Microsoft Word - Japan_MEXT 2017_Application Form.doc

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1 APPLICATION JAPANESE GOVERNMENT (MONBUKAGAKUSHO: MEXT) SCHOLARSHIP FOR 2017 日 本 政 府 ( 文 部 科 学 省 ) 奨 学 金 留 学 生 申 請 書 Research Students for FY2017(2017 年 度 研 究 留 学 生 ) INSTRUCTIONS( 記 入 上 の 注 意 ) 1.Type application, if possible, or write neatly by h in block letters.( 明 瞭 に 記 入 すること ) 2.Use Arabic numerals.( 数 字 は 算 用 数 字 を 用 いること ) 3.Write in the Anno Domini system. ( 年 号 はすべて 西 暦 とすること ) 4.Write proper nouns in full without abbreviation. ( 固 有 名 詞 はすべて 正 式 な 名 称 とし 一 切 省 略 しないこと ) Personal data entered in this application will only be used for scholarship selection purposes, contact information such as addresses will only be used to create academic networks after the student returns home by the Japanese government to send out information when needed. ( 本 申 請 書 に 記 載 された 個 人 情 報 については 本 奨 学 金 の 選 考 のために 使 用 するほかは 特 に アドレス 等 の 連 絡 先 については 帰 国 後 における 関 係 者 のネットワークを 作 ること 及 び 必 要 に 応 じ 日 本 政 府 より 各 種 情 報 を 送 信 する 以 外 には 使 用 しない ) 1-1) in full, in your native language( 姓 名 ( 自 国 語 )), (Family name/surname) (Given name) (Middle name) 1-2) in Roman capital letters (ローマ 字 ), (Family name/surname) (Given name) (Middle name) Please write your name exactly as it appears in your passport. ( 綴 りはパスポートの 表 記 と 同 一 にすること) 2-1)Nationality ( 国 籍 ) 2-2)Possession of Japanese nationality ( 日 本 国 籍 を 有 する 者 ) No, I don t have Japanese nationality.(いいえ) Yes, I have (はい) Scheduled date of relinquishing Japanese nationality [year][ 年 ] [month][ 月 ] 3)Sex ( 性 別 ) Male( 男 ) Female( 女 ) 4)Marital Status ( 配 偶 者 の 有 無 ) Paste your photograph or digital image taken within the past 6. Write your name nationality in block letters on the back of the photo. (photo size:4.5cm 3.5cm ) ( 写 真 (4.5cm 3.5cm)) Single( 未 婚 ) Married( 既 婚 ) 5)Date of birth Age as of April 1,2017 ( 生 年 月 日 及 び 2017 年 4 月 1 日 現 在 の 年 齢 ) 19 Year Month Day( 日 ) Age( 年 齢 )(as of April 1,2017)( 年 齢 2017 年 4 月 1 日 現 在 ) Persons born by April 1, 1982 are not, in principle, eligible to apply for the scholarship.(1982 年 4 月 1 日 以 前 に 出 生 した 者 は 原 則 として 申 請 できない ) 6)Present address, telephone / facsimile number, address( 現 住 所 及 び 電 話 番 号 ファックス 番 号 アドレス) Present address( 現 住 所 ) Telephone/facsimile number( 電 話 番 号 /FAX 番 号 ) address * If possible, write an address that can be used continuously before,during after you stay in Japan. ( 可 能 な 限 り 渡 日 前 ~ 日 本 留 学 中 ~ 帰 国 後 にわたり 使 い 続 けることが 予 想 される アドレスを 記 入 すること ) 1

2 6-2)If you currently reside in Japan: ( 現 住 所 が 日 本 の 場 合 ) a. What is your current visa status?( 現 在 の 在 留 資 格 の 種 類 ) b. If you intend to return to your home country, when do you plan to do so?( 国 籍 国 への 帰 国 予 定 がある 場 合 帰 国 の 時 期 ) / Month Year Address where you will stay( 予 定 居 住 地 ) 6-3)If you currently reside in a country which is neither your own country nor Japan:( 現 住 所 が 国 籍 国 及 び 日 本 以 外 の 場 合 ) a. Do you underst that, in principle, after acceptance you will apply for a visa in a diplomatic office in your home country then be issued a plane ticket from your home country to Japan?( 採 用 後 は 原 則 として 国 籍 国 の 在 外 公 館 で 査 証 申 請 をし 国 籍 国 発 日 本 行 き 航 空 券 が 支 給 されることを 理 解 している ) Yes(はい) No(いいえ) b If you intend to return to your home country, when do you plan to do so? ( 国 籍 国 への 帰 国 予 定 がある 場 合 帰 国 時 期 ) / Month Year Address where you will stay( 予 定 居 住 地 ) 7)Past awarded record( 過 去 の 国 費 奨 学 金 受 給 歴 ) Have you been awarded a Japanese Government (Monbukagakusho) Scholarship in the past? Please check ⅰ) or ⅱ) below. If so, please specify the period, the name of the university, etc. ( 過 去 に 国 費 外 国 人 留 学 生 に 採 用 されたことがあるか 下 記 の 該 当 するものにチェックを 付 けること あるならば その 期 間 受 入 大 学 名 等 を 記 入 のこと ) ⅰ) Yes, I have.(ある) Period: Type: University: ⅱ) No, I have not.(ない) If you are unsure if previously awarded student financial aid corresponds to a Monbukagakusho scholarship, please consult in advance with a Japanese diplomatic office.( 過 去 に 受 給 した 奨 学 金 が 文 部 科 学 省 奨 学 金 に 該 当 するか 否 か 不 明 の 場 合 は 事 前 に 在 外 公 館 に 相 談 すること ) 7-2) Are you receiving a scholarship from an organization other than that of the Japanese Government (MEXT) (including an organization of your home country government) that overlaps with the MEXT Scholarship? (Including scholarships scheduled to be received from time of application to be continued to be received after arrival in Japan.) 本 制 度 による 奨 学 金 と 重 複 し 日 本 政 府 ( 文 部 科 学 省 ) 以 外 の 機 関 ( 自 国 政 府 機 関 を 含 む)から 奨 学 金 等 を 受 給 しているか ( 申 請 時 に 受 給 を 予 定 しており 渡 日 以 降 も 継 続 して 受 給 を 予 定 する 場 合 も 含 む ) No, I am not. (いいえ) Yes, I am.(はい) Describe the scholarship( 奨 学 金 の 内 容 ) 8)Are you applying for other scholarships? If you are, please state the name of the sponsor, scholarship period, scholarship amount, etc. ( 他 の 奨 学 金 に 応 募 している 場 合 は その 名 前 期 間 金 額 等 を 記 すこと ) No, I am not. (いいえ) Yes, I am.(はい) Describe the scholarship( 奨 学 金 の 内 容 ) 2

3 9)Academic background ( 学 歴 ) Primary Education ( 初 等 教 育 ) Address of School ( 学 校 名 及 び 所 在 地 ) Year Month of Entrance Completion ( 入 学 及 び 卒 業 年 月 ) Duration of Attendances ( 修 学 年 数 ) Diploma or Degree awarded, Major subject, Skipper /levels ( 学 位 資 格 専 攻 科 目 飛 び 級 の 状 況 ) Elementary School ( 小 学 校 ) Secondary Education ( 中 等 教 育 ) Middle School ( 中 学 ) High School ( 高 校 ) Tertiary Education ( 高 等 教 育 ) *-1 Undergraduate ( 大 学 ) Graduate Level ( 大 学 院 ) tal of schooling mentioned above ( 以 上 を 通 算 した 全 学 校 教 育 修 学 年 数 ) As of April 1, 2017 (2017 年 4 月 1 日 現 在 ) Years Notes: 1.Exclude kindergarten education nursery school education. ( 幼 稚 園 保 育 所 教 育 は 含 まれない ) 2.Preparatory education for university admission is included in secondary education.(いわゆる 大 学 予 備 教 育 は 中 等 教 育 に 含 まれる ) 3.If the applicant has passed the university entrance qualification examinations, indicate this in the column with *-1. ( 大 学 入 学 資 格 試 験 に 合 格 している 場 合 には その 旨 *-1 欄 に 記 入 すること ) 4.Any school or levels skipped should be indicated in the fourth column (Diploma or Degree Awarded, Major Subject, Skipped Years/Levels). (Example: Graduated high school in 2.) (いわゆる 飛 び 級 をしている 場 合 には その 旨 を 該 当 する 教 育 課 程 の 学 位 資 格 専 攻 科 目 飛 び 級 の 状 況 欄 に 記 入 すること ( 例 ) 高 校 3 年 次 を 飛 び 級 により 短 期 卒 業 ) 5.If you attended multiple schools at the same level of education due to moving house or readmission to university, then write the schools in the same column include the number of of study current status for each school.( 住 居 の 移 転 や 大 学 の 再 入 学 等 を 理 由 に 同 教 育 課 程 で 複 数 の 学 校 に 在 籍 していた 場 合 は 同 じ 欄 に 複 数 の 学 校 の 在 籍 を 記 載 し すべての 修 学 状 況 を 修 学 年 数 に 含 めること ) 6. Calculate write the total number of studied based on duration as a student. (including extended leave such as summer vacation)( 修 学 年 数 合 計 は 在 籍 期 間 を 算 出 し 記 入 すること ( 長 期 休 暇 も 含 める)) 7. You may use a separate piece of paper if the above space is insufficient. In such a case, please stipulate that the information is on a separate page.( 上 記 に 書 ききれない 場 合 は 別 紙 に 記 入 することも 可 能 しかしその 場 合 は 別 紙 に 記 入 する 旨 を 上 記 学 歴 欄 に 明 記 すること ) 3

4 10)Field of specialization studied in the past(be as detailed specific as possible.) ( 過 去 に 専 攻 した 専 門 分 野 (できるだけ 具 体 的 に 詳 細 に 書 くこと )) 10 1)Have you ever written a thesis?( 過 去 に 論 文 を 執 筆 したことがあるか) Yes, I have. (ある) No, I have not.(ない) 10 2)State the titles or subjects of books papers(including graduation theses) authored by applicant, if any, with the name, address of publisher the date of publication.( 著 書 論 文 ( 卒 業 論 文 を 含 む )があればその 題 名 出 版 社 名 出 版 年 月 日 出 版 場 所 を 記 入 すること ) * Please attach abstracts of those papers to this application. (( 注 ) 論 文 の 概 要 を 添 付 のこと ) 11)The first course you plan to take in Japan( 日 本 における 最 初 の 入 学 希 望 課 程 ) Please check either ⅰ), ⅱ), ⅲ) or ⅳ).( 希 望 する 最 初 の 入 学 希 望 課 程 を 次 の4つから 選 択 し チェックを 付 けること ) ⅰ) Research student courses( 研 究 生 ) ⅱ) Master's degree courses( 修 士 課 程 ) ⅲ) Doctoral courses( 博 士 課 程 ) ⅳ) Professional graduate courses( 専 門 職 学 位 課 程 ) 12)Proposed period of study( 渡 日 時 期 ) Please check either ⅰ), ⅱ).( 希 望 する 渡 日 時 期 を 次 の2つから 選 択 し チェックを 付 ける ) ⅰ) I wish to go to Japan in April.(4 月 渡 日 希 望 ) ⅱ) I wish to go to Japan in October.(10 月 渡 日 希 望 ) 13)Term you wish to study in Japan( 日 本 における 最 終 的 な 希 望 留 学 期 間 ) Please check either ⅰ), ⅱ), ⅲ) or ⅳ).( 次 の4つから 選 択 し チェックを 付 ける ) ⅰ) Only a research student term (18 or 24 ) 研 究 生 のみ(2 年 間 又 は1 年 6か 月 ) ⅱ) Through to the completion of master s degree program 修 士 課 程 修 了 まで ⅲ) Through to the completion of doctoral program 博 士 課 程 修 了 まで ⅳ) Through to the completion of the professional graduate program 専 門 職 学 位 課 程 修 了 まで 14-1)Do you currently have a job?( 現 職 の 有 無 ) Yes, I have (はい) No, I don t have(いいえ) 14-2)If you have a job, please fill in employer s name(もし 現 職 がある 場 合 は 勤 務 先 名 を 記 入 すること ) please attach a letter of recommendation by the employer. 14-3)Employment record: Begin with the most recent employment exclude part-time work.( 職 歴 :アルバイトは 除 く ) location of organization Period of employment Position Type of work ( 勤 務 先 及 び 所 在 地 ) ( 勤 務 期 間 ) ( 役 職 名 ) ( 職 務 内 容 ) 4

5 15-1)Japanese language proficiency: Evaluate your ability fill in with an X where appropriate in the blanks. ( 日 本 語 能 力 を 自 己 評 価 のうえ 該 当 欄 に 印 を 記 入 すること ) Reading ( 読 む 能 力 ) Writing ( 書 く 能 力 ) Speaking ( 話 す 能 力 ) Excellent ( 優 ) Good ( 良 ) Fair ( 可 ) Poor ( 不 可 ) If you have taken the Japanese Language Proficiency Test, specify the level you acquired. ( 日 本 語 能 力 試 験 の 級 取 得 者 は 取 得 級 を 記 載 ) Level 15-2)Foreign language proficiency: Evaluate your ability fill in with an X where appropriate in the blanks. ( 外 国 語 能 力 を 自 己 評 価 のうえ 該 当 欄 に 印 を 記 入 すること ) English ( 英 語 ) French ( 仏 語 ) German ( 独 語 ) Spanish ( 西 語 ) Others( ) (その 他 ) Excellent ( 優 ) Good ( 良 ) Fair ( 可 ) Poor ( 不 可 ) Specify the test results for any English proficiency examinations you may have taken. TOEFL points IELTS points PTE Academic points Others( ) points ( 英 語 能 力 を 示 す 指 標 があれば 点 数 を 記 載 ) 16)Accompanying Dependents (Provide the following information if you plan to bring any family members to Japan.) 同 伴 家 族 欄 ( 渡 日 する 場 合 同 伴 予 定 の 家 族 がいる 場 合 に 記 入 すること ) All expenses incurred by the presence of dependents must be borne by the grantee. He/She is advised to take into consideration the various difficulties great expense that will be involved in finding living quarters for them. Therefore, those who want to accompany their families are well advised to come alone first let them come after suitable accommodation has been found. ( 注 ) なお 同 伴 者 に 必 要 な 経 費 はすべて 採 用 者 の 負 担 であるが 家 族 用 の 宿 舎 を 見 つけることは 相 当 困 難 であり 賃 貸 料 も 非 常 に 割 高 になるので ( あらかじめ 承 知 しておくこと このため 採 用 者 はまず 単 身 で 来 日 し 適 当 な 宿 舎 を 見 つけた 後 家 族 を 呼 び 寄 せること ) ( 氏 名 ) Relationship ( 続 柄 ) Age ( 年 齢 ) 5

6 17) Person to be notified in applicant's home country in case of emergency: ( 緊 急 の 際 の 母 国 の 連 絡 先 ) ⅰ) in full: ( 氏 名 ) ⅱ) Address, telephone/facsimile number, address ( 住 所 : 電 話 番 号 ファックス 番 号 及 び アドレスを 記 入 のこと ) Present address( 現 住 所 ) Telephone/facsimile number( 電 話 番 号 /FAX 番 号 ) address ⅲ) Occupation: ( 職 業 ) ⅳ) Relationship to applicant: ( 本 人 との 関 係 ) 18)Visits or stays in Japan List from your most recent visits. ( 日 本 への 渡 航 及 び 滞 在 記 録 ) Date( 年 月 日 ) Purpose( 渡 航 目 的 ) I underst accept all the matters stated in the Application Guidelines for Japanese Government (MONBUKAGAKUSHO:MEXT) Scholarship for FY2017, hereby apply for this scholarship. 私 は 2017 年 度 日 本 政 府 ( 文 部 科 学 省 ) 奨 学 金 留 学 生 募 集 要 項 に 記 載 されている 事 項 をすべて 了 解 して 申 請 します Applicant's signature: ( 申 請 者 署 名 ) Applicant's name (in Roman capitals letters): ( 申 請 者 氏 名 ローマ 字 ) Date of application: ( 申 請 年 月 日 ) 2016 Year month date( 日 ) 6