Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education
つらさの包括的評価と 症状緩和
メッセージ 病気の治療のみでなく 痛みをはじめとする苦痛 ( つらさ ) にも目を向ける 患者は苦痛を訴えることが難しいことがある 苦痛をスクリーニングしたのち 包括的に評価し 適切に対応することが不可欠である 多様な苦痛に対処するため チームアプローチが重要である
患者さんの声を聞いてみましょう
苦痛 ( つらさ ) に目を向ける
苦痛 ( つらさ ) に目を向ける 患者さんの抱えている苦痛をどのように 捉えていったらよいでしょうか? まずどのように問いかけますか?
開かれた質問から始める まず 開かれた質問 で患者が心配して いることを聞く 困っていることは何ですか?
開かれた / 閉じられた質問を組み合わせる 開かれた質問 (open-ended question) 今 困っていらっしゃることは何ですか? のように はい いいえで答えることができず 受け手の自由な応答を促す質問 閉じられた質問 (closed question) 痛みがありますか? など はい いいえで答えられる質問特定の問題についての情報を収集するために有用 痛いですか? 痛みはだいじょうぶ でも実は違う心配があるんだけどなあ
生活の支障を聞く 症状が生活に及ぼしている支障を聞き 症状緩和の目標設定を行う ( その症状のために ) 生活でど んなことに困っていますか?
苦痛のスクリーニング
苦痛のスクリーニング 緩和ケアががんと診断された時から提供されるよう がん診療に携わる全ての診療従事者により 以下の緩和ケアが提供される体制を整備すること がん患者の身体的苦痛や精神心理的苦痛 社会的苦痛等のスクリーニングを診断時から外来及び病棟にて行うこと また 院内で一貫したスクリーニング手法を活用すること 緩和ケアチームと連携し スクリーニングされたがん疼痛をはじめとするがん患者の苦痛を迅速かつ適切に緩和する体制を整備すること 平成 26 年 1 月がん診療連携拠点病院等の整備に関する指針
スクリーニングの方法 スクリーニングに用いる調査票 生活のしやすさに関する質問票 Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) Palliative Care Outcome Scale (POS) MD Anderson Symptom Inventory (MDASI) スクリーニングを行う場所 入院 外来 化学療法室
スクリーニングに用いる調査票 ここに各施設で使用されているスクリー ニングツールを貼り付ける 必要に応じて 巻末に資料としても挟む
生活のしやすさに関する質問票
ESAS-r-J
スクリーニングの課題 スクリーニングの後 適切なマネジメントを行うことが不可欠 Bultz BD. J Natl Compr Canc Netw 2013 スクリーニングで終わらせない スクリーニングされた苦痛について包括的な評価を行う 評価した苦痛に対処 ( 症状緩和 ) を行う
スクリーニングで終わらせない
包括的評価と全人的苦痛
つらい 鈴木さん 66 歳
鈴木さん 66 歳 鈴木さんは2 年前から大腸がんの治療を受けています 現在行っている抗がん剤により 口内炎と悪心が出ているようです 最近 腰椎の転移が見つかり 今後 放射線の治療を予定しています 腰部の痛みがあるため 妻に支えられて歩いています 食欲低下があるようで 食事量が減っています 倦怠感のためか 横になっていることが多くなっています 夜間は十分眠れていないようです 鈴木さんが つらいです と言ってきました
全人的苦痛 精神的苦痛 不安いらだちうつ状態 身体的苦痛 痛み他の身体症状日常生活動作の支障 全人的苦痛 Total Pain 社会的苦痛 経済的な問題仕事上の問題家庭内の問題 スピリチュアルペイン 生きる意味への問い死への恐怖自責の念
鈴木さん担当医に対して とにかく口の中の痛みと 吐き気ですね それさえなければ楽なんですけどね あとは仕方ないと思ってます 頑張ってもっと食べなければと思ってるんですが それがなかなか 腰も痛いし なんだかだるくて 今は動く気になりませんが 治療すれば良くなるって期待していますよ
鈴木さん看護師に対して 痛いし 吐き気もつらい こんなにつらい思いをするとは思っていなかった お金を払ってこんなつらい思いをするなんてね 退職金も切り崩してるんです こんなことなら治療しないで 早く逝ったほうが家族のためなんじゃないかって思うときもあります 少しでもお金を残すほうが 家族のためなんじゃないかって でも 死ぬのは恐いよ 死にたくないとも思う 人間って勝手ですよね こんなことは家族には言えないよね 心配かけたくないから
鈴木さん理学療法士に対して 痛いし だるいし 動きたくても動けないんですよ こうやって出来ない自分にいらいらするんです もう高望みはしないので せめて1 人でトイレに行きたい 人に頼らず自分のことは自分でするって大事だと思うんです これまでそうしてきたから あまり妻に負担をかけたくないんです 妻はよくやってくれています 私の世話と家のことと 先月 娘夫婦に子供が生まれましたので そのこともありますし 孫のことが唯一 希望の光ですよ
鈴木さんの苦痛 痛み だるさ 不安申し訳なさ 抑うつ 吐き気 金銭面死の恐怖 口内炎 食欲不振 不眠 心配かけたくない 家族の心配 後悔
全人的苦痛 精神的苦痛 不安いらだちうつ状態 身体的苦痛 痛み他の身体症状日常生活動作の支障 全人的苦痛 Total Pain 社会的苦痛 経済的な問題仕事上の問題家庭内の問題 スピリチュアルペイン 生きる意味への問い死への恐怖自責の念
身体的苦痛 痛み 呼吸困難 倦怠感 口内炎 悪心 不眠 歩行困難 関節炎による膝痛
精神的苦痛 気分がすぐれない いらいらする そわそわして何も手につかない この先どうなるか不安だ とにかく元気がでない 心配はかけたくない 妻に申し訳ない
社会的苦痛 治療費が払えるかどうか 病気のために仕事に行けない 家のローンが払えるのか 病院での生活が苦手 家族の今後を心配 新たな人間関係がわずらわしい 家で過ごしたいが可能だろうか 子供に病気をどう伝えたらいいだろうか
スピリチュアルペイン 自分の存在や意味を問うことに伴う苦痛 死ぬのがこわい 自分の人生に価値があったのか あの時ああしておけばよかった ( 後悔 ) 優しくしてもらえる人間ではない ( 罪責感 ) 迷惑をかけるばかりだ なぜ私だけが?
鈴木さんの苦痛を整理してみる 身体的苦痛 口内炎 悪心 腰部の痛み 歩けないこと食欲低下 倦怠感 眠れない 精神的苦痛 不安気分がすぐれないいらだち申し訳なさ気丈にふるまう 全人的苦痛 Total Pain スピリチュアルペイン 死ぬのが怖い早く逝ったほうがいいのでは 社会的苦痛 家族の負担医療費の問題家族の今後を心配
チームアプローチ ただの 分業 ではなく 話し合って有機的 に動くチーム
チームアプローチ 鈴木さんの苦痛への対応について医療チームで話し合った 主治医は 支持療法を見直すとともに 骨盤の痛みや 他の身体症状 精神的苦痛について 必要な検査を計画した 放射線治療医 精神科医などへの相談を検討した 看護師は口腔ケアを強化することにした 医療費についてMSWに相談することにした チームメンバーそれぞれが 鈴木さんの気がかりに より焦点をあてて関わることを共有した 鈴木さんや 鈴木さんの家族から得られたことについて 情報共有を密にすることを再確認した
鈴木さんの苦痛 口内炎はひどくならずにすんでいます 薬の調整後 悪心はほぼなくなり 抗がん治療が続けられています 腰の痛みは放射線 鎮痛剤 コルセットでだいぶ良くなり 妻に頼らず歩けるようになりました 抑うつ状態と診断されましたが 薬を飲みだしてしばらくして気持ちが軽くなり 食欲も出てきて 倦怠感も軽くなっています 高額療養費制度を利用し お金がいくらか戻ってきました 家族とは病気のこと これからのことなど 様々な話題について話せるようになりました
鈴木さんの苦痛 痛み だるさ 不安申し訳なさ 抑うつ 吐き気 金銭面死の恐怖 口内炎 食欲不振 不眠 心配かけたくない 家族の心配 後悔
鈴木さんの苦痛 家族の心配 死の恐怖 申し訳なさ 後悔 心配かけたくない
苦痛の評価だけではなく 苦痛は患者さんの一側面 患者さん= 生活者 人生を生きるひとりの人間という視点 希望 : 孫との関わり 信念 : 自律を保ちたい 価値観 : 家族のことを気遣う気持ち 支えとなるもの : 家族の存在
症状緩和は重要 まずは 痛みをはじめとする苦痛症状の 緩和をしっかり行う 家族の心配 死の恐怖 申し訳なさ 後悔 心配かけたくない
苦痛を減らすだけではなく 価値 家族の支え 家族の心配 死の恐怖 生の喜び 支援 申し訳なさ 後悔 心配かけたくない
まとめ 病気の治療のみでなく 痛みをはじめとする苦痛 ( つらさ ) にも目を向ける 患者は苦痛を訴えることが難しいことがある 苦痛をスクリーニングしたのち 包括的に評価し 適切に対応することが不可欠である 多様な苦痛に対処するため チームアプローチが重要である
補助スライド
苦痛の評価だけではなく 新設小学校の名物校長が胃がんになり 腹膜播種で再発したとき 主治医は校長にこう尋ねる あなたの人生の目的は何ですか? 家族を愛し 学校づくりを進めることです それなら できる限り学校に行きなさい それがあなたにとって一番の薬です それが続くように 私も医療面からサポートしますから 大瀬さんは尋ねた 入院しなくてもよいのでしょうか? 入院して 抗がん剤をやればがんの進行を抑制できるかもしれませんが 副作用が出て 学校には行けなくなるでしょう そちらをお望みならそうしましょう 大瀬さんは少し間を置いた いや 私は学校に行く方を採ります 神奈川新聞報道部 いのちの授業がんと闘った大瀬校長の六年間 2005 年新潮社
チームアプローチの意義 多職種で多様な問題に対処できる 様々な人が関わることで 患者の思いが表出されやすくなる 知識 技術のマンネリ化が起こりづらい チーム構成員自身のケアとなる
評価と人間的対応のバランス 苦痛の系統的かつ詳細な評価 評価せずひとりの人間として対応