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1 がんうちくそうだんしえん岩宇地区相談支援とくていそうだんしえんじぎょうりよう センター けいやくしょ 特定相談支援事業利用契約書 がんう岩宇 ち く 地区 される特定 いかりようしゃしゃかいふくしほうじんふくしかい ( 以下 利用者 という と社会福祉法人あけぼの福祉会そうだんしえんいかじぎょうしゃりようしゃじぎょうしゃていきょう相談支援センター ( 以下 事業者 という は 利用者が事業者から提供そうだんしえんじぎょううたいりようりょうきんしはら相談支援事業によるサービスを受け それに対する利用料金を支払うこつぎけいやくいかほんけいやくていけつのとおり契約 ( 以下 本契約 という を締結します とくてい とについて 次 だいじょうけいやくもくてき第 1 条 ( 契約の目的 ほんけいやくりようしゃゆうのうりょくおよ本契約は 利用者がその有する能力及び適性せいかついとなじ生活を営むことができるよう 事業者もととくていそうだんしえんじぎょうてきせつていに基づく特定相談支援事業を適切に提供 てきせいに応 ぎょうしゃりようしゃが利用者に対 きょうことする事を定 おうじりつにちじょうせいかつまたしゃかいじ 自立した日常生活又は社会たいひつようしょうがいしゃじりつしえんほうして必要な障害者自立支援法さだめます だいじょうけいやく第 2 条 ( 契約期間 きかん ほんけいやくけいやくきかんへいせいねんがつにちへいせいねんがつにち本契約の契約期間は 平成年月日から平成年月日までとします ほんけいやくそうほうきょうぎうえけいやくこうしんりようしゃなお 本契約は双方協議の上にこの契約を更新することができ 利用者もしくはりようしゃこうけんにんなどほんけいやくきかんまんりょうかげつまえじぎょうしゃたいこうしん利用者の後見人等から本契約期間満了の1カ月前までに 事業者に対して更新をむねつうちけいやくきかんまんりょうよくじつねんかんこうしんいこうしない旨の通知がなければ契約期間満了の翌日よりさらに1 年間更新され 以降じどうこうしん自動更新するものとします だいじょうとうりよう第 3 条 ( サービス等利用計画 けいかくさくせいの作成 じぎょうしゃそうだんしえんせんもんいんとうりようけいかくあん 1 事業者は 相談支援専門員にサービス等利用計画案及びおよびとうりようけいかくサービス等利用計画さくせいかんぎょうむたんとうの作成に関する業務を担当させるものとします そうだんしえんせんもんいんりようしゃきょたくほうもんなどりようしゃおよかぞく 2 相談支援専門員は 利用者の居宅を訪問する等をし 利用者及びその家族にめんせつりようしゃおよかぞくおじょうきょうりようしゃきぼうせいかつかいけつ面接して利用者及び家族の置かれている状況 利用者が希望する生活 解決すかだいなどはあくべき課題等を把握します そうだんしえんせんもんいんとうりようけいかくさくせいかいしとうがいちいき 3 相談支援専門員は サービス等利用計画の作成の開始にあたっては 当該地域していしょうがいふくしじぎょうしゃなどかんないようりようりょうなどにおける指定障害福祉サービス事業者等に関するサービスの内容 利用料等のじょうほうてきせいりようしゃまたかぞくたいていきょうりようしゃせんたく情報を適正に利用者又はその家族に対して提供して 利用者にサービスの選択もとを求めるものとします そうだんしえんせんもんいんりようしゃしんしんじょうきょうおかんきょうなどおう 4 相談支援専門員は 利用者の心身の状況 その置かれている環境等に応じ 1

2 りようしゃおよしょうがいじほごしゃいかりようしゃなどせんたくもとて 利用者及び障害児の保護者 ( 以下 利用者等 という の選択に基づき てきせつほけんいりょうふくししゅうろうしえんきょういくなどいかふくし適切な保健 医療 福祉 就労支援 教育等のサービス ( 以下 福祉サービなどたようじぎょうしゃそうごうてきこうりつてきていきょうス等 という が 多様な事業者から 総合的かつ効率的に提供されるよう はいりょします に配慮そうだんしえんせんもんいんていきょうふくしなどもくひょうおよたっせいじき 5 相談支援専門員は 提供される福祉サービス等の目標及びその達成時期 ふくしなどしゅるいないようりょうおよりようりょうふくしなどていきょう福祉サービス等の種類 内容 量及び利用料ならびに福祉サービス等を提供すうえりゅういじこうなどきさいとうりようけいかくげんあんさくせいりようしゃる上での留意事項等を記載したサービス等利用計画の原案を作成し 利用者にこうふ交付します しきゅうけっていとうおこなあとしきゅうけっていとうないようふへんこうおこな 6 支給決定等が行われた後に 支給決定等の内容を踏まえて変更を行ったさーびすとうりようけいかくげんあんいちふくしさーびすとうたんとうしゃしょうしゅうサービス等利用計画の原案に位置づけた福祉サービス等の担当者を招集してサたんとうしゃかいぎかいさいけいかくげんあんないようせつめいたんとうしゃービス担当者会議を開催し 計画の原案の内容を説明するとともに 担当者から せんもんてきけんちいけん専門的な見地からの意見を求めもとます たんとうしゃせんもんてきけんちいけん 7 担当者から専門的な見地からの意見を求めもととうりようけいかくげんあんないようたサービス等利用計画の原案の内容りようしゃまたかぞくたいせつめいぶんしょりようしゃまたほごしゃについて利用者又はその家族に対して説明し 文書により利用者又は保護者のどうい同意を得たえうえさーびすとうりようけいかくかんせいりようしゃふくしさーびすとうたんとうしゃ上で サービス等利用計画を完成し 利用者と福祉サービス等の担当者こうふに交付します だいじょうとうりようけいかく第 4 条 ( サービス等利用計画作成後 さくせいごべんぎきょうよの便宜の供与 じぎょうしゃとうりようけいかくさくせいごつぎかくごうさだけいぞく事業者は サービス等利用計画作成後において 次の各号に定める継続サービスりようしえんていきょう利用支援を提供するものとします りようしゃおよかぞくなどきかん一利用者及びその家族等とモニタリング期間に定めさだじょうけんしたがめんせつられた条件に従って面接けいかはあくし 経過を把握します りようけいかくもくひょうそていきょうふくしなどじ二利用計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう 福祉サービス等の事ぎょうしゃなどれんらくちょうせいおこな業者等との連絡調整を行います していしょうがいしゃふくしなどりようしゃふたんがくごうけいがくまいつきさんていりようしゃなどおよ三指定障害者福祉サービス等の利用者負担額合計額を毎月算定し 利用者等及とうがいしょうがいふくしなどていきょうじぎょうしゃなどつうちび当該障害福祉サービス等を提供した事業者等に通知します ふくしなどじっしじょうきょうりようしゃじょうきょうていきてきさいひょうか四福祉サービス等の実施状況や利用者の状況について定期的に再評価をおこなりようけいかくへんこうしきゅうけっていこうしんしんせいなどひつようえんじょおこな行い サービス利用計画の変更 支給決定の更新申請等に必要な援助を行います だいじょうとうりよう第 5 条 ( サービス等利用計画 けいかくへんこうの変更 りようしゃとうりようけいかくへんこうきぼうばあいじ利用者がサービス等利用計画の変更を希望した場合 または事業者りようけいかくへんこうひつようはんだんばあいじぎょうしゃりようしゃそうほうごうい利用計画の変更が必要と判断した場合は 事業者と利用者双方の合意に基 ぎょうしゃとうがサービス等 もとづき 2

3 りようけいかくへんこうを変更します 利用計画 だいじょうしょうがいしゃしえんしせつとう第 6 条 ( 障害者支援施設等への紹介 しょうかい じぎょうしゃりようしゃきょたくにちじょうせいかついとなこんなん事業者は 利用者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認ばあいまたりようしゃしょうがいしゃしえんしせつなどにゅういんまたにゅうしょきぼうれる場合又は利用者が障害者支援施設等への入院又は入所を希望する場合しょうがいしゃしえんしせつなどしょうかいたべんぎていきょうおこな障害者支援施設等への紹介その他の便宜の提供を行うものとします みとめら ばあいには だいじょうりようしゃふたんがくおよじっぴふたん第 7 条 ( 利用者負担額及び実費負担額 がく じぎょうしゃていきょうとくていそうだんしえんじぎょうかんりようりょうきんじぎょうしゃ 1 事業者の提供する特定相談支援事業に関する利用料金について 事業者がほうりつきていもとしちょうそんりようりょうきんそうとうきゅうふじゅりょう法律の規定に基づいて 市町村からサービス利用料金に相当する給付を受領すばあいほうていだいりじゅりょうりようしゃじこふたんる場合 ( 法定代理受領 は 利用者の自己負担はありません じぎょうしゃかいごきゅうふひがくだいりじゅりょうおこなばあいりようただし 事業者が介護給付費額の代理受領を行わない場合は サービス利用りょうきんじぎょうしゃたいしはら料金を事業者に対し いったん支払うものとします ぜんこうほかりようしゃつうじょうじぎょうじっしちいきいがいちいききょたくほうもんう 2 前項の他 利用者は 通常の事業の実施地域以外の地域の居宅への訪問を受けとくていそうだんしえんじぎょうていきょううばあいこうつうひじっぴそうとうて特定相談支援事業によるサービスの提供を受ける場合には 交通費実費相当がくじぎょうしゃしはら額を事業者に支払うものとします ぜんこうじっぴふたんがくげつけいさんりようしゃよくつきにち 3 前項の実費負担額は 1 カ月ごとに計算し 利用者はこれを翌月 20 日までにしはら支払います だいじょうじ第 8 条 ( 事業者 ぎょうしゃきほんてきぎむの基本的義務 りようしゃゆうのうりょくおよてきせいおうじりつにちじょうせいかつまたしゃかいせいかつ 1 利用者がその有する能力及び適性に応じ 自立した日常生活又は社会生活をいとなひつようとくていそうだんしえんじぎょうてきせつおこな営むことができるよう 必要な特定相談支援事業を適切に行います じぎょうしゃりようしゃいしじんかくそんちょうつねりようしゃたちばとくてい 2 事業者は 利用者の意思と人格を尊重し 常に利用者の立場にたって 特定そうだんしえんじぎょうていきょう相談支援事業によるサービスを提供します だいじょうじ第 9 条 ( 事業者 ぎょうしゃぐたいてきぎむの具体的義務 あんぜんはいりょぎむじ 1( 安全配慮義務 事業者 ぎょうしゃとくていそうだんしえんじぎょうていきょうは 特定相談支援事業によるサービスの提供にあたりようしゃせいめいしんたいざいさんあんぜんかくほはいりょの生命 身体 財産の安全 確保に配慮します せつめいぎむじぎょうしゃほんけいやくもとないようりようしゃなどしつもんとうたい義務 事業者は 本契約に基づく内容について 利用者等の質問等に対てきせつせつめいして適切に説明します しゅひぎむじぎょうしゃおよそうだんしえんせんもんいんほんけいやくとくていそうだんしえんじぎょう義務 事業者及び相談支援専門員は 本契約による特定相談支援事業にていきょうするにあたって知りし得たえりようしゃかぞくなどひみつ利用者や家族等の秘密について って 利用者 2( 説明 3( 守秘 よるサービスを提供 3

4 せいとうりゆうばあいのぞだいさんしゃかいじ正当な理由がある場合を除き第三者に開示することはありません きろくほぞんせいびぎむじぎょうしゃとくていそうだんしえんじぎょうていきょうかん 4( 記録保存整備義務 事業者は 特定相談支援事業によるサービスの提供に関きろくせいびていきょうびねんかんほぞんことぎょうしゃまどくちぎょうむじかんまいしゅうする記録を整備し 提供日から 5 年間保存します 事業者の窓口業務時間 ( 毎週 げつようびきんようびじじ月曜日 ~ 金曜日 9 時 ~17 時 に自分してコピーすることができます じぶんきろくの記録を見るみ ことができますし 実費 じっぴふたんを負担 だいじょうじこそんがい第 10 条 ( 事故と損害賠償 1 事業者 ばいしょう じぎょうしゃとくていそうだんしえんは 特定相談支援事業ほっかいどうしちょうそんりようしゃなどかぞく北海道 市町村 利用者等の家族等じぎょうしゃとくていそうだんしえん業者は 特定相談支援事業じゆうりようしゃそんがいれる事由によって利用者に損害を与 2 事 します じぎょうていきょうじこしょうばあいの提供によって事故が生じた場合には 速 すみやかれんらくひつようそちして必要な措置を講じます じぎょうしゃせきにんみと業者の責任と認めらばあいすみりようしゃそんがいばいしょうには 速やかに利用者の損害を賠償 とうに連絡 じぎょうていきょうを提供するにあたって 事 あたえた場合 だいじょうけいやくしゅうりょう第 11 条 ( 契約の終了事由 ほんけいやくいは 以下 本契約ます 一利用者 二事 かの各号 かくごうに基 じゆう りようしゃしぼうばあいが死亡した場合じぎょうしゃかいさんめいれい業者が解散命令を受 じぎょうしょへいを閉 さばあいした場合 もとけいやくしゅうりょうしょうばあいづく契約の終了が生じた場合に終了 うけた場合 ばあい 破産 しゅうりょうするものとし はさんばあいまたえした場合又はやむを得ない事由 事業所鎖じぎょうしゃしていとけばあいまたしていじたいばあい三事業者が指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合だいじょうだいじょうもとほんけいやくかいやくまたかいじょばあい四第 12 条から第 1 4 条に基づき本契約が解約又は解除された場合だいじょうやくきかんまんりょうばあいまんりょうまえけいやく五第 2 条の契約期間が満了した場合 ( ただし満了前に契約更新ばあいのぞられた場合は除く じゆうにより こうしんてつづの手続きがと だいじょう第 12 条 ( 利用者 りようしゃ利用者は 本契約 りようしゃちゅうとかいやくからの中途解約 ほんけいやくゆうこうきかんちゅうほんけいやくかいやくばあいの有効期間中 本契約を解約することができます この場合にりようしゃけいやくしゅうりょうきぼうひにちまえじぎょうしゃつうちは契約終了を希望する日の30 日前までに事業者に通知するものとしりようしゃにゅういんばあいなどせいとうりゆうばあいそくじかいやくが入院した場合等 正当な理由がある場合には即時に解約す は 利用者 ます ただし 利用者ることができます だいじょう第 13 条 ( 利用者 りようしゃけいやくかいじょからの契約解除 りようしゃじぎょうしゃそうだんしえんせんもんいんいか利用者は 事業者もしくは相談支援専門員が以下の事項ばあいほんけいやくかいじょ場合には ただちに本契約を解除することができます じこうがいとうに該当する行為 こういを行 おこなった 4

5 じぎょうしゃそうだんしえんせんもんいんせいとうりゆうほんけいやくさだそうだんしえん一事業者もしくは相談支援専門員が正当な理由なく本契約に定める相談支援じっしばあいを実施しない場合じぎょうしゃそうだんしえんせんもんいんだいじょうこうこうさだぎむいはん二事業者もしくは相談支援専門員が第 9 条 1 項から4 項に定める義務に違反ばあいした場合じぎょうしゃそうだんしえんせんもんいんこいまたかしつりようしゃ三事業者もしくは相談支援専門員が故意又は過失により利用者もしくはそのかぞくなどせいめいしんたいざいぶつしんようきずほんけいやく家族等の生命 身体 財物 信用を傷つけることなどによって 本契約を継続じゅうだいじじょうみとばあいがたい重大な事情が認められる場合 けいぞくし だいじょうじ第 14 条 ( 事業者 事業者ます ぎょうしゃけいやくかいじょからの契約解除 じぎょうしゃりようしゃいは 利用者が以下 りようしゃこいが 故意 一利用者 せいめいしんたいざいぶつ生命 身体 財物 信用じゅうだいじじょうな事情を生 かの事項 じこうがいとうに該当する場合 ばあいには本契約 ほんけいやくかいを解 じょ除することができ またじゅうだいかしつじぎょうしゃそうだんしえん又は重大な過失により事業者もしくは相談支援専門員しんようきずほんけいやくを傷つけることなどによって 本契約を継続 重大りようしゃじぎょうしょしはらりよう二利用者が事業所に支払うべきサービスの利用さださいさんさいこく定め再三催告したにもかかわらず支払 りようしゃ三利用者が通常 せんもんいんの しょうじょうきょうかいぜんみこばあいじさせ その状況の改善が見込めない場合りょうきんかげついじょう料金を3ヵ月以上滞納しはらばあいわない場合 つうじょうじぎょうじっしちいきがいてんの事業の実施地域外に転 きょばあい居した場合 けいぞくしがたい たいのうきかんし期間を だいじょうくじょう第 15 条 ( 苦情解決 かいけつ りようしゃほんけいやくもととくていそうだんしえんじぎょうかんじゅうようじこう 1 利用者は 本契約に基づく特定相談支援事業に関して いつでも重要事項せつめいしょきさいくじょううけつけまどぐちくじょうもうた説明書に記載されている苦情受付窓口に苦情を申し立てることができます りようしゃほんけいやくもととくていそうだんしえんじぎょうかんじゅうようじこう 2 利用者は 本契約に基づく特定相談支援事業に関して 重要事項説明書だいさんしゃいいんくじょうもうたうんえいてきせいかされた第三者委員に苦情を申し立てることもできますし 運営適正化委員会 くじょうもう苦情を申し立てた ることもできます せつめいしょきさいに記載 いいんかいに だいじょうきょうぎ第 16 条 ( 協議事項 じこう ほんけいやくさだじこうもんだいしょうばあいじぎょうしゃしょうがい本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には 事業者は障害しゃじりつしえんほうたしょほうれいさだしたがりようしゃせいいきょうぎ者自立支援法その他諸法令の定めるところに従い 利用者と誠意をもって協議するものとします じょうきけいやくしょうほんしょつうさくせい上記の契約を証するため 本書 2 通を作成し 利用者 かく各 1 通 つうほを保 ゆう有するものとします りようしゃじぎょうしゃきめいなついん 事業者が記名捺印のうえ 5

6 へいせい平成 ねん年 がつ月 にち日 じぎょうしゃ事業者 じゅう住 しょ所 いわないぐんいわないちょうあざのづかばんち岩内郡岩内町字野束 210 番地 じぎょうしゃめい事業者名 しゃかいふくしほうじんふくしかい社会福祉法人あけぼの福祉会 だいひょうしゃしめい 代表者氏名 りじちょう理事長 まきぐち牧口 みつのり光則 いん印 りようしゃ利用者 じゅうしょ住所 しめい氏名 いん印 みもとほしょうにんなど 身元保証人等 じゅう住し氏ぞく 続 しょ所 : めい名 : がら柄 : いん印 6

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