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こうじたみや
6 years ago
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1 財団法人甲南病院六甲アイランド病院大西アイ子 ( 医療安全対策室看護師長 ) 佐藤元秀 ( 薬剤部次長 ) 西脇正美 ( 診療部長 ) 井上智夫 ( 副院長医療安全対策室長 ) 院内統一の患者確認方法の作成とその評価

2 はじめに患者誤認取り違えインシテント件数平成 21 年度患者誤認レヘル 0 患者誤認レヘル 1 患者誤認レヘル 2 患者取り違えレヘル 0 患者取り違えレヘル 1 患者取り違えレヘル 2 患者誤認取り違えのインシテントはすべての診療科診療看護検査の場面で起こりうることで場合によっては大きな事故につながりかねない全インシテントの約 2% であるがインシテントレヘルに関係なく重要検討必要事例であると考え医療安全対策室でRCA 分析を行った 2

3 RCA 分析 1 事象レントケン撮影室で股関節撮影予定の入院患者 A を胸部撮影予定の入院患者 B であると患者誤認し患者 A に胸部撮影を行った根本原因の因果連鎖マニュアルには全ての職員部署が共通して行う患者確認の手順方法や具体的な患者確認の手順が示されておらず各部署の運用に委ねられている職種部署が異なれば複数の職員がその場にいても他者が確実に患者確認を行っているかが認識できない職務経験の豊富な職員がいる部署では患者確認の方法手順簡明なマニュアルがあっても経験と状況判断に基づき行うという職場風土がある対策全ての職員部署が共通して行う入院患者外来患者ごとの患者確認の具体的な手順方法を構築しマニュアルに記載する 3

4 患者確認手順 ( マニュアル記載内容 ) ( 目的 ) すべての職員職種が正確に患者を確認する手順方法を認識し患者誤認を防止する ( 患者確認手順方法 ) 各職種部署の特性を考慮しこの手順書に記されている手順方法に加えてより患者誤認を発生させない工夫や手順方法を用いてもよいただしこの手順書に記されている手順方法の一部を省いてはならない患者誤認防止リストバンドを装着していない場合患者に姓名を名乗ってもらう患者が名乗った姓名と患者本人と確認できるものを照合する患者本人と確認できるものを患者本人に提示し医療者と患者本人で相違ないことを確認する ( 尋ね方 ) お名前を確認させていただきますお名前をフルネームでお願いします患者誤認防止リストバンドを装着している場合患者本人と確認できるもの 1 診察券 5 点滴ラベル 2 診療録 ( カルテ ) 6 検査依頼書 3 処方せん 7 検体ラベル 4 薬袋患者に姓名を名乗ってもらう患者が名乗った姓名と患者本人と確認できるもの患者誤認防止リストバンドを照合する患者本人と確認できるものを患者本人に提示し医療者と患者本人で相違ないことを確認する ( 尋ね方 ) お名前を確認させていただきますお名前をフルネームでお願いします患者本人と確認できるもの 1 診察券 2 診療録 ( カルテ ) 3 処方せん 4 薬袋 5 点滴ラベル 6 検査依頼書 7 検体ラベル患者誤認防止リストバンド印字内容 1 ID 2 患者姓名 ( 漢字 ) 3 生年月日 ( 留意事項 ) a. 意識障害認知症発声できない患者の場合は付添い者家族に代弁確認を依頼する b. 小児患者の場合は付き添っている者家族に代弁確認を依頼する c. 意識障害認知症小児患者に付添い者家族がいない場合は二人以上の医療者で確認を行う d. 患者本人であることの確認ができない場合は医療行為処置検査事務的処理等は行わない 4

5 ポスター掲示放射線部掲示板病棟エレベーターホール外来採血室 5

6 RCA 分析 2 事象 ICU においてホータフル X 線撮影検査の際に患者 A の照射録を見て患者 B を撮影した結果的に両者とも撮影が必要な患者であったが患者 B には追加で腹部を撮影した根本原因の因果連鎖発生日は ICU カンファレンスがある日で通常日勤帯で行う検査を当直時間帯に行った患者急変も重なり通常の予定検査とは様相が違った患者確認の必要性や重要性手順は理解していたが互いに作業を止めて確認を行わなかった患者確認の不確かさやきちんと確認できなかった時の対策が明確でなかった対策患者確認の手順の遵守状況を把握し対策の評価を行う必要性が明らかになった 6

7 患者確認の方法の意識調査対象 : 患者と接する業務を行う全職員 ( 非常勤委託職員を含む ) 計 435 名方法 : 自記式アンケート方式倫理的配慮 : 自由意志の参加とし無記名での回答とし個人が特定できないようにした回収数 :291 枚回収率 :66.9% ない 55.3%161 名無回答 1 ある 44.3% 129 名知らない 21.3%62 名知っている 77% 224 名事前に防げた場合も含めて今までに患者誤認の経験がありますか院内で決められた患者確認の手順があることを知っていますか 7

8 患者確認の方法の意識調査知らない 3%8 名知っている 97% 277 名患者の確認は名前を名のってもらうことが有効であることを知っていますか行えない時がある理由 ( 複数回答 ) 行えない時がある 40.5%118 名行っていない 2.7% 8 名いつも行っている 53.3% 3% 155 名患者と顔見知りのとき 69 名 58.5% 忙しいとき 46 名 39% 救急緊急のとき 38 名 32.5% 行っていない理由 ( 複数回答 ) あらゆる場面で患者の確認を行っていますか仕事自体は手順通り行っているから 6 名患者のことはよく知っているから 5 名他の職員が患者を確認しているから 4 名 8

9 患者確認の方法の意識調査行えない時がある 43.6% 127 名行っていない 12.7% 37 名いつも行っている 39.9% 9% 116 名複数の職員で患者に関わるときその場の職員全員で患者確認を行っていますか空白該当なし他職種間の連携不適切医師と看護職の連携不適切コメティカル間の連携不適切連絡報告システムの不備多忙であった作業マニュアルの不備行えないときがある理由 ( 複数回答 ) 患者と顔見知りのとき救急緊急のとき 50 名 39 名忙しいとき 38 名行えない理由 ( 複数回答 ) 他の職員が確認しているから仕事自体は手順通り行っているから患者のことはよく知っているから看護職者間はじめ他職種との連携不足多忙であった作業が中断した患者の外見姓名が似ていた 4 件看護職間の連携不適切患者の外見姓名が似ていたコンピューターシステムの不備 4 件 19 名 11 名 6 名 12 件患者誤認の環境要因 ( 平成 21 年 4 月 ~22 年 10 月末までのインシテントレポートより複数回答 ) 9

10 患者誤認患者取り違えインシテント件数の変化 6 5 意識調査の実施 RCA 分析 2 RCA 分析 1 4 手順の作成患者誤認取り違えインシテント件数は減少しなかった患者誤認レヘル 0 患者誤認レヘル 1 患者誤認レヘル 2 患者取り違えレヘル 0 患者取り違えレヘル 1 患者取り違えレヘル 2 10

11 まとめ患者確認の方法を院内で統一した手順として作成し医療安全全国共同行動目標 8を活用して職員及び患者への周知に努めた職員は 8 割近くが手順を知っていた 97% の職員が患者に名乗ってもらうことが有効であると理解していた実際の場面では必ず患者の確認を行っている職員が 50% であった行えない理由は患者のことを知っているとき緊急救急のとき忙しいときであった複数の職員で関わるとき全員で患者の確認を行っている職員は 40% であった行えない理由は必ず患者の確認を行えない理由と同じであった実際のインシテントでは多忙も要因ではあるが職種間の連携が不適切と報告されていた実際にはインシテント件数は減少しなかった真に患者参加の医療をすすめていくためには患者からの評価を受け患者とともにシステムをつくっていくことをくそのためには部門を越えた連携と情報の共有が必要である 11

4 研修について考慮する事項 1. 研修の対象者 a. 職種横断的な研修か限定した職種への研修か b. 部署部門を横断する研修か部署及び部門別か c. 職種別の研修か 2. 研修内容とプログラム a. 研修の企画においては対象者や研修内容に応じて開催時刻を考慮する b. 全員への周知が必要な

4 研修について考慮する事項 1. 研修の対象者 a. 職種横断的な研修か限定した職種への研修か b. 部署部門を横断する研修か部署及び部門別か c. 職種別の研修か 2. 研修内容とプログラム a. 研修の企画においては対象者や研修内容に応じて開催時刻を考慮する b. 全員への周知が必要な新井病院医療安全管理者の業務指針新井病院医療安全管理者業務指針 1. はじめに医療機関の管理者は自ら安全管理体制を確保するとともに医療安全管理者を配置するにあたっては必要な権限を委譲しまた必要な資源を付与してその活動を推進することで医療機関内の安全管理につとめなければならない 2. 医療安全管理者の位置づけ医療安全管理者とは病院管理者 ( 病院長 ) の任命を受け安全管理のために必要な権限の委譲と