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1 医 療 保 険 制 度 2014 社 会 保 障 法 1 国 民 皆 保 険 国 民 皆 保 険 医 療 保 険 全 体 図 国 民 共 済 制 度 健 康 民 間 労 働 者 公 務 員 等 保 家 族 険 自 営 業 者 無 職 他 国 民 健 康 保 険 1961( 昭 36) 年 4 月 ~ 2 健 康 保 険 制 度 の 被 保 険 者 と 被 扶 養 者 (1) 強 制 被 保 険 者 強 制 適 用 事 業 所 ( 法 3 条 3 項 1 号 )で 常 時 5 人 以 上 の 従 業 員 を 使 用 する 個 人 事 業 所 に 使 用 される 者 および 国 地 方 公 共 団 体 又 は 法 人 の 事 業 所 で 常 時 従 業 員 を 使 用 するものに 使 用 される 者 ただし 1 船 員 保 険 の 被 保 険 者 所 在 地 が 一 定 しない 事 業 所 に 使 用 される 人 国 民 健 康 保 険 組 合 の 事 業 所 に 使 用 される 人 健 康 保 険 の 保 険 者 共 済 組 合 の 承 認 を 受 けて 国 民 健 康 保 険 へ 加 入 した 人 後 期 高 齢 者 医 療 の 被 保 険 者 等 は 除 かれる (2) その 他 の 被 保 険 者 (3) 被 扶 養 者 健 康 保 険 法 において 被 扶 養 者 とされる 者 はつぎのとおりである( 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 被 保 険 者 は 除 く) (a) 被 保 険 者 の 直 系 尊 属 配 偶 者 ( 内 縁 関 係 を 含 む) 及 び 子 であって 主 としてその 被 保 険 者 により 生 計 を 維 持 するもの (b) 被 保 険 者 の3 親 等 以 内 の 親 族 であって その 被 保 険 者 と 同 一 世 帯 に 属 し 主 としてその 被 保 険 者 により 生 計 を 維 持 するもの (c) 被 保 険 者 と 内 縁 関 係 にある 配 偶 者 の 父 母 及 び 子 であって その 被 保 険 者 と 同 一 世 帯 に 属 し 主 としてその 被 保 険 者 により 生 計 を 維 持 するもの (d) 被 保 険 者 と 内 縁 関 係 にあった 配 偶 者 の 父 母 及 び 子 であって その 配 偶 者 の 死 亡 後 引 続 きそ の 被 保 険 者 と 同 一 世 帯 に 属 し 主 としてその 者 により 生 計 を 維 持 する 者 かつ (e) 認 定 対 象 者 が 被 保 険 者 と 同 一 世 帯 に 属 する 場 合 には その 者 の 年 間 収 入 が 130 万 円 未 満 であって かつ 被 保 険 者 の 年 間 収 入 の2 分 の1 未 満 である 場 合 には 原 則 として 被 扶 養 者 とす る (f) 認 定 対 象 者 が 被 保 険 者 と 同 一 世 帯 に 属 していない 場 合 は その 者 の 年 間 収 入 が 130 万 円 未 満 であって かつ 被 保 険 者 からの 援 助 による 収 入 額 より 少 ない 場 合 には 原 則 として 被 扶 養

2 者 とする とされている( 昭 保 発 9 号 庁 保 発 9 号 等 ) * パートタイム 労 働 者 の 取 扱 パートタイム 労 働 者 であっても 当 該 事 業 所 の 通 常 の 労 働 者 の 月 の 通 常 労 働 日 数 及 び1 日 の 労 働 時 間 の 3/4 以 上 労 働 していれば 被 保 険 者 となる 3 国 民 健 康 保 険 制 度 の 被 保 険 者 市 町 村 に 住 所 を 有 する 者 のうち 雇 用 者 保 険 各 法 と 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 による 適 用 対 象 者 を 除 いた 全 ての 者 を 被 保 険 者 とする 適 用 が 除 外 され 被 保 険 者 となれないのは (a) 健 康 保 険 法 の 被 保 険 者 (b) 船 員 保 険 法 によ る 被 保 険 者 (c) 国 家 公 務 員 共 済 組 合 法 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法 私 立 学 校 教 職 員 共 済 法 によ る 組 合 員 (d) 健 康 保 険 法 船 員 保 険 法 国 家 公 務 員 共 済 組 合 法 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法 の 被 保 険 者 の 被 扶 養 者 (e) 日 雇 労 働 者 健 康 保 険 者 手 帳 の 交 付 を 受 けている 者 及 びその 被 扶 養 者 (f) 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 被 保 険 者 (g) 生 活 保 護 法 による 保 護 を 受 けている 世 帯 に 属 している 者 などである 4 医 療 保 険 制 度 の 財 源 (1) 保 険 料 (a) 健 康 保 険 制 度 健 康 保 険 の 保 険 料 は 被 保 険 者 と 事 業 主 ( 雇 用 主 )とが 折 半 する その 額 は 標 準 報 酬 保 険 料 率 で 算 定 されるが 保 険 料 率 は 都 道 府 県 によって 異 な っている (b) 国 民 健 康 保 険 制 度 保 険 料 の 納 付 義 務 者 は 世 帯 主 であり 国 民 健 康 保 険 組 合 の 場 合 は 組 合 員 とされている 市 町 村 国 民 健 康 保 険 の 場 合 世 帯 主 が 被 保 険 者 でない 場 合 でも 納 付 義 務 を 課 せられている( 山 口 地 裁 昭 和 行 裁 例 集 ) 市 町 村 国 民 健 康 保 険 の 場 合 保 険 料 は 地 方 税 法 に よる 国 民 健 康 保 険 税 として 徴 収 することができるとされており 多 くの 市 町 村 は 保 険 税 とし て 徴 収 している 保 険 料 ( 税 ) * 応 能 割 応 益 割 所 得 割 1 資 産 割 2 被 保 険 者 均 等 割 3 世 帯 別 均 等 割 4 この 他 1 3 4の 組 合 せや 13の 組 合 せもある (2) 国 庫 補 助 等 (a) 健 康 保 険 制 度 (b) 国 民 健 康 保 険 制 度

3 5 保 険 給 付 (70 歳 未 満 の 者 に 対 するもの) (1) 健 康 保 険 制 度 (a) 療 養 の 給 付 ( 家 族 療 養 費 ) 業 務 外 の 傷 病 を 受 けた 場 合 に 診 察 薬 剤 治 療 材 料 の 支 給 処 置 手 術 病 院 診 療 所 への 収 容 などの 保 険 者 が 認 める 範 囲 内 の 治 療 を 治 癒 するまで 支 給 する 給 付 率 は 本 人 被 扶 養 者 ともに 医 療 費 の7 割 である( 小 学 校 入 学 前 の 児 童 につ いては8 割 ) (b) 入 院 時 食 事 療 養 費 医 療 機 関 に 入 院 し 食 事 の 提 供 を 受 けた ときに 支 給 される その 額 は 食 事 に 要 した 額 から 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 標 準 負 担 額 ( 一 般 1 食 260 円 )を 控 除 した 額 (c) 入 院 時 生 活 療 養 費 療 養 病 床 に 入 院 する 65 歳 以 上 の 者 の 生 活 療 養 に 要 した 費 用 について 支 給 される その 額 は 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 算 出 基 準 による 生 活 療 養 費 から 平 均 的 な 家 計 に おける 食 費 及 び 光 熱 水 費 の 状 況 等 を 勘 案 し て 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 生 活 療 養 標 準 負 担 額 ( 一 般 : 食 費 1 食 460 円 居 住 費 1 日 320 円 )を 控 除 した 額 (d) 保 険 外 併 用 療 養 費 保 険 者 が 認 める 範 囲 の 治 療 ( 保 険 診 療 )に 対 して 保 険 者 が 認 めていない 治 療 を 保 険 外 診 療 ( 自 由 診 療 ) という 保 険 診 療 部 分 と 保 険 外 診 療 の 部 分 とが 混 在 する 診 療 ( 混 合 診 療 ) について 厚 労 省 は 患 者 の 負 担 が 不 当 に 拡 大 するおそれ や 科 学 的 根 拠 のない 特 殊 な 医 療 の 実 施 を 助 長 するおそれ があるとして これを 認 めない その 結 果 診 療 の 一 部 であ っても 保 険 外 診 療 があると 保 険 診 療 分 も 含 めて 医 療 費 の 全 額 が 自 己 負 担 となる ただし 保 険 外 診 療 を 受 ける 場 合 でも 厚 生 労 働 大 臣 の 定 める 評 価 療 養 と 選 定 医 療 については 保 険 診 療 との 併 用 が 認 められ ており 通 常 の 治 療 と 共 通 する 部 分 ( 診 察 検 査 投 薬 入 院 料 等 )の 費 用 は 一 般 の 保 険 診 療 と 同 様 に 一 部 負 担 金 を 支 払 えば 足 り 残 りの 額 は 保 険 外 併 用 療 養 費 と して 健 康 保 険 から 給 付 が 行 われる 評 価 療 養 先 進 医 療 医 薬 品 の 治 験 に 係 る 診 療 医 療 機 器 の 治 験 に 係 る 診 療 薬 価 基 準 収 載 前 の 承 認 医 薬 品 の 投 与 保 険 適 用 前 の 承 認 医 療 機 器 の 使 用 薬 価 基 準 に 収 載 されている 医 薬 品 の 適 応 外 使 用 食 事 療 養 費 ( 厚 労 大 臣 の 算 出 基 準 による) 標 準 負 担 額 患 者 負 担 入 院 時 生 活 療 養 費 ( 全 国 健 康 保 険 協 会 庁 HPより) 入 院 時 食 事 療 養 費 = 保 険 負 担 ( 協 会 けんぽ HP より) 選 定 療 養 特 別 の 療 養 環 境 の 提 供 予 約 診 療 時 間 外 診 療 200 床 以 上 の 病 院 の 未 紹 介 患 者 の 初 診 200 床 以 上 の 病 院 の 再 診 制 限 回 数 を 超 える 医 療 行 為 180 日 を 超 える 入 院 前 歯 部 の 材 料 差 額 金 属 床 総 義 歯 小 児 う 触 の 治 療 後 の 継 続 管 理

4 (e) 訪 問 看 護 療 養 費 ( 家 族 訪 問 看 護 療 養 費 ) 老 人 以 外 の 被 保 険 者 やその 被 扶 養 者 が 在 宅 で 継 続 して 療 養 を 受 ける 場 合 で 医 師 の 指 示 により 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 の 指 定 訪 問 看 護 を 受 けたときに 支 給 その 額 は 指 定 訪 問 看 護 に 要 した 費 用 の7 割 である (f) 療 養 費 緊 急 又 はやむを 得 ない 理 由 があって 保 険 医 療 機 関 以 外 の 病 院 や 診 療 所 で 診 療 を 受 けたとき などであって 保 険 者 が 認 めたときには 療 養 の 給 付 にかえて 療 養 費 が 支 給 される 支 給 される 額 は 療 養 の 給 付 の 場 合 と 同 額 ( 率 )である (g) 移 送 費 ( 家 族 移 送 費 ) 入 院 転 院 又 は 転 地 療 養 が 必 要 であると 医 師 が 認 めた 場 合 傷 病 のため 歩 行 ができないか または 歩 行 が 困 難 な 場 合 で 保 険 者 が 必 要 と 認 めたときに 支 給 される 支 給 される 額 は 最 も 経 済 的 な 通 常 の 経 路 及 び 方 法 により 移 送 された 場 合 の 旅 費 にもとづ いて 算 定 した 額 の 範 囲 での 実 費 である (h) 傷 病 手 当 金 傷 病 による 療 養 のため 働 くことができず 賃 金 を 受 けられない 場 合 に 就 労 不 能 の 日 から 起 算 して4 日 目 から1 年 6カ 月 目 まで 支 給 される( 被 保 険 者 本 人 のみ) 受 けられる 額 は 標 準 報 酬 日 額 の3 分 の2である * 内 職 や 副 業 程 度 のものに 従 事 できない 場 合 には 支 給 されない( 最 判 昭 判 時 ) * 資 格 喪 失 前 に 引 き 続 き1 年 以 上 被 保 険 者 であった 者 が 傷 病 手 当 金 を 受 けている 間 に 資 格 を 喪 失 したときにも 残 りの 期 間 は 受 けられる (i) 埋 葬 料 ( 家 族 埋 葬 料 ) 被 保 険 者 が 死 亡 したとき 埋 葬 を 行 った 家 族 ( 被 保 険 者 に 生 計 を 維 持 されていた 者 であれ ば 被 扶 養 者 でなくてもかまわない)に 5 万 円 の 埋 葬 料 が 支 給 される また 死 亡 した 被 保 険 者 に 家 族 がいないときは 埋 葬 を 行 った 者 に 埋 葬 料 の 額 (5 万 円 ) の 範 囲 内 で 埋 葬 にかかった 費 用 が 埋 葬 費 として 支 給 される (j) 出 産 育 児 一 時 金 ( 配 偶 者 出 産 育 児 一 時 金 ) 被 保 険 者 及 びその 被 扶 養 者 が 産 科 医 療 補 償 制 度 に 加 入 する 医 療 機 関 等 において 出 産 をした ときに 1 児 ごとに 42 万 円 を 支 給 する (それ 以 外 の 医 療 機 関 で 出 産 した 場 合 は 39 万 円 ) 協 会 けんぽから 医 療 機 関 等 に 直 接 支 払 う 仕 組 み( 直 接 支 払 制 度 )と 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 に 代 わって 受 け 取 る 受 取 代 理 制 度 とがある (k) 出 産 手 当 金 被 保 険 者 が 出 産 のため 会 社 を 休 み 事 業 主 から 報 酬 が 受 けられないとき 1 日 につき 標 準 報 酬 日 額 の3 分 の2に 相 当 する 額 を 支 給 する (l) 高 額 療 養 費 被 保 険 者 被 扶 養 者 ともに 同 じ 月 内 に 同 じ 病 院 に 支 払 った 保 険 診 療 の 費 用 ( 自 己 負 担 ) が 一 定 額 を 超 えたときに 超 えた 額 を 支 給 する ただし 差 額 ベット 料 等 については 対 象 と はならない

5 高 額 療 養 費 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 医 療 費 保 険 負 担 一 部 負 担 金 (3 割 ) 請 求 により 返 還 基 準 額 (m) 高 額 介 護 合 算 療 養 費 同 一 世 帯 内 に 介 護 保 険 の 受 給 者 がいる 場 合 に 1 年 間 ( 毎 年 8 月 1 日 ~ 翌 年 7 月 31 日 ま で)にかかった 医 療 保 険 と 介 護 保 険 の 自 己 負 担 額 の 合 算 額 が 著 しく 高 額 になった 場 合 は 負 担 を 軽 減 するために 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えた 額 が 医 療 保 険 介 護 保 険 の 自 己 負 担 額 の 比 率 に 応 じて 健 康 保 険 から 支 給 される * 基 準 額 ( 協 会 けんぽ HP より) ( 赤 字 は 平 成 20 年 4 月 ~ 平 成 21 年 7 月 の16か 月 間 の 自 己 負 担 額 ) (2) 国 民 健 康 保 険 制 度 (a) 絶 対 的 法 定 給 付 保 険 者 が 給 付 を 行 わなければならないとされる 基 本 的 な 給 付 療 養 の 給 付 療 養 費 の 給 付 入 院 時 食 事 療 養 費 入 院 時 生 活 療 養 費 保 険 外 併 用 療 養 費 訪 問 看 護 療 養 費 移 送 費 高 額 療 養 費 高 額 介 護 合 算 療 養 費 (b) 相 対 的 法 定 給 付 原 則 として 保 険 者 が 給 付 を 行 わなければならないとされる 給 付 ただし 給 付 水 準 は 保 険 者 ごとに 定 めることができるほか 財 政 上 の 理 由 があるときには 給 付 を 行 わないことも 認 め られる 埋 葬 料 出 産 育 児 一 時 金 ( 注 ) ( 注 ) 出 産 育 児 一 時 金 については 現 在 すべての 保 険 者 で 健 康 保 険 制 度 と 同 一 内 容 の 給 付 を 行 うこととされている (c) 任 意 給 付 財 政 的 な 裏 付 けのもとに 条 例 又 は 規 約 の 定 めるところにより 給 付 傷 病 手 当 金 の 支 給