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1 第 4 回システム創造思考法研究部会 2016 年 1 月 18 日 ( 月 ) 早稲田大学商学研究科 11 号館 4 階第 3 会議室 子どもの製品事故防止のための目的展開等からの考察 千葉工業大学金融 経営リスク科学部越山健彦 TOPICS 1. はじめに本報告の視点について 2. ワークデザインの考え方を使った個別安全問題のケースタディ 目的展開による安全対策の創出の可能性 3. 製品安全問題を社会システムとして考える 1

2 1. はじめに ここでは 安全問題を製品設計や改良の問題ではなく 社会システムとして考えています 特に 容易に一つの解決策にたどりつかないテーマについて考えます 設計 改良 設計 改良 欠陥 消費者 安全 社会 環境 行政 さらに 企業 組織の安全システムの考え方 五百井清右衛門, 黒須誠治, 平野雅章 早稲田大学システム科学研究所行叢書システム思考とシステム技術 白桃書房,1997 年 2

3 リチウム外装材料 : 小さなバッテリーを作るシステム 市場調査 企画 目標 技術開発 設計 製造 販売 コスト 規格 規制 時期 知財 資源 ボタン電池 事故の発生 設計思想法技術力蓄積能力 欠陥や不良 経営理念高いマインド社会倫理 誤飲事故 企業 経営者の良心 ケーススタディ 1 ボタン電池 3

4 1. 問題状況の把握 表. 年度別 家庭用品等の小児の誤飲事故のべ報告件数 ( 上位 10 品目 ) ( 出典 ; 厚生労働省, 家庭用品等に係る健康被害病院モニター報告 (H25),p.23) 年間販売数量 (2014; 単位千個 ) 133,671 個 ( 内単体販売数 36,037) 41,388(25,762) 322,650(15,850) 61,339(13,353) 出典 ; 東京都, 子供に対するコイン形電池等の安全対策,2015,pp ,048(91,002) 4

5 現状の問題点 1. 幼児が自分で製品から取り出してしまう 2. 幼児の体内で留まってしまうとリスクが急増する 3. 消化器を損傷する危害に至る ( 米国では死亡事故も報告 ) 目的展開 ( その目的は展開 ) T0 ボタン電池 F0 新しいボタン電池を作る F1 幼児が口に入れないようにする F2 幼児が飲み込まないようにする F3 体内で止まらないように F4 止まっての潰瘍を防止する F5 幼児の重大な内臓危害を防止する F6 幼児の救急搬送や入院リスクを防止する F7 子どもが元気でいてほしい F8 家族が幸せで健康でいたい 5

6 T0 ボタン電池 手段展開 ( そのためには展開 ) F0 ボタン電池の誤飲事故をなくす F1 器官の化学やけどを起きないようにする F2 電位腐食が F2 気管内で止まら F2 口に入れない ないようにする ないようにする ようにする F3 通電しないよ F3 止まらない F3 入らない F3 入る環境を うにする 構造にする ようにする なくす F4 非通電機構にする 安全のための目的展開の上位概念とは T0 ボタン電池 F0 新しいボタン電池を作る F1 幼児が口に入れない F2 幼児が飲み込まない F3 体内で止まらない F4 止まっての潰瘍を防止 F5 重大な内臓危害を防止 F6 救や入院リスクを防止 F7 子どもが元気で F8 家族が幸せで健康 しないさせない できないしても安全できないそもそもない新しいシステムに 現状基礎 改良 改善 新発想 6

7 ケーススタディ 2 医薬品の PTP(Press- Through-Package) 1. 問題状況の把握 表. 年度別 家庭用品等の小児の誤飲事故のべ報告件数 ( 上位 10 品目 ) ( 出典 ; 厚生労働省, 家庭用品等に係る健康被害病院モニター報告 (H25),p.23) 7

8 現状の問題点 1. 欧米では医薬品の容器は CR 機構が義務づけ 2.PTP への CR 機構導入はコスト高等の課題も 3.CR( チャイルド レジスタント ) は 同時に高齢者や障害者をはじめとする大人にも開封が困難になる 4.CR( チャイルド レジスタント ) は チャイルド プルーフではない 目的展開 ( その目的は展開 ) T0 医薬品 F0 頭痛薬を飲む F1 頭痛を直す F2 仕事に集中する F3 時間を有効に使う F4 生活のメリハリをつける F5 家族との生活を豊かなものにする F6 人生を幸せに送りたいから 8

9 目的展開 ( その目的は展開 ) T0 医薬品の包装 F0 新しいPTPを作る F1 幼児が口に入れないようにする F2 幼児が大人用の医薬品を飲み込まないようにする F3 幼児の医薬品中毒事故をなくす F4 幼児の不慮の事故による危害をなくす F5 幼児の救急搬送を予防する F6 子どもが元気でいてほしい F7 家族が幸せで健康でいたい T0 医薬品の PTP 手段展開 ( そのためには展開 ) F0 医薬品の誤飲事故をなくす F1 幼児が誤飲しないようにする F1 誤飲しても安全なものにする F2 口に入れない F2 飲み込まない F2 リスクレベルを ないようにする ようにする 設ける F3 入らない包装 F3 入れる環境 F3 包装から出にするを作らないない F4 CR 包装 箱 F4 啓発 教育 F4 CR 構造 提供システム 情報提供等 + の開発 変更 予防方策 F3-1 不安全レベル F3-2 安全レベル 9

10 安全のための目的展開の上位概念とは T0 医薬品の包装 F0 新しい PTP を作る F1 幼児が口に入れないようにする F2 幼児が大人用の医薬品を飲み込まないようにする F3 幼児の医薬品中毒事故をなくす F4 幼児の不慮の事故による危害をなくす F5 幼児の救急搬送を予防する F6 子どもが元気でいてほしい F7 家族が幸せで健康でいたい しない させない できない しても安全 できない そもそもない 新しいシステムに 新しいリスク誕生 また機能展開に 現状基礎 改良 改善 新発想 ケーススタディまとめ いずれの事例も現在議論されている現実の問題であり 社会で取り組みが期待されている どのレベルの誰がどこまで対策を講じるかによる部分はあるが 対策の議論が体系的で理論的であり プライオリティと有効性を議論するにはワークデザインの考え方は有用と思われる 10

11 3. 製品安全問題を社会システムとして考える ルーマン社会システムの構成要素をコミュニケーションとし コミュニケーションを情報 伝達 理解 という三極の選択過程の統一としている 参照 ; ニコラス ルーマン, 社会システム理論 ( 上 下 ), 佐藤勉監訳, 恒星社厚生閣,

12 シャノンとウィーバーのコミュニケーション モデルが議論される場合 コミュニケーション問題の 3 レベル レベル A どれほど正確にコミュニケーションされる符号は伝達できるのか?( 技術問題 ) レベル B どれほど的確に伝達された符号が期待した意味を運んでいるのか?( 意味的問題 ) レベル C どれほど有効に受信された意味が期待した具合に導くよう作用するか?( 有効性問題 ) また シャノンとウィーバーが議論している コミュニケーション とは もともと 通信 の意味合いが強いが 今日では人間のコミュニケーションに当てはめて考えられることが多い 情報源 送信機 受信機 目的地 ノイズ 発信元 情報の格差 消費者 出所 ; 五百井清右衛門, 黒須誠治, 平野雅章 早稲田大学システム科学研究所行叢書システム思考とシステム技術, 白桃書房,1997 カラ Claude E. Shannon and Warren Weaver "THE MATHEMATICAL THEORY OF COMMUNICATION" 1949 消費者への情報提供によって保護者を含め リスク認知や危険回避行動に促すことができるはずでは コミュニケーション論から考える 説明書や注意喚起情報に注目 12

13 図. まとめ読み 理解し 遵守しているか ( 総計 ) まとめ 2 子どもにとって不合理なリスクがある問題について 社会システム論から考えた 前半はワークデザインを起点とした安全対策の体系的を論じ 有効性議論を行った 後半では円滑なコミュニケーションがリスク軽減につながる可能性について論じた いずれのテーマも四層構造モデルに示される企業や組織の良心が消費者の安全に強く影響することを示唆している 13

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