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1 保 医 発 0630 第 6 号 平 成 22 年 6 月 30 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 厚 生 労 働 省 保 険 局 歯 科 医 療 管 理 官 医 療 機 器 の 保 険 適 用 について 標 記 について 別 紙 のとおり 平 成 22 年 7 月 1 日 から 新 たに 保 険 適 用 となるので 通 知 する

2 1. 医 科 ( 別 紙 ) 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 21900BZX 吸 入 麻 酔 システムCanopus F3 吸 入 麻 酔 システムCanopus F 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 麻 酔 器 (Ⅱ) 220ADBZI カプノストリーム シリーズ カプノストリーム20 ネルコア アイ エム アイ 株 式 会 社 パルスオキシメータ カプノストリーム20 ネルコア プリンター 付 カプノストリーム20 マシモ カプノストリーム20 マシモ プリンター 付 ADBZI カプノストリーム20 ネルコア モニタ カプノストリーム20 ネルコア プリンター 付 カプノストリーム20 マシモ カプノストリーム20 マシモ プリンター 付 AGBZX ペンタックス ビデオ 上 部 消 化 管 スコープ EG-169 EG-1690K HOYA 株 式 会 社 内 視 鏡 0K 220AGBZX ペンタックス ビデオ 大 腸 スコープ EC-3490Kシ EC-3490FK HOYA 株 式 会 社 内 視 鏡 リーズ EC-3490MK AGBZX ペンタックス ビデオ 上 部 消 化 管 スコープ EG-279 EG-2790K HOYA 株 式 会 社 内 視 鏡 0K 220AGBZX ペンタックス ビデオヒステロスコープ EHY-1530 EHY HOYA 株 式 会 社 内 視 鏡 220AGBZX ペンタックス ビデオ 十 二 指 腸 スコープ ED-3490 ED-3490TK HOYA 株 式 会 社 内 視 鏡 TK 220AGBZX ペンタックス ビデオヒステロスコープ EHY-110s EHY-110s HOYA 株 式 会 社 内 視 鏡 220AGBZX ペンタックス ビデオ 大 腸 スコープ EC-3490iシ EC-3490Fi HOYA 株 式 会 社 内 視 鏡 リーズ EC-3490Mi AGBZX ペンタックス ビデオ 膀 胱 スコープ ECY-150s ECY-150s HOYA 株 式 会 社 内 視 鏡 220AGBZX ペンタックス ビデオ 大 腸 スコープ 31シリーズ EC-3831F HOYA 株 式 会 社 内 視 鏡 EC-3831F EC-3831M EC-3831M EC-3831S ABBZX00210A01 診 断 用 X 線 装 置 DR-XD 101 DR-XD 株 式 会 社 島 津 製 作 所 デジタル 撮 影 装 置 ABBZX00210A01 DR-XD 診 断 用 X 線 装 置 BZI LUCAS 2 心 臓 マッサージシステム LUCAS2 心 臓 マッサージシステム 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 心 マッサージ 器 22200BZX HOYA エイエフー1 imics1 別 表 1のとおり HOYA 株 式 会 社 後 房 レンズ 22200BZX HOYA アイサート Micro 別 表 2のとおり HOYA 株 式 会 社 挿 入 器 付 後 房 レンズ 22200BZX ニューポート ベンチレータ モデルHT70 Newport HT70 Ventilator 株 式 会 社 佐 多 商 会 在 宅 人 工 呼 吸 器 (Ⅰ) 人 工 呼 吸 器 22200BZY 皮 膚 良 性 血 管 病 変 治 療 用 レーザー 装 置 Vbeam Vbeam キャンデラ 株 式 会 社 皮 膚 レーザー 照 射 放 置 (Ⅰ) 222AABZX 超 音 波 内 視 鏡 EB-530US EB-530US 富 士 フイルム 株 式 会 社 内 視 鏡 222AABZX プロサウンド F75 プロサウンド F アロカ 株 式 会 社 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅱ) 222AABZX 電 子 内 視 鏡 EB-530H EB-530H 富 士 フイルム 株 式 会 社 内 視 鏡 222AABZX 電 子 内 視 鏡 EB-530T EB-530T 富 士 フイルム 株 式 会 社 内 視 鏡 222AABZX 電 子 内 視 鏡 XEC-530BI XEC-530BI 富 士 フイルム 株 式 会 社 内 視 鏡 222AABZX 電 子 内 視 鏡 XG-0001 XG 富 士 フイルム 株 式 会 社 内 視 鏡 1

3 1. 医 科 ( 別 紙 ) 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 222AABZX ウルトラサウンド ST-SONIC ウルトラサウンド ST-SONIC 伊 藤 超 短 波 株 式 会 社 超 音 波 治 療 器 222ABBZX D 腹 腔 胸 腔 ビデオスコープ OLYMPUS LTF T 3D 腹 腔 胸 腔 ビデオスコープ OLYMPUS LTF T オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 YPE Y0009 YPE Y ABBZX 上 部 消 化 管 汎 用 ビデオスコープ OLYMPUS GIF 上 部 消 化 管 汎 用 ビデオスコープ OLYMPUS GIF オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 TYPE Y0035 TYPE Y ACBZX Discovery CT590 RT シリーズ Discovery CT590 RT シリーズ GE ヘルスケア ジャパン 株 式 会 社 CT 撮 影 装 置 222ACBZX FPD 搭 載 モバイル Cアームシステム Veradius Veradius 株 式 会 社 フィリップスエレクトロニクスジャ パン デジタル 撮 影 装 置 診 断 用 X 線 装 置 222ADBZX エコースクリーンⅡMAAS エコースクリーンⅡMAAS 日 本 光 電 工 業 株 式 会 社 OAE 検 査 装 置 ADBZX エコースクリーンⅡMAAS 誘 発 反 応 測 定 装 置 AFBZX Stryker ラパロスコープ IDEAL EYES マイクロラパロスコープ 2.9mm 日 本 ストライカー 株 式 会 社 内 視 鏡 0 オートクレーバブル IDEAL EYES マイクロラパロスコープ 2.9mm オートクレーバブル IDEAL EYES ロングラパロスコープ 10mm オートクレーバブル IDEAL EYES ロングラパロスコープ 10mm オートクレーバブル IDEAL EYES ロングラパロスコープ 10mm オートクレーバブル IDEAL EYES ロングラパロスコープ 5mm オートクレーバブル IDEAL EYES ロングラパロスコープ 5mm オートクレーバブル IDEAL EYES ロングラパロスコープ 5mm オートクレーバブル 222AGBZX ペンタックス ビデオ 鼻 咽 喉 スコープ VNL-1190 VNL-1190STK HOYA 株 式 会 社 内 視 鏡 STK 222AGBZX コダック CR7400S コダック CR7400S ケアストリームヘルス 株 式 会 社 デジタル 撮 影 装 置 222AGBZX00104A01 G スキャン 7400s G スキャン 7400s ケアストリームヘルス 株 式 会 社 デジタル 撮 影 装 置 222AHBZX 神 経 線 維 層 解 析 装 置 GDx PRO 神 経 線 維 層 解 析 装 置 GDx PRO カールツァイスメディテック 株 式 会 社 眼 底 三 次 元 画 像 解 析 装 置 222AHBZX ハイサンソ7R ハイサンソ7R 帝 人 ファーマ 株 式 会 社 酸 素 供 給 装 置 (Ⅰ) 222AKBZX HOPKINSテレスコープシステムⅠ 別 表 3のとおり エム シー メディカル 株 式 会 社 内 視 鏡 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 220ABBZX ペンタックス ビデオ 気 管 支 スコープ 70AKシリーズ EB-1570AK HOYA 株 式 会 社 内 視 鏡 220ABBZX 膀 胱 腎 盂 ファイバースコープ OLYMPUS CYF TY 膀 胱 腎 盂 ファイバースコープ OLYMPUS CYF TY オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 PE Y0001 PE Y AIBZX クリオス アンフィニ クリオス アンフィニ 株 式 会 社 日 本 メディックス 低 周 波 治 療 器 2

4 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 15900BZZ フィルトライザーBK フィルトライザーBK-0.8U 東 レ 株 式 会 社 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1)タ イアライサ ー 3ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅲ) フィルトライザーBK-1.0F フィルトライザーBK-1.0P フィルトライザーBK-1.0U フィルトライザーBK-1.3F フィルトライザーBK-1.3P フィルトライザーBK-1.3U BZZ フィルトライザーBK-1.6F 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1)タ イアライサ ー 8ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅲ) フィルトライザーBK-1.6P フィルトライザーBK-1.6U フィルトライザーBK-1.8F フィルトライザーBK-1.8P フィルトライザーBK-1.8U フィルトライザーBK-2.1F フィルトライザーBK-2.1P フィルトライザーBK-2.1U BZZ00646A02 CKA 臼 蓋 カップ CKA STDソケット 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 2 臼 蓋 形 成 用 カッフ (Ⅱ) CKA STDソケット CKA STDソケット CKA STDソケット CKA STDソケット CKA STDソケット BZZ01213A01 バイポーラカップM バイポーラカツプ 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 4 人 工 骨 頭 用 イ ハ イホ ーラカッフ バイポーラカツプ バイポーラカツプ バイポーラカツプ バイポーラカツプ バイポーラカツプ バイポーラカツプ バイポーラカツプ バイポーラカツプ バイポーラカツプ バイポーラカツプ バイポーラカツプ バイポーラカツプ バイポーラカツプ バイポーラカツプ バイポーラカツプ バイポーラカツプ BZZ01213A02 CKAバイポーラカップ 別 表 4のとおり 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 4 人 工 骨 頭 用 イ ハ イホ ーラカッフ 20600BZZ00377A01 人 工 股 関 節 カップT 別 表 5のとおり 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 1 臼 蓋 形 成 用 カッフ (Ⅰ) 20600BZZ00377A02 CKA 臼 蓋 カップAS 別 表 6のとおり 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 1 臼 蓋 形 成 用 カッフ (Ⅰ) 償 還 価 格 ( 円 ) 1,470 1,510 88, , , , ,000 3

5 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 20700BZZ フィルトライザーBG フィルトライザーBG-1.0U 東 レ 株 式 会 社 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1)タ イアライサ ー 3ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅲ) フィルトライザーBG-1.3U BZZ フィルトライザーBG-0.8PQ 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1)タ イアライサ ー 4ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅳ) フィルトライザーBG-1.0PQ フィルトライザーBG-1.3PQ BZZ フィルトライザーBG-1.6U 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1)タ イアライサ ー 8ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅲ) フィルトライザーBG-1.8U フィルトライザーBG-2.1U BZZ フィルトライザーBG-1.6PQ 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1)タ イアライサ ー 9ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) フィルトライザーBG-1.8PQ フィルトライザーBG-2.1PQ BZZ00359A01 CKA 臼 蓋 カップHA 別 表 7のとおり 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 1 臼 蓋 形 成 用 カッフ (Ⅰ) 20800BZZ00613A01 人 工 股 関 節 インサートP JT カツプライナ 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 4ライナー (Ⅰ) Yガタカツプライナ Yガタカツプライナ Yガタカツプライナ BZZ00613A02 CKA 臼 蓋 ライナー CKAライナ-MX 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 4ライナー (Ⅰ) CKAライナ-MX CKAライナ-MX CKAライナ-MX CKAライナ-MX CKAライナ-MX / CKAライナ-MX / CKAライナ-MX CKAライナ-STD CKAライナ-STD CKAライナ-STD CKAライナ-STD 26-52/ CKAライナ-STD 26-56/ CKAライナ-STD BZZ トレスルホンTS トレスルホンTS-0.8S 東 レ 株 式 会 社 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1)タ イアライサ ー 4ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅳ) トレスルホンTS-0.8U トレスルホンTS-1.0S トレスルホンTS-1.0U トレスルホンTS-1.3S トレスルホンTS-1.3U BZZ トレスルホンTS-0.8PX 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1)タ イアライサ ー 5ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅴ) トレスルホンTS-1.0PX 償 還 価 格 ( 円 ) 1,470 1,710 1,510 1, ,000 62,100 62,100 1,710 1,830 4

6 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 21600BZZ トレスルホンTS トレスルホンTS-1.3PX 東 レ 株 式 会 社 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,830 む ) (1)タ イアライサ ー 5ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅴ) 21600BZZ トレスルホンTS-1.6SL 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,760 む ) (1)タ イアライサ ー 9ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) トレスルホンTS-1.6UL トレスルホンTS-1.8SL トレスルホンTS-1.8UL トレスルホンTS-2.1SL トレスルホンTS-2.1UL BZZ トレスルホンTS-1.6PLX 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,940 む ) (1)タ イアライサ ー 10ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅴ) トレスルホンTS-1.8PLX トレスルホンTS-2.1PLX BZY EBI アレイ スパイナル システム ARRAY ラテラルコネクター L バイオメット ジャパン 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (7) 脊 椎 コネクター 48,900 ARRAY ラテラルコネクター M ARRAY ラテラルコネクター S BZX トレライトCX トレライトCX-1.0S 東 レ 株 式 会 社 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,710 む ) (1)タ イアライサ ー 4ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅳ) トレライトCX-1.0U トレライトCX-1.3S トレライトCX-1.3U BZX トレライトCX-1.6S 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,760 む ) (1)タ イアライサ ー 9ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) トレライトCX-1.6U トレライトCX-1.8S トレライトCX-1.8U トレライトCX-2.1S トレライトCX-2.1U BZX ThinFlap Sterile Trac システム 2 穴 ストレートプレートセット(クロス) 株 式 会 社 メディカルユーアンドエイ 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8)その 他 のスクリュー 1 3,940 標 準 型 ア 小 型 スクリュー( 頭 蓋 骨 顔 面 上 下 顎 骨 用 ) 4 穴 スクエアプレートセット(クロス) 穴 ストレートプレートセット(クロス) 穴 カーブプレートセット(クロス) 穴 ストレートプレートセット(クロス) Yプレートセット(クロス) エマージェンシースクリュークロス セルフドリリングスクリュークロス セルフドリリングスクリュークロス(2 本 入 り) セルフドリリングスクリュークロス(5 本 入 り) ダブルYプレートセット(クロス) バーホールプレート 中 セット(クロス) バーホールプレート 中 フラットセット(クロス) BZX 穴 ストレートプレートセット(クロス) 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (9)その 他 のフ レート 1 標 15,300 準 ア 指 骨 頭 蓋 骨 顔 面 骨 上 下 顎 骨 用 ⅰストレート 型 異 形 型 4 穴 スクエアプレート 穴 スクエアプレートセット(クロス)

7 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22100BZX ThinFlap Sterile Trac システム 4 穴 ストレートプレート 株 式 会 社 メディカルユーアンドエイ 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (9)その 他 のフ レート 1 標 15,300 準 ア 指 骨 頭 蓋 骨 顔 面 骨 上 下 顎 骨 用 ⅰストレート 型 異 形 型 4 穴 ストレートプレートセット(クロス) 穴 カーブプレートセット(クロス) 穴 ストレートプレートセット(クロス) Yプレートセット(クロス) ダブルYプレート ダブルYプレートセット(クロス) BZX バーホールプレート 大 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (9)その 他 のフ レート 1 標 20,200 準 エ 頭 蓋 骨 閉 鎖 用 ⅰハ ーホール 型 バーホールプレート 中 バーホールプレート 中 セット(クロス) バーホールプレート 中 フラット バーホールプレート 中 フラットセット(クロス) BZX CVレガフォース EX CVレガフォース EX テルモ 株 式 会 社 021 中 心 静 脈 用 カテーテル (1) 標 準 型 1シンク ルルーメン 1,910 イ セルシ ンカ ー 型 221AABZX ニプロ 栄 養 カテーテル ニプロ 栄 養 カテーテル EN ニプロ 株 式 会 社 026 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用 175 ニプロ 栄 養 カテーテル EN ニプロ 栄 養 カテーテル EN ニプロ 栄 養 カテーテル EN ニプロ 栄 養 カテーテル EN ニプロ 栄 養 カテーテル EN ニプロ 栄 養 カテーテル EN ニプロ 栄 養 カテーテル EN AABZX ニプロ 栄 養 カテーテル EN 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DEHP 140 型 ニプロ 栄 養 カテーテル EN ニプロ 栄 養 カテーテル EN ニプロ 栄 養 カテーテル EN ニプロ 栄 養 カテーテル EN BZI ON-X 機 械 式 人 工 心 臓 弁 僧 帽 弁 (Mitral) 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 119 機 械 弁 (2) 傾 斜 テ ィスク 弁 ( 二 葉 弁 ) 868,000 僧 帽 弁 (Mitral) 僧 帽 弁 (Mitral) 27/ 僧 帽 弁 (Mitral) 31/ 大 動 脈 弁 (Aortic) 大 動 脈 弁 (Aortic) 大 動 脈 弁 (Aortic) 大 動 脈 弁 (Aortic) 大 動 脈 弁 (Aortic) 27/ BZX メイラコンプレッションヒップスクリュー ツバ 付 きロッキングチューブプレート メイラ 株 式 会 社 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (3)つばつきフ レート 136,000 ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) BZX ラグスクリュー( プレート 用 ) 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (5)ラク スクリュー( 生 体 50,800 用 合 金 Ⅰ)

8 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22200BZX メイラコンプレッションヒップスクリュー ラグスクリュー( プレート 用 ) メイラ 株 式 会 社 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (5)ラク スクリュー( 生 体 50,800 用 合 金 Ⅰ) BZX コンプレッションスクリュー 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (8) 圧 迫 固 定 スクリュー 9,180 ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) BZX 旭 中 空 糸 型 ダイアライザーAPS-EA APS-11EA 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 会 社 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,830 む ) (1)タ イアライサ ー 5ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅴ) APS-13EA BZX APS-15EA 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,940 む ) (1)タ イアライサ ー 10ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅴ) APS-18EA APS-21EA APS-25EA BZX APS-11EA 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,830 (1)タ イアライサ ー 5ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅴ) APS-13EA BZX APS-15EA 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,940 (1)タ イアライサ ー 10ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅴ) APS-18EA APS-21EA APS-25EA BZX ナカシマ 鎖 骨 固 定 システム 別 表 8のとおり ナカシマメディカル 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,790 合 金 Ⅰ) 22200BZX 別 表 9のとおり 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート( 生 体 用 89,200 合 金 Ⅰ) 22200BZX ケーブル 固 定 用 金 属 線 (1) 金 属 線 2ケーフ ル 59,800 ケーブル( 止 め 金 具 付 ) BZX ウォールフレックスビリアリー フルカバー ステント ウォールフレックス 胆 道 用 ステント フルカバー 10X ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 239, 会 社 置 型 ア カハ ーあり ウォールフレックス 胆 道 用 ステント フルカバー 10X ウォールフレックス 胆 道 用 ステント フルカバー 10X ウォールフレックス 胆 道 用 ステント フルカバー 8X ウォールフレックス 胆 道 用 ステント フルカバー 8X BZX キャニュレイテッドキャンセラススクリュー キャニュレイテッドキャンセラススクリュー ナカシマメディカル 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 82,

9 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22200BZX キャニュレイテッドキャンセラススクリュー キャニュレイテッドキャンセラススクリュー ナカシマメディカル 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 82, BZX フェニックス アンクル ネイル システム 別 表 10のとおり バイオメット ジャパン 株 式 会 社 073 髄 内 釘 (1) 髄 内 釘 2 横 止 め 型 191, BZX LEGION トータル ニー システム 別 表 11のとおり スミス アンド ネフュー オーソペディックス 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 306,000 株 式 会 社 換 用 材 料 (Ⅱ) 22200BZX LEGION リビジョン ティビア 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 2 全 置 換 182,000 用 材 料 (Ⅱ) BZX 別 表 12のとおり 059 オフ ション 部 品 (2) 人 工 膝 関 節 用 部 品 69, BZX ナカシマアンカースクリュー アンカースクリューB ナカシマメディカル 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8)その 他 のスクリュー 2 34,300 特 殊 型 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅰスーチャーアンカー 型 22200BZX IP-LOCK 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8)その 他 のスクリュー 2 46,400 特 殊 型 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅱインターフェアレンス 型 BZX SCS セルフコンプレッションスクリュー 別 表 13のとおり 株 式 会 社 ホムズ 技 研 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8)その 他 のスクリュー 2 54,700 特 殊 型 イ 圧 迫 調 整 固 定 用 両 端 ねじ 型 ⅱ 一 般 用 22200BZX FINE 人 工 肘 関 節 (γ 線 滅 菌 品 ) 上 腕 骨 コンポーネント(Y 型 ステム) ナカシマメディカル 株 式 会 社 066 人 工 肘 関 節 用 材 料 (1) 上 腕 骨 側 材 料 340, 上 腕 骨 コンポーネント(クランクステム) BZX 尺 骨 コンポーネント(オールポリエチレンタイプ) 人 工 肘 関 節 用 材 料 (2) 尺 骨 側 材 料 294,

10 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22200BZX FINE 人 工 肘 関 節 (γ 線 滅 菌 品 ) 尺 骨 コンポーネント(オールポリエチレンタイプ) ナカシマメディカル 株 式 会 社 066 人 工 肘 関 節 用 材 料 (2) 尺 骨 側 材 料 294, BZX 橈 骨 ソケット 人 工 肘 関 節 用 材 料 (3) 橈 骨 側 材 料 214, BZX JLL RXHPカテーテル1 別 表 14のとおり 株 式 会 社 カネカ 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 100,000 カテーテル 1 一 般 型 22200BZX SBフィックス 別 表 15のとおり 株 式 会 社 ホムズ 技 研 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8)その 他 のスクリュー 2 114,000 特 殊 型 イ 圧 迫 調 整 固 定 用 両 端 ねじ 型 ⅰ 大 腿 骨 頸 部 用 22200BZX ナカシマ 下 肢 用 骨 端 プレート ロッキングスクリュー ナカシマメディカル 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,790 合 金 Ⅰ) ロックボルト BZX プレート 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート( 生 体 用 89,200 合 金 Ⅰ) BZX マティス セメント ヒップ システム 別 表 16のとおり 株 式 会 社 マティス 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 3カッフ ライ 97,400 ナー 一 体 型 (Ⅱ) 22200BZX CCA ステム 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 2 大 腿 398,000 骨 ステム(Ⅱ)

11 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22200BZX マティス セメント ヒップ システム CCA ステム 株 式 会 社 マティス 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 2 大 腿 398,000 骨 ステム(Ⅱ) BZX フェモラルヘッド 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 3 大 腿 111,000 骨 ステムヘット BZX 別 表 17のとおり 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 4 人 工 134,000 骨 頭 用 イ ハ イホ ーラカッフ 22200BZX CCE サポートリング オフ ション 部 品 (1) 人 工 股 関 節 用 部 品 26, ボーンプラグ BZX 固 定 用 スクリュー オフ ション 部 品 (3) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 15,

12 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22200BZX マティス セメント ヒップ システム 固 定 用 スクリュー 株 式 会 社 マティス 059 オフ ション 部 品 (3) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 15, BZX チャンレー 人 工 股 関 節 システム<セメンテッドカップ 別 表 18のとおり ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 3カッフ ライ 97,400 > ナー 一 体 型 (Ⅱ) 22200BZX NexGen RHK システム NexGen RHK フェモラルコンポーネント ジンマー 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 306,000 換 用 材 料 (Ⅱ) BZX NexGen RHK ティビアプレート 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 2 全 置 換 182,000 用 材 料 (Ⅱ) BZX 別 表 19のとおり 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4)インサート(Ⅰ) 67, BZX NexGen フェモラルブロック オフ ション 部 品 (2) 人 工 膝 関 節 用 部 品 69, NexGen RHK ティビアフルブロック BZX スーパーポア KG-1-1(1g 入 り) HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (1) 汎 用 型 2 吸 収 型 ア 顆 粒 フィラー 1g 当 たり\14,900 KG-1-2(2g 入 り) KG-1-5(5g 入 り) KG-2-1(1g 入 り) KG-2-2(2g 入 り) KG-2-5(5g 入 り) KG-3-1(1g 入 り) KG-3-2(2g 入 り) KG-3-5(5g 入 り) KG-4-1(1g 入 り) KG-4-2(2g 入 り)

13 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22200BZX スーパーポア KG-4-5(5g 入 り) HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (1) 汎 用 型 2 吸 収 型 ア 顆 粒 フィラー 1g 当 たり\14,900 KG-5-1(1g 入 り) KG-5-2(2g 入 り) KG-5-5(5g 入 り) BZX KB 人 工 骨 (1) 汎 用 型 2 吸 収 型 イ 多 孔 体 1mL 当 たり\15,700 KB KB KB KB KB KB KB KH AABZX セーフウィングキャス セーフウィングキャス 株 式 会 社 ジェイ エム エス 020 フ ラスチックカニューレ 型 静 脈 内 留 置 針 (2) 針 刺 し 事 108 故 防 止 機 構 付 加 型 AABZX ソフィットフレックス フレックス10CF-S 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 038 気 管 切 開 後 留 置 用 チューフ (1) 一 般 型 1カフ 付 き 4,710 気 管 切 開 チューフ ア カフ 上 部 吸 引 機 能 あり ⅰ 一 重 管 フレックス10C-S フレックス6CF-S フレックス6C-S フレックス7.5CF-S フレックス7.5C-S フレックス7CF-S フレックス7C-S フレックス8.5CF-S フレックス8.5C-S フレックス8CF-S フレックス8C-S フレックス9CF-S フレックス9C-S AABZX フレックス7.5CF-S( 内 カニューレ 付 ) 気 管 切 開 後 留 置 用 チューフ (1) 一 般 型 1カフ 付 き 6,720 気 管 切 開 チューフ ア カフ 上 部 吸 引 機 能 あり ⅱ 二 重 管 フレックス7.5C-S( 内 カニューレ 付 ) フレックス8.5CF-S( 内 カニューレ 付 ) フレックス8.5C-S( 内 カニューレ 付 ) フレックス8CF-S( 内 カニューレ 付 ) フレックス8C-S( 内 カニューレ 付 ) フレックス9CF-S( 内 カニューレ 付 ) フレックス9C-S( 内 カニューレ 付 ) AABZX フレックス10C 気 管 切 開 後 留 置 用 チューフ (1) 一 般 型 1カフ 付 き 4,050 気 管 切 開 チューフ イ カフ 上 部 吸 引 機 能 なし ⅰ 一 重 管 フレックス10CF フレックス6C フレックス6CF フレックス7.5C フレックス7.5CF フレックス7C フレックス7CF

14 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 222AABZX ソフィットフレックス フレックス8.5C 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 038 気 管 切 開 後 留 置 用 チューフ (1) 一 般 型 1カフ 付 き 気 管 切 開 チューフ イ カフ 上 部 吸 引 機 能 なし ⅰ 一 重 管 フレックス8.5CF フレックス8C フレックス8CF フレックス9C フレックス9CF AABZX フレックス7.5CF-S( 内 カニューレ 付 ) 気 管 切 開 後 留 置 用 チューフ (1) 一 般 型 1カフ 付 き 気 管 切 開 チューフ イ カフ 上 部 吸 引 機 能 なし ⅱ 二 重 管 フレックス7.5C-S( 内 カニューレ 付 ) フレックス8.5CF-S( 内 カニューレ 付 ) フレックス8.5C-S( 内 カニューレ 付 ) フレックス8CF-S( 内 カニューレ 付 ) フレックス8C-S( 内 カニューレ 付 ) フレックス9CF-S( 内 カニューレ 付 ) フレックス9C-S( 内 カニューレ 付 ) AABZX 別 表 20のとおり 038 気 管 切 開 後 留 置 用 チューフ (1) 一 般 型 2カフなし 気 管 切 開 チューフ 222AABZX クリオドレーンバック クリオドレーンバック 秋 田 住 友 ベーク 株 式 会 社 029 吸 引 留 置 カテーテル (1) 能 動 吸 引 型 4 創 部 用 ア 軟 質 型 償 還 価 格 ( 円 ) 4,050 6,810 4,240 6,370 13

15 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 16200BZZ プレジェット 別 表 21のとおり 松 田 医 科 工 業 株 式 会 社 099 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 (5)フ レシ ェット チューフ BZZ ボーンセラムP ボーンセラムP オリンパステルモバイオマテリアル 株 式 会 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 4 椎 弓 棘 間 用 41,900 社 BZZ メディキット 血 管 留 置 カテーテルキット メディキット 血 管 留 置 カテーテルキット 東 郷 メディキット 株 式 会 社 021 中 心 静 脈 用 カテーテル (1) 標 準 型 1シンク ルルーメン 1,740 ア スルーサ カニューラ 型 BZZ DIBカテーテル DIBカテーテル 三 矢 メディカル 株 式 会 社 007 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4, BZZ DIBカテーテル 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4, BZZ DIBカテーテル 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ (1) 一 般 型 3, BZZ ファンサックカテーテル ファンサックカテーテル テルモ クリニカルサプライ 株 式 会 社 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3, BZZ セレコンPAカテーテル セレコンPAカテーテル テルモ クリニカルサプライ 株 式 会 社 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3, BZY バスクテックゼルシール ゼルソフト テルモ 株 式 会 社 134 人 工 血 管 (1) 永 久 留 置 型 1 大 血 管 用 エ 腹 大 177,000 動 脈 分 岐 用 20300BZZ 東 洋 紡 体 外 循 環 用 カニューレフレックスメイト 心 筋 保 護 用 カニューレ 東 洋 紡 績 株 式 会 社 126 体 外 循 環 用 カニューレ (2) 心 筋 保 護 用 カニューレ 2コロ 6,990 ナリー BZY ポンスキー N.B.R.カテーテル ポンスキー N.B.R.カテーテル 株 式 会 社 メディコン 037 交 換 用 胃 瘻 カテーテル (1) 胃 留 置 型 1ハ ンハ ー 型 19,600 イ カ イト ワイヤーなし 20600BZZ00010A01 ファイン 人 工 膝 関 節 (CRF-Ti) 大 腿 骨 コンポーネント ナカシマメディカル 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 1 全 置 309,000 換 用 材 料 (Ⅰ) BZZ00010A01 膝 蓋 骨 コンポーネント(パテラ) 人 工 膝 関 節 用 材 料 (3) 膝 蓋 骨 材 料 1 膝 蓋 骨 44,700 置 換 用 材 料 (Ⅰ) 20600BZZ ベセルフューザー ベセルフューザー オーベクス 株 式 会 社 007 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4,000 14

16 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 20600BZZ ベセルフューザー ベセルフューザー オーベクス 株 式 会 社 007 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4, BZZ ベセルフューザー 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4, BZZ ベセルフューザー 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用 装 置 1, BZZ ベセルフューザー 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ (1) 一 般 型 3, BZY ウィングドシュアカン ウィングド シュアカン ビー ブラウンエースクラップ 株 式 会 社 002 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット (2) 付 属 品 1フー 400 ハ ー 針 BZZ00359A02 HAコーディングカップ 別 表 22のとおり 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 1 臼 蓋 形 165,000 成 用 カッフ (Ⅰ) 20700BZZ キャニュレイティッドキャンセラススクリュー 別 表 23のとおり 株 式 会 社 ホムズ 技 研 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (5) 中 空 スクリュー( 生 体 用 31,400 合 金 Ⅰ L) 20800BZY バード ジェニーシステム バード ジェニーシステム 株 式 会 社 メディコン 037 交 換 用 胃 瘻 カテーテル (1) 胃 留 置 型 1ハ ンハ ー 型 19,600 イ カ イト ワイヤーなし 20800BZZ00335A01 FINE 人 工 膝 関 節 (CRF-Co) 大 腿 骨 コンポーネント ナカシマメディカル 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 1 全 置 309,000 換 用 材 料 (Ⅰ) BZZ コーケンネオブレス コーケンネオブレスダブルサクションタイプ10mm 株 式 会 社 高 研 003 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 気 管 内 テ ィスホ ーサ フ ル 4,710 カテーテル (1) 一 般 型 1カフ 付 き 気 管 切 開 チューフ ア カフ 上 部 吸 引 機 能 あり ⅰ 一 重 管 コーケンネオブレスダブルサクションタイプ11mm コーケンネオブレスダブルサクションタイプ12mm コーケンネオブレスダブルサクションタイプ13mm コーケンネオブレスダブルサクションタイプ8mm コーケンネオブレスダブルサクションタイプ9mm BZZ コーケンネオブレスダブルサクションタイプ10mm 気 管 切 開 後 留 置 用 チューフ (1) 一 般 型 1カフ 付 き 4,710 気 管 切 開 チューフ ア カフ 上 部 吸 引 機 能 あり ⅰ 一 重 管 コーケンネオブレスダブルサクションタイプ11mm コーケンネオブレスダブルサクションタイプ12mm コーケンネオブレスダブルサクションタイプ13mm コーケンネオブレスダブルサクションタイプ8mm コーケンネオブレスダブルサクションタイプ9mm BZZ グッドテックカテーテル GCB4-JL40IW 株 式 会 社 グッドテック 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3, BZZ ブラッド アクセス カテーテル ブラッド アクセス カテーテル 日 本 シャーウッド 株 式 会 社 042 緊 急 時 フ ラット アクセス 用 留 置 カテーテル (2)タ フ ルルーメ 15,400 ン 以 上 1 一 般 型

17 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 21100BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター カミノ GX7-JR40P 株 式 会 社 グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22, BZZ ガイドワイヤーⅣ ASAHI SION blue 朝 日 インテック 株 式 会 社 013 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 用 カ イト ワイヤー 25,100 (2) 複 合 高 度 狭 窄 部 位 用 21300BZY アースレックス スーチャーアンカー SBファスタック #2-0FW 2.4*7.5MM 小 林 メディカル 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8)その 他 のスクリュー 2 34,300 特 殊 型 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅰスーチャーアンカー 型 コークスクリュー 3.5*12.0MM FW#0*2(ア オ シロ) コークスクリューⅡスーチャーアンカーFW 5.0* MM コークスクリューFT 4.5*14.0MM FW#2* (アオ シロ/クロ) コークスクリューFT 5.5*16.3MM FW#2* (アオ シロ シロ/クロ) コークスクリューFT 6.5*16.3MM FW#2* (アオ シロ シロ/クロ) コークスクリュースーチャーアンカー 3.5* MM コークスクリュースーチャーアンカーFW 3.5* MM コークスクリュースーチャーアンカーFW 5.0* MM コークスクリュースーチャーアンカーFW 6.5* MM ファスタックスーチャーアンカー #2FW#2.4* MM ファスタックスーチャーアンカーFW/HD 2.8* MM 21300BZZ スナイパー2 スナイパー テルモ クリニカルサプライ 株 式 会 社 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1)オーハ ーサ ワイヤー 1 50,300 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 21300BZZ IVRガイドワイヤーⅡ ASAHIH CHIKA 朝 日 インテック 株 式 会 社 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 17, BZZ ファンサックⅣ ファンサックⅣ テルモ クリニカルサプライ 株 式 会 社 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3, BZZ グッドテックHTカテーテル HT4-JL40IW 株 式 会 社 グッドテック 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3,430 HT5-W180CL BZY バイオメット トラック ニー システム トラック ニー ティビアル ベアリング 65X10mm バイオメット ジャパン 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4)インサート(Ⅰ) 67,400 トラック ニー ティビアル ベアリング 65X12mm トラック ニー ティビアル ベアリング 65X14mm トラック ニー ティビアル ベアリング 65X16mm トラック ニー ティビアル ベアリング 65X18mm BZZ ファイン 人 工 膝 関 節 (CRF) 大 腿 骨 コンポーネント ナカシマメディカル 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 306,000 換 用 材 料 (Ⅱ) BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH PF6-NHC35C 株 式 会 社 グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22,500 TH8-PT12Q TH8-PT13Q TH8-PT15Q BZZ アブレーションカテーテル Ablaze PLUS 日 本 ライフライン 株 式 会 社 123 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 用 カテーテル 175, BZG00013A01 イントロデューサシリーズ イントロデューサシリーズ セント ジュード メディカル 株 式 会 社 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇 行 血 管 4,730 用 BZG00013A01 イントロデューサシリーズ 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (3) 選 択 的 導 18,100 入 用 (カ イテ ィンク カテーテルを 兼 ねるもの) BZY NCカスタムパック ノンコーティングカスタムパック 心 筋 保 護 回 路 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 23,600 16

18 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 21500BZY NCカスタムパック ノンコーティングカスタムパック 心 筋 保 護 回 路 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 23, BZZ ガイディングカテーテルHA Dilator 朝 日 インテック 株 式 会 社 002 タ イレーター 2, BZZ SheathLess PV カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹 部 四 肢 末 梢 用 25, BZZ スーパーフィクソーブ 30 スーパーフィクソーブ タキロン 株 式 会 社 080 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 (1)スクリュー 1 一 般 用 71, BZZ スーパーフィクソーブ 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 (9)ヒ ン 1 一 般 用 44, BZY TRIO スパインシステム TRIO オフセット コネクター 日 本 ストライカー 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (7) 脊 椎 コネクター 48, TRIO オフセット コネクター バイアス BZZ PTCAガイディングカテーテル4 AXESS Power Version 朝 日 インテック 株 式 会 社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22, BZZ 血 管 内 異 物 回 収 用 バスケットワイヤー 別 表 24のとおり ケイセイ 医 科 工 業 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (8) 血 管 内 異 物 除 去 用 カ 112,000 テーテル 1 細 血 管 用 21600BZZ FINE 人 工 膝 関 節 (PSF) 大 腿 骨 コンポーネント ナカシマメディカル 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 306,000 換 用 材 料 (Ⅱ) BZZ プレートT プレートT 株 式 会 社 パイオラックスメディカルデバイス 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (9)その 他 のフ レート 1 標 94,400 準 ア 指 骨 頭 蓋 骨 顔 面 骨 上 下 顎 骨 用 ⅱメッシュ 型 21600BZZ ウルトラハイフローシース ウルトラハイフローシース 東 郷 メディキット 株 式 会 社 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (1) 一 般 用 3, BZZ00378A01 ファイン 人 工 膝 関 節 (Ti) 大 腿 骨 コンポーネント ナカシマメディカル 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 306,000 換 用 材 料 (Ⅱ)

19 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 21600BZZ アウトバーン アウトバーンABS7 BUL3.5CY ニプロ 株 式 会 社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22,500 アウトバーンABS7 BUL3.5CYSH BZZ アウトバーンABS7 BUL3.5CY カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹 部 四 肢 末 梢 用 25,300 アウトバーンABS7 BUL3.5CYSH BZZ イディアルボタン イディアルボタン 秋 田 住 友 ベーク 株 式 会 社 037 交 換 用 胃 瘻 カテーテル (1) 胃 留 置 型 1ハ ンハ ー 型 22,000 ア カ イト ワイヤーあり BZZ ゴールドクレストマイクロカテーテル ゴールドクレストマイクロカテーテル KCV29M1S 株 式 会 社 ハイレックスコーポレーション 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1)オーハ ーサ ワイヤー 1 50,300 -OM 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 21800BZY インテグラル ソーラー システム ペディクルスクリュー ベストメディカル 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (6) 脊 椎 スクリュー( 可 動 型 ) 112, BZY EBI アレイ スパイナル システム 別 表 25のとおり バイオメット ジャパン 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 82, BZY 別 表 26のとおり 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (6) 脊 椎 スクリュー( 可 動 型 ) 112, BZY クックゼニス AAA エンドバスキュラーグラフト 別 表 27のとおり Cook Japan 株 式 会 社 146 大 動 脈 用 ステントク ラフト (1) 腹 部 大 動 脈 用 ステントク 1,610,000 ラフト(メイン 部 分 ) 21800BZY 別 表 28のとおり 146 大 動 脈 用 ステントク ラフト (2) 腹 部 大 動 脈 用 ステントク 286,000 ラフト( 補 助 部 分 ) 21800BZZ エフエムディPTCAガイドワイヤー ABYSS Soft-T 株 式 会 社 エフエムディ 013 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 用 カ イト ワイヤー 22,000 (1) 一 般 用 21800BZZ スーパーフィクソーブ MX30 スーパーフィクソーブ MX タキロン 株 式 会 社 080 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 (1)スクリュー 2 頭 蓋 35,400 顎 顔 面 小 骨 用 BZX ゼオステント プラス ZSBE ゼオンメディカル 株 式 会 社 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 イ カハ ーなし の 一 部 ZSBE1008Y ZSBE1010Y ZSBE4008Y ZSBE4010Y ZSBE6008Y ZSBE6010Y

20 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 21900BZX ゼオステント プラス ZSBE8008Y ゼオンメディカル 株 式 会 社 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 イ カハ ーなし の 一 部 ZSBE8010Y BZX アスキナ ハイドロ トランスペアレント アスキナ バイオフィルム トランスペアレント ビー ブラウンエースクラップ 株 式 会 社 101 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (1) 真 皮 に 至 る 創 傷 用 1cm2 当 たり\ BZX アスキナ ソーブ 2102S ビー ブラウンエースクラップ 株 式 会 社 101 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (2) 皮 下 組 織 に 至 る 創 1cm2 当 たり\13 傷 用 1 標 準 型 2105S S S BZZ TMP IABP バルーンカテーテル TMP IABP バルーンカテーテル 株 式 会 社 東 海 メディカルプロダクツ 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用 ハ ルーンカテーテル (2) 一 般 用 末 梢 205,000 循 環 温 存 型 BZX アスキナ ジェル N ビー ブラウンエースクラップ 株 式 会 社 101 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (2) 皮 下 組 織 に 至 る 創 1g 当 たり\37 傷 用 2 異 形 型 22000BZX 血 管 処 置 用 バルーンカテーテルV 別 表 29のとおり 朝 日 インテック 株 式 会 社 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 100,000 カテーテル 1 一 般 型 22000BZX セルフロッキング 人 工 指 関 節 (Co-Cr-Mo 合 金 骨 頭 ナカシマメディカル 株 式 会 社 068 人 工 指 関 節 用 材 料 (1) 人 工 手 指 関 節 用 材 料 114,000 製 ) 2その 他 の 人 工 手 指 関 節 用 材 料 ア 近 位 側 材 料 BZX ソケット 人 工 指 関 節 用 材 料 (1) 人 工 手 指 関 節 用 材 料 97,000 2その 他 の 人 工 手 指 関 節 用 材 料 イ 遠 位 側 材 料 ADBZX GB 胃 瘻 バルーンカテーテル 別 表 30のとおり 富 士 システムズ 株 式 会 社 037 交 換 用 胃 瘻 カテーテル (1) 胃 留 置 型 2ハ ルーン 型 8, BZX ブレンド-E 膝 蓋 骨 コンポーネント(パテラ) ナカシマメディカル 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (3) 膝 蓋 骨 材 料 3 膝 蓋 骨 56,000 置 換 用 材 料 (Ⅲ) 22100BZX CSFカテーテルシステム 脳 室 カテーテル エクストラクテッド スタンダード 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 108 頭 静 脈 腹 腔 シャントハ ルフ (1) 標 準 型 1 標 準 機 23,400 cm 能 ア 近 位 カテーテル ⅰ 標 準 型 22100BZX 腹 腔 カテーテル エクストラクテッド スタンダード 頭 静 脈 腹 腔 シャントハ ルフ (1) 標 準 型 1 標 準 機 31,000 cm 能 エ 遠 位 カテーテル ⅰ 標 準 型 22200BZX COOK CODA バルーンカテーテル CODA2 バルーンカテーテル Cook Japan 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 4 大 動 脈 用 ステントク ラフト 用 ア 血 流 遮 断 型 ( 胸 部 及 び 腹 部 ) 67, BZX CODA2 バルーンカテーテル 血 管 内 手 術 用 カテーテル (6)オクリューシ ョンカテーテル 2 特 殊 型 当 該 製 品 は 決 定 機 能 区 分 を 満 たす 医 療 材 料 の 一 部 であるため 当 該 製 品 単 体 では 算 定 できない 償 還 価 格 ( 円 ) 131,000 19

21 新 たな 保 険 適 用 区 分 C1( 新 機 能 )( 新 たな 機 能 区 分 が 必 要 で 技 術 は 既 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 22100BZX Cool Path アブレーションシステム イリゲーションカテーテル セント ジュード メディカル 株 式 会 社 123 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 用 カテーテル (2) イリゲーション 型 BZX Cool Path Duo イリゲーションカテーテル Cool Path Duo イリゲーションカテーテル セント ジュード メディカル 株 式 会 社 123 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 用 カテーテル (2) イリゲーション 型 BZX セルシウス サーモクール セルシウス サーモクール ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 123 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 用 カテーテル (2) イリゲーション 型 BZX オプティセンス Optim オプティセンス Optim セント ジュード メディカル 株 式 会 社 113 埋 込 式 心 臓 ペースメーカー 用 リード (1)リード 1 経 静 脈 リード ウ 誤 感 知 防 止 型 償 還 価 格 ( 円 ) 184, , , , BZX Quattrode リード デュアルエクステンション セント ジュード メディカル 株 式 会 社 086 脊 髄 刺 激 装 置 用 リード (2)アダプター 35, シングルエクステンション BZX プライムアドバンスト プライムアドバンスト 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 087 埋 込 型 脳 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 (4) 疼 痛 除 去 用 1,600,000 (16 極 以 上 用 ) 22200BZX 脊 髄 刺 激 装 置 用 リードアダプタ 脊 髄 刺 激 装 置 用 リードアダプタ 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 086 脊 髄 刺 激 装 置 用 リード (2)アダプター 35,

22 新 たな 保 険 適 用 区 分 C1( 新 機 能 )( 新 たな 機 能 区 分 が 必 要 で 技 術 は 既 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22200BZX 脊 髄 刺 激 装 置 用 リードアダプタ 脊 髄 刺 激 装 置 用 リードアダプタ 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 086 脊 髄 刺 激 装 置 用 リード (2)アダプター 35, 新 たな 保 険 適 用 区 分 C2( 新 機 能 新 技 術 )( 新 たな 機 能 区 分 が 必 要 で 技 術 が 評 価 されていないもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22200BZX 迷 走 神 経 刺 激 装 置 VNSシステム パルスジェネレータ 日 本 光 電 工 業 株 式 会 社 160 埋 込 型 迷 走 神 経 電 気 刺 激 装 置 1,640, BZX リード 迷 走 神 経 刺 激 装 置 用 リードセット 179, BZX コッドマン エンタープライズ VRD コッドマン エンタープライズ VRD ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (11) 塞 栓 用 コイル 3 446,000 コイル 留 置 用 ステント BZX エキシマレーザ 心 内 リード 抜 去 システム レーザシース 12Fr キット ディーブイエックス 株 式 会 社 162 経 皮 的 心 腔 内 リード 除 去 用 レーザーシースセッ 297,000 ト レーザシース 14Fr キット レーザシース 16Fr キット 21

23 2. 歯 科 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 222AGBZX コダック CR7400S コダック CR7400S ケアストリームヘルス 株 式 会 社 歯 科 エックス 線 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 222AGBZX00104A01 G スキャン 7400s G スキャン 7400s ケアストリームヘルス 株 式 会 社 歯 科 エックス 線 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 22

24 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 15600BZZ 松 風 スーパーゴールドソルダー16 松 風 スーパーゴールドソルダー16 1g 株 式 会 社 松 風 005 歯 科 用 14カラット 合 金 用 金 ろう(JIS 適 合 品 ) 1g\2, BZZ オーソ ブライト オーソ ブライト 粉 100g (クリア) 山 八 歯 材 工 業 株 式 会 社 043 義 歯 床 用 アクリリック 即 時 硬 化 樹 脂 ( 粉 末 ) 1g\28 オーソ ブライト 粉 50g (オレンジ) オーソ ブライト 粉 50g (クリア) オーソ ブライト 粉 50g (グリーン) オーソ ブライト 粉 50g (ブルー) オーソ ブライト 粉 50g (レッド) BZZ オーソ ブライト 液 70ml 義 歯 床 用 アクリリック 即 時 硬 化 樹 脂 ( 液 ) 1mL\ BZY DBチューブ 別 表 31のとおり 株 式 会 社 バイオデント 005 チューフ 1 個 \ AKBZX 松 風 エナレジン 松 風 エナレジン 粉 50g 株 式 会 社 松 風 037 歯 冠 用 加 熱 重 合 レシ ン ( 粉 末 JIS 適 合 品 ) 1g\21 松 風 エナレジン 粉 50g 55D 松 風 エナレジン 粉 50g 56D 松 風 エナレジン 粉 50g 松 風 エナレジン 粉 50g 松 風 エナレジン 粉 50g AKBZX 松 風 エナレジン 液 250mL 歯 冠 用 加 熱 重 合 レシ ン ( 液 JIS 適 合 品 ) 1mL\4 220AKBZX ハイ-ボンドカルボプラス ハイ-ボンドカルボプラス 液 40g 株 式 会 社 松 風 048 歯 科 用 合 着 接 着 材 料 Ⅲ( 粉 末 液 ) 1g\23 ハイ-ボンドカルボプラス 粉 60g AKBZX スーパーセメント スーパーセメント 液 100g 株 式 会 社 松 風 048 歯 科 用 合 着 接 着 材 料 Ⅲ( 粉 末 液 ) 1g\23 スーパーセメント 粉 125g AKBZX ハイ-ボンドジンクセメント ハイ-ボンドジンクセメント 液 100g 株 式 会 社 松 風 048 歯 科 用 合 着 接 着 材 料 Ⅲ( 粉 末 液 ) 1g\23 ハイ-ボンドジンクセメント 粉 125g AGBZX レマニウム GM380プラス レマニウム GM380プラス 白 水 貿 易 株 式 会 社 020 歯 科 鋳 造 用 コハ ルトクロム 合 金 鉤 ハ ー 用 1g\27 221AGBZX レマニウム GM800プラス レマニウム GM800プラス 白 水 貿 易 株 式 会 社 020 歯 科 鋳 造 用 コハ ルトクロム 合 金 鉤 ハ ー 用 1g\27 221AGBZX ラディアンス 別 表 32のとおり 株 式 会 社 バイオデント 004 タ イレクトホ ント 用 フ ラケット 1 個 \ AKBZX エース 臼 歯 別 表 33のとおり 株 式 会 社 松 風 028 陶 歯 臼 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 8 本 1 組 \ AKBZX 松 風 バイオエース20 松 風 バイオエース20 55-M-28 下 株 式 会 社 松 風 028 陶 歯 臼 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 8 本 1 組 \966 松 風 バイオエース20 55-M-28 上 松 風 バイオエース20 55-M-30 下 松 風 バイオエース20 55-M-30 上 松 風 バイオエース20 55-M-32 下 松 風 バイオエース20 55-M-32 上 松 風 バイオエース20 56-M-28 下 松 風 バイオエース20 56-M-28 上 松 風 バイオエース20 56-M-30 下 松 風 バイオエース20 56-M-30 上 松 風 バイオエース20 56-M-32 下 松 風 バイオエース20 56-M-32 上 松 風 バイオエース20 58-M-28 下 松 風 バイオエース20 58-M-28 上 松 風 バイオエース20 58-M-30 下 松 風 バイオエース20 58-M-30 上 松 風 バイオエース20 58-M-32 下 松 風 バイオエース20 58-M-32 上 AKBZX 松 風 バイオエース35 松 風 バイオエース35 55-M-28 下 株 式 会 社 松 風 028 陶 歯 臼 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 8 本 1 組 \966 松 風 バイオエース35 55-M-28 上

25 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 22 年 7 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 221AKBZX 松 風 バイオエース35 松 風 バイオエース35 55-M-30 下 株 式 会 社 松 風 028 陶 歯 臼 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 8 本 1 組 \966 松 風 バイオエース35 55-M-30 上 松 風 バイオエース35 55-M-32 下 松 風 バイオエース35 55-M-32 上 松 風 バイオエース35 56-M-28 下 松 風 バイオエース35 56-M-28 上 松 風 バイオエース35 56-M-30 下 松 風 バイオエース35 56-M-30 上 松 風 バイオエース35 56-M-32 下 松 風 バイオエース35 56-M-32 上 松 風 バイオエース35 58-M-28 下 松 風 バイオエース35 58-M-28 上 松 風 バイオエース35 58-M-30 下 松 風 バイオエース35 58-M-30 上 松 風 バイオエース35 58-M-32 下 松 風 バイオエース35 58-M-32 上 AKBZX エース 前 歯 別 表 34のとおり 株 式 会 社 松 風 027 陶 歯 前 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 6 本 1 組 \1, AKBZX 松 風 リアル 陶 歯 別 表 35のとおり 株 式 会 社 松 風 027 陶 歯 前 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 6 本 1 組 \1, AKBZX 松 風 ブレンド 陶 歯 別 表 36のとおり 株 式 会 社 松 風 027 陶 歯 前 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 6 本 1 組 \1, AKBZX エース 総 歯 エース 総 歯 株 式 会 社 松 風 027 陶 歯 前 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 6 本 1 組 \1, 陶 歯 臼 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 8 本 1 組 \ AKBZX ビューティフィル Ⅱ ビューティフィル Ⅱ 3 本 入 A 株 式 会 社 松 風 049 歯 科 充 填 用 材 料 Ⅰ 1g\704 ビューティフィル Ⅱ 3 本 入 A ビューティフィル Ⅱ A ビューティフィル Ⅱ A ビューティフィル Ⅱ A2O ビューティフィル Ⅱ A ビューティフィル Ⅱ A ビューティフィル Ⅱ A3O ビューティフィル Ⅱ A ビューティフィル Ⅱ B ビューティフィル Ⅱ B ビューティフィル Ⅱ BW ビューティフィル Ⅱ C ビューティフィル Ⅱ INC AKBZX ソリデックスF ソリデックスF 株 式 会 社 松 風 049 歯 科 充 填 用 材 料 Ⅰ 1g\704 ソリデックスF ソリデックスF A ソリデックスF A ソリデックスF A ソリデックスF OC AKBZX ソリデックスF 複 合 レシ ン 築 造 用 ( 硬 化 後 フィラー60% 以 上 ) 1g\268 ソリデックスF ソリデックスF A ソリデックスF A ソリデックスF A ソリデックスF OC AFBZX ベイシス フロー 別 表 37のとおり 山 八 歯 材 工 業 株 式 会 社 043 義 歯 床 用 アクリリック 即 時 硬 化 樹 脂 ( 粉 末 ) 1g\28 24