介護老人保健施設 もくもく 通所リハビリテーション 重要事項説明書 1 事業の概要 (1) 事業所の名称等事業所名介護老人保健施設もくもく通所リハビリテーション事業所所在地島根県出雲市江田町 278 番地連絡先 TEL FAX 営業日月曜日 ~ 金曜日

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1 通所リハビリテーション重要事項説明書契約書 社会福祉法人おおつか福祉会 介護老人保健施設もくもく

2 介護老人保健施設 もくもく 通所リハビリテーション 重要事項説明書 1 事業の概要 (1) 事業所の名称等事業所名介護老人保健施設もくもく通所リハビリテーション事業所所在地島根県出雲市江田町 278 番地連絡先 TEL FAX 営業日月曜日 ~ 金曜日 ( 日曜日以外の祝日 ) 休業日年末年始 12 月 30 日 ~1 月 3 日まで営業時間 9 時から 17 時 45 分までサービス提供時間 9 時 45 分から 16 時までサービス提供地域出雲市 ( 佐田町 湖陵町 斐川町 多伎町 平田町 ( 旧平田市 ) を除く ) (2) 事業の目的及び運営方針 要介護状態になった場合においても その利用者が可能な限り その居宅においてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことが出来るよう 理学療法 作業療法その他必要なリハビリテーションを行うことにより 利用者の心身の機能の維持回復を目指すことを目的とする 通所リハビリテーションの提供に当たっては 医師の指示及び通所リハビリテーション計画に基づき 利用者の心身の機能の回復維持を図り 日常生活の自立に資するよう妥当適切に行うものとする 通所リハビリテーション従業者は 通所リハビリテーションの提供に当たっては 親切丁寧に行うことを旨とし 利用者又は家族に対し リハビリテーションの観点から療養上必要とされる事項について理解しやすいように指導又は 説明を行います 通所リハビリテーションの提供に当たっては 常に利用者の病状 心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め 利用者に対して適切なサービスを提供します 特に認知症の状況にある要介護者に関しては必要に応じ その特性に対応したサービス提供が出来るよう体制を整えます 2 通所リハビリの従業者の職種 員数は 次のとおりであり 必置職については法令の定 めるところによります (1) 管理者 ( 医師兼務 ) 1 (2) 介護職員 ( 専従 ) 10( うち 2 人は非常勤 ) (3) 看護職員 ( 専従 ) 1 (4) 作業療法士 ( 兼務 ) 2 (5) 理学療法士 ( 兼務 ) 1 1

3 (6) 管理栄養士 ( 兼務 ) 1 (7) その他職員 2( 送迎を担当します ) 医師は 利用者の病状及び心身の状況に応じて 日常的な医学的対応を行います 看護職員は 医師の指示に基づき検温 血圧測定等の医療行為を行う他 利用者の 通所リハビリテーション計画に基づく看護を行います 介護職員は 利用者の通所リハビリテーション計画に基づく介護を行います 理学療法士 作業療法士は 医者や看護師と共同してリハビリテーション実施計画 書を作成するとともにリハビリテーションの実施に際して指導を行います 管理栄養士は 利用者の栄養管理 栄養ケア マネジメント等の栄養状態の管理行 います その他職員は 利用者の送迎を行います 3 サービスの内容 (1) 事業者は次の日程により通所リハビリテーションサービスを提供します (2) サービスは 通所リハビリテーション計画書 に沿って提供します 曜日 提供時間 内容 ( 概要 ) (1) 月曜日 : ~ : (2) 火曜日 : ~ : (3) 水曜日 : ~ : (4) 木曜日 : ~ : (5) 金曜日 : ~ : 4 サービス提供の記録事業者は一定期間ごとに 通所リハビリテーション計画書 の内容に沿ってサービス提供の状況 目的達成等の状況等に関する 通所リハビリテーションサービス記録書 等の書面を作成して利用者に説明するとともに居宅介護支援事業所に説明します 5 苦情対応等利用者は 提供されたサービスに苦情がある場合には 事業者 介護支援専門員 市町村または国民健康保険団体連合会に対して いつでも苦情を申し立てることが出来ます 事業者は 利用者が苦情申し立てを行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いをすることはありません 当施設の苦情受付担当日野知華 ( 支援相談員 ) TEL 石田友紀 ( 支援相談員 ) 日野広伸 ( デイケア主任 ) 保険者( 出雲市役所介護保険課 ) ( 直通 ) 国民健康保険団体連合会( 介護サービス苦情相談窓口 ) TEL

4 6 事故発生時の対応職員は 日常業務において介護 医療の安全を確保するために 利用者との信頼関係を構築するとともに 介護医療事故の発生防止に努めてまいります 事故発生時には 別に定める発生時の対応 ( 指針 ) に基づき適切に対処します 7 緊急時の連絡先必ず確実に連絡が取れる先を 6 ページにご記入下さい 8 サービス提供責任者等 (1) サービス提供の責任者は次のとおりです (2) サービスについてのご相談や不満のある場合は どんなことでもお寄せ下さい 氏名藤原喜美子 連絡先 ( 電話 ) 利用者負担金 (1) 利用者から頂く利用者負担金は 次のとおりです (2) この金額は介護保険法の法定利用料に基づく金額です * 利用料 (6 時間以上 8 時間未満 ) 要介護度 基本利用単位 利用者負担額 適用 要介護 単位 726 円 要介護 単位 875 円 要介護 3 1,022 単位 1,022 円 要介護 4 1,173 単位 1,173 円 要介護 5 1,321 単位 1,321 円 昼食代( おやつ代含む ) は 利用者負担となります 650 円 * 加算リハビリマネジメント加算 (Ⅱ) 月額 1020 開始月から 6 月以内 リハビリマネジメント加算 (Ⅰ) 月額 700 開始月から 6 月超 短期集中個別リハビリ実施加算 110 認知症短期集中リハビリ実施加算 (Ⅰ) 日額 240 認知症短期集中リハビリ実施加算 (Ⅱ) 月額 1920 生活行為向上リハビリ実施加算 月額 2000 開始月から 6 月以内 生活行為向上リハビリ実施加算 月額 1000 開始月から 6 月超 生活行為向上リハビリ実施を継続した場合 日額 15/100 中重度ケア体制加算 20 3

5 送迎なしの場合 ( 片道につき ) 日額 -47 社会参加支援加算 日額 12 サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) 日額 18 サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) 日額 12 サービス提供体制強化加算 (Ⅲ) 日額 6 入浴介助加算 日額 50 栄養改善加算 回 150 月 2 回まで ( 原則 3 ヶ月 ) 口腔機能向上加算 回 150 月 2 回まで ( 原則 3 ヶ月 若年性認知症利用者受入加算 日額 60 リハビリマネジメント加算 月額 230 月 4 回以上実施 重症療養管理加算 日額 100 理学療法士等体制強化加算 日額 30 1 時間以上 2 時間未満の場合 介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) 1 月に ( 所定単位数 34/1000) 介護職員処遇改善加算 (Ⅱ) 1 月に ( 所定単位数 19/1000) 介護職員処遇改善加算 (Ⅲ) 1 月に (Ⅱ) 90/100 介護職員処遇改善加算 (Ⅳ) 1 月に (Ⅱ) 80/ キャンセル (1) 利用者がサービスの利用を中止する際は 速やかに当施設までご連絡下さい 連絡先 ( 電話 )

6 通所リハビリテーションに係る重要事項を説明しました 年月日 ( 事業者 ) 所在地 事業所名 島根県出雲市江田町 278 番地 介護老人保健施設もくもく 通所リハビリテーション サービス説明者名 印 通所リハビリテーションに係る重要事項の説明を受けました ( 利用者 ) 住所 氏名 印 ( 身元引受人 ) 住所 氏名 印 5

7 お支払い方法について 毎月 15 日までに 前月分の請求書を発行しますので その月の 20 日までにお支払い下さい お支払いいただきますと領収書を発行いたします お支払いは 1 口座より自動引き落とし 2 現金 3 銀行振込の 3 とおりがあります 通所リハビリテーション契約時にお選び下さい 請求書 明細書及び領収書の送付先 氏 住 名 所 電話番号 緊急時の連絡先 ( 氏名にはフリガナもお願い致します ) 1 氏 名 続柄 住 所 電話番号 2 氏 名 続柄 住 所 電話番号 3 氏 名 続柄 住 所 電話番号 * 必ず連絡が取れる先をご記入下さい ( 携帯電話など ) 6

8 個人情報使用同意書 介護老人保健施設もくもく施設長藤原喜美子殿 私 ( 利用者及びその家族 ) の個人情報については 次の記載するところにより必要最小限の範囲で使用することに同意します 記 1. 使用する目的居宅サービスを利用される際の居宅介護支援事業所への情報提供 また 利用者のための居宅サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議及び介護支援専門員と事業者との連絡調整において必要な場合に使用するため 2. 使用する機関居宅支援事業所及び居宅サービス計画で定められた事業所 3. 条件 (1) 個人情報の提供は必要最小限とし 提供にあたっては関係者以外に洩れることのないよう 細心の注意を払うこと (2) 個人情報を使用した会議 相手方 内容等の経過を記録しておくこと 平成年月日 利用者氏名印 身元引受人氏名印 7

9 介護老人保健施設もくもく通所リハビリテーション 契約書 ( サービスの目的及び内容 ) 第 1 条事業者は 介護保険等の関係法令及びこの契約書に従い 利用者に対し可能な限り居宅においてその有する能力に応じて自立した日常生活が営むことができるよう 次の介護給付の対象となるサービスを提供します 要介護状態になった場合においても その利用者が可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう 理学療法 作業療法その他必要なリハビリテーションを行うことにより 利用者の心身の機能の維持回復を目指すことを目的とします ( 契約期間 ) 第 2 条この契約期間は平成 年 月 日から利用者の要介護認定 の有効期間満了日までとします 2 契約満了の 2 日前までに 利用者から事業者に対して 文書による契約終了の申し出が ない場合 契約は自動更新されるものとします ( 個別サービス計画等 ) 第 3 条事業者は 利用者の日常生活の状況及びその意向を踏まえて 利用者の 居宅サービス計画 ( ケアプラン ) に沿って必要となるサービス種類ごとに 個別サービス計画 を作成し これに沿って計画的にサービスを提供します 個別サービス計画 を作成した場合は 利用者に説明します 2 事業者は 利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合で その変更が 居宅サービス計画( ケアプラン ) の範囲内で可能なときは 速やかに 個別サービス計画 の変更等の対応を行います 3 事業者は 利用者が 居宅サービス計画 ( ケアプラン ) の変更を希望する場合は 速やかに居宅介護支援事業所への連絡調整等の援助を行います ( 昼食等の提供 ) 第 4 条当施設では 通所リハをご利用の皆様に昼食及びおやつの提供を行いますが 法の改正によりこれに掛る経費については利用者にご負担いただきます 昼食代 ( おやつ代含む ) 日額は 650 円です ( 利用者負担金及びその滞納 ) 8

10 第 5 条サービスに対する利用者負担金は別紙に記載するとおりとします なお 利用者負担金は関係法令に基づいて決められているものであるため 契約期間中にこれが変更になった場合は関係法令に従って改正後の金額が適用されます 2 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を 2 カ月以上滞納した場合には事業者は 1 カ月以上の期間を定めて 期間満了までに利用料を支払わない場合には契約を解除する旨の勧告をすることができます 3 前項の勧告をしたときは 事業者は居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業所と協議し 利用者の日常生活を維持する見地から 居宅サービス計画の変更 介護保険外の公的サービスの利用等について必要な調整を行うよう要請するものとします 4 事業者は前項に定める調整の努力を行い かつ第 2 項に定める期間が満了した場合には この契約を文書により解除することができます ( 利用者の解約権 ) 第 6 条利用者は 事業者に対しいつでも 1 週間以上の予告期間を持って この契約を解除することができます ( 事業者の解約権 ) 第 7 条事業者は利用者の著しい不信行為により契約の継続が困難となった場合は その理由を記載した文書により この契約を解除することができます この場合事業者は居宅サービス計画 ( ケアプラン ) を作成した居宅介護支援事業所にその旨を連絡します ( 契約の終了 ) 第 8 条次のいずれかの事由が生じた場合は この契約は終了するものとします 一第 2 条の規定により事前に更新の合意がなされず 契約の有効期限が満了したとき二第 7 条の事業者から解約の意志表示がなされたとき三第 6 条の利用者から解約の意志表示がなされ 予告期限が満了したとき四第 6 条の規定により利用者から契約解約の意志表示がなされたとき ( 一 ) 利用者が介護保険施設や医療機関に入所又は入院したとき ( 二 ) 利用者について要介護認定が受けられなかったとき ( 三 ) 利用者が死亡したとき ( 損害賠償 ) 第 9 条事業者は サービスの提供にあたって利用者の生命 身体 財産に損害を与えた場合には その損害を賠償します 但し 自らの責めに帰すべき事由によらない場合には この限りではありません 9

11 ( 身体の拘束 ) 第 10 条当施設は 原則として利用者に対し身体拘束を行いません 但し 自傷他害の恐れがある等やむを得ない場合は 施設長 ( 医師 ) が判断し 扶養者に説明し同意を得たうえで身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります この場合施設長がその様態及び時間 その際の利用者の心身の状況等記録に残すとともに 扶養者からも拘束に対する同意書を頂きます ( 秘密保持 ) 第 11 条事業者は サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密 個人情報については 利用者又は第三者の生命 身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて 契約中及び契約終了後 第三者にもらすことはありません 2 あらかじめ文書により利用者の同意を得た場合は 前項の規定にかかわらず 一定の条件の下で情報提供することができます ( 契約外条項等 ) 第 12 条この契約及び介護保険等の関係法令で決められていない事項については 介護保険法その他関係法令の趣旨を尊重し 利用者と事業者の協議により定めます 2 この契約書は 介護保険法に基づくサービスだけを対象にしたものですので それ以外のサービスを利用者が希望する場合には 別途契約が必要になります 10

12 前記の契約を証するため 本書 2 通を作成し 利用者及び事業者が署名押印の上 1 通ずつ保有するものとします 平成年月日 事業者名称社会福祉法人おおつか福祉会 介護老人保健施設もくもく通所リハビリテーション 住所出雲市江田町 278 番地 代表者名萬代輝正印 利用者住所 氏名印 身元引受人住所 氏名印 11