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1 保 医 発 0930 第 2 号 平 成 23 年 9 月 30 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 厚 生 労 働 省 保 険 局 歯 科 医 療 管 理 官 医 療 機 器 の 保 険 適 用 について 標 記 について 別 紙 のとおり 平 成 23 年 10 月 1 日 から 新 たに 保 険 適 用 となるので 通 知 する

2 1. 医 科 ( 別 紙 ) 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 218ABBZX 富 士 コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 355 富 士 コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 355 富 士 フイルム 株 式 X 線 骨 密 度 測 定 装 置 (Ⅰ) 型 型 22300BZX ニューパック VR1 VR1エアミックス スミスメディカル ジャパン 株 式 人 工 呼 吸 器 VR1スタンダード 22300BZX オリジン 人 工 呼 吸 器 Puppy-X オリジン 人 工 呼 吸 器 Puppy-X オリジン 医 科 工 業 株 式 在 宅 人 工 呼 吸 器 (Ⅰ) 22300BZX 人 工 呼 吸 器 22300BZX Cool-tip RFA システム E シリーズ COOL-TIP RFA ジェネレータ E シリーズ コヴィディエン ジャパン 株 式 ラジオ 波 手 術 器 22300BZX エバーゴー エバーゴー フィリップス レスピロニクス 合 同 酸 素 供 給 装 置 (Ⅰ) 22300BZX 酸 素 供 給 調 節 器 223AABZX モビレット ミラ モビレット ミラ シーメンス ジャパン 株 式 診 断 用 X 線 装 置 223AABZX スペキュラーマイクロスコープ CEM-530 CEM-530 スペキュラーマイクロスコープ 株 式 ニデック 角 膜 内 皮 細 胞 検 査 装 置 223AABZX オート 無 散 瞳 眼 底 カメラ AFC-330 オート 無 散 瞳 眼 底 カメラ AFC 株 式 ニデック 眼 底 カメラ(Ⅰ) 223ABBZX 膀 胱 腎 盂 ビデオスコープ OLYMPUS CYF-VHA 膀 胱 腎 盂 ビデオスコープ OLYMPUS CYF-VHA オリンパスメディカルシステムズ 株 式 内 視 鏡 223ABBZX 超 音 波 診 断 装 置 GM-72P00A GM-72P00A パナソニックヘルスケア 株 式 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅰ) 223ABBZX 多 用 途 細 径 ビデオスコープ OLYMPUS CHF TY 多 用 途 細 径 ビデオスコープ OLYMPUS CHF TY オリンパスメディカルシステムズ 株 式 内 視 鏡 PE Y0005 PE Y ABBZX 気 管 支 ビデオスコープ OLYMPUS BF- Y0041 気 管 支 ビデオスコープ OLYMPUS BF- Y オリンパスメディカルシステムズ 株 式 内 視 鏡 223ACBZX オーピー300 オーピー 株 式 エム ディ インスツルメンツ CT 撮 影 装 置 223AGBZX デジタル 眼 底 カメラ CR-2 Plus 眼 底 カメラ キヤノン 株 式 眼 底 カメラ(Ⅱ) 223AGBZX デジタルラジオグラフィ CXDI-501C デジタルラジオグラフィ キヤノン 株 式 デジタル 撮 影 装 置 223AGBZX デジタルラジオグラフィ CXDI-501G デジタルラジオグラフィ キヤノン 株 式 デジタル 撮 影 装 置 223AGBZX デジタルラジオグラフィ CXDI-70G Wireless デジタルラジオグラフィ キヤノン 株 式 デジタル 撮 影 装 置 223AGBZX パルスオキシメータ パルスフィット BO-650 パルスオキシメータ 日 本 精 密 測 器 株 式 パルスオキシメータ 223AIBZI 硬 性 内 視 鏡 パノビュウプラステレスコープ 株 式 メディカルリーダース 内 視 鏡 パノビュウプラステレスコープ パノビュウプラステレスコープ ミニファイバーテレスコープ ALBZX 胸 部 診 断 用 X 線 画 像 処 理 装 置 T-DRC 胸 部 診 断 用 X 線 画 像 処 理 装 置 T-DRC 株 式 ティーアンドエス デジタル 撮 影 装 置 1

3 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ 大 研 医 器 株 式 麻 酔 用 精 密 持 続 注 入 器 ト BZZ 携 帯 型 注 入 ポンプ BZZ 精 密 持 続 点 滴 装 置 ABBZX X 線 テレビシステム FLEXAVISION FLEXAVISION 診 断 用 X 線 装 置 ABBZX FLEXAVISION デジタル 撮 影 装 置 BZX バイオセンス CARTO 3 FG540000M ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 心 臓 カテーテル 検 査 装 置 FG540000J

4 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ハイドラジャグワイヤー Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト 法 セット の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 ア カハ ーあり の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 イ カハ ーなし の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX

5 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ハイドラジャグワイヤー Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 1 タ フ ルルーメン の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 3 十 二 指 腸 乳 頭 拡 張 機 能 付 き の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 4

6 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ハイドラジャグワイヤー Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX ABBZX パスファインダーガイドワイヤー パスファインダー BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト 法 セット の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 ア カハ ーあり の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 イ カハ ーなし の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 1 タ フ ルルーメン の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 3 十 二 指 腸 乳 頭 拡 張 機 能 付 き の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 220ABBZX パスファインダー BX 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 220ABBZX ゼブラ ガイドワイヤー ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 1 標 準 型 の 一 部 ABBZX ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部

7 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ゼブラ ガイドワイヤー ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部 ABBZX ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 ABBZX スタンダード ガイドワイヤー PTFE コーディングガイドワイヤー ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 1 標 準 型 の 一 部 ABBZX PTFE コーディングガイドワイヤー 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部 ABBZX PTFE コーディングガイドワイヤー 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 ABBZX センサー ガイドワイヤー センサー ガイドワイヤー ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 1 標 準 型 の 一 部 センサーデュアルフレックスガイドワイヤー ABBZX センサー ガイドワイヤー 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部 センサーデュアルフレックスガイドワイヤー ABBZX センサー ガイドワイヤー 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 センサーデュアルフレックスガイドワイヤー

8 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX センサー ガイドワイヤー センサーデュアルフレックスガイドワイヤー ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 ABBZX ジャグワイヤー RX JAGWIRE BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト 法 セット の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 JAGWIRE BX

9 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ジャグワイヤー JAGWIRE BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 ア カハ ーあり の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 イ カハ ーなし の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX

10 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ジャグワイヤー RX JAGWIRE BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 1 タ フ ルルーメン の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX

11 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ジャグワイヤー RX JAGWIRE BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 3 十 二 指 腸 乳 頭 拡 張 機 能 付 き の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部

12 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ジャグワイヤー RX JAGWIRE BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX EXTENDABLE JAGWIRE BX Jagwire 0.035X200 BX ABBZX RX JAGWIRE BX 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 JAGWIRE BX RX JAGWIRE BX

13 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX ジャグワイヤー EXTENDABLE JAGWIRE BX ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 157 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 Jagwire 0.035X200 BX BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 株 式 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (5) 分 離 体 外 循 環 回 路 49, ABBZX ジップワイヤー ジップワイヤー ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 1 標 準 型 の 一 部 ABBZX ジップワイヤー 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部 ABBZX ジップワイヤー 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 ABBZX ドリームワイヤー Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト 法 セット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST

14 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 221ABBZX ドリームワイヤー Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 ア カハ ーあり の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 イ カハ ーなし の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN

15 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 221ABBZX ドリームワイヤー Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 1 タ フ ルルーメン の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 3 十 二 指 腸 乳 頭 拡 張 機 能 付 き の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 14

16 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 221ABBZX ドリームワイヤー Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN ABBZX Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN

17 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22200BZX00087A02 PTCAバルーンカテーテルJ2 PTCAバルーンカテーテルJ 株 式 カネカ 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 100,000 用 カテーテル 1 一 般 型 BZX00671A01 マイクロワイヤ PLC TENROU 日 本 ライフライン 株 式 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 17, BZI オーソフィックス エイトプレートシステム エイトプレート ソリッドスクリュー 小 林 メディカル 株 式 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,790 合 金 Ⅰ) BZI エイトプレート キャニュレイティッドスクリュー 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (4) 中 空 スクリュー( 生 体 用 20,000 合 金 Ⅰ S) BZI エイトプレート 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート( 生 体 用 89,200 合 金 Ⅰ) BZX メラエクセライン 回 路 N2 メラエクセライン 回 路 N2 回 路 洗 浄 用 フィルター 泉 工 医 科 工 業 株 式 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 5,040 フィルター BZX00146A01 PTAバルーンカテーテル S3 PTAバルーンカテーテル S 株 式 カネカ 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 108,000 1 一 般 型 イ 特 殊 型 BZX ニプロTVAC TYPE-Ⅱ TVAC2-6B ニプロ 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (9) 血 栓 除 去 用 カテーテル 57,900 3 経 皮 的 血 栓 除 去 用 TVAC2-6S BZX 旭 中 空 糸 型 透 析 器 APS-MD APS-12MDNew 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,710 む ) (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅳ) 22300BZX APS-15MDNew 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,760 む ) (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) APS-18MDNew APS-21MDNew BZX APS-12MDNew 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,710 (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅳ) 22300BZX APS-15MDNew 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,760 (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) APS-18MDNew

18 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX 旭 中 空 糸 型 透 析 器 APS-MD APS-21MDNew 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) 22300BZX 旭 中 空 糸 型 透 析 器 APS-EL APS-12ELNew 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅴ) 22300BZX APS-15ELNew 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅴ) APS-18ELNew APS-21ELNew BZX APS-12ELNew 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅴ) 22300BZX APS-15ELNew 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅴ) APS-18ELNew APS-21ELNew BZX EVOLIS セメンテッド 人 工 膝 関 節 システム EVOLIS 大 腿 骨 コンポーネント CR セメント メダクタジャパン 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 換 用 材 料 (Ⅱ) BZX EVOLIS 脛 骨 ベースプレート セメント 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 2 全 置 換 用 材 料 (Ⅱ) BZX EVOLIS インセット パテラ 人 工 膝 関 節 用 材 料 (3) 膝 蓋 骨 材 料 1 膝 蓋 骨 置 換 用 材 料 (Ⅰ) EVOLIS リサーフェース パテラ , BZX 別 表 1のとおり 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4) インサート(Ⅰ) 67, BZX EVOLIS エクステンションステム オフ ション 部 品 (2) 人 工 膝 関 節 用 部 品 69, BZX EVOLIS 脛 骨 スクリュー オフ ション 部 品 (3) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 1 人 15,400 工 関 節 固 定 強 化 部 品 (Ⅰ) ,830 1,940 1,830 1, , ,000 44,700 17

19 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX EVOLIS セメンテッド 人 工 膝 関 節 システム EVOLIS 脛 骨 スクリュー メダクタジャパン 株 式 059 オフ ション 部 品 (3) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 1 人 15,400 工 関 節 固 定 強 化 部 品 (Ⅰ) BZX EVOLIS セメンテッド 人 工 膝 関 節 システム P.S. EVOLIS 大 腿 骨 コンポーネント PS セメント メダクタジャパン 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 306,000 換 用 材 料 (Ⅱ) BZX 別 表 2のとおり 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4) インサート(Ⅰ) 67, BZX Bi-Surface 人 工 膝 関 節 セメントレスタイプ BS5 PS F/CL R:XSML 日 本 メディカルマテリアル 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 1 全 置 309,000 換 用 材 料 (Ⅰ) BS5 PS F/CL R:SML-N BS5 PS F/CL R:SML BS5 PS F/CL R:STD-N BS5 PS F/CL R:STD BS5 PS F/CL R:LAG-N BS5 PS F/CL R:LAG BS5 PS F/CL R:XLAG-N BS5 PS F/CL R:XLAG BS5 PS F/CL L:XSML BS5 PS F/CL L:SML-N BS5 PS F/CL L:SML BS5 PS F/CL L:STD-N BS5 PS F/CL L:STD BS5 PS F/CL L:LAG-N BS5 PS F/CL L:LAG BS5 PS F/CL L:XLAG-N BS5 PS F/CL L:XLAG BZX BS5 TRAY/CL XSML 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 1 全 置 換 192,000 用 材 料 (Ⅰ) ア 標 準 型 BS5 TRAY/CL SML BS5 TRAY/CL STD BS5 TRAY/CL LAG BS5 TRAY/CL XLAG BZX Bi-Surface 人 工 膝 関 節 セメントタイプ BS5 PS F/C R:XSML 日 本 メディカルマテリアル 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 306,000 換 用 材 料 (Ⅱ) BS5 PS F/C R:SML-N BS5 PS F/C R:SML BS5 PS F/C R:STD-N BS5 PS F/C R:STD

20 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX Bi-Surface 人 工 膝 関 節 セメントタイプ BS5 PS F/C R:LAG-N 日 本 メディカルマテリアル 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 306,000 換 用 材 料 (Ⅱ) BS5 PS F/C R:LAG BS5 PS F/C R:XLAG-N BS5 PS F/C R:XLAG BS5 PS F/C L:XSML BS5 PS F/C L:SML-N BS5 PS F/C L:SML BS5 PS F/C L:STD-N BS5 PS F/C L:STD BS5 PS F/C L:LAG-N BS5 PS F/C L:LAG BS5 PS F/C L:XLAG-N BS5 PS F/C L:XLAG BZX BS5 TRAY/C XSML 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 2 全 置 換 182,000 用 材 料 (Ⅱ) BS5 TRAY/C SML BS5 TRAY/C STD BS5 TRAY/C LAG BS5 TRAY/C XLAG BZX 別 表 3のとおり 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4) インサート(Ⅰ) 67, BZX 電 極 カテーテル リフレクションシリーズ 電 極 カテーテル リフレクションシリーズ 日 本 光 電 工 業 株 式 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 111,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 2 冠 状 静 脈 洞 型 22300BZX 電 極 カテーテル リフレクションシリーズ 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 241,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 BZX Twin-Pass 貫 通 カテーテル Twin-Pass 貫 通 カテーテル 日 本 ライフライン 株 式 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (2) 冠 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カ 51,200 テーテル 22300BZX リジェネレックス ポーラス ニーシステム リジェネレックス モジュラー ステム プレスフィット バイオメット ジャパン 株 式 059 オフ ション 部 品 (2) 人 工 膝 関 節 用 部 品 69,500 0MM リジェネレックス モジュラー ステム プレスフィット MM 22300BZX スキッパー SKIPPER(oxy PC coated only) 株 式 バイタル 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (1) 体 外 循 環 型 157,000 (リサ ーハ ー 機 能 あり) 22300BZX OXYGENATOR Module(PC coated) テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 138,000 (リサ ーハ ー 機 能 なし) 22300BZX リフレクションカテーテル リフレクションカテーテル セント ジュード メディカル 株 式 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 111,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 2 冠 状 静 脈 洞 型 22300BZX リフレクションカテーテル 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 241,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 BZX Targetデタッチャブルコイル 別 表 4のとおり ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (11) 塞 栓 用 コイル 1 コイル 133,000 ウ 電 気 式 テ タッチャフ ル 型 22300BZX Nucleus CP810 サウンドプロセッサ CP810 用 プロセシングユニット 株 式 日 本 コクレア 090 人 工 内 耳 用 材 料 (2) 人 工 内 耳 用 音 声 信 号 処 1,060,000 理 装 置 BZX CP810 用 プロセシングユニット 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 1 マ 38,400 イクロホン

21 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX Nucleus CP810 サウンドプロセッサ CP810 用 プロセシングユニット 株 式 日 本 コクレア 090 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 1 マ イクロホン 22300BZX CP810 用 送 信 コイル 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 2 送 信 コイル BZX 別 表 5のとおり 090 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 3 送 信 ケーフ ル 22300BZX 別 表 6のとおり 090 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 4 マ ク ネット 22300BZX ツインフィックス Ultra PK ツインフィックス Ultra PK 4.5mm 2 号 ULTRA スミス アンド ネフュー エンドスコピー 株 式 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 2 BRAID 2 本 付 白 青 特 殊 型 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅰ スーチャーアンカー 型 ツインフィックス Ultra PK 4.5mm 2 号 ULTRA BRAID 2 本 付 青 黒 ツインフィックス Ultra PK 5.5mm 2 号 ULTRA BRAID 2 本 付 白 青 ツインフィックス Ultra PK 5.5mm 2 号 ULTRA BRAID 2 本 付 青 黒 ツインフィックス Ultra PK 5.5mm 2 号 ULTRA BRAID 3 本 付 白 青 黒 ツインフィックス Ultra PK 6.5mm 2 号 ULTRA BRAID 2 本 付 白 青 ツインフィックス Ultra PK 6.5mm 2 号 ULTRA BRAID 2 本 付 青 黒 ツインフィックス Ultra PK 6.5mm 2 号 ULTRA BRAID 3 本 付 白 青 黒 22300BZX インバテックPTAバルーンカテーテル -1-1 インバテックPTA バルーンカテーテル 日 本 メドトロニック 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一 般 型 イ 特 殊 型 BZX タクサス エレメント ステントシステム 別 表 7のとおり ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (3) 冠 動 脈 用 ステントセット 3 再 狭 窄 抑 制 型 22300BZX SJM PTA カテーテル HP CREST HP PTA Balloon セント ジュード メディカル 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一 般 型 ア 標 準 型 ,400 10,700 2,680 7,710 34, , ,000 58,100 20

22 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX SJM PTA カテーテル HP CREST HP PTA Balloon セント ジュード メディカル 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一 般 型 ア 標 準 型 当 該 製 品 は 決 定 機 能 区 分 を 満 たす 医 療 材 料 の 一 部 であるため 当 該 製 品 単 体 では 算 定 できない 58,100 21

23 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 15400BZZ メディソーバDHP DHP 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 048 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 ( 肝 性 昏 睡 用 又 は 薬 60,000 物 中 毒 用 ) 15400BZZ00906A01 ヘモソーバCHS CHS 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 048 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 ( 肝 性 昏 睡 用 又 は 薬 60,000 物 中 毒 用 ) 20100BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットガイドワイヤー 東 郷 メディキット 株 式 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (2) 交 換 用 4, BZZ 東 洋 紡 体 外 循 環 用 カニューレフレックスメイト ベントカニューレ 東 洋 紡 績 株 式 126 体 外 循 環 用 カニューレ (3) ヘ ントカテーテル 2 タ フ ル 4,300 ルーメン BZZ メディソーバBL BL 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 046 血 漿 交 換 療 法 用 特 定 保 険 医 療 材 料 (1) 血 漿 70,600 交 換 用 テ ィスホ ーサ フ ル 選 択 的 血 漿 成 分 吸 着 器 ( 劇 症 肝 炎 用 ) 20300BZZ00626A01 プラソーバBRS BRS 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 046 血 漿 交 換 療 法 用 特 定 保 険 医 療 材 料 (1) 血 漿 70,600 交 換 用 テ ィスホ ーサ フ ル 選 択 的 血 漿 成 分 吸 着 器 ( 劇 症 肝 炎 用 ) 20400BZZ K-MAX 骨 頭 HH-02 コツトウ HH キンゾク 日 本 メディカルマテリアル 株 式 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 3 大 腿 111,000 骨 ステムヘット ア 大 腿 骨 ステムヘット (Ⅰ) コツトウ HH キンゾク コツトウ HH キンゾク コツトウ HH キンゾク コツトウ HH キンゾク BZZ ペルナック ペルナック グンゼ 株 式 102 真 皮 欠 損 用 ク ラフト 1cm2 当 たり\ BZZ ファンサックⅡ ファンサックⅡ テルモ クリニカルサプライ 株 式 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3, BZZ ベセルフューザー ベセルフューザー オーベクス 株 式 007 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4, BZZ ベセルフューザー 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ (1) 一 般 型 3, BZZ ベセルフューザー 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4, BZZ グッドテックカテーテル GCS4-YUMICL 株 式 グッドテック 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3, BZY コーディス ブライトチップ シースイントロデューサー コーディス ブライトチップ シースイントロデューサー ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇 行 血 4,730 SRA-0217 管 用 21200BZZ ナデシコ ナデシコ 株 式 ジェイ エム エス 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり BZZ スナイパー2 スナイパー テルモ クリニカルサプライ 株 式 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり BZZ ファンサックⅣ ファンサックⅣ テルモ クリニカルサプライ 株 式 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3, BZZ グッドテックHTカテーテル HT4-YAMACBK 株 式 グッドテック 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3,430 HT4-YUUKI BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH PF6-MPA 株 式 グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22, BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ 大 研 医 器 株 式 007 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4,000 ト BZZ クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用 装 置 1,290 ト BZZ クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ (1) 一 般 型 3,510 ト

24 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 大 研 医 器 株 式 008 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4, BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ ト(BJフィラー 付 き) BZY OASYSサービカルシステム 別 表 8のとおり 日 本 ストライカー 株 式 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (6) 脊 椎 スクリュー( 可 動 型 ) 112, BZY OASYS オフセット コネクター 脊 椎 固 定 用 材 料 (7) 脊 椎 コネクター 48, BZY OASYS トランスバース コネクター 脊 椎 固 定 用 材 料 (8) トランスハ ース 固 定 器 71, OASYS クロス コネクター BZZ00164A01 FINE 人 工 足 関 節 距 骨 コンポーネント ナカシマメディカル 株 式 067 人 工 手 関 節 足 関 節 用 材 料 (2) 人 工 足 関 節 用 327,000 材 料 2 距 骨 側 材 料 BZZ ガイディングカテーテルHA SheathLess PTCAガイディングカテーテル 朝 日 インテック 株 式 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22, BZZ プレートT プレートT 株 式 パイオラックスメディカルデバイス 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 1 3,940 標 準 型 ア 小 型 スクリュー( 頭 蓋 骨 顔 面 上 下 顎 骨 用 ) BZZ プレートT 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (9) その 他 のフ レート 1 15,300 標 準 ア 指 骨 頭 蓋 骨 顔 面 骨 上 下 顎 骨 用 ⅰ ストレー ト 型 異 形 型 BZZ プレートT 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (9) その 他 のフ レート 1 94,400 標 準 ア 指 骨 頭 蓋 骨 顔 面 骨 上 下 顎 骨 用 ⅱ メッシュ 型

25 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 21600BZZ プレートT プレートT 株 式 パイオラックスメディカルデバイス 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (9) その 他 のフ レート 1 20,200 標 準 エ 頭 蓋 骨 閉 鎖 用 ⅰ ハ ーホール 型 BZZ OXIAカスタムセット OXIAカスタムセット 株 式 ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 138,000 (リサ ーハ ー 機 能 なし) BZZ OXIAカスタムセット 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (2) 長 期 使 用 型 87, BZZ OXIAカスタムセット 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 157, BZZ OXIAカスタムセット 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 33, BZZ OXIAカスタムセット 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 1 貯 血 槽 11, BZZ OXIAカスタムセット 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 37,700 脈 リサ ーハ ー 21600BZZ OXIAカスタムセット 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 18, BZZ OXIAカスタムセット 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ 18,000 ラメーター 測 定 用 セル BZZ OXIAカスタムセット 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5, BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株 式 ジェイ エム エス 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 21600BZZ 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 17, BZZ EPカテーテル Chrono-Cath 日 本 ライフライン 株 式 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 241,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 21600BZZ ラクロス PTCA バルーンカテーテル 別 表 9のとおり 株 式 グッドマン 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 100,000 用 カテーテル 1 一 般 型 21600BZZ キャリー 別 表 10のとおり 株 式 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 21600BZZ キャリー 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 36,000 2 造 影 能 強 化 型 BZZ00598A01 マイクロカテーテル 別 表 11のとおり 株 式 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 36,000 2 造 影 能 強 化 型

26 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株 式 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 36,000 2 造 影 能 強 化 型 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 63,200 3 テ タッチャフ ルコイル 用 BZZ テルモガイディングシースGS-1 テルモガイディングシースGS テルモ 株 式 002 タ イレーター 2, BZZ テルモガイディングシースGS カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹 部 四 肢 末 梢 用 25, BZZ マイクロカテーテル2 ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29M1S 株 式 ハイレックスコーポレーション 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50, 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29M1S ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29M1M ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29L1S ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29L1S ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29L1M ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1S ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1M ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1S ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1M ゴールドクレストマイクロカテーテル KCV29S1S OM ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29M1S MRT ゴールドクレストマイクロカテーテル KCH29S1S

27 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 21700BZZ マイクロカテーテル2 ゴールドクレストマイクロカテーテル KCH29M1S 株 式 ハイレックスコーポレーション 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50, 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり ゴールドクレストマイクロカテーテル KCH29S1S OM ゴールドクレストマイクロカテーテル KC27L1M ゴールドクレストマイクロカテーテル KCV29M1S OM ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1S MRT 21800BZY セルシウスカテーテル セルシウスカテーテル ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 123 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 用 カテーテル (1) 標 準 175,000 型 BZZ エフエムディ ガイドワイヤーIR INSPIRE 株 式 エフエムディ 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 17, NEXUS IMPULSE BZZ アパセラム-AX A-D 0821(1.126ML*1) HOYA 株 式 078 人 工 骨 (1) 汎 用 型 1 非 吸 収 型 イ 多 孔 体 1mL 当 たり\16, BZZ スーパーフィクソーブMX30 スーパーフィクソーブMX タキロン 株 式 080 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 (1) スクリュー 2 頭 蓋 35,400 顎 顔 面 小 骨 用 21800BZZ スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX タキロン 株 式 080 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 (10) シート メッシュ 型 74,000 (Ⅰ) BZZ PTCAガイドワイヤーPLC ATHLETE SPIDER 日 本 ライフライン 株 式 013 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 用 カ イト ワイヤー 25,100 (2) 複 合 高 度 狭 窄 部 位 用 ATHLETE JOKER ATHLETE WIZARD ATHLETE WIZARD X BZX Sprintクアトロ スクリューインリード Sprintクアトロ スクリューインリード 日 本 メドトロニック 株 式 118 埋 込 型 除 細 動 器 用 カテーテル 電 極 (1) 埋 込 型 除 975,000 細 動 器 用 カテーテル 電 極 (シンク ル) ADBZX セイフアクセス 輸 液 セット セイフアクセス 輸 液 セット 日 本 シャーウッド 株 式 002 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット (1) 本 体 1, BZX マイクロカテーテル1 クオリア QC17-135ST 株 式 ハイレックスコーポレーション 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり クオリア QC17-150ST