Microsoft Word 投資家向け「確認書」「告知書」「出資金確認書」（一式）特例用.doc

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1 商品説明及び重要事項説明書面に関する確認書 組合名 : クリアバンク安定ファンド匿名組合 ( タックスヘイブン地域主体型 ) 株式会社クリアバンク殿 私 ( 弊社 ) は貴社により 上記商品に関して説明を受けましたので 金融商品販売法第 3 条の規定に基づく 重要事項説明書面に関する確認書 を受領し 下記のとおり確認します 記 以下の各事項につき 私の知識 経験 財産の状況及び投資の目的等に照らして必要な方法及び程 度により説明を受け 理解しました 重要事項説明書面の内容を十分に読むべき旨について 商号 適格機関投資家等特例業務届出者である旨及び氏名及び住所について 適格機関投資家特例業務届出者の概要について 顧客が適格機関投資家等特例業務届出者に連絡する方法について 当組合に係る取引契約の内容について 支払う手数料等の諸費用に関する事項について リスクに関する事項について 取引契約の租税の概要について 有価証券の譲渡に制限がある場合はその内容について 当匿名組合の取引は クーリング オフの対象ではないこと ( 金商法 37 条の6の規定 ) 集団投資スキーム ( 匿名組合 ) の経理に関する事項について 当匿名組合の基本情報 ( 匿名組合の概要 ) について 解約 償還等 匿名組合にかかる費用 税金について その他判断に影響を及ぼす重要な事項について ご確認いただける場合には に必ずご自身でレ印をご記入ください 以上 確認日 : 平成 年 月 日 ご住所 : お届出印 氏名 : 年令 : 私が 今後 上記のファンドを再購入する際には ファンド概要書 重要事項説明 書等の変更により新しい書面が発行された場合を除き 再交付を不要とします お届出印

2 様 ( 適格機関投資家向け ) 告知書 株式会社クリアバンク 当社は 貴殿 ( 貴社 ) に対し 営業者を株式会社クリアバンクとする日本国商法上の組合である クリアバンク安定ファンド匿名組合( タックスヘイブン地域主体型 ) における権利( 以下 本組合出資持分 といいます ) の取得の申込みを貴社に対し勧誘するにあたり 以下の事項を告知致します なお 本告知書は 金融商品取引法第 23 条の 13( 適格機関投資家向け勧誘の告知等 ) 第 4 項 ならびに 特定有価証券の内容等の開示に関する内閣府令 第 20 条に基づき 本組合出資持分の取得の申込に際して あらかじめ又は同時に貴殿に交付されるものです 1. 本組合出資持分の今般行う みなし有価証券の少人数向け発行勧誘は 金融商品取引法第 2 条第 3 項第 3 号 ( 相当程度多数の者が当該取得勧誘に係る有価証券を所有することとなる ) に該当しませんので 本組合出資持分の取得の申込みの勧誘に関し同法第 4 条第 1 項の規定による ( 内閣総理大臣への ) 届出 ( 有価証券届出書 ) は行われておりません 2. 本組合出資持分は 金融商品取引法第 2 条第 2 項第 5 号に掲げる権利 ( 匿名組合契約 ) に該当します 3. 本組合出資持分を取得した場合 当該出資持分を第三者に譲渡し または第三者のために担保に供することはできません ただし やむを得ない事由のある場合において営業者が譲渡を承諾した場合であって 本契約上の本出資者の権利が一括して譲渡される場合は この限りではありません 4. 本組合出資持分を分割し または分割することとなる譲渡もしくは担保提供その他の処分をすることはできません 5. 適格機関投資家が本組合出資持分を取得した場合 その出資持分を適格機関投資家以外の者に譲渡することはできません 以上株式会社クリアバンク御中私 ( 当社 ) は 貴社より本組合出資持分の取得の申込みの勧誘を受けるに際し 上記事項の告知を受け かつ かかる告知の内容を記載した書面の交付を受けたことを確認いたします 住所 お名前 法人の場合 ( 会社名 ) 印 ( 代表者 ) 印

3 様 ( 一般投資家向け ) 告知書 株式会社クリアバンク 当社は 貴殿 ( 貴社 ) に対し 営業者を株式会社クリアバンクとする日本国商法上の組合である クリアバンク安定ファンド匿名組合( タックスヘイブン地域主体型 ) における権利( 以下 本組合出資持分 といいます ) の取得の申込みを貴社に対し勧誘するにあたり 以下の事項を告知致します なお 本告知書は 金融商品取引法第 23 条の 13( 適格機関投資家向け勧誘の告知等 ) 第 4 項 ならびに 特定有価証券の内容等の開示に関する内閣府令 第 20 条に基づき 本組合出資持分の取得の申込に際して あらかじめ又は同時に貴殿に交付されるものです 1. 本組合出資持分の今般行う みなし有価証券の少人数向け発行勧誘は 金融商品取引法第 2 条第 3 項第 3 号 ( 相当程度多数の者が当該取得勧誘に係る有価証券を所有することとなる ) に該当しませんので 本組合出資持分の取得の申込みの勧誘に関し同法第 4 条第 1 項の規定による ( 内閣総理大臣への ) 届出 ( 有価証券届出書 ) は行われておりません 2. 本組合出資持分は 金融商品取引法第 2 条第 2 項第 5 号に掲げる権利 ( 匿名組合契約 ) に 該当します 3. 本組合出資持分を取得し または買い付けた者は その取得または買い付けに係る当該出資持分を第三者に譲渡し または第三者のために担保に供することはできません ただし やむを得ない事由のある場合において営業者が譲渡を承諾した場合であって 本契約上の本出資者の権利が一括して譲渡される場合は この限りではありません 4. 本組合出資持分を分割し または分割することとなる譲渡もしくは担保提供その他の処分をすることはできません 以上株式会社クリアバンク御中 私 ( 当社 ) は 貴社より本組合出資持分の取得の申込みの勧誘を受けるに際し 上記事項の告知 を受け かつ かかる告知の内容を記載した書面の交付を受けたことを確認いたします 住所 お名前 印 法人の場合 ( 会社名 ) ( 代表者 ) 印

4 1 本人確認書類 ( 会社保存 ) 下記書類の提示 ( コピー不可 ) を受けることになります 個人のお客様運転免許証または健康保険証 法人のお客様 商業登記簿謄本 詳細は本人確認に関する概要をお読みくださいませ 本人確認完了時期 できる限り取引開始時まで 2 本人確認を行った場合 ただちに本人確認記録を作成 本人確認記録 sample(pdf2 枚目以降をご参照願えればと存じます ) 3 取引記録 (7 年保存 ) 特例業者はその特例業務に関する取引を行った場合 下記一 ~ 五に関する記録を文書 電磁的記録を用いて作成することになります 一口座番号その他の顧客等の本人確認記録を検索するための事項 ( 本人確認記録がない場合にあっては 氏名その他の顧客等又は取引を特定するに足りる事項 ) 二取引の日付三取引の種類四取引に係る財産の価額五財産移転 ( 財産に係る権利の移転および財産の占有の移転 ) を伴う取引にあっては 当該取引及び当該財産移転に係る移転元又は移転先 ( 当該特定事業者が行うのが当該財産移転に係る取引 行為又は手続の一部分である場合は それを行った際に知り得た限度において最初の移転元又は最後の移転先をいう ) の名義その他の当該財産移転に係る移転元又は移転先を特定するに足りる事項

5 疑わしい取引の届出義務 ( 上記 URL の内特に 疑わしい取引の参考事例 ( 証券会社 ) が参考になります) 第 6 有価証券の発行関連業務に着目した事例 匿名組合の場合 当該匿名組合持分がみなし 有価証券 となるところ 当該有価証券の発行者は御社となります 20 表面上の経営者とは別に経営に関与している者の存在が疑われる会社による有価証券の発行 21 主要株主 役員 常任代理人 大口債権者 主要取引先 アレンジャー等のいずれかに 暴力団員 暴力団関係者等が関与すると疑われる有価証券の発行 22 有価証券の発行によって調達しようとする資金の使途と業務との関係が不自然な会社による有価証券の発行 23 前回の有価証券の発行後に行われた業務内容の変更又は新規事業が これまでの事業との関連性が認められないなどの疑義がある会社による有価証券の発行 24 増資前の発行済み株式数 売上高及び資産規模等に対して大幅な ( 極端な ) 増資の規模となる有価証券の発行 25 短期間のうちに繰り返し行われる大規模な額の有価証券の発行 26 役員 会計監査人が頻繁に入れ替わる会社又は辞任若しくは解任が不自然な形で行われた会社による有価証券の発行 27 資金洗浄対策に非協力的な国 地域又は不正薬物の仕出国 地域を登記先又は拠点としているファンド等が割当先となっている第三者割当増資等の有価証券の発行 28 実質的な投資者 引受け原資その他の経済的な実態が不透明なファンド等が割当先となっている第三者割当増資等の有価証券の発行 29 表面上は複数の割当先であるが 実質的には同一であると疑われる者やファンド等が割当先となっている第三者割当増資等の有価証券の発行 30 投資事業組合が第三者割当先となっている有価証券について 大量に入庫を行う行為 特例業者はその業務において収受した財産が犯罪による収益である疑いがあり 顧客が組織犯罪処罰法 10 条の罪もしくは麻薬特例法 6 条の罪に当たる行為を行っている疑いがあると認められる場合には 下記 URL に係る書式に従って行政庁に届出を行います 詳細は 金融庁 HP をご参照くださいませ

6 様 出資金確認書 出資金金円 ( 口数 : 口 ) ご入金確認日 上記の通り 出資金の確認をさせて頂きましたのでお知らせいたします 営業者株式会社クリアバンク 代表取締役 角田真悟