別紙様式 3 山形県知事殿 介護職員処遇改善実績報告書 ( 平成 年度 ) 薄い黄色のセルに必要事項を入力してください 事業所等情報 介護保険事業所番号 事業者 開設者 主たる事業所の所在地 フリガナ名称 電話番号 FAX 番号 事業所等の名称 フリガナ 名称 提供するサービス 事業所の所在地 電話番号 FAX 番号 事業所等情報については 複数の事業所ごとに一括して提出する場合は 別紙一覧表による と記載すること 1 算定した加算の区分 ( 該当に ) 介護職員処遇改善加算 ( Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ ) 2 加算による賃金改善実施期間平成年月 ~ 平成年月 3 平成 年度介護職員処遇改善加算総額 国保連から通知される 介護職員処遇改善加算総額のお知らせ の各月の加算総額の合計額 ( 総合事業を含む ) + 区分支給限度基準額を超えたサービスに係る加算額 4 賃金改善所要額 (ⅰ-ⅱ) ( 自動計算 ) ⅰ) 加算の算定により賃金改善を行った場合の総額 ( 自動計算 ) ⅱ) 初めて加算を取得した月の前年度の賃金の総額 ( 交付金による賃金改善を除く ) 法定福利費除く 加算 (Ⅰ) の上乗せ相当分 ( 加算 Ⅰ と Ⅱ の差額分 ) を用いて計算する場合 自己チェック 4 3 か OK 5 平成 年度介護職員処遇改善加算の総額 ( 加算 Ⅰ と加算 Ⅱ の差額 ) 付表 1 からの転記 6 賃金改善所要額 (ⅲ-ⅳ) ( 自動計算 ) 7 ⅲ) 加算 Ⅰ の算定により賃金改善を行った場合の総額 ⅳ) 初めて加算 (Ⅰ) を取得する月の前年度の賃金の総額 法定福利費除く 賃金改善を行った賃金項目及び方法 ( 賃金改善を行う賃金項目 ( 増額若しくは新設した給与の項目の種類 ( 基本給 手当 賞与等 ) 等 ) 賃金改善の実施時期や対象職員 改善額について 可能な限り具体的に記載すること ) 改善した賃金項目 ( 自動転記 ) 法定福利費 自己チェック 6 5 か 改善した給与内容 ( 付表 3 より自動転記 ) OK 改善金額 ( 項目ごとの総額 ) ( 自動転記 ) 8 7 に要した総額 法定福利費事業主負担分を含まない ( 自動計算 ) 障害福祉サービス事業所との兼務がある場合 ( 福祉 介護職員処遇改善加算の対象職員がいない場合 記入不要 ) 兼務する介護職員数 ( 実人員 ) 賃金改善額の按分方法 ( 該当するものにチェック ) 介護専任の職員のみ計上 兼務者について 勤務時間で按分した数字を計上 その他 ( ) 名 介護職員処遇改善計画書において加算 (Ⅰ) の上乗せ相当分を用いて計算している場合は 介護職員処遇改善実績報告書においても加算 (Ⅰ) の上乗せ相当分を用いて計算すること 加算 (Ⅰ) の上乗せ相当分を用いて計算する際は 3 及び 4 の代わりに 5 及び 6 を使用する 4ⅰ) 及び 6ⅲ) については 積算の根拠資料として 付表 2 及び 3 を添付すること 4 又は 6 については 法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むことができる 4 が 3 以上又は 6 が 5 以上でなければならないこと 4ⅱ) 6ⅳ) の計算に際しては 賃金改善実施期間の職員の人数と合わせた上で算出すること すなわち 比較時点から賃金改善実施期間の始点までに職員が増加した場合 当該職員と同等の勤続年数の職員が比較時点にもいたと仮定して 賃金総額に上乗せする必要があることに留意すること 複数の介護サービス事業所等について一括して提出する場合 以下の添付書類についても作成すること 添付書類 1: 都道府県等の圏域内の 当該計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業所等の一覧表 ( 指定権者毎 ) 添付書類 2: 各当道府県内の指定権者 ( 当該都道府県を含む ) の一覧表 ( 都道府県毎 ) 添付書類 3: 計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業者等に係る都道府県の一覧表 虚偽の記載や介護職員処遇改善加算の請求に関して不正を行った場合には 支払われた介護給付費の返還を求められることや介護事業者の指定が取り消される場合があるので留意すること 上記について相違ないことを証明いたします 平成年月日 ( 法人名 ) ( 役職名代表者名 ) 印
別紙様式 3( 付表 1) 平成 年度介護職員処遇改善加算実績報告書積算資料 薄い黄色のセルに必要事項を入力してください 1. 加算受給額 ( 現行の加算 Ⅰと 現行の加算 Ⅱの比較額について ) 別紙様式 3の56を記載する場合のみ記載 別紙様式 3の34により報告した場合は記載不要です 単位 : サービス提供月平成年 4 月 ~3 月の計現行の加算 Ⅰによる加算額 整理番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 事業所名 国保連から通知される 介護職員処遇改善加算総額のお知らせ の各月の加算総額の合計額 区分支給限度基準額を超えたサービスに係る加算額 加算総額 現行の加算 Ⅱ における加算総額 現行の加算 Ⅰ と加算 Ⅱ の比較額 A B C(=A+B) D E(=C-D)
合計
別紙様式 3( 付表 2) 加算による賃金改善実施期間 平成 年月 ~ 平成年月 3. 賃金改善所要額支給明細 薄い黄色のセルに必要事項を入力してください (1) 基本給 各種手当 賞与 ( 賃金改善実施期間の計 ) 単位 : 障害福祉 内訳 事業所名 サービス賃金総額うち賃金改善額介護職員氏名事業所との兼務職 法定福利費除く 法定福利費除く 員 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 計 賃金改善項目ごとに記載し 対象者の人数に応じて行の追加 削除を行うこと 行を追加した場合 うち賃金改善額 の欄に その職員の各賃金改善項目合計額を記入すること
別紙様式 3( 付表 3) 加算による賃金改善実施期間 平成 年月 ~ 平成年月 (2) 法定福利費明細 ( 賃金改善実施期間の計 ) 対象事業所全ての合計単位 : 項目賃金改善額事業主負担分 1 健康保険料 2 介護保険料 3 厚生年金保険料 4 児童手当拠出金 5 雇用保険料 6 労災保険料 7 8 9 10 計 薄い黄色のセルに必要事項を入力してください 法定福利費等に福利厚生は充てられません ( 賃金改善ではない為 )
別紙様式 3( 添付書類 1) 都道府県名 介護職員処遇改善計画書を法人として一括して作成した場合 ( 別紙様式 2 の添付書類 1 を提出した場合 ) に この様式の作成 提出が必要です 介護職員処遇改善実績報告書 ( 指定権者内事業所一覧表 ) 法人名 山形県 整理番号 介護保険事業所番号 事業所の名称 サービス名 介護職員処遇改善加算額 賃金改善所要額 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 合計 - ー A B 計画書を届け出る指定権者 ( 都道府県又は市区町村 ) 毎に記載すること A 及び B は別紙様式 3 添付書類 2 の当該指定権者における金額と一致しなければならない ページ数 / 総ページ数 チェックポイント 1 県が所管するサービスの事業所 施設名が全て記載されていますか? 2 県以外が所管するサービスの事業所 施設がある場合 それぞれの指定権者へも届け出ています
別紙様式 3( 添付書類 2) 介護職員処遇改善計画書の届出の際に 複数の指定権者分を一括して作成した場合 ( 別紙様式 2の添付書類 2を提出した場合 ) は この様式の作成 提出が必要です 都道府県名山形県 指定権者 介護職員処遇改善実績報告書 ( 報告対象都道府県内一覧表 ) 法人名 介護職員処遇改善加算額 賃金改善所要額 合計 C D C 及び D は別紙様式 3 添付書類 3 の当該指定権者における金額と一致しなければならない ページ数 / 総ページ数 チェックポイント 指定権者が山形県の介護職員処遇改善加算額及び賃金改善所要額について 別紙様式 3 添付書類 1 の A 及び B の金額とそれぞれ一致していますか?
別紙様式 3( 添付書類 3) 都道府県 介護職員処遇改善計画書の届出の際に 複数の指定権者分を一括して作成した場合 ( 別紙様式 2 の添付書類 3 を提出した場合 ) は この様式の作成 提出が必要です 介護職員処遇改善実績報告書 ( 都道府県状況一覧表 ) 法人名 介護職員処遇改善加算額 (A) 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 全国計 E F F は E を上回らなければならない 賃金改善所要額 (B)