不整脈アブレーション治療

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1 不 整 脈 手 術 (カテーテルアブレーション) の 適 応 と 実 際 津 山 中 央 病 院 循 環 器 内 科 池 田 悦 子

2 2014 年 9 月 より 津 山 中 央 病 院 に 赴 任 しました 岡 山 大 学 循 環 器 内 科 群 馬 県 立 心 臓 血 管 センター( 国 内 留 学 ) 福 井 大 学 循 環 器 内 科 ( 国 内 留 学 ) 循 環 器 疾 患 特 に 不 整 脈 治 療 を 中 心 に 診 療 にあたっています 日 本 内 科 学 会 認 定 医 日 本 循 環 器 学 会 専 門 医 日 本 不 整 脈 学 会 専 門 医 自 己 紹 介

3 群 馬 県 立 心 臓 血 管 センター

4 正 常 な 脈 とは? 洞 結 節 が 電 気 刺 激 を 発 生 させ 刺 激 伝 導 系 を 経 由 し 収 縮 する 洞 結 節 で 生 じた 電 気 刺 激 は 房 室 結 節 His 束 右 脚 左 脚 プルキンエ 繊 維 を 通 る

5 不 整 脈 とは? 洞 結 節 で 生 じた 電 気 刺 激 は 房 室 結 節 His 束 右 脚 左 脚 プルキンエ 繊 維 を 通 る この 過 程 に 異 常 が 起 こるのが 不 整 脈 1 洞 結 節 の 他 に 電 気 信 号 を 発 生 する 細 胞 が 出 現 する 2 異 常 な 電 線 を 有 し 電 気 信 号 がその 電 線 を 通 る 3 正 常 電 線 が 途 切 れる 不 整 脈 とは 心 臓 内 の 電 気 系 統 の 異 常 である

6 治 療 を 要 する 不 整 脈 とは? 1 自 覚 症 状 が 強 い 2 突 然 死 を 来 す 3 心 不 全 を 来 す 4 脳 梗 塞 などの 血 栓 塞 栓 症 を 来 す 5 基 礎 心 疾 患 を 有 する

7 不 整 脈 の 症 状 は? 1 心 臓 に 現 れる 2 脳 に 現 れる 3 肺 に 現 れる 4 全 身 に 現 れる 動 悸 胸 部 不 快 感 めまい 失 神 車 の 運 転 生 活 に 制 限 息 切 れ 呼 吸 困 難 手 足 むくみ チアノーゼ

8 治 療 を 要 する 不 整 脈 とは? 1 自 覚 症 状 が 強 い 2 突 然 死 を 来 す 3 心 不 全 を 来 す 4 脳 梗 塞 などの 血 栓 塞 栓 症 を 来 す 5 基 礎 心 疾 患 を 有 する

9 突 然 死 を 来 たす 不 整 脈 心 室 細 動 心 室 頻 拍 Torsade de points 高 度 房 室 ブロック WPW 症 候 群 における 心 房 細 動 肥 大 型 心 筋 症 による 心 房 細 動 心 房 粗 動 1:1 伝 導 Torsade de points( 倒 錯 型 心 室 頻 拍 )

10 治 療 を 要 する 不 整 脈 とは? 1 自 覚 症 状 が 強 い 2 突 然 死 を 来 す 3 心 不 全 を 来 す 4 脳 梗 塞 などの 血 栓 塞 栓 症 を 来 す 5 基 礎 心 疾 患 を 有 する

11 心 不 全 をおこす 不 整 脈 130bpm 以 上 の 頻 脈 発 作 性 上 室 性 頻 拍 心 室 頻 拍 心 房 細 動 心 房 粗 動 40bpm 以 下 の 徐 脈 房 室 ブロック 洞 性 徐 脈 脈 拍 の 早 い あるいは 遅 い 不 整 脈 は 心 不 全 の 原 因 となる

12 治 療 を 要 する 不 整 脈 とは? 1 自 覚 症 状 が 強 い 2 突 然 死 を 来 す 3 心 不 全 を 来 す 4 脳 梗 塞 などの 血 栓 塞 栓 症 を 来 す 5 基 礎 心 疾 患 を 有 する

13 脳 梗 塞 塞 栓 症 をきたす 不 整 脈 心 房 細 動 心 房 粗 動

14 治 療 を 要 する 不 整 脈 とは? 1 自 覚 症 状 が 強 い 2 突 然 死 を 来 す 3 心 不 全 を 来 す 4 脳 梗 塞 などの 血 栓 塞 栓 症 を 来 す 5 基 礎 心 疾 患 を 有 する

15 基 礎 心 疾 患 を 有 する 心 筋 梗 塞 などの 虚 血 性 心 疾 患 拡 張 型 心 筋 症 肥 大 型 心 筋 症 などの 心 筋 症 先 天 性 心 疾 患 心 筋 炎

16 治 療 法 は 不 整 脈 ごとに 異 なる 薬 物 治 療 植 え 込 み 型 除 細 動 器 ペースメーカー 頻 脈 性 不 整 脈 全 般 心 室 頻 拍 心 室 細 動 徐 脈 性 不 整 脈 全 般 カテーテルアブレーション 発 作 性 上 室 性 頻 拍 心 房 細 動 心 房 粗 動 心 室 頻 拍

17 カテーテルアブレーションとは カテーテルを 用 いて 不 整 脈 の 原 因 となる 心 筋 組 織 を 焼 灼 し (ablation) 不 整 脈 を 治 療 する 方 法 500kHzの 高 周 波 によってカテーテル 先 端 の 温 度 を50-60 度 に 上 昇 させ 心 筋 の 蛋 白 変 性 を 起 こして 不 整 脈 の 原 因 を 取 り 除 く この 際 に 使 用 するカテーテルは 電 極 カテーテルで 冠 動 脈 造 影 に 使 用 するような 中 空 のカテーテルではなく 細 長 い 電 極 を 使 用

18 頻 拍 の 種 類 とアブレーション 1 点 を 焼 灼 回 路 の 一 部 を 離 断 Focal type Reentry type Focal type Reentry type Focal type Reentry 不 整 脈 は1 異 常 電 気 興 奮 (Focal type) 2 電 気 旋 回 路 (Reentry type)を 有 するものに 分 類 される Focal type その1 点 を 焼 灼 する Reentry type 回 路 の 一 部 を 離 断 する

19 アブレーション 治 療 対 象 の 不 整 脈 発 作 性 上 室 性 頻 拍 房 室 回 帰 性 頻 拍 房 室 結 節 リエントリ 性 頻 拍 心 房 細 動 心 房 粗 動 心 室 性 期 外 収 縮 / 心 室 頻 拍 心 房 性 期 外 収 縮 房 室 結 節 のアブレーション 頻 脈 性 不 整 脈 のほぼすべてにおいて アブレーション 治 療 の 対 象 となります

20 症例 WPW症候群 入院時12誘導心電図 デルタ波 発作性上室性頻拍 発作性上室性頻拍 アブレーション後 デルタ波

21 症 例 心 房 粗 動 入 院 時 12 誘 導 心 電 図 アブレーション 後 心 房 粗 動 洞 調 律

22 アブレーションの 成 績 房 室 結 節 回 帰 性 頻 拍 症 WPW 症 候 群 心 房 頻 拍 通 常 型 心 房 粗 動 非 常 型 心 房 粗 動 成 功 率 95% 以 上 95% 以 上 85~90% 90~95% 85~90% 再 発 率 5% 以 下 5% 以 下 10~15% 5~10% 10~20%

23 心 房 細 動

24 心 房 細 動 患 者 は 増 えている 人 口 の 高 齢 化 により, 現 在 約 80 万 人 程 度 の 心 房 細 動 患 者 は2030 年 には 100 万 人 を 突 破 すると 予 測 されている 患 者 数 ( 1000 心 房 細 動 患 者 数 および 有 病 率 人 ) 1200 * 0.91% * 0.99% * 1.09% * 0.79% 1000 * 0.65% 800 * 0.56% * 心 房 細 動 有 病 率 (%) 心 房 細 動 患 者 数 ( 推 定 ) 200 対 象 :2003 年 に 定 期 健 康 診 断 を 受 けた40 歳 以 上 の 日 本 人 人. 心 房 細 動 の 有 病 率 を10 歳 ごとの 年 齢 群 に 算 出. これに 基 づき2050 年 までの 心 房 細 動 有 病 率 および 患 者 数 を 推 定 した 西 暦 ( 年 ) 24 Inoue H, et al: Int J Cardiol 2009; 137:

25 心 房 細 動 の 有 無 による 脳 卒 中 の 頻 度

26 心 原 性 脳 塞 栓 症 の2 割 が 死 亡 4 割 が 要 介 助 mrs 評 価 では, 心 原 性 脳 塞 栓 症 において 死 亡 や 寝 たきりなどの 重 度 障 害 が59%を 占 める. ラクナ 梗 塞 18% アテローム 血 栓 性 脳 梗 塞 心 原 性 脳 塞 栓 症 59% 25% (%) 0 症 状 なし 3 援 助 なしで 歩 行 可 ( 介 助 多 少 必 要 ) 1 仕 事 活 動 ができる 4 援 助 なしで 歩 行 不 可 ( 介 助 必 要 ) 2 身 の 回 りは 可 能 ( 介 助 不 必 要 ) 5 寝 たきり 6 死 亡 ( 対 象 ) 弘 前 脳 卒 中 センターに 入 院 した 脳 梗 塞 患 者 を 対 象 に, 退 院 時 の 重 症 度 をmodified Rankin Scale (mrs) にて 評 価 奥 村 謙 ほか,CLINICIAN :

27 心 房 細 動 アブレーションとは

28 心 房 細 動 にアブレーションが 行 われな かった 理 由 心 房 細 動 には 心 房 内 が ランダムに 興 奮 してお り1 箇 所 だけがfocusと いうわけでもなくリエ ントリーがあるわけで もない アブレーションは 困 難 と 考 えられていた

29 発 作 性 心 房 細 動 (PAF)の90% 以 上 が 肺 静 脈 (PV) からの 期 外 収 縮 (PAC)により 発 生 Haissaguerre M, et al. NEJM 1998

30 CARTO Systemとは 不 整 脈 ( 頻 拍 )の 診 断 治 療 システム 3D Electro-Anatomical Mapping System * 心 腔 内 の 電 位 情 報 * 心 腔 内 のカテーテルの 位 置 情 報 情 報 を 蓄 積 し 3 次 元 画 像 に 構 築 する

31 3Dmapping system (CARTO system) 肺 静 脈 左 心 房

32 Irrigationカテーテルについて 通 常 のアブレーションカテーテルの 場 合 血 流 の 乏 しい 部 位 ではクーリ ング 効 果 がえられないためカテーテル 先 端 温 度 のみが 上 昇 し 組 織 内 への 有 効 な 焼 灼 が 困 難 またカテーテル 周 囲 に 血 栓 が 生 じる 危 険 性 が 生 じる イリゲーションカテーテルの 場 合 血 流 の 乏 しい 部 位 でも 十 分 なエネル ギーを 組 織 に 伝 えることが 可 能 であり 確 実 な 焼 灼 効 果 が 得 られる ま たカテーテル 先 端 温 度 はあまり 上 昇 しないため 周 囲 に 血 栓 が 生 じる 危 険 性 が 生 じる 危 険 性 が 低 い

33 電 極 カテ 位 置 : 左 肺 静 脈 RAO LAO 左 上 肺 静 脈 左 上 肺 静 脈 左 下 肺 静 脈 左 下 肺 静 脈

34 肺 静 脈 電 気 的 隔 離

35 肺 静 脈 から 左 房 へ 電 気 興 奮 が 伝 わる 左 房 肺 静 脈 左 房 肺 静 脈 内 電 気 信 号 を 発 する 細 胞

36 拡 大 肺 静 脈 電 気 的 隔 離 術 肺 静 脈 治 療 部 位 肺 静 脈 内 電 気 信 号 を 発 する 細 胞 肺 静 脈 を 囲 むように 通 電 をpoint by pointで 行 う 肺 静 脈 内 の 電 気 信 号 が 左 房 へ 伝 導 しないようblockする

37 2011 年 改 訂 版 では 心 房 細 動 アブレーションの 適 応 Class1( 有 益 であると 根 拠 があり 適 応 であることが 一 般 的 に 同 意 されている) 高 度 左 房 拡 大 や 高 度 左 室 機 能 低 下 を 認 めず かつ 重 症 肺 疾 患 のない 薬 物 治 療 抵 抗 性 の 発 作 性 心 房 細 動 で 年 間 50 例 以 上 の 心 房 細 動 アブレーションを 実 施 している 施 設 Class2A( 有 益 であるという 意 見 が 多 い): 薬 物 治 療 抵 抗 性 の 有 症 候 性 の 発 作 性 及 び 持 続 性 心 房 細 動 パイロットや 公 共 交 通 機 関 の 運 転 手 など 職 業 上 制 限 となる 場 合 薬 物 治 療 が 有 効 でも 心 房 細 動 アブレーションを 希 望 される 場 合 point ** 今 までclass1はなかったが 2011 年 改 訂 版 では 技 術 的 にも 発 展 しエビデンス の 確 立 もありClass1ができた アブレーションが 心 房 細 動 治 療 とし 推 奨 できるということが 多 くの 先 生 に 知 っていただける ** 禁 忌 事 項 がなくなった ( 以 前 は 薬 物 治 療 が 有 効 な 心 房 細 動 QOL 低 下 を 伴 わない 心 房 細 動 に 対 しては 禁 忌 であった) 適 応 が 大 きく 拡 大 し 多 くの 患 者 様 がカテーテルアブレーションの 存 在 を 知 っていただけることになった

38 心 房 細 動 アブレーションにおける 合 併 症 血 腫 動 静 脈 瘻 仮 性 瘤 血 栓 塞 栓 症 心 筋 穿 孔 心 タンポナーデ 房 室 ブロック 抗 凝 固 療 法 中 和 左 房 食 道 瘻 など

39 心 房 細 動 アブレーションは 治 療 の 第 1 選 択 となるか? ガイドライン 上 の 記 載 有 症 候 性 心 房 細 動 ではまず 抗 不 整 脈 薬 が 使 用 されるが 無 効 であれば 次 にアブレーションが 考 慮 される しかし 抗 不 整 脈 薬 や 抗 凝 固 を 長 期 間 内 服 することを 希 望 しない 場 合 第 一 選 択 としてアブレーションを 考 慮 することもある

40 心 房 細 動 アブレーション 治 療 は 第 一 選 択 となるか? 対 象 少 なくとも1 種 類 の 抗 不 整 脈 薬 が 奏 功 し なかった 発 作 性 心 房 細 動 試 験 デザイン 抗 不 整 脈 薬 (n=61)とアブレーション (n=106)のランダム 化 比 較 試 験 結 果 9か 月 間 の 心 房 細 動 の 非 再 発 率 はアブ レーション 群 で66% 抗 不 整 脈 薬 群 で 16%と 有 意 にアブレーション 群 で 再 発 率 が 低 かった 副 作 用 抗 不 整 脈 薬 群 で8.8% アブレーション 群 で4.9%とアブレーション 群 で 少 な かった ThermoCool AF trial JAMA 2010; 303:

41 どのような 症 例 にアブレーションを 勧 めるか? 1 現 在 の 治 療 が 忍 容 できない 抗 不 整 脈 薬 で 発 作 が 出 るので 何 とかしてほしい 抗 不 整 脈 薬 で 発 作 がでなくなったけど 薬 を 飲 み 続 けたくない 血 をさらさらにする 薬 は 飲 み 続 けたくない 薬 など 最 初 から 飲 みたくない 2 現 在 の 治 療 に 忍 容 できていても 薬 物 が 減 量 中 止 できる 可 能 性 があるので 治 療 の 選 択 肢 として アブレーションに 関 する 情 報 提 供 を 行 う 抗 凝 固 療 法 の 継 続 は 必 要 であったとしても 抗 不 整 脈 薬 やβblockerを 中 止 できるだけでも 大 きな 違 い ** 発 作 性 の 成 功 率 =60-80% ** 持 続 性 の 成 功 率 =60%( 抗 不 整 脈 薬 併 用 ) **CHA2DS score2 点 以 上 は 抗 凝 固 療 法 は 継 続 が 望 ましい

42 どのような 症 例 にアブレーションを 勧 めないか? 1 現 在 の 治 療 が 忍 容 出 来 ていてアブレーション 治 療 を 勧 めても 望 まない 場 合 2 持 続 時 間 が 非 常 に 長 い 持 続 性 心 房 細 動 洞 不 全 症 候 群 のリスク 有 5 年 以 上??(60 歳 以 下 であれば5 年 以 上 でも 洞 機 能 は 保 たれる) 3 基 礎 心 疾 患 拡 張 型 心 筋 症 などで 心 機 能 が 低 下 している 僧 帽 弁 膜 症 重 度 の 肺 疾 患 甲 状 腺 機 能 亢 進 未 治 療

43 当 院 でのアブレーションの 実 際

44 アブレーション 前 の 検 査 1 血 液 検 査 2 心 電 図 24 時 間 心 電 図 あるいは 運 動 負 荷 心 電 図 3 心 臓 超 音 波 検 査 4CT ( 心 房 細 動 一 部 の 心 室 頻 拍 ) 5 経 食 道 エコー( 心 房 細 動 心 房 粗 動 )

45 アブレーションの 方 法 1 基 本 的 にプロポフオール プレセデックス 投 与 下 で 治 療 を 行 いますので 痛 みや 苦 痛 は 感 じません ( 若 い 方 あるいは 不 安 の 強 い 方 でも 治 療 可 能 です) 2 入 院 日 数 は 平 均 4-5 日 治 療 時 間 は3-5 時 間 です 3 右 足 から3-4 本 のカテーテルを 挿 入 しますが カットバ ン 程 度 の 傷 です 4 終 了 後 はカテーテルを 抜 き 穿 刺 部 を 圧 迫 固 定 します

46 アブレーション 後 の 検 査 およびfollow 1 血 液 検 査 2レントゲン 3 心 電 図 4エコー 検 査 合 併 症 のないことを 確 認 し 退 院 日 を 決 定 します 5 治 療 翌 日 から 問 題 なければ 歩 行 可 能 で 退 院 後 も 普 通 の 日 常 生 活 勤 務 可 能 です 6 退 院 後 約 1ヶ 月 に 外 来 受 診 をしていただきます

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56 当 院 におけるカテーテルアブレーションの 件 数 2014 年 8 月 までは 大 学 からの 先 生 と 一 緒 に 治 療 年 2012 年 2013 年 2014 年

57 カテーテルアブレーション13 例 の 内 訳 全 例 治 療 成 功 再 発 合 併 症 なし 発 作 性 上 室 性 頻 拍 房 室 回 帰 性 頻 拍 3 例 房 室 結 節 リエントリ 性 頻 拍 3 例 心 房 細 動 4 例 心 房 粗 動 2 例 心 房 頻 拍 1 例

58 カテーテルアブレーションの 良 いところ 1 根 治 が 可 能 である ( 薬 物 治 療 では 根 治 は 望 めない) 2 内 服 薬 を 中 止 ( 減 量 )することが 可 能 である 3 開 胸 せずに 行 えるため 身 体 的 負 担 が 少 ない 4 治 療 時 間 は3-4 時 間 入 院 日 数 も3-5 日 間 と 短 い 今 まで 県 南 の 病 院 での 治 療 が 必 要 だった 患 者 さんの 多 くが 地 元 で 治 療 が 可 能 になりました

59 心 電 図 で 脈 が 乱 れている 患 者 さま 動 悸 症 状 などの 胸 部 症 状 を 訴 えておられる 患 者 さま 薬 物 治 療 でお 困 りの 患 者 さま お 困 りの 患 者 様 がおられましたら いつでもご 紹 介 ください 毎 週 月 曜 : 不 整 脈 専 門 外 来 ( 一 応 予 約 が 望 ましいです) 毎 週 金 曜 : 再 診 ですが 対 応 可 能 です 他 の 曜 日 : 循 環 器 スタッフが 対 応 必 要 があれば 専 門 外 来 へ 時 間 外 救 急 も 対 応 します

60 御 静 聴 誠 にありがとうございました

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62 発 作 性 上 室 性 頻 拍 アブレーションの 適 応 ( 日 本 循 環 器 学 会 ガイドラインより)

63 Wolff-Parkinson-White(WPW) 症 候 群 の カテーテルアブレーションの 適 応 Class I 1. 生 命 に 危 険 を 及 ぼす 危 険 性 がある,または 失 神 などの 重 篤 な 症 状 を 伴 う 頻 脈 性 心 房 細 動 や 他 の 心 房 性 頻 脈 性 不 整 脈 がある 場 合 2. 副 伝 導 路 を 介 した 頻 拍 発 作 があり, 短 時 間 で 自 然 停 止 しない 症 状 を 伴 う, 頻 度 が 多 い,などの 場 合 3. 副 伝 導 路 を 介 した 頻 拍 発 作 はないが,ハイリスク 群 で, 公 共 交 通 機 関 の 運 転 手 など, 業 務 内 容 が 患 者 以 外 の 人 命 に 関 わる 可 能 性 がある 場 合 Class IIa 1. 副 伝 導 路 を 介 した 頻 拍 発 作 はなく,ハイリスク 群 でもないが, 心 房 細 動 発 症 の 可 能 性 などを 考 慮 して 患 者 がカテーテルアブレーションを 希 望 する 場 合 2. 頻 拍 発 作 を 認 めても 症 状 が 軽 微 で, 短 時 間 で 自 然 停 止 し, 頻 度 もまれな 場 合 ハイリスク 群 とは

64 房 室 結 節 リエントリ 頻 拍 のカテーテル アブレーションの 適 応 Class1 1. 失 神 などの 重 篤 な 症 状 や 軽 症 状 でも QOL の 著 しい 低 下 を 伴 う 頻 拍 発 作 の 既 往 がある 場 合 2. 頻 拍 発 作 があり, 薬 物 治 療 の 有 無 に 関 わらず 患 者 がカテーテル アブレーションを 希 望 する 場 合 Class2A 1. 頻 拍 発 作 の 心 電 図 が 確 認 されている 患 者 で, 電 気 生 理 検 査 で 頻 拍 が 誘 発 されず 二 重 房 室 結 節 伝 導 路 のみが 認 められた 場 合 2. 他 の 頻 拍 に 対 する 電 気 生 理 検 査 またはカテーテルアブレーショ ン 治 療 中 に 偶 然 誘 発 された 房 室 結 節 リエントリ 頻 拍

65 通 常 型 心 房 粗 動 のカテーテルアブレーション の 適 応 Class1 1. 頻 拍 や 失 神, 心 不 全 などの 症 状,QOLの 低 下 を 伴 う 心 房 粗 動 2. 心 房 細 動 に 対 する 薬 物 治 療 中 に 出 現 した 通 常 型 心 房 粗 動 3. 心 房 細 動 アブレーション 中 に 出 現 するか 以 前 に 記 録 されている 通 常 型 心 房 粗 動 Class2A 1. 症 状 はないが, 器 質 的 心 疾 患 を 有 し, 心 室 機 能 低 下 を 伴 う 場 合 2. 他 の 頻 拍 に 対 するカテーテルアブレーション 治 療 中 に 偶 然 誘 発 された 通 常 型 心 房 粗 動 3. パイロットや 公 共 交 通 機 関 の 運 転 手 など 職 業 上 制 限 となる 場 合

66 発 作 性 上 室 性 頻 拍 アブレーション 適 応 のまとめ 発 作 性 上 室 性 頻 拍 は 根 治 の 可 能 性 が 高 く(95% 以 上 ) 合 併 症 も 非 常 に 少 ないです QOLを 損 なうことが 多 いこと 身 体 的 負 担 が 軽 いことより 若 い 方 から 高 齢 の 方 まで 積 極 的 にカテーテルアブレーショ ンをお 勧 めしています 脈 が 速 く 動 悸 症 状 でお 困 りの 方 がおられましたら いつ でもご 紹 介 ください