動的量的視野検査 ( ゴールドマン投影式 ) 目的 疾患の診断 視路の障害部位の推測 病状の経過観察 準備物ゴールドマン動的量的視野計 鉛筆 検査用紙 挙上テープ 付加レンズ 事前コース 視能矯正マニュアル P 器械の確認をする 器械の作動位置は?( 図 参照 ) 器械の可動域は?( 図 図 参照 ) 図 図 その他は器械の説明書をチェックすること! 固視ミラー用レバー ( 上下 : 点滅 ) 固視注意喚起 ( 観察孔 : 大 小あり ) 眼科検査法ハンドブック第 版 P6 正常視野を念頭におく 正常の視野の広さは? マリオット盲点の位置と正常の大きさは? 図 図 ) 器械説明書より抜粋 補助視標 ND フィルタレバーアルファベット 0. log ND フィルタレバーアラビック ( アラビア数字のこと ) units 0. ステップ log unitsステップ 静的視標 ND フィルタ 開始前の準備をする 検査用紙を入れる ( 輝度調整の項参照 ) 視標面積変換レバー 準備コースへ
準備コース カルテを見る付加レンズの用意をする (0 以内に使用 ) 注意! 説明 疾患は何か? 何が疑われるのか? 何を知るために測るのか? ただし先入観で視野を作る場合があるので注意 視力はどの位か? 矯正視力が不良の場合 中心の比較暗点を考える その患者について知っておくべき情報はないか? 本日の体調 性格 全身疾患 理解度など 大よその目安だが これを基準に ±0.D のレンズを用意し 実際に視標を見せて自覚的に良いレンズを選択する 球面レンズ 近方の不足分を考慮する ( 大体のめやすを覚えておくこと表 )( ) 参照表 円柱レンズ 0.D 以上は矯正するのがよいが D 以上はイソプタが変形するので残余分は等価球面でする ( ただし視力は低下する ) 場合遠用矯正 + と乱視が強い程 正確に入れる場合があるが 視野と視力で最も信頼性が出るバランスが大切 (n.c) の時年齢相当分のレンズを用意しておき 見やすければ使用 ( 付加度数 ) 0 歳 :+.0D 強度屈折異常の場合 プリズム効果でマ盲がずれて出たり イソプタやマ盲が実際の大きさと違ったり 暗点の有無の検出に誤りが出ることがある 歳 :+.D 強度近視の場合 マ盲が外 ( 耳 ) 側へずれ 拡大する 実際よりイソプタが大きくなる 0 歳 :+.0D 付加レンズを装用することによりイソプタが大きくなるので レンズ装用前に検出した暗点が再度現れ 暗点を作ってしまう可能性がある 歳 :+.D 強度遠視の場合 マ盲が内 ( 鼻 ) 側へずれ 縮小する 実際よりイソプタが小さくなる 60 歳 :+.0D 付加レンズを装用することによりイソプターが小さくなり 間隔があくのでその間の暗点を見逃してしまう可能性がある 検査の説明をする 被検者の準備をする 検査の目的 方法について説明し 実際に行いながら練習をする ( 固視点から眼をはずさないで視標が少 しでも見えたらブザーを押す 頭 顔を動かさない 疲れたら伝える 瞬目は自然に 片眼 分位であることなど ) できるだけ楽な体勢に検査台と椅子の高さを設定し 上眼瞼が瞳孔にかぶさっている場合 瞬目がで きる程度 ( 皮膚のたるみを除く ) にテープで挙上し図 詳細は別紙 ( ) 顎台に顔をのせるように促す 図 閉瞼できるかを確認しておく テープをはずす時は 眉毛に注意! 剥げちゃうよ 眼科検査法ハンドブック P6 検者の準備をする 固視監視筒から見て瞳孔中心に + 字マークが合うよう に調整ハンドルを動かし 額 顎の固定をしっかりする 図 実技コースへ 部屋を暗くしてから視標レバーを全て右側に寄せ 通常 の場合アームを左手に持ち 鉛筆を右手に持ちながら視 標灯開閉スイッチを下げたまま点灯させ Ⅴ/e を中央 付近に動かし 開始視標を知らせる図 ( )( 病院によっては 点灯と消灯を反対に設定して 点灯はスイッチを触らない所もある ) アームを持つ手は紙面に固定し 用紙上 眼の目標 分以内で!! を滑らすように動かすこと 開閉スイッチ持ちながら 鉛筆で視標灯をすぐにチェックできる自分の体勢を考えること!
実技コース 周辺のイソプタを とる 使用するⅤ/e 視標を 用紙のチェック欄にチェックをする片眼で固視筒から被検者の眼が中心を見ているかを観察し 見ていなければ固視ミラー 用レバーで注意を喚起させ 他眼で検査用紙を見ながら 見えない位置 ( 通常 検査用紙 の外側限界 ) から / 秒位の速さで求心的に動かし ( 図 6) 被検者のブザーと同時に視 標灯開閉スイッチを離し 検査用紙のアームの先端の位置に印し ( 通常 ) をつける 初回であれば原則として 練習の意味で 視力良好眼から測定する 視標の動かし方と計測点視能矯正マニュアル P6 図 6 視標の動かし方 見えない所から見える所へ向って周辺 / 秒 中心 / 秒位の速さで動かすが 反応が遅い場合はゆっくりめで 経線にとらわれず予想されるイソプタに直角に動かすのが原則である 同じテンポで提示しない 測定点 縦 横の経線の左右 上下は必ずチェックする ( 予測させない為にアトランダムに色々な方向から提示する方法と能率を考え円周の通りに順番に出してゆく方法がある ) 次の視標のイソプタのチェックは計測点を同心円上からずらす 図 6 おかしいなと感じたら チェックを密にする その疾患で必要な箇所のチェックも密にする 常に患者に気を配り 声かけをしっかり行う 垂直 水平経線上はとらない 次の視標のイソプタの計測点は同心円上からずらす 計測点は矢印の位置と点の位置だが 周辺はここまで密でなくとも良い e Ⅰ/e の順で視標を変えるたびに中央付近に視標を提示して測定視標を確ドームの中に手を置いたり 認させ 同様に測定する ( 固視ミラー用レバーを上下し中央付近に誘導して視標を知らせても良い おしゃべり禁 汚れる 観察孔には大 小があるので被検者の視力が悪ければ大きい方で刺激しても可 ) 例 ) イソプタの間隔が広くなった! フィルター a~d を使用し くなった外側の視標の b c を使用 ) し 検査用紙に イソプタを破線で図示 ( 間 隔の広くなった部分のみ の測定で可 ) し スロープ の状況を測り 用いた視 標の種類を記入する この場合 検査後に全体的なバランスをみてから行う場合もある Ⅴ/e とe の間の場合 Ⅰ/ て中間にイソプタがくるも のを選択 ( 通常 や広 この部分の暗点チェックも要 ただし全体的な状態を見てからで OK 説明は後述 イソプタが凹んだ! ずーっと合図しない! 図 想定した位置で 合図がある 合図 するまでそのまま視標 を動かす ( 合図しな ければチェックはなし ) 予想されるイソプタ 例 ) 鼻側半盲の場合 ( 例では と を結ん予想されるイソプタが判別できないだ線 ) に直角に常に視場合 とりあえず経線通りに視標を出してゆくと判ってくる 標を動かしてゆく 例えば半盲であった場合 中心に向かって視標を動かすと片側は常に中心で合図するよ 合図が不安定でプロットが 結べない! 計測点が不安 定な場合 プロ ットのままにして おくか 斜線で 表し コメントを 記載する 計測点が不安定なので チェックだけ残す
0 以内のイソ プタをとる 必要ならばレンズホルダに付加度数入れ 頂間距離 mm にする 念の為 どの患者にもレンズを入れた方が良いかを確認すること 図 同様に検査を行い 特に0 以内 ( 図 ) は丁寧に測定し (0 ~0 で囲まれたビエルム領域は 本以上のイソプタをとること見えなかった視標まで検査を行い用紙のチェック欄に ) を記入する 赤の範囲の視野がないとかなり困る マリオット盲点の 測定をする マ盲を測定するチェック欄の視標に印しをし図 8)( ( マ盲の想定位置の外側にeのイソプタがある 場合は通常 e e のイソプタが内側にある場合はマ盲付近よりすぐ外側のイソプタの視標で行なう ) 図 8 暗点を捜す時は合図がある箇所は印さない方が良い 訳が判らなくなることが多 固視を確認しながらマ盲付近にて視標を無作為に静的に提示しスポットチェック ( ) 合図がない 箇所があったらその位置を基点として遠心的に 8 ( 方向位 ) 動かして見えた箇所をプロットし 広さ い 見えない所が判を測る (e でマ盲を測定した場合は必要ならばマ盲を囲むすぐ外側の視標で拡大をチェックする ) った時点で そこを基 点として見えるまで視例 ) 標を動かしてそこで初めてプロット! マ盲が正常な大きさだった! マ盲が通常より広い! 場合によっては 矯正レンズの度を変化させて正常になるかをみることも必要 図 9 ママ盲の印は マなど色々 その病院の方法で! 視標チェックも右上がり 右下がりあり 右下がりの場合は視標条件が同じとなる方向という意味を表すらしい 中心の暗点を チェックする マ盲が正常な大きさでマ盲の大きさを図示するあったのでⅤ/eで測定しなかった場合 マ盲を絶対暗点の図示にするか比較暗点のままにするかは病院により様々 ただし他の位置で暗点があり 深さと広さを測定した場合に比較暗点のままだと違和感が残る 最後に行う場合もある 能率を考えてね 例 ) * さらに詳しくチェックするならば 視力が良いのに Ⅰ/ 0/ の視標を合図しない! 直径 の観察孔の中にイソプターが存在する場合など 図 0 視能矯正マニュアル P 中心の感度が悪い! 又は中心の感度が知りたい! 視能矯正マニュアル P8 は必ずチェック! というが マ盲を重要視しないという説もあり 図示は色々で判ればよい Ⅰ/ でスポットチェック!Ⅰ/ で合図がない箇所があれば Ⅰ/ Ⅰ/ Ⅴ/ の順番で暗点の広さと深さを測定するのが理想だが 臨床では Ⅰ/ で行い 後は経験で臨機応変 必要ないと思うものは飛ばす 中心付近でのイソプタの間隔があけば念入りに この場合 0/ と Ⅰ/ のイソプタの間に の傍中心暗点検出! 検査用紙を中央の左側にある垂直経線までずらし 観察孔検査用紙を中央の左側にある垂直経線までずらし 中心から の所に固視視標投影器の から右側 に固視視標投影器 ( 図 ) の 点視標を投影 して固視させ 中心 内のイソプタを動的に記録する 拡大が見られたら適宜視標の明るさや大きさを変え 暗点の 深さ ( 明るい方向図 9-) と広さ ( 暗い方向図 9-) を測定し マ盲 を測定した視標には用紙のチェック欄に 図示する図 ( 9) 中心付近に暗点がないかどうかを 測定したい範囲のすぐ外側の 視標で無作為に提示してスポットチェックし 合図がない箇所があ ればマ盲検査と同様にそこを基点に広さを測り 適宜視標の明る さや大きさを変え 暗点の広さと深さを測る図 0) ( 点視標を投影して中央付近を見させ 投影器がない場合は見える最小面積の視標を提示 し 視標を固視させながらその輝度を暗くして 静的にやっと判る感度閾値を求め記録する 視標が判りにくくなると中心がとらえにくいので 点になっている 図
その他の暗点 をチェックする 全体的な視野の状態 ( 全体的にあるいは部分的にイソプタの間隔が広かったり凹凸部分はないかを観察する ) 例 ) 部分的又は全体的にイソプタの間隔が広い! 6 本のイソプターは正常では同心円となるはずである 間隔が広い箇所のすぐ外側のイソプタの視標で YES NO スポットチェックを行うと暗点があるか? 図 下図では間隔の広くなったすぐ外側の視標 Ⅰ/ が省略されているが Ⅰ/ と同じ広さだったと言うことなのだろう しかしそれなら Ⅰ/ も内に点々を描いた方が測定したことが判るので良いとパンダは思う 見えていない基点となる位置付近から遠心的に動かして広さを測り さらに視標の明るさや大きさを変えて暗点の広さと深さを図示する図 ( ) スポットチェックをした箇所は測定した視標の種類と暗点 scotoma (-) であったことを記入する ( 図 -) 拡大 視能矯正マニュアル P0 に一部加筆 Ⅰ/ Scotoma ( ) 間隔が広い箇所の中間イソプタを測る 為 補助視標 ND フィルタレバー ~da を使 用して測定し破線でつなぎ 用いた視標 の種類を記入し スロープの状況を示す 結果 記載例 ) lid 牽引 (+) 患者名 検査日 診断 ( これは未記入 ) ( 中間イソプタの測定方法は前に記載 ) 記録事項を 記入する 患者の氏名 検査日 左右眼の別 矯正レンズの度数 眼瞼挙上の有無などを記入し 固視の状態 患者の様子などの気づきや反応が鈍い所などもあればコメントとして記入しておく N( 鼻側 ) scotoma T( 耳側 ) R- (-) 瞳孔径 視標の色 付加度数 - 左右眼どちらを先に検査したか?
説明 矯正レンズによる視野の変化 * 周辺位置なので全てのイソプターでプリズム効果が入るマリオット盲点とイソプターの大きさマリオット盲点の位置 イソプターの大きさ 凸レンズの場合凹レンズの場合凸レンズの場合 * 実際の位置 ( 破線 ) * プリズムで曲がった位置 ( 黒く塗りつぶし ) 基底方向に曲がるのでこの位置に来ないと見えない ( 合図しない ) ただし中心に近づくほど本来の大きさになる F 右眼 鼻側に偏位した位置で被検者は合図する 参考 ただし F で見ていた外界にある物体についてはプリズムを入れると基底方向に曲がるので網膜像は F より基底方向に投影され 外界では基底と反対 ( 頂角 ) 方向に逃げるように感じる 鼻側に偏位した位置にマリオット盲点ができる F 耳側に偏位した位置で被検者は合図する 耳側に偏位した位置にマリオット盲点ができる 光学はややこしい 独り言 頂間距離が前焦点から mm であれば Knapp の法則で軸性屈折異常の網膜像の大きさは正視眼と同じ 屈折性の場合 頂間距離が一定なら凹レンズで網膜像が縮小 凸レンズで網膜像が拡大するので 視標は近視で小さくなり 遠視で大きくなる プラクティス 8 視野の全て P プラクティス 視野 P で 凹レンズでは視標が縮小し 又は網膜像が小さくなるので 凹レンズではイソプターが小さくなる場合があるとも書いてある これは凹レンズでは視標が縮小するので 視標面積が小さくなり視標の条件が変わり イソプターが小さくなる場合があるということか? もしそうなら レンズによる視野の変化は結構相殺されることが多いのかも レンズの色々な副次効果を総合的にみても案外相殺されているよね! でも基準をどこにおくかによって混乱するなあー 右眼 F 内側の位置で被検者は合図する イソプターの大きさは縮小する ただし 視野は小さくなるけど 外界にある視物は拡大するので混乱しないように! 外界にある実際の大きさの物体はプリズム効果により網膜像としては拡大する この場合は外界の参考実際の大きさの物体を基準とするので網膜像は大ただし 純きくなる レンズによる視野と像の拡大 縮小効果粋な軸性の関係を簡単に考えるなら 見えていた物が凸レ屈折異常ンズ効果で大きくなるので 一定の範囲 ( 視界 ) の中は例外 で見える物が少なくなる だから 視野が狭くなると覚えると判りやすいかな 凸レンズの場合 マリオット盲点の大きさ * 実際の大きさ ( 破線 ) * 上下左右プリズムで曲がった位置 ( 実線 ) 中心に近い場合プリズム効果 ( 基底方向に屈折する角度 ) は弱いので実際の位置に近い F 外側の位置で被検者は合図する イソプターの大きさは縮小する ただし 視野は大きくなるけど 外界にある視物は縮小するので混乱しないように! 外界にある実際の大きさの物体はプリズム効果により網膜像としては縮小する この場合は外界の実際の大きさの物体を基準とするので網膜像は小さくなる レンズによる視野と像の拡大 縮小効果の関係を簡単に考えるなら 見えていた物が凹レンズ効果で小さくなるので 一定の範囲 ( 視界 ) の中で見える物が多くなる だから 視野が広くなると覚えると判りやすいかな 凹レンズの場合 マリオット盲点は縮小する マリオット盲点は拡大する
視野検査シミュレーション 第 回南大阪眼科検査勉強会から抜粋して加筆 正常な視野が上手になってからね! Ⅰ 半盲 右側脳梗塞 ; V/e で中心に向かって視標を出してゆく ( 水平 垂直経線上は避ける ) 中心まで合図がない と のプロットを結んだ予想イソプター ( 破線 ) に直角に視標を出してゆく 8 9 8 6 e で同様に内部イソプターをとる とのプロットを結んだ予想イソプター ( 破線 ) に 8 Ⅰ/e Ⅰ/e Ⅰ/e で直角に視標を出してゆく 同様に内部イソプターをとる 前記と同様ににたいして視標を直角に出し 9 e でマリオット盲点をとる ( 拡大なし ) てゆき 黄斑部が残されているかを確認する 0 Ⅰ/e でマリオット盲点をとる ( 省略可 ) 6 予想イソプターに対して直角に提示することを繰り返す 常に考えられるイソプターに対して直角に視標を提示すること!!
Ⅱ NASAL step( ; 緑内障鼻側階段 ) V/e で中心に向かって視標を出して ゆく ( 縦横経線上は避ける ) 耳側は省略 とも e で同様に視標を出してゆく 6 6 これは見えている箇所を捜すのではなく見えない箇所を捜しているので プロットすると混乱するので注意! 沈下が見られたら と を結んだ予想 イソプター ( 青線 ) に直角に視標を出す 同様にとを結んだ予想イソプター ( 青線 ) に直角に視標を提示する この繰り返しが多いほどより詳しい沈下のイソプターが得られる ( 特に経線を境にしたものかを確認する ) 合図があれば scotoma ( 8 - ) と記載 9 8 Ⅱ/ 又は で暗点チェックを行い ( 実際は見え 9 暗点がなければⅡ/ 又は で中間イソプていればプロットをしない ) 暗点がなければ沈下ターをとり スロープの状況を示す ( 間隔が狭けれのみのイソプターとなる 内部イソプターも同様にば必要なし ) 行う
Ⅲ 弓状暗点 ; 緑内障 Ⅰ/e 測定後 上方での沈下が見られたので V/e e( 省略 ) Ⅰ/e 測定後 Ⅰ/e Ⅰ/bで中間イソプターをとる ( 中間はbかcかで中心に向かって視標を出してゆき 沈下したらで迷うことが多いが 内外の中間付近のイソプタ考えられるイソプターに対し常に直角に視標を ーと思われる方を選べば良い 又 暗点チェックを先に行う場合もある ) マリオット盲点をe で測定する 大よその暗点の広さが予想できたら なるべく細かマリオット盲点の大よその位置を中心に合図しなく予想される広さに向かって内外に視標を動かしかった位置を捜し ( この時合図した位置はチェックしてゆく ない ) そこを基点 ( 印をつけておいても良い に ) 遠心的に見えるまで視標を動かしそこで初めてチェックし 常にチェックの位置から予測される暗点 Ⅰ/b の形に視標を出す e Ⅰ/b e Ⅰ/b 6 暗点 (-) Ⅴ/ V/e 8 e で暗点の範囲を図示し 暗点のある外側の視標 Ⅰ/b 又はⅠ/e ( 両方行う方がより精密で広さと深さを測る ) 6 同様にV/e にて広さと深さを測り 黒く塗りつぶす Ⅰ/e で中心暗点チェックをする ( 暗点がなければプロットはせず暗点 -と記入) 8 Ⅰ/e とⅠ/e のイソプタの間隔が広い場合 Ⅰ/e でその位置で暗点チェックをする
課題 Ⅳ 輪状暗点 + 中心暗点 + 孤立視野 ; 網膜色素変性 最後の視野を見てこのシミュレーション考えること! V/
課題解答 Ⅳ 輪状暗点 + 中心暗点 + 孤立視野 ; 網膜色素変性 わかったかな? V/e e で中心に向かって視標を出して e で中心に向かって視標を出してゆくがゆく Ⅰ/e は合図がない ( 中心まで提示してもイソプターに凹凸がある (の位置は凹凸があ見えなかった ) った箇所 ) e でマリオット盲点を測る 6 e で凹凸の箇所で常に予想されるイソプターに対して直角に視標を出すと 全く合図がない箇所がある ( その範囲 は視野が孤立していると予想できる ) 合図がなかった箇所の動線を基準にe でその内外 直角に視標を動かしてゆく 6 e にて中心の暗点チェック行い広さを測り範囲を示す e Ⅴ/e にても同様に中心の暗点チックを行う ( 合図があったので 暗点はe の広さと深さである ) V/ 8 8 Ⅴ/e での暗点の広さを黒く塗りつぶす e との間の暗点チェックをⅤ/e にて行う