Microsoft Word - Application_Form _4_.doc

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1 様 式 1(その1) / Form 1 (Part 1) 順 天 堂 大 学 大 学 院 入 学 願 書 Application Form for Admission to Graduate Schools of Juntendo University Ⅰ 志 願 者 / Applicant Information 氏 名 ( 英 字 ) Name in alphabet 氏 名 ( 漢 字 ) Name in Kanji, if any 姓 (Family) 名 (First) (Middle) カラー 写 真 半 身 脱 帽 正 面 向 最 近 撮 影 のもの (4 cm 4 cm 判 ) Paste a recent color passport sized photograph measuring 4 cm by 4 cm 国 籍 生 年 月 日 Nationality Date of birth 19 / / (year / month / day) 性 別 : 男 :Male 婚 姻 : 既 婚 :Married 子 供 : 有 :Have.. child(ren) Sex 女 :Female Marital Status 未 婚 :Single Child(ren) 無 :Don t have 本 国 住 所 Home address 現 住 所 電 話 Present address (Tel. ) 携 帯 電 話 address (Mobile ) Ⅱ 緊 急 時 連 絡 先 / Persons to be contacted in case of emergency i) 母 国 / In your home country 氏 名 Name in full: 年 齢 ( 歳 ) 続 柄 Age: (Yrs old) Relationship: 住 所 Home address: 電 話 ファックス メールアドレス Telephone: Fax: 勤 務 先 及 び 所 在 地 Name and address of employer: ii) 日 本 / In Japan 氏 名 Name in full: 年 齢 ( 歳 ) 続 柄 Age: (Yrs old) Relationship: 住 所 Home address: 電 話 ファックス メールアドレス Telephone: Fax: 勤 務 先 及 び 所 在 地 Name and address of employer:

2 様 式 1(その2) / Form 1 (Part 2) Ⅲ 希 望 大 学 院 / Desired Graduate School 志 望 研 究 科 Desired graduate school 専 攻 専 門 分 野 Department 指 導 教 員 Name of supervisor 入 学 希 望 プログラムを 印 つけること / Check ( ) your desired program: 研 究 生 / Research Student 修 士 課 程 / Master's Program 博 士 課 程 / Doctoral Program 博 士 研 究 員 / Post-doctoral fellowship 協 力 研 究 員 / Research fellowship (Collaborative Researcher) Ⅳ 学 歴 / Educational background 注 意 / Note : 通 学 した 全 ての 学 校 ( 中 学 校 を 含 む)を 年 代 順 に 記 入 すること / List all schools attended including high school, in chronological order 学 校 名 Name of school 学 校 所 在 地 Location of school 在 学 期 間 Period of attendance 学 位 Degree Ⅴ 職 歴 / Work experience 注 意 / Note : 学 校 卒 業 から 今 までの 経 歴 を 記 入 してください / What have you done since leaving school 勤 務 先 名 Name of company or employer 所 在 地 電 話 番 号 及 び 電 子 メー ルアドレス Full address, telephone and address 役 職 及 び 職 務 内 容 Position and description of work 期 間 Period ~ Year / Month to Year / Month

3 様 式 1(その3) / Form 1 (Part 3) Ⅵ 学 術 発 表 論 文 著 書 /Academic Publications and Books 応 募 研 究 課 題 の 内 容 に 限 ることなく これまでに 発 表 した 論 文 著 書 ( 教 科 書 学 術 誌 へ 投 稿 中 の 論 文 学 会 抄 録 講 演 要 旨 を 含 む) 産 業 財 産 権 等 のう ち 主 要 なものを 選 定 し 現 在 から 順 に 発 表 年 次 を 過 去 にさかのぼり 記 入 してください 別 紙 可 List chronologically your significant academic contributions (research papers, articles, papers under submission, books) and intellectual properties regardless the relevance to this project. Begin with your most recent one. Textbooks, abstracts for conferences and address summaries should also be included in this list. Attach a separate sheet, if necessary.

4 様 式 1(その4) / Form 1 (Part 4) Ⅶ 受 賞 課 外 活 動 及 び 趣 味 /Awards, Extra-curricular activities and Hobbies Ⅶ 順 天 堂 大 学 を 留 学 先 に 選 んだ 動 機 とその 目 的 を 記 入 してください Please describe your reasons and purpose of study at Juntendo University 上 記 の 通 り 相 違 ありません I certify that the above statements are true and correct to the best of my knowledge. 申 請 年 月 日 Date of application: Year / Month / Day 申 請 者 署 名 Applicant s full name: 申 請 者 氏 名 Applicant s signature:

5 様 式 2 / Form 2 日 本 語 あるいは 英 語 によるミュニケーション 能 力 の 説 明 Japanese and/or English Communication Skills Evaluation Sheet 日 本 語 能 力 英 語 能 力 どちらか 一 方 における 各 種 熟 達 程 度 に をつけ その 具 体 的 なレベルを 記 述 すること ( 両 言 語 とも 記 入 してもよい) Please evaluate your Japanese and/or English language skills by circling the appropriate choice, and providing information about your specific language level below (You may fill in this form for both languages). 日 本 語 能 力 ( 熟 達 程 度 を 自 己 評 価 し, でかこむこと) 具 体 的 なレベルを 記 述 すること( 日 本 語 使 用 ) Japanese Proficiency (Evaluate yourself and circle the appropriate choice) Please provide detailed information about your level (in Japanese) 読 解 力 優 良 可 不 可 Reading Excellent Good Fair Poor 会 話 力 優 良 可 不 可 Speaking Excellent Good Fair Poor 筆 記 力 優 良 可 不 可 Writing Excellent Good Fair Poor 理 解 力 優 良 可 不 可 Understanding Excellent Good Fair Poor 英 語 能 力 ( 熟 達 程 度 を 自 己 評 価 し, でかこむこと) 具 体 的 なレベルを 記 述 すること( 英 語 使 用 ) English Proficiency (Evaluate yourself and circle the appropriate choice) Please provide detailed information about your level (in English) 読 解 力 優 良 可 不 可 Reading Excellent Good Fair Poor 会 話 力 優 良 可 不 可 Speaking Excellent Good Fair Poor 筆 記 力 優 良 可 不 可 Writing Excellent Good Fair Poor 理 解 力 優 良 可 不 可 Understanding Excellent Good Fair Poor

6 様 式 3 / Form 3 順 天 堂 大 学 大 学 院 における 研 究 計 画 Research Plan at Juntendo University 研 究 課 題 Theme 研 究 計 画 の 概 要 を 記 述 して 下 さい( 本 用 紙 枠 内 1000 字 以 内 厳 守 別 紙 不 可 / Write your research plan within 500 words or less on this form. Do not attach a separate sheet.

7 様 式 4 / Form 4 留 学 にかかる 経 費 負 担 計 画 書 Statement of Financial Resources 氏 名 Full Name 国 籍 Nationality 出 願 研 究 科 名 Name of Graduate School 出 願 課 程 Course 研 究 生 / Research Student 修 士 / Master s Program 博 士 / Doctoral Program 博 士 研 究 員 / Post-doctoral Fellowship 協 力 研 究 員 / Collaborative Researcher あなたが 順 天 堂 大 学 に 留 学 する 間 の 総 費 用 の 支 出 元 を 明 記 してください Please indicate the source and amount of funding for your study at Juntendo University. 支 出 元 Sources of Funds 金 額 ( 単 位 : 円 ) Amount (Japanese Yen) 個 人 貯 蓄 Personal savings 両 親 または 親 戚 / Parents or relatives 氏 名 及 び 関 係 / Full name and relationship: 政 府 またはその 他 財 団 Government / Sponsoring agency ( 名 称 : The name of your sponsor: * 奨 学 金 受 給 証 明 書 のコピーを 提 出 してください * Please attach a copy of scholarship award letter ) その 他 Others ( 詳 細 : (Please specify the details: ) ) TOTAL: 上 記 に 示 しました 内 容 に 相 違 ないことを 誓 約 いたします I hereby certify that all information on this statement is true and accurate, and that the stated funds are available for my educational expenses at Juntendo University. 経 費 支 弁 者 氏 名 署 名 Remitter s full name and signature 日 付 Date 経 費 支 弁 者 の 住 所 Remitter s full address 経 費 支 弁 者 の 電 話 番 号 ファックス 及 びメールアドレス Remitter s telephone, fax and address 志 望 者 氏 名 Applicant s signature 日 付 Date

8 様 式 5 / Form 5 順 天 堂 大 学 長 殿 年 月 日 To: President, Juntendo University Date: Year Month Day 身 元 保 証 書 Letter of Guarantee 出 願 者 氏 名 : Applicant's name: 姓 (Family) 名 (Given & Middle) 生 年 月 日 : 年 月 日 Date of birth: Year Month Day 国 籍 : Nationality: 私 は 上 記 の 者 が 貴 大 学 在 学 中 その 身 元 について 一 切 の 責 務 ( 法 令 を 遵 守 させる 滞 在 生 活 費 帰 国 旅 費 を 含 む) を 負 うことを ここに 保 証 いたします In connection with the abovementioned person s application to your University, I, the undersigned, undertake to be responsible in all respects, including: To abide by the Japanese law, Logistic support while in Japan, and Transportation fee for repatriation. 保 証 期 間 : 年 月 日 ~ 年 月 日 Period of Guarantee: From Year Month Day to Year Month Day 保 証 の 氏 名 : Guarantor s full name: 姓 (Family) 名 (Given & Middle) 現 住 所 : Present Address: 職 業 ( 詳 細 に): Occupation (in detail): 勤 務 先 及 び 所 在 地 : Name and address of employer: 本 人 との 関 係 : Relationship to the applicant: 保 証 人 署 名 : Signature:

9 様 式 7 / Form 7 順 天 堂 大 学 長 殿 To: President, Juntendo University 誓 約 書 Pledge 1. 私 は 次 の 事 項 を 守 ることを 誓 約 します I pledge to abide by the following articles. (1) 順 天 堂 大 学 における 学 則 その 他 の 規 則 に 従 い 学 習 または 研 究 に 専 念 すること To obey that rules set by Juntendo University (hereafter referred to as the University ) and devote myself to my study and research. (2) 日 本 の 法 令 等 に 違 反 しないこと To refrain from violating Japanese laws and regulations. (3) 順 天 堂 大 学 の 信 用 を 傷 つけ または 不 名 誉 となるような 行 為 をしないこと To refrain from bringing the University into disrepute. (4) 日 本 において 債 務 を 負 った 際 は 自 己 の 責 任 において 弁 済 すること To accept responsibility for payment of any debts I might incur in Japan. 2. 上 記 の 事 項 に 違 反 した 場 合 申 請 書 類 の 記 載 事 項 に 虚 偽 が 発 見 された 場 合 順 天 堂 大 学 において 退 学 等 の 懲 戒 処 分 あるいは 除 籍 とされても 不 服 を 申 し 立 てません I understand that if I violate any of the articles above, including a false statement in my application, I will be subject to disciplinary action such as expulsion or removal from the University s register, and I cannot lodge any complaint regarding the President s judgment. 日 付 date 年 (Year) 月 (Month) 日 (Day) 申 請 者 署 名 Applicant s Signature 氏 名 ( 活 字 体 で) Applicant s Name in Roman Block Capitals