昨 年 今 年 退 職 した< 雇 用 保 険 に 関 すること> 1. 雇 用 保 険 ( 失 業 給 付 )を 受 給 予 定 (または 受 給 している) 雇 用 保 険 受 給 資 格 証 のコピー ( 退 職 日 基 本 日 額 処 理 状 況 のわかる 面 ) 日 額 3,611 円 未

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1 被 扶 養 認 定 に 必 要 な 提 出 書 類 申 請 書 全 員 対 象 該 当 する 場 合 必 要 健 康 保 険 被 扶 養 ( 新 規 異 動 ) 届 被 扶 養 ( 子 ) 現 況 届 被 扶 養 ( 子 供 ) 現 況 届 被 扶 養 ( 子 外 ) 現 況 届 全 員 及 び15 歳 上 ( 中 学 除 く)の 子 供 ( が 扶 養 家 族 で 無 い 全 年 齢 の) 子 供 義 兄 弟 など 居 住 の 証 明 世 帯 全 員 の 住 民 票 全 員 対 象 該 当 する 場 合 必 要 戸 籍 筆 頭 続 柄 を 省 略 しない 3ヶ 月 内 に 発 行 されたもの 外 国 籍 の 方 は 在 留 資 格 在 留 期 間 記 載 のもの 戸 籍 謄 本 住 民 票 にて 被 保 険 と 申 請 の 関 係 が 判 断 できないとき < 住 民 票 について: 追 記 > 出 時 を 申 請 する 場 合 ( 出 日 から1ヶ 月 内 の 新 規 申 請 に 限 り) 住 民 票 は 不 要 です 世 帯 全 員 とは この 写 しは 世 帯 全 員 ( 全 部 )の 住 民 票 の 原 本 と 相 違 ないことを 証 明 する と 記 載 されてい ることを 確 認 続 柄 筆 頭 を 省 略 しない 自 治 体 によっては 窓 口 で 申 し 出 ないと 記 載 の 省 略 された 住 民 票 しか 発 行 されない 場 合 がありま す 必 ず 世 帯 全 員 で 続 柄 筆 頭 に 省 略 のないものを 発 行 してください と 申 し 出 る こと 別 居 の 家 族 を 申 請 する 場 合 被 保 険 と 申 請 家 族 それぞれの 世 帯 全 員 の 戸 籍 筆 頭 続 柄 省 略 なしの 住 民 票 収 入 の 証 明 から 該 当 する 事 由 を 選 択 し 該 当 する 書 類 すべて 添 付 してください ( 健 保 所 定 用 紙 ) 該 当 する 機 関 で 証 明 書 を 発 行 してもらう 2 年 上 ( 前 々 年 ) 前 から 収 入 がない 1. 学 である 在 学 証 明 書 義 務 教 育 終 了 後 の 学 2. 無 職 である 住 民 税 非 課 税 証 明 書 [ねんきん 定 期 便 老 齢 年 金 などもらえる 年 齢 であって 受 給 していない 方 1

2 昨 年 今 年 退 職 した< 雇 用 保 険 に 関 すること> 1. 雇 用 保 険 ( 失 業 給 付 )を 受 給 予 定 (または 受 給 している) 雇 用 保 険 受 給 資 格 証 のコピー ( 退 職 日 基 本 日 額 処 理 状 況 のわかる 面 ) 日 額 3,611 円 未 満 であること * 日 額 が3,612 円 未 満 である 場 合 には 受 給 予 定 (または 受 給 中 )でも 申 請 できます * 日 額 が3,612 円 上 である 場 合 には 受 給 終 了 してからの 申 請 になります 2. 雇 用 保 険 の 受 給 が 終 了 している 雇 用 保 険 受 給 資 格 証 のコピー ( 退 職 日 基 本 日 額 受 給 終 了 )が 記 載 されている 面 3. 雇 用 保 険 の 受 給 期 間 を 延 長 する( 出 産 育 傷 病 海 外 赴 任 同 行 など) 受 給 期 間 教 育 訓 練 給 付 適 用 対 象 機 関 高 年 齢 雇 用 継 続 給 付 延 長 通 知 書 のコピー 雇 用 保 険 失 業 給 付 金 受 給 期 間 延 長 に 伴 う 確 約 書 * 延 長 を 中 止 し 雇 用 保 険 を 受 給 するようになった 際 には 扶 養 削 除 する 4. 雇 用 保 険 の 受 給 権 を 放 棄 する (ア)< 必 須 > +(イまたはウ) 雇 用 保 険 失 業 給 付 金 受 給 権 放 棄 に 伴 う 確 約 書 (ア) 雇 用 保 険 資 格 喪 失 確 認 通 知 書 コピー( 離 職 票 の 交 付 を 希 望 しなかったとき)(イ) * 離 職 票 交 付 希 望 の 欄 に 2 無 し が 記 載 されていることを 確 認 する 1 有 の 場 合 はハローワークにて 下 記 ウ の 書 類 が 必 要 となる 雇 用 保 険 受 給 資 格 証 のコピー( 離 職 票 12がお 手 元 にあるとき)(ウ) ( 退 職 日 のわかる 所 及 び 法 第 4 条 3 項 / 法 15 条 1 項 不 該 当 印 記 載 の 所 ) * 離 職 票 12が 発 行 されている 場 合 は 再 就 職 の 意 思 があると 判 断 されますので 必 ず ハローワークに 行 き 雇 用 保 険 受 給 の 意 思 がない 証 明 をもらうこと 5. 雇 用 保 険 の 加 入 期 間 が 短 いため 受 給 できない 雇 用 保 険 資 格 喪 失 確 認 通 知 書 6. 雇 用 保 険 に 未 加 入 雇 用 保 険 未 加 入 離 職 票 未 発 行 証 明 書 退 職 時 の 源 泉 徴 収 票 昨 年 今 年 退 職 した< 健 康 保 険 に 関 すること> 1. 出 産 手 当 金 を 受 給 (するしているしていた) 支 給 決 定 通 知 書 ( 受 給 期 間 支 給 金 額 のわかる 証 明 書 ) 2. 傷 病 手 当 金 を 受 給 (するしているしていた) 支 給 決 定 通 知 書 ( 受 給 期 間 支 給 金 額 のわかる 証 明 書 ) 未 受 給 でも 受 給 資 格 があると 思 われる 場 合 は 不 支 給 証 明 書 を 依 頼 することがある 自 営 業 を 廃 業 した 廃 業 通 知 書 のコピー 2

3 障 害 障 害 手 帳 のコピー 障 害 年 金 支 払 い 通 知 書 のコピー 収 入 があるが 限 度 額 未 満 である 1. 勤 労 収 入 今 年 (1 月 ~12 月 )の 収 入 証 明 書 と 収 入 見 込 証 明 書 昨 年 の 源 泉 徴 収 票 労 働 契 約 書 雇 用 契 約 書 等 ( 年 間 の 収 入 が 計 算 できるもの)が 必 要 です 健 康 保 険 資 格 喪 失 証 明 書 勤 務 先 で 健 康 保 険 に 加 入 していた 場 合 2. 年 金 収 入 年 金 裁 定 通 知 書 または 直 近 の 年 金 支 払 通 知 書 のコピー 3. 事 業 収 入 直 近 の 確 定 申 告 書 収 支 内 訳 書 など 税 務 署 に 提 出 しているすべての 書 類 のコピー 4. 不 動 産 収 入 直 近 の 確 定 申 告 書 収 支 内 訳 書 など 税 務 署 に 提 出 しているすべての 書 類 のコピー 5. 当 利 子 収 入 直 近 の 確 定 申 告 書 と 収 支 内 訳 書 のコピー 6. 雇 用 保 険 法 の 給 付 金 ( 失 業 給 付 金 ) 雇 用 保 険 受 給 資 格 証 のコピー( 基 本 日 額 3,611 円 未 満 であること) 7. 健 康 保 険 法 給 付 金 ( 傷 病 手 当 金 出 産 手 当 金 ) 支 払 決 定 通 知 書 のコピー( 日 額 3,611 円 未 満 であること) 8. 労 働 災 害 補 償 保 険 法 による 休 業 補 償 給 付 金 支 払 額 のわかる 書 類 のコピー( 日 額 3,611 円 未 満 であること) 9. 被 保 険 外 からの 仕 送 ( 計 費 養 育 費 など) 金 額 仕 送 り ( 氏 名 続 柄 )のわかるもの 10.その 他 常 態 として 継 続 的 のある 収 入 金 額 内 容 のわかるもの 計 維 持 の 証 明 から 該 当 する 事 由 を 選 択 し 該 当 する 書 類 すべて 添 付 してください 該 当 する 機 関 で 証 明 書 を 発 行 してもらう 被 保 険 と 別 居 している< 単 身 赴 任 通 学 のため 別 居 している 子 は 除 く( )> 送 金 証 明 のコピー( 直 近 3ヶ 月 分 上 ) 扶 養 申 請 家 族 世 帯 全 員 の 収 入 が 確 認 できるもの 国 民 健 康 保 険 外 の 保 険 に 加 入 中 ( 任 意 継 続 や 就 業 先 の 健 保 に 加 入 中 である) 健 康 保 険 資 格 喪 失 証 明 書 ( 健 康 保 険 組 合 発 行 のもの) 被 保 険 の が 扶 養 家 族 となっていない( 子 どもを 申 請 するとき) 有 夫 婦 双 方 の 昨 年 の 収 入 が 確 認 できるもの( 源 泉 徴 収 票 など) 無 ( 死 別 ) 無 ( 離 婚 未 婚 ) または 被 保 険 が 戸 籍 筆 頭 であることがわかる 住 民 票 3

4 < 出 外 で 現 在 別 の 健 康 保 険 に 加 入 している 子 の 扶 養 異 動 の 場 合 は 上 記 に 併 せて> 健 康 保 険 資 格 喪 失 証 明 書 ( 祖 )どちらか 一 方 のみ 申 請 有 ( 祖 ) 双 方 の 収 入 ( 課 税 非 課 税 ) 証 明 書 ( 祖 ) 双 方 の 収 入 ( 年 金 振 込 額 )のわかるもの * ( 祖 )の 一 人 をどちらか 申 請 する 場 合 でも 双 方 の 書 類 が 必 要 無 ( 死 別 ) 遺 族 年 金 の 有 無 及 び 金 額 のわかるもの 無 ( 離 婚 未 婚 ) 補 足 : 被 保 険 と 別 居 している< 単 身 赴 任 通 学 のため 別 居 している 子 は 除 く( )> 健 保 での 単 身 赴 任 の 扱 い 被 保 険 が 業 務 上 の 都 合 により 及 び 子 と 両 親 を 元 の 地 に 残 し 単 身 で 転 居 をされる 場 合 健 保 での 単 身 赴 任 の 扱 いとしない( 別 居 取 り 扱 いとなる) 被 保 険 が 及 び 子 と 一 緒 に 転 勤 のため 転 居 するが 扶 養 している 両 親 をその 地 に 残 され る 場 合 (ご 両 親 がその 地 で 暮 らす)は 両 親 は 別 居 扱 いとなります 被 保 険 が 及 び 子 がいなく( 独 身 ) 転 勤 のため 転 居 するが 扶 養 している 両 親 をその 地 に 残 される 場 合 (ご 両 親 がその 地 で 暮 らす)は 両 親 は 別 居 となります 健 保 での 通 学 による 別 居 の 扱 い 通 学 のためにやむを 得 ず 別 居 している 子 については 別 居 の 基 準 から 除 外 します 遠 方 への 通 学 のために 他 の 家 族 が 同 行 し 被 保 険 と 別 居 となる 場 合 該 当 する 子 ども 外 の 方 については 別 居 の 基 準 を 適 用 するため 仕 送 りの 証 明 が 必 要 です 認 定 手 続 きの 際 に 所 定 の 書 類 が 揃 っていても 被 扶 養 資 格 の 適 否 について 判 断 をし 兼 ねる 場 合 本 基 準 に 定 めた 外 の 追 加 書 類 の 提 出 をお 願 いする 場 合 があります 4

5 家 族 の 状 況 被 扶 養 認 定 に 必 要 な 提 出 書 類 続 柄 必 要 書 類 提 出 書 類 証 明 書 を 発 行 する 所 必 ず 提 出 (* 戸 籍 謄 本 は 住 民 票 で 被 保 険 との 間 柄 が 確 認 出 来 る 場 合 は 不 要 ) 出 新 義 務 教 育 外 ま か で ら 高 校 上 出 新 義 務 教 育 外 ま か で ら 高 校 上 の 祖 祖 の 該 当 のみ 提 出 申 請 書 ( 健 保 所 定 の 用 紙 ) 被 扶 養 ( 新 規 異 動 ) 届 健 保 HPよりタ ウンロート 被 扶 養 ( 子 ) 現 況 届 健 保 HPよりタ ウンロート 被 扶 養 ( 子 ども) 現 況 届 健 保 HPよりタ ウンロート 子 ( が 扶 養 家 族 である) 子 ( が 扶 養 家 族 でない) 被 扶 養 ( 子 外 ) 現 況 届 健 保 HPよりタ ウンロート 祖 兄 姉 そ の 他 弟 妹 甥 姪 お じ お ば 居 住 の 証 明 被 保 険 と 申 請 家 族 の 続 柄 がわかるもの( 住 民 票 で 判 断 できないとき) 収 入 の 証 明 住 民 票 ( 世 帯 全 員 ) 続 柄 筆 頭 記 載 のもの ( 外 国 籍 の 方 は 在 留 資 格 在 留 期 間 記 載 のもの) 市 区 町 村 戸 籍 謄 ( 抄 ) 本 市 区 町 村 2 年 上 ( 前 々 年 ) 前 から 収 入 がない 現 在 学 現 在 無 職 在 学 証 明 書 学 証 では 受 付 ません 学 校 長 住 民 税 ( 非 課 税 ) 証 明 書 市 区 町 村 昨 年 今 年 退 職 した< 雇 用 保 険 に 関 すること > 現 在 無 職 就 業 時 雇 用 保 険 に 加 入 し ていた 受 給 終 了 受 給 資 格 証 ( 写 ) 支 給 終 了 の 記 載 有 り 受 給 予 定 受 給 中 受 給 資 格 証 ( 写 ) 金 額 日 数 の 記 載 有 受 給 権 を 放 棄 する 受 給 期 間 を 延 長 する 資 格 喪 失 確 認 通 知 書 ( 離 職 票 発 行 希 望 無 ) または 雇 用 保 険 受 給 資 格 証 ( 2) 雇 用 保 険 ( 放 棄 ) 確 約 書 ( ) 受 給 延 長 通 知 書 ( 写 ) 雇 用 保 険 ( 延 長 ) 確 約 書 ( ) ハローワーク など ( ) 健 保 HPよりタ ウンロート 加 入 機 関 が 短 く 受 給 できない 資 格 喪 失 確 認 通 知 書 就 業 時 雇 用 保 険 に 未 加 入 であった 現 在 学 退 職 証 明 書 または 源 泉 徴 収 票 事 業 主 雇 用 保 険 未 加 入 証 明 書 事 業 主 在 学 証 明 書 学 証 では 受 付 ません 学 校 長 現 在 働 いている 方 給 与 額 がわかるもの 給 与 支 払 い( 見 込 ) 証 明 書 (1 月 から12 月 ) 事 業 主 農 業 の 方 耕 作 面 積 及 び 耕 作 証 明 書 農 業 委 員 会 自 営 業 の 方 直 近 の 事 業 報 告 がわかるもの 確 定 ( 青 色 ) 申 告 書 ( 写 ) 廃 業 届 ( 写 ) 申 請 家 族 の 手 許 にある 年 金 受 給 直 近 の 額 がわかるもの 裁 定 通 知 書 ( 写 ) 支 払 通 知 書 ( 写 ) 等 公 的 扶 助 を 受 けている 方 心 身 障 害 障 害 手 帳 ( 写 ) 計 維 持 の 証 明 国 民 健 康 保 険 外 の 健 康 保 険 に 加 入 中 健 康 保 険 資 格 喪 失 証 明 書 加 入 している 健 保 組 合 別 居 の 場 合 送 金 の 証 明 手 渡 しは 不 可 最 低 3ヵ 月 分 現 金 書 留 振 込 等 の 受 領 書 又 は 通 帳 ( 写 ) 申 請 家 族 の 手 許 にある 他 に 扶 養 義 務 がいる 場 合 その 人 が 扶 養 していない 証 明 他 の 扶 養 義 務 の 収 入 証 明 等 扶 養 義 務 の 手 許 など その 他 ( 2) 法 第 4 条 3 項 / 法 15 条 1 項 不 該 当 印 をもらう ( 雇 用 保 険 の 受 給 資 格 無 しとなる) ( ) が 健 保 の 扶 養 家 族 で 無 い 場 合 次 の 書 類 が 必 要 です 有 二 人 の 収 入 が 確 認 で きるもの( 源 泉 徴 収 票 など) 無 ( 死 別 ) 戸 籍 謄 本 無 ( 離 婚 ) 戸 籍 謄 本 また は 戸 籍 筆 頭 が 被 保 険 であること がわかる 住 民 票 他 の 兄 弟 が 扶 養 していない 証 明 ( 収 入 証 明 ) 片 方 の 親 だけ の 申 請 の 時 (もう 片 方 の 親 の 収 入 証 明 兄 弟 の 収 入 証 明 老 齢 年 金 をもらえる 年 齢 であるが 未 加 入 期 間 が 足 りずも らえない 方 は 直 近 の ねんきん 定 期 便 ( 誕 月 に 送 付 される)