間を満了する日の翌日から起算して 30 日を限度として延長することができる この場合において 申出者に対し速やかに延長の理由及び期間を通知しなければならない (2) 開示の決定方法院長は 開示の可否の決定に当たり 主治医及び診療科の部長の意思を聞くものとする (3) 決定通知院長は 開示 部分開示又は非開示の決定については 診療記録の開示のお知らせ ( 第 2 号様式 ) 又は 診療記録の非開示のお知らせ( 第 3 号様式 ) により開示申出者に通知する [ 開示の方法 ] (1) 開示の方法は 閲覧又は記録の複写による提供若しくはサマリー ( 要約書 ) を交付すことも差し支えない (2) 開示担当者は 開示申出者に対して複写費用の負担と複写方法の説明を行い 同意を得るものとする

3 (3) 開示担当者は 申出者に対して診療記録の複写の量及び時間を考慮して複写の交付日時及び場所を説明する (4) 閲覧の場合 開示担当者が立ち会い 説明を求められた場合 担当医に連絡をとり直接 担当医から説明を行うものとする (5) 開示担当者は 病院が保有する診療情報を院外へ持ち出してはならない [ 複写費用 ] (1) カルテ レントゲンフィルム等の複写の費用は 別表のとおりとする (2) 開示担当者は 納入通知書を発行し 代金と引換えに複写を交付する [ 附帯事項 ] 下記のような場合は 本実施要綱では取り扱わない ア日常診療活動の中で 現在 治療中の疾病について患者本人から診療記録開示の申出があった場合 ( ただし 守秘義務及び治療への影響を十分考慮した上 主治医の判断で本実施要綱によらず診療記録の開示を行うことができる ) イ院外 ( 診療記録の開示請求ができる者以外 ) から開示の申出があった場合 ( この場合は 守秘義務 申出の内容等を十分検討した上 回議用紙を用いた決裁文書で処理し 開示の可否 範囲等を決定する ) * 院外開示の具体例 * 民事訴訟法第 223 条 ( 文書提出命令 ) 同法第 226 条 ( 文書送付の嘱託 ) 同法第 234 条 ( 証拠保全 ) 同法第 237 条 ( 職権による証拠保全 ) 刑事訴訟法第 197 条 ( 捜査関係事項 ) 弁護士法第 23 条の2( 報告の請求 ) 等による法令に基づく文書による照会 公的機関からの文書による照会 患者の同意に基づく症状照会 [ 別表 1 ] カルテ等の複写費用 ( 税込 ) 区 分 1 面当たりの費用 A3 判以下の用紙カラーコピー 10 円 30 円 レントゲンフィルムの複写費用 ( 税込 ) 区 分 1 枚当たりの費用 フィルム CD-R DVD-R 1,080 円 1,080 円 1,080 円

4 子化されたもの閲電子化されていないものたもの電子化されていないもの[ 別表 2 ] 閲覧 複写の範囲 覧電電子カルテ (HOPE/EGMAIN-FX) で閲覧できる記録外来診療録 ( 紙 ) 原本入院診療録 ( 紙 ) 原本放射線画像 ( レントゲンフィルム ) 原本超音波記録 ( 写真 ) 原本心電図 ( 紙 ) 原本 電子カルテ (HOPE/EGMAIN-FX) で紙に複写できる記録 子化され交付電複写の内訳 記録印刷 レポート一覧 NocNic 看護計画 看護サマリ承認 SOAP& フォーカス 手術レポート リハビリ評価選択 放射線科レポート 心カテレポート 心電図 画像 レポート 超音波 画像 レポート 内視鏡 画像 レポート テンプレートまたはエクセルチャートで作成された文書 放射線情報システム (PACS) に記録されている画像データ DVD-R または CD-R へ複写 外来診療録 ( 紙 ) 原本の複写入院診療録 ( 紙 ) 原本の複写放射線画像 ( レントゲンフィルム ) 原本の複写超音波記録 ( 写真 ) 原本の複写心電図 ( 紙 ) 原本の複写

5 附則この要綱は 平成 12 年 4 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 14 年 4 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 16 年 4 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 21 年 4 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 25 年 1 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 26 年 4 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 27 年 8 月 1 日から施行する

6 第 1 号様式 市立四日市病院 院長 診療記録の開示申出書 年月日 患者に関して氏名 生年月日年月日生 次のとおり 診療記録の開示を申し出ます 1 申出者 本人 本人以外 1 法定代理人 2 患者本人から代理権を与えられた親族 患者との関係 ( ) 3 遺族 患者との関係 ( ) 4 委任を受けた弁護士 *1の場合は 法定代理人を証明する書類を添えてください *2の場合は 患者本人の委任状( 第 4 号様式 ) と親族を証明する書類を添えてください *3の場合は 申出者と患者本人との関係を証明するために患者本人の戸籍謄本( 除籍 ) と申出者本人の戸籍抄本を添付してください *4の場合は 委任をした者( 患者本人 法定代理人又は遺族 ) の委任状 ( 第 4 号様式 ) 弁護士であることを証明できる書類 委任をした者と弁護士の本人を確認する書類を添付してください この箇所は 申出者が自分でお書きください 申出者に関して氏名住所 生年月日年月日生 電話番号 ( )-( )-( ) 2 開示を申し出る診療記録の範囲 3 希望する開示の方法 1 閲覧 2 複写の交付 ( 履歴印刷有無 ) 3 要約

7 第 2 号様式 ( 全部開示 部分開示 ) 様 号 年 月 日 市立四日市病院院長印 診療記録の開示のお知らせ 年月日付けで 開示の申出がありました診療記録につきましては 下記のとおり開示することになりましたのでお知らせします 記 開示の申出に係る診療記録の内容 (1) カルテ ( 全部 一部年月日 ~ 年月日 ) (2) フィルム等 ( 全部 一部 ) 撮影日及び部位 開 示 の 日 時 及 び 場 所 担当部 日時年月日時分 ~ 場所市立四日市病院診療記録開示室 (2 階 ) 市立四日市病院診療情報部診療情報管理室担当者電話番号 備 考 注 1 当日は この通知書及び本人の確認のために必要な書類( 運転免許証 パスポート等 ) 等を提出又は提示してください 注 2 都合により上記日時に来られない場合は あらかじめその旨を電話などで担当者までご連絡ください

8 第 3 号様式 ( 非開示 ) 様 号 年 月 日 市立四日市病院院長印 診療記録の非開示のお知らせ 年月日付けで 開示の申出がありました診療記録につきましては 下記のとおり開示しないことになりましたのでお知らせします 記 開示の申出に係る診療記録の内容 (1) カルテ ( 全部 一部年月日 ~ 年月日 ) (2) フィルム等 ( 全部 一部 ) 撮影日及び部位 開示しない理由 担当部 市立四日市病院診療情報部診療情報管理室担当者電話番号 備 考

9 第 4 号様式 委任状 代理人に関して 親族 弁護士 氏 名 住 所 生年月日年月日生 電話番号 ( )-( )-( ) を代理人として 次の事項を委任します 患者氏名 に関する 診療記録の閲覧 謄写等を申請し 複写等の交付を受ける件 年月日 委任者に関して 1 患者本人 2 法定代理人 3 遺族 *1の場合は 委任者と代理人( 親族の場合 ) との関係を証明する書類を提出してください *2の場合は 法定代理人を証明する書類を添えてください *3の場合は 患者本人の戸籍謄本( 除籍 ) と当該遺族の方の戸籍抄本を添付してください 氏 名 住 所 生年月日年月日生 電話番号 ( )-( )-( )