勧告事項改善報告書独立行政法人国立病院機構宇多野病院院長杉山博平成 29 年 3 月 28 日付け保福監第 465 号で改善勧告のあった事項について 4 月 27 日に当院から京都市に対して以下のとおり改善事項を報告しました今後今回の勧告事項のほか事業の実施に関する関係法令等の内容につい

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ちえこごちょう
4 years ago
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1 勧告事項改善報告書独立行政法人国立病院機構宇多野病院院長杉山博平成 29 年 3 月 28 日付け保福監第 465 号で改善勧告のあった事項について 4 月 27 日に当院から京都市に対して以下のとおり改善事項を報告しました今後今回の勧告事項のほか事業の実施に関する関係法令等の内容について十分に理解しこれらを遵守します勧告事項改善状況 (1) 虐待の再発防止策の策定平成 29 年 3 月 28 日付け保福監第 464 号障害福祉サービス事業者の指定の効力の一部停止について 3(1) アからエまでの 4 件の事案について当該行為が虐待であると認識しそのうえで次の措置を行うこと (1) 今回の勧告事項の主たる要因としては当院において幹部職員を含め職員の虐待に対する認識が極めて不十分であったことから利用者本人の権利擁護を最優先するという虐待対応の基本姿勢が出来ていなかったことでありますまたその様な認識から組織として虐待に関する研修の実施疑いを含む虐待を発見した時の通報に関する体制及び周知通報があった場合の対応等障害者虐待防止にむけた取り組みが不十分でありましたさらに病院運営を行う上で当該療養介護事業所において職員が多忙な状況を把握しておりましたがその状況が職員から利用者への大声や荒い口調に繋がっていることを把握できていなかったことが障害福祉サビス事業所の指定の効力の一部停止について 3(1) アからエまでの 4 件の事案に繋がったと認識しておりますア 4 件の事案の利用者及びその家族への速やかな謝罪イ各虐待行為の発生原因の検証ア 4 件の事案の利用者及びその家族への謝罪については以下のとおり行いました〇利用者 1 日時平成 29 年 4 月 1 日 ( 土 )13:00~14:10 〇利用者 2 日時平成 29 年 4 月 1 日 ( 土 )11:30~12:15 日時平成 29 年 4 月 4 日 ( 火 )16:56~17:00 〇利用者 3 日時平成 29 年 3 月 30 日 ( 木 )13:18~13:32 イ各虐待行為の発生原因について検証した結果は以下のとおりです病院幹部及び職員の虐待に関する認識が不十分であり京都市から自主調査及び再発防止策の徹底を指導されましたが十分に対応出来ませんでしたまた職員への指導が徹底されず更には同じ職場で勤務を続けさせたことで虐待を発生させてしまいましたさらにこの職場は重症者も多く相当忙しいことからス 1

2 トレスのある職場であるにも関わらず病院として行うべきそれらに対する改善策が不十分でありました病院組織として障害者虐待防止に向けた取り組みが不十分であったことから各虐待行為が発生しましたウ外部委員として障害者福祉及び医療関係者が参加する虐待防止委員会の設置ウ虐待防止委員会を平成 28 年 10 月に設置しましたが障害福祉関係者及び医療関係者等の外部委員が参加していなかったため平成 29 年 4 月 1 日以降の開催は外部委員が入った委員会としまた外部委員決定後は毎月開催することとしましたなお外部委員には以下の方に委嘱したところです〇障害者福祉関係者近隣自治体の虐待事例アドバイザー ( 弁護士 ) 〇医療関係者隣県医科大学医学部法医学部門 ( 教授 ) エ障害者虐待防止法に基づく内部通報の仕組等虐待に対する組織的体制の構築エ障害者虐待防止法に基づく内部通報の仕組等虐待に対する組織的体制の構築については以下の取り組みを行いました < 職員に対して > 1 当院の虐待防止マニュアル ( 平成 29 年 1 月作成 ) に内部通報の仕組みを図式化して掲載し院長から全職員に確実に周知を行いました 2 ヒヤリハット制度による仕組みで匿名での情報提供が可能とした取り組みを平成 29 年 3 月 24 日に臨時開催した医療安全管理委員会から開始しました 3 行動制限ゼロ対策委員会並びに安全な呼吸器管理実施に向けた医療安全会議において虐待に繋がる恐れのある事案等を病院全体の業務の中で再確認し改善見直し等を行っているところです < 利用者及びご家族に対して > 匿名で相談又はご意見を聞かせていただける窓口について療養介護サービス等利用契約の重要事項説明書に記載されている内容をよりわかり易く事業所内にご案内を掲示しましたオ障害への理解障害者の権利擁護に関する職員教育の実施カその他虐待の再発防止のための必要な措置を徹底することオこれまでの職員教育は不十分なものでありましたので平成 28 年度の虐待防止に関する研修は療養介護事業所に関係する職員全員に実施しましたまた倫理に関する研修として事例検討を行いその他に京都市主催の研修にも職員が参加しましたカ虐待に関する研修会等を対象者の拡大を図りながら繰り返し行い虐待防止マニュアルの理解を深め継続的に周知徹底を図っていくこととしていますまた行動を丁寧にするためまず言葉を丁寧にしようという取り組みを開始し平成 29 年 4 月 1 日から毎朝全病棟スタッフが丁寧な言葉使いが丁寧な行動を生む 2

3 (2) 責任の明確化及び厳正な対処虐待事案及び事業所の問題点について関係職員及び事業所管理者等の責任を明らかにし厳正に対処することとともにそれらについて全ての利用者及び家族並びに職員に説明すること (3) 事業所運営の改善本市監査において多くの職員が頻繁なナースコールや多忙職員不足を訴えまた利用者に対し大声や荒い口調で対応したことがあると発言した事実を踏まえ次の措置を行うことア職場環境や職員の勤務実態等運営上の問題について早期かつ正確に把握し適切に対応する体制を構築することイサービスの提供に当たっては個々の利用者の状態等を十分に考慮し利用者の立場に立って行うこと特に利用者に対する大声荒い口調等配慮を欠いた行為を防止する具体的な措置を速やかに講じることとした言葉遣いの読み合わせを行っているところです (2) 当事者の職員 A B C に関しては平成 29 年 3 月 31 日付けで処分を行い管理監督者については問題点の把握謝罪原因解明再発防止策の取りまとめと実施を踏まえて平成 29 年 4 月 27 日付けで処分を行いましたまたそれらについて全ての利用者及び家族並びに職員に説明しました (3) 事業所運営の改善ア当該事業所に平成 29 年 4 月 1 日から 5 名の増員他病棟との職員の入替え等や他病棟での短期研修を行うとともに職員が上司に相談しやすい病棟とするよう取り組んでいます事業所内の医師看護師など多職種によるカンファレンスを実施今回調査し把握できた職場環境の状況や職員の勤務実態等運営上の問題を更に改善していくために今回の改善策を引き続きスタッフと共に運用しながら検証し改善していくこととしていますイサービスの提供に当たっては個々の利用者の状態等を十分に考慮し利用者の立場に立って行うことについては以下のような措置を開始したところです < 虐待防止に向けた取組の強化 > 障害者福祉施設等における障害者虐待の防止と対応の手引きを 1 病棟で読み合わせ虐待防止チェックリストの活用虐待防止研修会の開催虐待防止委員会の設置開催虐待防止マニュアルの作成周知 < 通報窓口等 > 院内で虐待を疑う事例を発見した場合匿名で通報出来るシステムの整備適切な対応が出来なかったスタッフの事例をヒヤリハット事例として扱い反省の機会とする体制の整備障害福祉サービス利用者への苦情受付についてポスター等により利用者やご家族にわかりやすく案内 < 利用者に対応する職員への支援 > 心理的ストレスを持つ利用者への対応に関する勉強会の開催 3

4 利用者家族との適切なコミュニケーションを通じて関わっていく体制整備 < 医療安全の観点から求められること > ナースコールと生体モニターの警報を同一端末で受けていたが両者を識別出来るシステムに改善小児科におけるカンファレンスや回診による利用者の状態のより適切な把握小児科神経内科の合同カンファレンスによる情報共有の強化相談しやすい職場環境の構築 1 病棟の適切な運営に向けた人員配置〇今回の事案により関係者への謝罪及び説明時において種々ご意見をいただきました今後は利用者家族及び職員に対し定期的にアンケート等を実施して積極的に意見を収集しその内容を踏まえて改善を図っていきます 4

5 勧告事項改善報告書独立行政法人国立病院機構宇多野病院院長杉山博平成 29 年 3 月 28 日付け保福監第 465 号で改善勧告のあった事項について 4 月 27 日に当院から京都市に対して以下のとおり改善事項を報告しました今後今回の勧告事項のほか事業の実施に関する関係法令等の内容について十分に理解しこれらを遵守します勧告事項改善状況 (1) 虐待の再発防止策の策定平成 29 年 3 月 28 日付け保福監第 464 号障害福祉サービス事業者の指定の効力の一部停止について 3(1) アからエまでの 4 件の事案について当該行為が虐待であると認識しそのうえで次の措置を行うこと (1) 今回の勧告事項の主たる要因としては当院において幹部職員を含め職員の虐待に対する認識が極めて不十分であったことから利用者本人の権利擁護を最優先するという虐待対応の基本姿勢が出来ていなかったことでありますまたその様な認識から組織として虐待に関する研修の実施疑いを含む虐待を発見した時の通報に関する体制及び周知通報があった場合の対応等障害者虐待防止にむけた取り組みが不十分でありましたさらに病院運営を行う上で当該療養介護事業所において職員が多忙な状況を把握しておりましたがその状況が職員から利用者への大声や荒い口調に繋がっていることを把握できていなかったことが障害福祉サビス事業所の指定の効力の一部停止について 3(1) アからエまでの 4 件の事案に繋がったと認識しておりますア 4 件の事案の利用者及びその家族への速やかな謝罪イ各虐待行為の発生原因の検証ア 4 件の事案の利用者及びその家族への謝罪については以下のとおり行いました〇利用者 1 日時平成 29 年 4 月 1 日 ( 土 )13:00~14:10 〇利用者 2 日時平成 29 年 4 月 1 日 ( 土 )11:30~12:15 日時平成 29 年 4 月 4 日 ( 火 )16:56~17:00 〇利用者 3 日時平成 29 年 3 月 30 日 ( 木 )13:18~13:32 イ各虐待行為の発生原因について病院幹部職員で行った検証結果は以下のとおりです〇保福監第 464 号 2 項指摘の 3(1) アの事案職員 A が利用者 1 に対し発言した平成 28 年 8 月 31 日の内容は著しく相手の尊厳を傷つける暴言であり心理的虐待であります職員 A は院内で行われた虐待防止に関する研修を平成 27 年 3 月 4 日に受講しておりますが虐待に関す 1

6 る認識が不十分でありました病院幹部の認識も不十分であったことから京都市から自主調査及び再発防止策の徹底を指導されましたが十分に対応出来ませんでした〇保福監第 464 号 2 項指摘の 3(1) イの事案職員 B が平成 28 年 11 月 9 日に利用者 1 に対し発言した内容は著しく相手の尊厳を傷つける暴言であり心理的虐待であります職員 B は院内で行われた虐待に関する研修を平成 27 年 10 月 7 日に受講しておりますが虐待に関する認識が不十分でありましたまた京都市の虐待調査が開始された平成 28 年 9 月 29 日以降の当該職員への調査において直接本人から暴言及びベッドのボードを蹴る等の確認が出来ていましたしかしながら病院幹部の認識が不十分であったことから本人への指導が徹底されず更には同じ職場で勤務を続けさせたことでこの事案の虐待を発生させてしまいました〇保福監第 464 号 2 項指摘の 3(1) ウの事案職員 B は詳細な時期は不明でありますが平成 28 年の夏以降に利用者 2 に対しうるさいと言いベッドのボードを蹴って心理的虐待を行いました 3(1) イの事案と同じく当該職員の虐待に関する認識が不十分でありましたさらにこの職場は重症者も多く相当忙しいことからストレスのある職場であるにも関わらず病院として行うべきそれらに対する改善策が不十分でありました〇保福監第 464 号 2 項指摘の 3(1) エの事案職員 C は利用者 3 のナースコールに対し 10 分間程度ナースコールを手の届かない場所に置き放棄放置を行いました職員 C は院内で行われた虐待に関する研修を平成 26 年 2 月 18 日に受講しておりますが虐待に関する認識が不十分でありましたまた病院組織として障害者虐待防止に向けた取り組みが不十分であったためですウ外部委員として障害者福祉及び医療関係者が参加する虐待防止委員会の設置ウ今回京都市からの指摘を受けて虐待防止委員会を平成 28 年 10 月に設置しましたが障害福祉関係者及び医療関係者等の外部委員が参加しておらず開催も不定期でありました (28 年度は平成 28 年 12 月 26 日と平成 29 年 3 月 27 日に開催 ) このため当該委員会をより効果的に運営していくため委員会規程を改正し平成 29 年 4 月 1 日以降の開催は外部委員が入った委員会としまた外部委員決定後は毎月開催することとしましたなお外部委員には以下の方に委嘱したところです〇障害者福祉関係者近隣自治体の虐待事例アドバイザー ( 弁護士 ) 2

7 エ障害者虐待防止法に基づく内部通報の仕組等虐待に対する組織的体制の構築〇医療関係者隣県医科大学医学部法医学部門 ( 教授 ) エ障害者虐待防止法に基づく内部通報の仕組等虐待に対する組織的体制の構築については以下の取り組みを行いました < 職員に対して > 1 職員に対し実施した虐待防止に関する研修会において従前は障害者虐待防止法に基づく通報制度の存在を周知するものでしたが今回の事案を踏まえて当院の虐待防止マニュアル ( 平成 29 年 1 月作成 ) に内部通報の仕組みを図式化して掲載し院長から全職員に確実に周知を行いました 2 ヒヤリハット制度による仕組みで匿名での情報提供が可能とした取り組みを平成 29 年 3 月 24 日に臨時開催した医療安全管理委員会から開始しました 3 行動制限ゼロ対策委員会 ( 平成 28 年 12 月から 3 回開催 ) 並びに安全な呼吸器管理実施に向けた医療安全会議 ( 平成 28 年 10 月から 8 回開催 ) において虐待に繋がる恐れのある事案等を病院全体の業務の中で再確認し改善見直し等を行っているところです < 利用者及びご家族に対して > 療養介護サービス利用者及びご家族には匿名で相談又はご意見を聞かせていただける窓口について療養介護サービス等利用契約の重要事項説明書に記載されている内容をよりわかり易く事業所内にご案内を掲示しましたオ障害への理解障害者の権利擁護に関する職員教育の実施カその他虐待の再発防止のための必要な措置を徹底することオ障害への理解障害者の権利擁護に関する職員教育の実施については療養介護事業所勤務の職員に対して平成 27 年度までは年 1 回 (1 日 ) の虐待防止に関する研修開催で不十分なものでありましたこのため今回の事案を踏まえて平成 28 年度の虐待防止に関する研修は療養介護事業所に関係する職員全員に実施しましたまた倫理に関する研修として事例検討を行いその他に京都市主催の研修にも職員が参加しました平成 29 年度に於いては対象者を全職員に拡大して虐待に関する研修を実施していく計画ですカ虐待防止のための必要な措置の徹底については今回の事案以降虐待に関する研修会等を対象者の拡大を図りながら繰り返し行い虐待防止マニュアルの理解を深め継続的に周知徹底を図っていくこととしています平成 29 年 3 月 27 日には全病棟においてマニュアルの周知を行うよう指示し順次理解度の確認を全職員に対し行いましたまた行動を丁寧にするためまず言葉を丁寧にしようという取り組みを開始し平成 29 年 4 月 1 日から毎朝全 3

8 (2) 責任の明確化及び厳正な対処虐待事案及び事業所の問題点について関係職員及び事業所管理者等の責任を明らかにし厳正に対処することとともにそれらについて全ての利用者及び家族並びに職員に説明すること (3) 事業所運営の改善本市監査において多くの職員が頻繁なナースコールや多忙職員不足を訴えまた利用者に対し大声や荒い口調で対応したことがあると発言した事実を踏まえ次の措置を行うことア職場環境や職員の勤務実態等運営上の問題について早期かつ正確に把握し適切に対応する体制を構築すること病棟スタッフが丁寧な言葉使いが丁寧な行動を生むとした言葉遣いの読み合わせを行っているところです (2) 虐待事案及び事業所の問題点について関係職員及び事業所管理者等の責任を明らかにし厳正に対処することとともにそれらについて全ての利用者及び家族並びに職員への説明については以下のとおり実施しました療養介護事業管理者及び関係する幹部職員が障害者虐待に関し認識が不十分であったことが今回の虐待事案の最大の原因でありましたこのため当事者の職員 A B C に関しては平成 29 年 3 月 31 日付けで処分を行い管理監督者については問題点の把握謝罪原因解明再発防止策の取りまとめと実施を踏まえて平成 29 年 4 月 27 日付けで処分を行いました〇職員に説明病院内の全職員に対し院長から再生に向けた指導 ( 平成 29 年 3 月 30 日 ~4 月 13 日 ) 〇全ての利用者及び家族への説明利用者家族への説明会開催平成 29 年 3 月 29 日 19:00~19:30 当院リハビリテーション室出席者 30 名 ( 利用者 8 名家族 22 名 ) 上記説明会に出席されなかった利用者家族全員に対し各病室へ訪室し説明及び謝罪平成 29 年 3 月 30 日 ~4 月 20 日合計 75 名 ( 利用者 37 名家族 38 名 ) (3) 事業所運営の改善ア職場環境や職員の勤務実態等運営上の問題について早期かつ正確に把握し適切に対応する体制を構築することにしましたまず勤務実態等を踏まえて当該事業所に平成 29 年 4 月 1 日から 5 名の増員を行いましたつぎに他病棟との職員の入替え等や他病棟での短期研修を行うとともに職員が上司に相談しやすい病棟とするよう取り組んでいますまた事業所内の医師看護師など多職種によるカンファレンスを実施しサービス利用者の抱える課題やサービス上の留意点の情報共有化を図るなど適切な対応が実施していける体制を構築していきます特に職場環境の改善のためにまずは相談しやすい職場環境の構築が必要であることから虐待 ( 疑い含む ) に関する相談窓口を設け虐待防止マニュアルに図式化して掲載しその旨を院長から全職員に発信しました ( 平成 29 年 3 月 30 日 ~4 月 13 日 ) 今回調査し把握できた職場環境の状況や職員の勤務実態等運営上の問題を更に改善していくために今回の改 4

9 イサービスの提供に当たっては個々の利用者の状態等を十分に考慮し利用者の立場に立って行うこと特に利用者に対する大声荒い口調等配慮を欠いた行為を防止する具体的な措置を速やかに講じること善策を引き続きスタッフと共に運用しながら検証し改善していくこととしていますイサービスの提供に当たっては個々の利用者の状態等を十分に考慮し利用者の立場に立って行うことについては以下のような措置を開始したところです〇京都市へ平成 28 年 12 月 2 日に提出した虐待 ( 疑 ) に関する調査報告書に記載した虐待防止策の進捗状況 < 虐待防止に向けた取組の強化 > 障害者福祉施設等における障害者虐待の防止と対応の手引きを 1 病棟で読み合わせ虐待防止チェックリストの活用虐待防止研修会の開催虐待防止委員会の設置開催虐待防止マニュアルの作成周知 < 通報窓口等 > 院内で虐待を疑う事例を発見した場合匿名で通報出来るシステムの整備適切な対応が出来なかったスタッフの事例をヒヤリハット事例として扱い反省の機会とする体制の整備障害福祉サービス利用者への苦情受付についてポスター等により利用者やご家族にわかりやすく案内 < 利用者に対応する職員への支援 > 心理的ストレスを持つ利用者への対応に関する勉強会の開催支援の仕方については障害者のご家族からの意見も重要であり利用者家族との適切なコミュニケーションを通じて関わっていく体制整備 < 医療安全の観点から求められること > ナースコールと生体モニターの警報を同一端末で受けていたが両者を識別出来るシステムに改善小児科におけるカンファレンスや回診による利用者の状態のより適切な把握小児科神経内科の合同カンファレンスによる情報共有の強化相談しやすい職場環境の構築 1 病棟の適切な運営に向けた人員配置〇上記以外の追加実施項目病院内の全職員に対し院長から再生に向けた指導 ( 平成 29 年 3 月 30 日 ~4 月 13 日 ) 虐待防止マニュアルの全職員への周知 ( 平成 29 年 3 月 27 日から開始 ) 虐待に関する取組を全職員へ周知 ( 平成 29 年 4 月 24 日開催の管理診療会議で周知その他各種会議にて伝達 ) 京都いきいき働く医療機関認定制度への登録 ( 勤務環境の改善 )( 平成 29 年 2 月 7 日 ) 5

10 言葉を丁寧にしようという取り組み ( 平成 29 年 4 月 1 日から毎朝全病棟スタッフが丁寧な言葉使いが丁寧な行動を生むとした言葉遣いの読み合わせ他病棟での類似案件の調査 ( 平成 29 年 4 月 4 日 ~14 日まで ) 虐待防止及び改善策の一環として他の病棟においても虐待類似案件がないか職員及び利用者家族に対し調査をしたところ 2 名の療養介助員による問題行動が明らかになったので平成 29 年 4 月 27 日に処分及び指導を行いました〇今回の事案により関係者への謝罪及び説明時において種々ご意見をいただきました今後は利用者家族及び職員に対し定期的にアンケート等を実施して積極的に意見を収集しその内容を踏まえて改善を図っていきます 6

11 療養介護サービス利用者様ご家族ご関係者様平成 29 年 3 月 28 日当院の療養介護サービス事業についてその監督者である京都市よりサービス利用者に対する当院職員の発言等が心理的虐待等と認定され行政処分及び改善勧告を受けましたことについて 4 月 27 日京都市あて改善報告書を提出いたしましたまた同日当該虐待を行った者の管理監督者である当職 ( 院長 ) と看護部長が部下の監督指導を行うという責務を果たしていなかったことにより懲戒処分 ( 戒告 ) を受けましたのでここに報告させて頂きますなおその他関係者に対しての処分は 3 月 31 日及び4 月 27 日に実施していることを併せて報告いたします療養介護サービスを提供する事業所として今回の事態を招いたことについて深く反省しており再発防止の取り組みとして研修による職員教育をはじめ虐待防止に関する種々の対策に全力で取り組み信頼回復に努めて参ります平成 29 年 6 月 2 日独立行政法人国立病院機構宇多野病院院長杉山博

3 医療安全管理委員会病院長のもと国府台病院における医療事故防止対策発生した医療事故について速やかに適切な対応を図るための審議は医療安全管理委員会において行うものとするリスクの把握分析改善評価にあたっては個人ではなくシステムの問題としてとらえ医療安全管理委員会を中心として国府台

3 医療安全管理委員会病院長のもと国府台病院における医療事故防止対策発生した医療事故について速やかに適切な対応を図るための審議は医療安全管理委員会において行うものとするリスクの把握分析改善評価にあたっては個人ではなくシステムの問題としてとらえ医療安全管理委員会を中心として国府台医療に係る安全管理のための指針 1. 趣旨本指針は医療法第 6 条の 10 の規定に基づく医療法施行規則第 1 条の 11 の規定を踏まえ国立研究開発法人国立国際医療研究センター国府台病院 ( 以下国府台病院という ) における医療事故防止について組織的に検討し患者の立場に立ち患者が安心して医療を受けられる環境を整えるための基本姿勢を示すものである 2. 医療に係る安全管理のための基本的考え方