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1 保 医 発 0930 第 2 号 平 成 23 年 9 月 30 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 厚 生 労 働 省 保 険 局 歯 科 医 療 管 理 官 医 療 機 器 の 保 険 適 用 について 標 記 について 別 紙 のとおり 平 成 23 年 10 月 1 日 から 新 たに 保 険 適 用 となるので 通 知 する

2 1. 医 科 ( 別 紙 ) 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 218ABBZX 富 士 コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 355 富 士 コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 355 富 士 フイルム 株 式 X 線 骨 密 度 測 定 装 置 (Ⅰ) 型 型 22300BZX ニューパック VR1 VR1エアミックス スミスメディカル ジャパン 株 式 人 工 呼 吸 器 VR1スタンダード 22300BZX オリジン 人 工 呼 吸 器 Puppy-X オリジン 人 工 呼 吸 器 Puppy-X オリジン 医 科 工 業 株 式 在 宅 人 工 呼 吸 器 (Ⅰ) 22300BZX 人 工 呼 吸 器 22300BZX Cool-tip RFA システム E シリーズ COOL-TIP RFA ジェネレータ E シリーズ コヴィディエン ジャパン 株 式 ラジオ 波 手 術 器 22300BZX エバーゴー エバーゴー フィリップス レスピロニクス 合 同 酸 素 供 給 装 置 (Ⅰ) 22300BZX 酸 素 供 給 調 節 器 223AABZX モビレット ミラ モビレット ミラ シーメンス ジャパン 株 式 診 断 用 X 線 装 置 223AABZX スペキュラーマイクロスコープ CEM-530 CEM-530 スペキュラーマイクロスコープ 株 式 ニデック 角 膜 内 皮 細 胞 検 査 装 置 223AABZX オート 無 散 瞳 眼 底 カメラ AFC-330 オート 無 散 瞳 眼 底 カメラ AFC 株 式 ニデック 眼 底 カメラ(Ⅰ) 223ABBZX 膀 胱 腎 盂 ビデオスコープ OLYMPUS CYF-VHA 膀 胱 腎 盂 ビデオスコープ OLYMPUS CYF-VHA オリンパスメディカルシステムズ 株 式 内 視 鏡 223ABBZX 超 音 波 診 断 装 置 GM-72P00A GM-72P00A パナソニックヘルスケア 株 式 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅰ) 223ABBZX 多 用 途 細 径 ビデオスコープ OLYMPUS CHF TY 多 用 途 細 径 ビデオスコープ OLYMPUS CHF TY オリンパスメディカルシステムズ 株 式 内 視 鏡 PE Y0005 PE Y ABBZX 気 管 支 ビデオスコープ OLYMPUS BF- Y0041 気 管 支 ビデオスコープ OLYMPUS BF- Y オリンパスメディカルシステムズ 株 式 内 視 鏡 223ACBZX オーピー300 オーピー 株 式 エム ディ インスツルメンツ CT 撮 影 装 置 223AGBZX デジタル 眼 底 カメラ CR-2 Plus 眼 底 カメラ キヤノン 株 式 眼 底 カメラ(Ⅱ) 223AGBZX デジタルラジオグラフィ CXDI-501C デジタルラジオグラフィ キヤノン 株 式 デジタル 撮 影 装 置 223AGBZX デジタルラジオグラフィ CXDI-501G デジタルラジオグラフィ キヤノン 株 式 デジタル 撮 影 装 置 223AGBZX デジタルラジオグラフィ CXDI-70G Wireless デジタルラジオグラフィ キヤノン 株 式 デジタル 撮 影 装 置 223AGBZX パルスオキシメータ パルスフィット BO-650 パルスオキシメータ 日 本 精 密 測 器 株 式 パルスオキシメータ 223AIBZI 硬 性 内 視 鏡 パノビュウプラステレスコープ 株 式 メディカルリーダース 内 視 鏡 パノビュウプラステレスコープ パノビュウプラステレスコープ ミニファイバーテレスコープ ALBZX 胸 部 診 断 用 X 線 画 像 処 理 装 置 T-DRC 胸 部 診 断 用 X 線 画 像 処 理 装 置 T-DRC 株 式 ティーアンドエス デジタル 撮 影 装 置 1

3 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ 大 研 医 器 株 式 麻 酔 用 精 密 持 続 注 入 器 ト BZZ 携 帯 型 注 入 ポンプ BZZ 精 密 持 続 点 滴 装 置 ABBZX X 線 テレビシステム FLEXAVISION FLEXAVISION 診 断 用 X 線 装 置 ABBZX FLEXAVISION デジタル 撮 影 装 置 BZX バイオセンス CARTO 3 FG540000M ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 心 臓 カテーテル 検 査 装 置 FG540000J

4 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ハイドラジャグワイヤー Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト 法 セット の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 ア カハ ーあり の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 イ カハ ーなし の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX

5 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ハイドラジャグワイヤー Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 1 タ フ ルルーメン の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 3 十 二 指 腸 乳 頭 拡 張 機 能 付 き の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 4

6 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ハイドラジャグワイヤー Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX パスファインダーガイドワイヤー パスファインダー BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト 法 セット の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 ア カハ ーあり の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 イ カハ ーなし の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 1 タ フ ルルーメン の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 3 十 二 指 腸 乳 頭 拡 張 機 能 付 き の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 220ABBZX ゼブラ ガイドワイヤー ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 1 標 準 型 の 一 部 ABBZX ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部

7 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ゼブラ ガイドワイヤー ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部 ABBZX ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 ABBZX スタンダード ガイドワイヤー PTFE コーディングガイドワイヤー ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 1 標 準 型 の 一 部 ABBZX PTFE コーディングガイドワイヤー 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部 ABBZX PTFE コーディングガイドワイヤー 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 ABBZX センサー ガイドワイヤー センサー ガイドワイヤー ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 1 標 準 型 の 一 部 センサーデュアルフレックスガイドワイヤー ABBZX センサー ガイドワイヤー 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部 センサーデュアルフレックスガイドワイヤー ABBZX センサー ガイドワイヤー 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 センサーデュアルフレックスガイドワイヤー

8 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX センサー ガイドワイヤー センサーデュアルフレックスガイドワイヤー ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 ABBZX ジャグワイヤー RX JAGWIRE BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト 法 セット の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 JAGWIRE BX

9 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ジャグワイヤー JAGWIRE BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 ア カハ ーあり の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 イ カハ ーなし の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX

10 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ジャグワイヤー RX JAGWIRE BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 1 タ フ ルルーメン の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX

11 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ジャグワイヤー RX JAGWIRE BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 3 十 二 指 腸 乳 頭 拡 張 機 能 付 き の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部

12 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ジャグワイヤー RX JAGWIRE BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX

13 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ジャグワイヤー EXTENDABLE JAGWIRE BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 157 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 Jagwire 0.035X200 BX BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 株 式 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (5) 分 離 体 外 循 環 回 路 49, ABBZX ジップワイヤー ジップワイヤー ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 1 標 準 型 の 一 部 ABBZX ジップワイヤー 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部 ABBZX ジップワイヤー 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 ABBZX ドリームワイヤー Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト 法 セット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST

14 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 221ABBZX ドリームワイヤー Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 ア カハ ーあり の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 イ カハ ーなし の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN

15 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 221ABBZX ドリームワイヤー Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 1 タ フ ルルーメン の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 3 十 二 指 腸 乳 頭 拡 張 機 能 付 き の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 14

16 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 221ABBZX ドリームワイヤー Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN

17 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22200BZX00087A02 PTCAバルーンカテーテルJ2 PTCAバルーンカテーテルJ 株 式 カネカ 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 100,000 用 カテーテル 1 一 般 型 BZX00671A01 マイクロワイヤ PLC TENROU 日 本 ライフライン 株 式 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 17, BZI オーソフィックス エイトプレートシステム エイトプレート ソリッドスクリュー 小 林 メディカル 株 式 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,790 合 金 Ⅰ) BZI エイトプレート キャニュレイティッドスクリュー 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (4) 中 空 スクリュー( 生 体 用 20,000 合 金 Ⅰ S) BZI エイトプレート 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート( 生 体 用 89,200 合 金 Ⅰ) BZX メラエクセライン 回 路 N2 メラエクセライン 回 路 N2 回 路 洗 浄 用 フィルター 泉 工 医 科 工 業 株 式 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 5,040 フィルター BZX00146A01 PTAバルーンカテーテル S3 PTAバルーンカテーテル S 株 式 カネカ 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 108,000 1 一 般 型 イ 特 殊 型 BZX ニプロTVAC TYPE-Ⅱ TVAC2-6B ニプロ 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (9) 血 栓 除 去 用 カテーテル 57,900 3 経 皮 的 血 栓 除 去 用 TVAC2-6S BZX 旭 中 空 糸 型 透 析 器 APS-MD APS-12MDNew 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,710 む ) (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅳ) 22300BZX APS-15MDNew 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,760 む ) (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) APS-18MDNew APS-21MDNew BZX APS-12MDNew 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,710 (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅳ) 22300BZX APS-15MDNew 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,760 (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) APS-18MDNew

18 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX 旭 中 空 糸 型 透 析 器 APS-MD APS-21MDNew 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) 22300BZX 旭 中 空 糸 型 透 析 器 APS-EL APS-12ELNew 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅴ) 22300BZX APS-15ELNew 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅴ) APS-18ELNew APS-21ELNew BZX APS-12ELNew 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅴ) 22300BZX APS-15ELNew 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅴ) APS-18ELNew APS-21ELNew BZX EVOLIS セメンテッド 人 工 膝 関 節 システム EVOLIS 大 腿 骨 コンポーネント CR セメント メダクタジャパン 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 換 用 材 料 (Ⅱ) BZX EVOLIS 脛 骨 ベースプレート セメント 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 2 全 置 換 用 材 料 (Ⅱ) BZX EVOLIS インセット パテラ 人 工 膝 関 節 用 材 料 (3) 膝 蓋 骨 材 料 1 膝 蓋 骨 置 換 用 材 料 (Ⅰ) EVOLIS リサーフェース パテラ , BZX 別 表 1のとおり 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4) インサート(Ⅰ) 67, BZX EVOLIS エクステンションステム オフ ション 部 品 (2) 人 工 膝 関 節 用 部 品 69, BZX EVOLIS 脛 骨 スクリュー オフ ション 部 品 (3) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 1 人 15,400 工 関 節 固 定 強 化 部 品 (Ⅰ) ,830 1,940 1,830 1, , ,000 44,700 17

19 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX EVOLIS セメンテッド 人 工 膝 関 節 システム EVOLIS 脛 骨 スクリュー メダクタジャパン 株 式 059 オフ ション 部 品 (3) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 1 人 15,400 工 関 節 固 定 強 化 部 品 (Ⅰ) BZX EVOLIS セメンテッド 人 工 膝 関 節 システム P.S. EVOLIS 大 腿 骨 コンポーネント PS セメント メダクタジャパン 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 306,000 換 用 材 料 (Ⅱ) BZX 別 表 2のとおり 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4) インサート(Ⅰ) 67, BZX Bi-Surface 人 工 膝 関 節 セメントレスタイプ BS5 PS F/CL R:XSML 日 本 メディカルマテリアル 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 1 全 置 309,000 換 用 材 料 (Ⅰ) BS5 PS F/CL R:SML-N BS5 PS F/CL R:SML BS5 PS F/CL R:STD-N BS5 PS F/CL R:STD BS5 PS F/CL R:LAG-N BS5 PS F/CL R:LAG BS5 PS F/CL R:XLAG-N BS5 PS F/CL R:XLAG BS5 PS F/CL L:XSML BS5 PS F/CL L:SML-N BS5 PS F/CL L:SML BS5 PS F/CL L:STD-N BS5 PS F/CL L:STD BS5 PS F/CL L:LAG-N BS5 PS F/CL L:LAG BS5 PS F/CL L:XLAG-N BS5 PS F/CL L:XLAG BZX BS5 TRAY/CL XSML 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 1 全 置 換 192,000 用 材 料 (Ⅰ) ア 標 準 型 BS5 TRAY/CL SML BS5 TRAY/CL STD BS5 TRAY/CL LAG BS5 TRAY/CL XLAG BZX Bi-Surface 人 工 膝 関 節 セメントタイプ BS5 PS F/C R:XSML 日 本 メディカルマテリアル 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 306,000 換 用 材 料 (Ⅱ) BS5 PS F/C R:SML-N BS5 PS F/C R:SML BS5 PS F/C R:STD-N BS5 PS F/C R:STD

20 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX Bi-Surface 人 工 膝 関 節 セメントタイプ BS5 PS F/C R:LAG-N 日 本 メディカルマテリアル 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 306,000 換 用 材 料 (Ⅱ) BS5 PS F/C R:LAG BS5 PS F/C R:XLAG-N BS5 PS F/C R:XLAG BS5 PS F/C L:XSML BS5 PS F/C L:SML-N BS5 PS F/C L:SML BS5 PS F/C L:STD-N BS5 PS F/C L:STD BS5 PS F/C L:LAG-N BS5 PS F/C L:LAG BS5 PS F/C L:XLAG-N BS5 PS F/C L:XLAG BZX BS5 TRAY/C XSML 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 2 全 置 換 182,000 用 材 料 (Ⅱ) BS5 TRAY/C SML BS5 TRAY/C STD BS5 TRAY/C LAG BS5 TRAY/C XLAG BZX 別 表 3のとおり 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4) インサート(Ⅰ) 67, BZX 電 極 カテーテル リフレクションシリーズ 電 極 カテーテル リフレクションシリーズ 日 本 光 電 工 業 株 式 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 111,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 2 冠 状 静 脈 洞 型 22300BZX 電 極 カテーテル リフレクションシリーズ 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 241,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 BZX Twin-Pass 貫 通 カテーテル Twin-Pass 貫 通 カテーテル 日 本 ライフライン 株 式 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (2) 冠 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カ 51,200 テーテル 22300BZX リジェネレックス ポーラス ニーシステム リジェネレックス モジュラー ステム プレスフィット バイオメット ジャパン 株 式 059 オフ ション 部 品 (2) 人 工 膝 関 節 用 部 品 69,500 0MM リジェネレックス モジュラー ステム プレスフィット MM 22300BZX スキッパー SKIPPER(oxy PC coated only) 株 式 バイタル 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (1) 体 外 循 環 型 157,000 (リサ ーハ ー 機 能 あり) 22300BZX OXYGENATOR Module(PC coated) テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 138,000 (リサ ーハ ー 機 能 なし) 22300BZX リフレクションカテーテル リフレクションカテーテル セント ジュード メディカル 株 式 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 111,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 2 冠 状 静 脈 洞 型 22300BZX リフレクションカテーテル 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 241,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 BZX Targetデタッチャブルコイル 別 表 4のとおり ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (11) 塞 栓 用 コイル 1 コイル 133,000 ウ 電 気 式 テ タッチャフ ル 型 22300BZX Nucleus CP810 サウンドプロセッサ CP810 用 プロセシングユニット 株 式 日 本 コクレア 090 人 工 内 耳 用 材 料 (2) 人 工 内 耳 用 音 声 信 号 処 1,060,000 理 装 置 BZX CP810 用 プロセシングユニット 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 1 マ 38,400 イクロホン

21 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX Nucleus CP810 サウンドプロセッサ CP810 用 プロセシングユニット 株 式 日 本 コクレア 090 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 1 マ イクロホン 22300BZX CP810 用 送 信 コイル 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 2 送 信 コイル BZX 別 表 5のとおり 090 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 3 送 信 ケーフ ル 22300BZX 別 表 6のとおり 090 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 4 マ ク ネット 22300BZX ツインフィックス Ultra PK ツインフィックス Ultra PK 4.5mm 2 号 ULTRA スミス アンド ネフュー エンドスコピー 株 式 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 2 BRAID 2 本 付 白 青 特 殊 型 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅰ スーチャーアンカー 型 ツインフィックス Ultra PK 4.5mm 2 号 ULTRA BRAID 2 本 付 青 黒 ツインフィックス Ultra PK 5.5mm 2 号 ULTRA BRAID 2 本 付 白 青 ツインフィックス Ultra PK 5.5mm 2 号 ULTRA BRAID 2 本 付 青 黒 ツインフィックス Ultra PK 5.5mm 2 号 ULTRA BRAID 3 本 付 白 青 黒 ツインフィックス Ultra PK 6.5mm 2 号 ULTRA BRAID 2 本 付 白 青 ツインフィックス Ultra PK 6.5mm 2 号 ULTRA BRAID 2 本 付 青 黒 ツインフィックス Ultra PK 6.5mm 2 号 ULTRA BRAID 3 本 付 白 青 黒 22300BZX インバテックPTAバルーンカテーテル -1-1 インバテックPTA バルーンカテーテル 日 本 メドトロニック 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一 般 型 イ 特 殊 型 BZX タクサス エレメント ステントシステム 別 表 7のとおり ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (3) 冠 動 脈 用 ステントセット 3 再 狭 窄 抑 制 型 22300BZX SJM PTA カテーテル HP CREST HP PTA Balloon セント ジュード メディカル 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一 般 型 ア 標 準 型 ,400 10,700 2,680 7,710 34, , ,000 58,100 20

22 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX SJM PTA カテーテル HP CREST HP PTA Balloon セント ジュード メディカル 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一 般 型 ア 標 準 型 当 該 製 品 は 決 定 機 能 区 分 を 満 たす 医 療 材 料 の 一 部 であるため 当 該 製 品 単 体 では 算 定 できない 58,100 21

23 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 15400BZZ メディソーバDHP DHP 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 048 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 ( 肝 性 昏 睡 用 又 は 薬 60,000 物 中 毒 用 ) 15400BZZ00906A01 ヘモソーバCHS CHS 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 048 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 ( 肝 性 昏 睡 用 又 は 薬 60,000 物 中 毒 用 ) 20100BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットガイドワイヤー 東 郷 メディキット 株 式 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (2) 交 換 用 4, BZZ 東 洋 紡 体 外 循 環 用 カニューレフレックスメイト ベントカニューレ 東 洋 紡 績 株 式 126 体 外 循 環 用 カニューレ (3) ヘ ントカテーテル 2 タ フ ル 4,300 ルーメン BZZ メディソーバBL BL 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 046 血 漿 交 換 療 法 用 特 定 保 険 医 療 材 料 (1) 血 漿 70,600 交 換 用 テ ィスホ ーサ フ ル 選 択 的 血 漿 成 分 吸 着 器 ( 劇 症 肝 炎 用 ) 20300BZZ00626A01 プラソーバBRS BRS 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 046 血 漿 交 換 療 法 用 特 定 保 険 医 療 材 料 (1) 血 漿 70,600 交 換 用 テ ィスホ ーサ フ ル 選 択 的 血 漿 成 分 吸 着 器 ( 劇 症 肝 炎 用 ) 20400BZZ K-MAX 骨 頭 HH-02 コツトウ HH キンゾク 日 本 メディカルマテリアル 株 式 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 3 大 腿 111,000 骨 ステムヘット ア 大 腿 骨 ステムヘット (Ⅰ) コツトウ HH キンゾク コツトウ HH キンゾク コツトウ HH キンゾク コツトウ HH キンゾク BZZ ペルナック ペルナック グンゼ 株 式 102 真 皮 欠 損 用 ク ラフト 1cm2 当 たり\ BZZ ファンサックⅡ ファンサックⅡ テルモ クリニカルサプライ 株 式 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3, BZZ ベセルフューザー ベセルフューザー オーベクス 株 式 007 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4, BZZ ベセルフューザー 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ (1) 一 般 型 3, BZZ ベセルフューザー 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4, BZZ グッドテックカテーテル GCS4-YUMICL 株 式 グッドテック 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3, BZY コーディス ブライトチップ シースイントロデューサー コーディス ブライトチップ シースイントロデューサー ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇 行 血 4,730 SRA-0217 管 用 21200BZZ ナデシコ ナデシコ 株 式 ジェイ エム エス 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり BZZ スナイパー2 スナイパー テルモ クリニカルサプライ 株 式 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり BZZ ファンサックⅣ ファンサックⅣ テルモ クリニカルサプライ 株 式 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3, BZZ グッドテックHTカテーテル HT4-YAMACBK 株 式 グッドテック 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3,430 HT4-YUUKI BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH PF6-MPA 株 式 グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22, BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ 大 研 医 器 株 式 007 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4,000 ト BZZ クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用 装 置 1,290 ト BZZ クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ (1) 一 般 型 3,510 ト

24 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 大 研 医 器 株 式 008 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4, BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ ト(BJフィラー 付 き) BZY OASYSサービカルシステム 別 表 8のとおり 日 本 ストライカー 株 式 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (6) 脊 椎 スクリュー( 可 動 型 ) 112, BZY OASYS オフセット コネクター 脊 椎 固 定 用 材 料 (7) 脊 椎 コネクター 48, BZY OASYS トランスバース コネクター 脊 椎 固 定 用 材 料 (8) トランスハ ース 固 定 器 71, OASYS クロス コネクター BZZ00164A01 FINE 人 工 足 関 節 距 骨 コンポーネント ナカシマメディカル 株 式 067 人 工 手 関 節 足 関 節 用 材 料 (2) 人 工 足 関 節 用 327,000 材 料 2 距 骨 側 材 料 BZZ ガイディングカテーテルHA SheathLess PTCAガイディングカテーテル 朝 日 インテック 株 式 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22, BZZ プレートT プレートT 株 式 パイオラックスメディカルデバイス 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 1 3,940 標 準 型 ア 小 型 スクリュー( 頭 蓋 骨 顔 面 上 下 顎 骨 用 ) BZZ プレートT 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (9) その 他 のフ レート 1 15,300 標 準 ア 指 骨 頭 蓋 骨 顔 面 骨 上 下 顎 骨 用 ⅰ ストレー ト 型 異 形 型 BZZ プレートT 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (9) その 他 のフ レート 1 94,400 標 準 ア 指 骨 頭 蓋 骨 顔 面 骨 上 下 顎 骨 用 ⅱ メッシュ 型

25 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 21600BZZ プレートT プレートT 株 式 パイオラックスメディカルデバイス 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (9) その 他 のフ レート 1 20,200 標 準 エ 頭 蓋 骨 閉 鎖 用 ⅰ ハ ーホール 型 BZZ OXIAカスタムセット OXIAカスタムセット 株 式 ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 138,000 (リサ ーハ ー 機 能 なし) BZZ OXIAカスタムセット 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (2) 長 期 使 用 型 87, BZZ OXIAカスタムセット 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 157, BZZ OXIAカスタムセット 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 33, BZZ OXIAカスタムセット 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 1 貯 血 槽 11, BZZ OXIAカスタムセット 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 37,700 脈 リサ ーハ ー 21600BZZ OXIAカスタムセット 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 18, BZZ OXIAカスタムセット 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ 18,000 ラメーター 測 定 用 セル BZZ OXIAカスタムセット 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5, BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株 式 ジェイ エム エス 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 21600BZZ 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 17, BZZ EPカテーテル Chrono-Cath 日 本 ライフライン 株 式 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 241,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 21600BZZ ラクロス PTCA バルーンカテーテル 別 表 9のとおり 株 式 グッドマン 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 100,000 用 カテーテル 1 一 般 型 21600BZZ キャリー 別 表 10のとおり 株 式 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 21600BZZ キャリー 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 36,000 2 造 影 能 強 化 型 BZZ00598A01 マイクロカテーテル 別 表 11のとおり 株 式 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 36,000 2 造 影 能 強 化 型

26 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株 式 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 36,000 2 造 影 能 強 化 型 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 63,200 3 テ タッチャフ ルコイル 用 BZZ テルモガイディングシースGS-1 テルモガイディングシースGS テルモ 株 式 002 タ イレーター 2, BZZ テルモガイディングシースGS カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹 部 四 肢 末 梢 用 25, BZZ マイクロカテーテル2 ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29M1S 株 式 ハイレックスコーポレーション 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50, 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29M1S ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29M1M ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29L1S ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29L1S ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29L1M ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1S ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1M ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1S ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1M ゴールドクレストマイクロカテーテル KCV29S1S OM ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29M1S MRT ゴールドクレストマイクロカテーテル KCH29S1S

27 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 21700BZZ マイクロカテーテル2 ゴールドクレストマイクロカテーテル KCH29M1S 株 式 ハイレックスコーポレーション 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50, 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり ゴールドクレストマイクロカテーテル KCH29S1S OM ゴールドクレストマイクロカテーテル KC27L1M ゴールドクレストマイクロカテーテル KCV29M1S OM ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1S MRT 21800BZY セルシウスカテーテル セルシウスカテーテル ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 123 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 用 カテーテル (1) 標 準 175,000 型 BZZ エフエムディ ガイドワイヤーIR INSPIRE 株 式 エフエムディ 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 17, NEXUS IMPULSE BZZ アパセラム-AX A-D 0821(1.126ML*1) HOYA 株 式 078 人 工 骨 (1) 汎 用 型 1 非 吸 収 型 イ 多 孔 体 1mL 当 たり\16, BZZ スーパーフィクソーブMX30 スーパーフィクソーブMX タキロン 株 式 080 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 (1) スクリュー 2 頭 蓋 35,400 顎 顔 面 小 骨 用 21800BZZ スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX タキロン 株 式 080 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 (10) シート メッシュ 型 74,000 (Ⅰ) BZZ PTCAガイドワイヤーPLC ATHLETE SPIDER 日 本 ライフライン 株 式 013 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 用 カ イト ワイヤー 25,100 (2) 複 合 高 度 狭 窄 部 位 用 ATHLETE JOKER ATHLETE WIZARD ATHLETE WIZARD X BZX Sprintクアトロ スクリューインリード Sprintクアトロ スクリューインリード 日 本 メドトロニック 株 式 118 埋 込 型 除 細 動 器 用 カテーテル 電 極 (1) 埋 込 型 除 975,000 細 動 器 用 カテーテル 電 極 (シンク ル) ADBZX セイフアクセス 輸 液 セット セイフアクセス 輸 液 セット 日 本 シャーウッド 株 式 002 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット (1) 本 体 1, BZX マイクロカテーテル1 クオリア QC17-135ST 株 式 ハイレックスコーポレーション 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり クオリア QC17-150ST

28 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22000BZX フロースター フロースター 株 式 ジェイ エム エス 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 25,800 (4) 持 続 緩 徐 式 血 液 濾 過 器 ADBZX 膀 胱 瘻 バルーンカテーテル XSフラット 富 士 システムズ 株 式 031 腎 瘻 又 は 膀 胱 瘻 用 カテーテル 及 びカテーテルセット (2) 4,080 膀 胱 瘻 用 カテーテル XL BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 株 式 ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 138,000 (リサ ーハ ー 機 能 なし) BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (2) 長 期 使 用 型 87, BZX 別 表 12のとおり 127 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 157, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (2) 補 助 循 環 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 27 82,400

29 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 株 式 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (2) 補 助 循 環 回 路 1 抗 血 栓 性 82,400 あり BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 23, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 33, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 1 貯 血 槽 11, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 2 カーテ ィオトミーリ 34,100 サ ーハ ー 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 37,700 脈 リサ ーハ ー BZX 別 表 13のとおり 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 5,040 フィルター BZX 別 表 14のとおり 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ 18,000 ラメーター 測 定 用 セル 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 18, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5,

30 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 株 式 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5, BZX SJM PTAカテーテル CREST PTA Balloon セント ジュード メディカル 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 58,100 1 一 般 型 ア 標 準 型 BZX テーパーロックフェモラルステム 別 表 15のとおり バイオメット ジャパン 株 式 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 1 大 腿 557,000 骨 ステム(Ⅰ) ア 標 準 型 22200BZX JLL RXHPカテーテル1 JLL RXHPカテーテル 株 式 カネカ 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 100,000 用 カテーテル 1 一 般 型 BZX Niti-S 胆 管 用 シリコーンカバードステント ストレートタイプ BSD0606F センチュリーメディカル 株 式 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 239,000 留 置 型 ア カハ ーあり ストレートタイプ BSD0610B ストレートタイプ BSD1012B 両 側 フレアタイプ TSD1202FW BZX アパセラム-L4 L4-051-JB HOYA 株 式 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 4 椎 弓 棘 間 用 41,900 L4-051-JB L4-051-JD L4-051-JD BZX WEDGE ELBOW 人 工 関 節 上 腕 骨 コンポーネント ナカシマメディカル 株 式 066 人 工 肘 関 節 用 材 料 (1) 上 腕 骨 側 材 料 340,000 29

31 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22200BZX WEDGE ELBOW 人 工 関 節 上 腕 骨 コンポーネント ナカシマメディカル 株 式 066 人 工 肘 関 節 用 材 料 (1) 上 腕 骨 側 材 料 340, AABZX クリニー トラキオストミーチューブ クリニー トラキオストミーチューブ (トラキード) クリエートメディック 株 式 038 気 管 切 開 後 留 置 用 チューフ (1) 一 般 型 1 カフ 付 4,710 き 気 管 切 開 チューフ ア カフ 上 部 吸 引 機 能 あり ⅰ 一 重 管 BZX メラエクセライン 回 路 N2 メラエクセライン 回 路 N2 心 筋 保 護 回 路 泉 工 医 科 工 業 株 式 127 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 23, BZX メラエクセライン 回 路 N2 心 筋 保 護 用 貯 液 槽 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 4 心 筋 保 護 用 12,300 貯 液 槽 BZX メラエクセライン 回 路 N2 熱 交 換 器 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 18, BZX イーグルアイプラチナム イーグルアイプラチナムST (85900PST) ボルケーノ ジャパン 株 式 007 血 管 内 超 音 波 フ ローフ (2) 標 準 (Ⅱ) 128, BZX BARD RIVAL PTAバルーンカテーテル 別 表 16のとおり 株 式 メディコン 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一 般 型 ア 標 準 型 58,100 30

32 新 たな 保 険 適 用 区 分 C1( 新 機 能 )( 新 たな 機 能 区 分 が 必 要 で 技 術 は 既 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX コンプリヘンシブ ショルダー リビジョンステム ハイブリッド グレノイド ポスト リジェネレックス バイオメット ジャパン 株 式 059 オフ ション 部 品 (3) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 2 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 (Ⅱ) 22300BZX Aqualaライナー 別 表 17のとおり 日 本 メディカルマテリアル 株 式 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 6 ライナー (Ⅳ) 22300BZX Penumbraシステム Penumbra 再 灌 流 カテーテル 株 式 メディコスヒラタ 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (9) 血 栓 除 去 用 カテーテル 4 脳 血 栓 除 去 用 イ 破 砕 吸 引 型 Penumbraセパレーター ,400 77, ,000 新 たな 保 険 適 用 区 分 C2( 新 機 能 新 技 術 )( 新 たな 機 能 区 分 が 必 要 で 技 術 が 評 価 されていないもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX アキュナビ AcuNav 8F ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 168 心 腔 内 超 音 波 フ ローフ (1) 標 準 型 293,000 AcuNav 8F-90(GE) BZX サウンドスター SoundStar 10F ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 168 心 腔 内 超 音 波 フ ローフ (1) 磁 気 センサー 付 き 320,000 SoundStar 10F-90(GE) 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 22100BZX エンドパット2000 エンドパット 株 式 CCI 体 液 量 等 測 定 装 置 (Ⅴ) 22100BZX PATプローブ エンドパット2000 用 PATプローブ 株 式 CCI 体 液 量 等 測 定 装 置 (Ⅴ) 22300BZX フィブロスキャン フィブロスキャン 株 式 インターメディカル 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅱ) 22300BZX VISICOIL マーカ プレロード VISICOIL マーカ プレロード セティ 株 式 病 変 識 別 マーカ

33 2. 歯 科 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 223ACBZX オーピー300 オーピー 株 式 エム ディ インスツルメンツ パノラマ 断 層 撮 影 装 置 223ACBZX 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 223ACBZX アイエックス アイエックス 株 式 モリタ 製 作 所 デンタルX 線 撮 影 装 置 32

34 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 20800BZY ニッケルチタンワイヤー 別 表 18のとおり 有 限 バルビゾン 020 超 弾 性 矯 正 用 線 ( 丸 型 及 び 角 型 ) 1 本 \ AKBZX リンガル アタッチメント リンガルシース スリーエム ヘスルケア 株 式 003 帯 環 用 フ ラケット 1 個 \ リンガルシース リンガルシース 036 L リンガルシース 036 R リンガルシース 036 L リンガルシース 036 R リンガルシース リンガルシース リンガルシース リンガルシース リンガルシース 036 H リンガルシース 036 H リンガルシース 036 H リンガルシース 036 H リンガルシース 036 V LAS リンガルシース AKBZX ODP メタルブラケット 別 表 19のとおり 有 限 バルビゾン 003 帯 環 用 フ ラケット 1 個 \ AKBZX 別 表 20のとおり 004 タ イレクトホ ント 用 フ ラケット 1 個 \ AFBZX トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス 株 式 トクヤマデンタル 046 歯 科 用 合 着 接 着 材 料 Ⅰ( 粉 末 液 ) 1g\ トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス 粉 223AFBZX トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス タ イレクトホ ント 用 ホ ンテ ィンク 材 1g\ トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス 粉 223AFBZX アドバンスセラミックアタッチメント 別 表 21のとおり フィード 株 式 004 タ イレクトホ ント 用 フ ラケット 1 個 \286 33

35 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220AKBZX ベラシア SA ポステリア ベラシア SA ポステリア キュービックパック 株 式 滋 賀 松 風 036 硬 質 レシ ン 歯 臼 歯 用 8 本 1 組 \773 組 ( 上 顎 ) A2-S32 ベラシア SA ポステリア キュービックパック 組 ( 下 顎 ) A2-S32 ベラシア SA ポステリア キュービックパック 組 ( 上 顎 ) A3-S32 ベラシア SA ポステリア キュービックパック 組 ( 下 顎 ) A3-S32 223AFBZX GH スプリングコイル GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC 山 八 歯 材 工 業 株 式 039 超 弾 性 コイルスフ リンク 1 個 \450 OT45LT GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC OT45MD GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC OT45HV GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC OT6LT GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC OT6MD GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC OT6HV GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC OT9LT GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC OT9MD GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC OT9HV GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC OT12LT GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC OT12MD GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC OT12HV GH スプリングコイル G4 ニュースプリング グラムキット GH スプリングコイル G4 ニュースプリングス ターターセット GH スプリングコイル G4 クローズドコイルス ターターセット

36 別 表 1 別 表 2 別 表 31 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード EVOLIS 脛 骨 インサート CR EVOLIS 脛 骨 インサート PS BS5 PL/P-CS R:XSML BS5 PL/P-CS R:XSML BS5 PL/P-CS R:XSML BS5 PL/P-CS R:XSML BS5 PL/P-CS R:XSML BS5 PL/P-CS R:XSML BS5 PL/P-CS R:XSML BS5 PL/P-CS R:SML BS5 PL/P-CS R:SML BS5 PL/P-CS R:SML BS5 PL/P-CS R:SML BS5 PL/P-CS R:SML BS5 PL/P-CS R:SML BS5 PL/P-CS R:SML BS5 PL/P-CS R:STD BS5 PL/P-CS R:STD BS5 PL/P-CS R:STD BS5 PL/P-CS R:STD BS5 PL/P-CS R:STD BS5 PL/P-CS R:STD BS5 PL/P-CS R:STD BS5 PL/P-CS R:LAG BS5 PL/P-CS R:LAG BS5 PL/P-CS R:LAG BS5 PL/P-CS R:LAG BS5 PL/P-CS R:LAG BS5 PL/P-CS R:LAG BS5 PL/P-CS R:LAG BS5 PL/P-CS R:XLAG BS5 PL/P-CS R:XLAG EVOLIS 脛 骨 インサート UC BS5 PL/P-CS R:XLAG BS5 PL/P-CS R:XLAG BS5 PL/P-CS R:XLAG BS5 PL/P-CS R:XLAG BS5 PL/P-CS R:XLAG BS5 PL/P-CS L:XSML BS5 PL/P-CS L:XSML BS5 PL/P-CS L:XSML BS5 PL/P-CS L:XSML BS5 PL/P-CS L:XSML BS5 PL/P-CS L:XSML BS5 PL/P-CS L:XSML BS5 PL/P-CS L:SML BS5 PL/P-CS L:SML BS5 PL/P-CS L:SML BS5 PL/P-CS L:SML BS5 PL/P-CS L:SML BS5 PL/P-CS L:SML BS5 PL/P-CS L:SML BS5 PL/P-CS L:STD BS5 PL/P-CS L:STD BS5 PL/P-CS L:STD BS5 PL/P-CS L:STD BS5 PL/P-CS L:STD BS5 PL/P-CS L:STD BS5 PL/P-CS L:STD BS5 PL/P-CS L:LAG BS5 PL/P-CS L:LAG BS5 PL/P-CS L:LAG BS5 PL/P-CS L:LAG BS5 PL/P-CS L:LAG BS5 PL/P-CS L:LAG BS5 PL/P-CS L:LAG BS5 PL/P-CS L:XLAG BS5 PL/P-CS L:XLAG BS5 PL/P-CS L:XLAG BS5 PL/P-CS L:XLAG BS5 PL/P-CS L:XLAG BS5 PL/P-CS L:XLAG BS5 PL/P-CS L:XLAG BS5 PL/PS R:XSML BS5 PL/PS R:XSML BS5 PL/PS R:XSML BS5 PL/PS R:XSML BS5 PL/PS R:XSML BS5 PL/PS R:XSML BS5 PL/PS R:XSML BS5 PL/PS R:SML BS5 PL/PS R:SML BS5 PL/PS R:SML BS5 PL/PS R:SML BS5 PL/PS R:SML BS5 PL/PS R:SML BS5 PL/PS R:SML BS5 PL/PS R:STD BS5 PL/PS R:STD BS5 PL/PS R:STD BS5 PL/PS R:STD

37 別 表 32 別 表 4 別 表 5 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード BS5 PL/PS R:STD Target Helical Ultra 2x CP810 用 送 信 ケーブル BS5 PL/PS R:STD Target Helical Ultra 2x BS5 PL/PS R:STD Target 360 Standard 3x BS5 PL/PS R:LAG Target 360 Soft 8x BS5 PL/PS R:LAG Target 360 Standard 12x BS5 PL/PS R:LAG Target 360 Ultra 4x BS5 PL/PS R:LAG Target 360 Standard 9x BS5 PL/PS R:LAG Target Helical Ultra 2x BS5 PL/PS R:LAG Target 360 Ultra 4x BS5 PL/PS R:LAG Target 360 Soft 7x BS5 PL/PS R:XLAG Target 360 Ultra 3x BS5 PL/PS R:XLAG Target 360 Ultra 5x BS5 PL/PS R:XLAG Target 360 Soft 7x BS5 PL/PS R:XLAG Target Helical Ultra 4x BS5 PL/PS R:XLAG Target Helical Ultra 3x BS5 PL/PS R:XLAG Target 360 Soft 6x BS5 PL/PS R:XLAG Target 360 Soft 4x BS5 PL/PS L:XSML Target 360 Ultra 3x BS5 PL/PS L:XSML Target 360 Standard 4x BS5 PL/PS L:XSML Target 360 Standard 7x BS5 PL/PS L:XSML Target 360 Soft 6x BS5 PL/PS L:XSML Target 360 Ultra 2x BS5 PL/PS L:XSML Target 360 Soft 9x BS5 PL/PS L:XSML Target 360 Ultra 2x 別 表 6 BS5 PL/PS L:SML Target 360 Soft 5x 製 品 名 製 品 コード BS5 PL/PS L:SML Target 360 Soft 3x CP810 用 送 信 マグネット BS5 PL/PS L:SML Target 360 Soft 8x BS5 PL/PS L:SML Target 360 Standard 14x BS5 PL/PS L:SML Target 360 Soft 3x BS5 PL/PS L:SML Target Helical Ultra 3x BS5 PL/PS L:SML Target 360 Ultra 3x BS5 PL/PS L:STD Target 360 Ultra 3x BS5 PL/PS L:STD Target 360 Standard 8x BS5 PL/PS L:STD Target 360 Ultra 4x BS5 PL/PS L:STD Target 360 Soft 11x BS5 PL/PS L:STD Target Helical Ultra 2.5x BS5 PL/PS L:STD Target 360 Soft 4x BS5 PL/PS L:STD Target 360 Soft 6x BS5 PL/PS L:LAG Target 360 Soft 3x BS5 PL/PS L:LAG Target 360 Soft 14x BS5 PL/PS L:LAG Target 360 Standard 7x BS5 PL/PS L:LAG Target 360 Standard 7x BS5 PL/PS L:LAG Target 360 Ultra 4x BS5 PL/PS L:LAG Target 360 Standard 10x BS5 PL/PS L:LAG Target Helical Ultra 2x BS5 PL/PS L:XLAG Target 360 Standard 6x BS5 PL/PS L:XLAG Target Helical Ultra 2.5x BS5 PL/PS L:XLAG Target 360 Soft 2x BS5 PL/PS L:XLAG Target 360 Standard 8x BS5 PL/PS L:XLAG Target 360 Soft 7x BS5 PL/PS L:XLAG Target Helical Ultra 4x BS5 PL/PS L:XLAG Target 360 Standard 15x Target 360 Standard 6x Target 360 Soft 5x Target 360 Soft 5x Target 360 Soft 13x Target Helical Ultra 2.5x Target 360 Soft 4x Target 360 Standard 3x 別 表 7 Target 360 Standard 11x 製 品 名 製 品 コード Target 360 Standard 9x TAXUS Element MR OUS 8mmx2.50mm Target 360 Standard 5x TAXUS Element MR OUS 8mmx2.75mm Target 360 Soft 12x TAXUS Element MR OUS 8mmx3.00mm Target 360 Standard 5x TAXUS Element MR OUS 8mmx3.50mm Target 360 Standard 6x TAXUS Element MR OUS 12mmx2.50mm Target Helical Ultra 3x TAXUS Element MR OUS 12mmx2.75mm Target Helical Ultra 2x TAXUS Element MR OUS 12mmx3.00mm Target 360 Soft 10x TAXUS Element MR OUS 12mmx3.50mm Target 360 Soft 6x TAXUS Element MR OUS 16mmx2.50mm Target 360 Ultra 2.5x TAXUS Element MR OUS 16mmx2.75mm Target Helical Ultra 2x TAXUS Element MR OUS 16mmx3.00mm Target Helical Ultra 4x TAXUS Element MR OUS 16mmx3.50mm Target 360 Soft 4x TAXUS Element MR OUS 20mmx2.50mm Target 360 Ultra 5x TAXUS Element MR OUS 20mmx2.75mm Target 360 Ultra 2x TAXUS Element MR OUS 20mmx3.00mm Target 360 Soft 9x TAXUS Element MR OUS 20mmx3.50mm Target 360 Standard 13x TAXUS Element MR OUS 24mmx2.50mm Target 360 Standard 4x TAXUS Element MR OUS 24mmx2.75mm Target 360 Standard 4x TAXUS Element MR OUS 24mmx3.00mm Target Helical Ultra 3x TAXUS Element MR OUS 24mmx3.50mm TAXUS Element MR OUS 28mmx2.75mm TAXUS Element MR OUS 28mmx3.00mm TAXUS Element MR OUS 28mmx3.50mm TAXUS Element MR OUS 32mmx2.75mm TAXUS Element MR OUS 32mmx3.00mm TAXUS Element MR OUS 32mmx3.50mm

38 別 表 8 別 表 10 別 表 11 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 コード OASYS ポリアクシャルスクリュー キャリー マイクロカテーテル 別 表 製 品 名 製 品 コード POWERED2 ラクロス PTCA バルーンカテーテル

39 別 表 12 別 表 15 別 表 171 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード オキシア 人 工 心 肺 回 路 テーパーロック コンプリート ステム 5MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 6MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 7MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 8MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 9MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 10MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 11MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 12MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 13MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 14MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 15MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 16MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 17MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 18MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 20MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 22MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 24MM スタンダードオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 5MM ハイオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 6MM ハイオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 7MM ハイオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 8MM ハイオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 9MM ハイオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 10MM ハイオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 11MM ハイオフセット アクアラQ5 STDライナー テーパーロック コンプリート ステム 12MM ハイオフセット アクアラQ5 MXライナー テーパーロック コンプリート ステム 13MM ハイオフセット アクアラQ5 MXライナー テーパーロック コンプリート ステム 14MM ハイオフセット アクアラQ5 MXライナー テーパーロック コンプリート ステム 15MM ハイオフセット アクアラQ5 MXライナー テーパーロック コンプリート ステム 16MM ハイオフセット アクアラQ5 MXライナー 別 表 13 テーパーロック コンプリート ステム 17MM ハイオフセット アクアラQ5 MXライナー 製 品 名 製 品 コード テーパーロック コンプリート ステム 18MM ハイオフセット アクアラQ5 MXライナー オキシア 人 工 心 肺 回 路 テーパーロック コンプリート ステム 20MM ハイオフセット アクアラQ5 MXライナー テーパーロック コンプリート ステム 22MM ハイオフセット アクアラQ5 MXライナー テーパーロック コンプリート ステム 24MM ハイオフセット アクアラQ5 MXライナー アクアラQ5 MXライナー アクアラQ5 MXライナー アクアラQ5 MXライナー 別 表 16 アクアラQ5 MXライナー 製 品 名 製 品 コード アクアラQ5 MXライナー RV アクアラQ5 MXライナー RV アクアラQ5 MXライナー RV アクアラQ5 MXライナー RV アクアラQ5 MXライナー RV アクアラQ5 MXライナー RV アクアラQ5 MXライナー RV アクアラQ5 MXライナー RV アクアラQ5 MXライナー RV アクアラQ5 MXライナー RV アクアラQ5 MXライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー 別 表 14 RV アクアラQ3 STDライナー 製 品 名 製 品 コード RV アクアラQ3 STDライナー オキシア 人 工 心 肺 回 路 RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー RV アクアラQ3 STDライナー アクアラQ3 STDライナー アクアラQ3 STDライナー アクアラQ3 STDライナー アクアラQ3 STDライナー アクアラQ3 MXライナー アクアラQ3 MXライナー アクアラQ3 MXライナー アクアラQ3 MXライナー アクアラQ3 MXライナー アクアラQ3 MXライナー アクアラQ3 MXライナー アクアラQ3 MXライナー

40 別 表 172 別 表 18 別 表 201 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 上 顎 ODPメタルブラケット アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 下 顎 アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 上 顎 アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 上 顎 アクアラQ3 MXライナー ニケッルチタンワイヤー 上 顎 アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 下 顎 アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 上 顎 アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 下 顎 アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 上 顎 アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 下 顎 アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 上 顎 016x アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 下 顎 016x アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 上 顎 016x アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 下 顎 016x アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 上 顎 017x アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 下 顎 017x アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 上 顎 018x アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 下 顎 018x アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 上 顎 019x アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 下 顎 019x アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 上 顎 021x アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 下 顎 021x アクアラQ3 MXライナー ニッケルチタンワイヤー 上 顎 018x アクアラAMS STD ニッケルチタンワイヤー 下 顎 018x アクアラAMS STD ニッケルチタンワイヤー 上 顎 020x アクアラAMS STD ニッケルチタンワイヤー 下 顎 020x アクアラAMS STD アクアラAMS STD 28-52/ アクアラAMS STD 28-56/ アクアラAMS STD 別 表 アクアラAMS STD 製 品 名 製 品 コード アクアラAMS STD 32-52/ ODPメタルブラケット アクアラAMS STD 32-56/ アクアラAMS STD 32-60/ アクアラAMS STD 36-52/ アクアラAMS STD 36-56/ アクアラAMS STD 36-60/ アクアラAMS MX アクアラAMS MX アクアラAMS MX アクアラAMS MX アクアラAMS MX 28-52/ アクアラAMS MX 28-56/ アクアラAMS MX アクアラAMS MX アクアラAMS MX 32-52/ アクアラAMS MX 32-56/ アクアラAMS MX 32-60/

41 別 表 202 製 品 名 製 品 コード 製 品 コード 製 品 コード 製 品 コード 製 品 コード 製 品 コード 製 品 コード 製 品 コード ODPメタルブラケット

42 別 表 21 製 品 名 製 品 コード アドバンスセラミックアタッチメント