1 2008 46 2008 8 6
2 2008 46 2008 8 6
2008 0.38 1.200.82 1-1-1 0.42 1,000 2008 0.42 400 1-1-1 3 2008 46 2008 8 6
4 2008 46 2008 8 6
2008 *1 50 50 5752 600 15 15 60 1 10 2 *2 15 1 30 2 50 200 5760 4752 60120 14 15 *1 *2 100 15 5 2008 46 2008 8 6
34 1 3 2 342008 2 0.82 34 23 1 2006 5 23, 3 4 3 2 32008 7 16, 6 2008 46 2008 8 6
6,93176,702 120 4 5 6 FAX 35.4 45.5 1.4 1.9 7 2008 46 2008 8 6
55.9 44.1 3 3.82008 4 4 *1204 16.5 83.5 *1204 3 4 20 4 8 2008 46 2008 8 6
9 2008 46 2008 8 6
4 15.85 16.26 16.2 5 6 45.4 2.1 47.5 10 2008 46 2008 8 6
81.4 64.8 *1204 11 2008 46 2008 8 6
500 500 56.6 2006 5 100 43.7 38.9 4.8 5 18 12 2008 46 2008 8 6
10 1 0.5 13 2008 46 2008 8 6
1.850.68 0.31 34 2008 0.82 2 0.31 1.850.68 2008 0.2 17 19 14 2008 46 2008 8 6
15 2008 46 2008 8 6
0.310.41 0.342.26 4.18 1 8.32007 4 20,051 6 2008 4 18,394 7 6 19 4 7 20 4 16 2008 46 2008 8 6
17 2008 46 2008 8 6
2.652.12 2.45 4.32 5.80 1.3317 3-2-2 23 3-5-2 18 2008 46 2008 8 6
19 2008 46 2008 8 6
1.541.09 0.02 200 5760 4752 1.58 1.852.63 2.56 20 2008 46 2008 8 6
21 2008 46 2008 8 6
2.351.72 2.122.342.65 0.14 22 2008 46 2008 8 6
23 2008 46 2008 8 6
0.822.86 2.19 4.12 200 5760 4752 2.71 0.31 24 2008 46 2008 8 6
25 2008 46 2008 8 6
5752 50 0.962.16 8 0.87 1.67 2.26 1.42 8 19 19.5 23.5 26 2008 46 2008 8 6
27 2008 46 2008 8 6
20 3.03 3.940.40 2.72 1 0.27 28 2008 46 2008 8 6
0.21 4 4 29 2008 46 2008 8 6
30 2008 46 2008 8 6
31 2008 46 2008 8 6
200 2008 0.03 0.07 26.3827.99 53.11 39.11 57.64 41.54 32 2008 46 2008 8 6
33 2008 46 2008 8 6
500 3 300499 1.56 37 4-4-5 100 50 2.745099 3.85 34 2008 46 2008 8 6
35 2008 46 2008 8 6
50 2.29 100199 0.20 50 4.965099 3.83 300499 2.37 36 2008 46 2008 8 6
37 2008 46 2008 8 6
60 60 0.59 1.65 2.670.37 1.22 2.051.22 1.820.23 38 2008 46 2008 8 6
39 2008 46 2008 8 6
60 60 60 100 100 60 2008 1 ADL 1.8 600.82 100 0.50 1003.22 40 2008 46 2008 8 6
41 2008 46 2008 8 6
34 0.82 10 2 46 0.31 2008 400 0.2 1.091.54 0.681.85 42 2008 46 2008 8 6
0.741.33 2008 4 9 400 100 10 26.3827.99 2007 744 57 52 800 9 75 2008 5 28, 10 2008 1 30 200 43 2008 46 2008 8 6
44 2008 46 2008 8 6
空欄に記入をお願いします 基本情報シート ( 診療所用 ) 所在地の都道府県医師会名 : 医師会 医療機関名 : 都道府県番号 : 別紙都道府県コード番号対応表をご参照ください 医療機関コード : 平成 20 年 4 月現在のもの 連絡先 :TEL - - FAX - - 担当者名 : 以下は 特に断りのない限り 平成 20 年 4 月現在の状況にチェック ( レ ) してください 設置主体 個人 法人その他有床 無床区分 無床 有床総病床数床 ( うち 医療保険適用の療養病床数床 ) 院内 院外処方 平成 19 年 4 月 主として院内処方 主として院外処方 平成 20 年 4 月 主として院内処方 主として院外処方 備考 ( ) 診療科目 主たるものを 1 つだけ選んでください 政令 厚生労働省令による標榜科目の見直しにかかわらず以下の中で保険診療報酬請求の一番大きい診療科と考えてください 内科 小児科 精神科 外科 整形外科 眼科 耳鼻咽喉科 皮膚科 泌尿器科 脳神経外科 産婦人科 その他 ( ) 人工透析の有無 あり なし 今後届出の予定 夜間 早朝等加算 の届出 あり なし あり なし 送付先 お問い合わせ 日本医師会総合医療政策課調査係調査専用 FAX.03-3942-8160/TEL.03-3942-6516 このシートは4 月分の調査票と一緒に1 のみご返送ください 調査票 -1
別紙 日医緊急レセプト調査用都道府県コード番号対応表 都道府県名 コード番号 北海道 01 青森 02 岩手 03 宮城 04 秋田 05 山形 06 福島 07 茨城 08 栃木 09 群馬 10 埼玉 11 千葉 12 東京 13 神奈川 14 新潟 15 富山 16 石川 17 福井 18 山梨 19 長野 20 岐阜 21 静岡 22 愛知 23 三重 24 滋賀 25 京都 26 大阪 27 兵庫 28 奈良 29 和歌山 30 鳥取 31 島根 32 岡山 33 広島 34 山口 35 徳島 36 香川 37 徳島 36 香川 37 愛媛 38 高知 39 福岡 40 佐賀 41 長崎 42 熊本 43 大分 44 宮崎 45 鹿児島 46 沖縄 47 調査票 -2
返信先 FAX: 日本医師会総合医療政策課調査専用 03-3942-8160 一般分 ( 老人保健 後期高齢者以外 ) 調査票 (4 月診療分 ) 基本情報 都道府県名 : 医療機関コート : 都 道府 県 都道府県番号 必ずご記入ください 年度と月を間違えないようにご注意ください 平成 1 9 年 4 月診療分 平成 2 0 年 4 月診療分 請求書に記入する医療機関コート ( 平成 20 年 4 月現在のもの ) を必ずご記入ください ) 請求書データ (1) 入院請求額 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般 退職者計 ) (2) 入院外請求額 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般 退職者計 ) 再診料算定総数 (1) 入院請求額 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般計 退職者計 ) (2) 入院外請求額 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般計 退職者計 ) 療養の給付 ( 食事療養を除く ) 件日点 件日点 療養の給付 件日点 件日点 うち外来管理加算算定総数 療養の給付 ( 食事療養を除く ) 件日点 件日点 療養の給付 件日点 件日点 再診料算定総数 うち外来管理加算算定総数 < 記入上の注意 > の ( 医保単独 公費併用 ) 欄には 診療報酬請求書の医療保険 合計 欄に該当する数値をご記入ください ( 保険単独と公費併用を足し上げ ) についても の記入に沿って ( 一般 退職者計 ) 欄には 国保の一般 退職の合計 ( 年齢 負担区分に関わらず ) をご記入ください 件数 実日数 点数すべてを必ずご記入ください 生活保護などの公費単独分は 本調査の集計には含みません 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については そのいずれもがレセコン等のデータから容易に把握できる場合にご記入ください また 不明の場合は 不明 とご記入ください 調査票 -3
返信先 FAX: 日本医師会総合医療政策課調査専用 03-3942-8160 老人保健 後期高齢者医療分調査票 (4 月診療分 ) 基本情報 都道府県名 : 都 道府 県 都道府県番号 必ずご記入ください 医療機関コート : 請求書に記入する医療機関コート ( 平成 20 年 4 月現在のもの ) を必ずご記入ください ) 請求書データ 老人保健 (1) 入院請求額 療養の給付 ( 食事療養を除く ) 件数実日数点数 年度と月を間違えないようにご注意ください 平成 1 9 年 4 月診療分 平成 2 0 年 4 月診療分 ( 老人保健 ) ( 老人保健 ) (2) 入院外請求額 ( 老人保健 ) ( 老人保健 ) 再診料算定総数 後期高齢者医療 入院請求額 入院外請求額 再診料算定総数 療養の給付 うち外来管理加算算定総数 療養の給付 ( 食事療養を除く ) うち外来管理加算算定総数 後期高齢者診療料 の届出 あり なし * どちらか必ずチェックして下さい < 記入上の注意 > 老人保健 欄には 診療報酬請求書の老人保健 合計 欄に該当する数値をご記入ください ( 保険単独と公費併用を足し上げ ) についても 社保の記入に沿って 老人保健 欄には 国保の老人保健の合計 ( 負担区分に関わらず ) をご記入ください 後期高齢者医療分についても 社保の記入に沿って 後期高齢者医療の合計 ( 負担区分に関わらず ) をご記入ください 件数 実日数 点数すべてを必ずご記入ください 生活保護などの公費単独分は 本調査の集計には含みません 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については そのいずれもがレセコン等のデータから容易に把握できる場合にご記入ください また 不明の場合は 不明 とご記入ください 後期高齢者診療料 の届出の有無は 毎月記入してください 調査票 -4
返信先 FAX: 日本医師会総合医療政策課調査専用 03-3942-8160 一般分 ( 老人保健 後期高齢者以外 ) 調査票 (5 月診療分 ) 基本情報 都道府県名 : 医療機関コート : 都 道府 県 都道府県番号 必ずご記入ください 請求書に記入する医療機関コート ( 平成 20 年 5 月現在のもの ) を必ずご記入ください ) 請求書データ (1) 入院請求額 療養の給付 ( 食事療養を除く ) 年度と月を間違えないようにご注意ください 平成 1 9 年 5 月診療分 平成 2 0 年 5 月診療分 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般 退職者計 ) (2) 入院外請求額 療養の給付 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般 退職者計 ) 再診料算定総数 (1) 入院請求額 うち外来管理加算算定総数 療養の給付 ( 食事療養を除く ) ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般計 退職者計 ) (2) 入院外請求額 療養の給付 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般計 退職者計 ) 再診料算定総数 うち外来管理加算算定総数 < 記入上の注意 > の ( 医保単独 公費併用 ) 欄には 診療報酬請求書の医療保険 合計 欄に該当する数値をご記入ください ( 保険単独と公費併用を足し上げ ) についても の記入に沿って ( 一般 退職者計 ) 欄には 国保の一般 退職の合計 ( 年齢 負担区分に関わらず ) をご記入ください 件数 実日数 点数すべてを必ずご記入ください 生活保護などの公費単独分は 本調査の集計には含みません 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については そのいずれもがレセコン等のデータから容易に把握できる場合にご記入ください また 不明の場合は 不明 とご記入ください 調査票 -5
返信先 FAX: 日本医師会総合医療政策課調査専用 03-3942-8160 老人保健 後期高齢者医療分調査票 (5 月診療分 ) 基本情報 都道府県名 : 都 道府 県 都道府県番号 必ずご記入ください 医療機関コート : 請求書に記入する医療機関コート ( 平成 20 年 5 月現在のもの ) を必ずご記入ください ) 請求書データ 老人保健 (1) 入院請求額 療養の給付 ( 食事療養を除く ) 件数実日数点数 年度と月を間違えないようにご注意ください 平成 1 9 年 5 月診療分 平成 2 0 年 5 月診療分 ( 老人保健 ) ( 老人保健 ) (2) 入院外請求額 ( 老人保健 ) ( 老人保健 ) 再診料算定総数 後期高齢者医療 入院請求額 入院外請求額 再診料算定総数 療養の給付 うち外来管理加算算定総数 療養の給付 ( 食事療養を除く ) うち外来管理加算算定総数 後期高齢者診療料 の届出 あり なし * どちらか必ずチェックして下さい < 記入上の注意 > 老人保健 欄には 診療報酬請求書の老人保健 合計 欄に該当する数値をご記入ください ( 保険単独と公費併用を足し上げ ) についても 社保の記入に沿って 老人保健 欄には 国保の老人保健の合計 ( 負担区分に関わらず ) をご記入ください 後期高齢者医療分についても 社保の記入に沿って 後期高齢者医療の合計 ( 負担区分に関わらず ) をご記入ください 件数 実日数 点数すべてを必ずご記入ください 生活保護などの公費単独分は 本調査の集計には含みません 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については そのいずれもがレセコン等のデータから容易に把握できる場合にご記入ください また 不明の場合は 不明 とご記入ください 後期高齢者診療料 の届出の有無は 毎月記入してください 調査票 -6
返信先 FAX: 日本医師会総合医療政策課調査専用 03-3942-8160 一般分 ( 老人保健 後期高齢者以外 ) 調査票 (6 月診療分 ) 基本情報 都道府県名 : 医療機関コート : 都 道府 県 都道府県番号 必ずご記入ください 請求書に記入する医療機関コート ( 平成 20 年 6 月現在のもの ) を必ずご記入ください ) 請求書データ (1) 入院請求額 療養の給付 ( 食事療養を除く ) 年度と月を間違えないようにご注意ください 平成 1 9 年 6 月診療分 平成 2 0 年 6 月診療分 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般 退職者計 ) (2) 入院外請求額 療養の給付 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般 退職者計 ) 再診料算定総数 (1) 入院請求額 うち外来管理加算算定総数 療養の給付 ( 食事療養を除く ) ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般計 退職者計 ) (2) 入院外請求額 療養の給付 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般計 退職者計 ) 再診料算定総数 うち外来管理加算算定総数 < 記入上の注意 > の ( 医保単独 公費併用 ) 欄には 診療報酬請求書の医療保険 合計 欄に該当する数値をご記入ください ( 保険単独と公費併用を足し上げ ) についても の記入に沿って ( 一般 退職者計 ) 欄には 国保の一般 退職の合計 ( 年齢 負担区分に関わらず ) をご記入ください 件数 実日数 点数すべてを必ずご記入ください 生活保護などの公費単独分は 本調査の集計には含みません 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については そのいずれもがレセコン等のデータから容易に把握できる場合にご記入ください また 不明の場合は 不明 とご記入ください 調査票 -7
返信先 FAX: 日本医師会総合医療政策課調査専用 03-3942-8160 老人保健 後期高齢者医療分調査票 (6 月診療分 ) 基本情報 都道府県名 : 都 道府 県 都道府県番号 必ずご記入ください 医療機関コート : 請求書に記入する医療機関コート ( 平成 20 年 6 月現在のもの ) を必ずご記入ください ) 請求書データ 老人保健 (1) 入院請求額 療養の給付 ( 食事療養を除く ) 件数実日数点数 年度と月を間違えないようにご注意ください 平成 1 9 年 6 月診療分 平成 2 0 年 6 月診療分 ( 老人保健 ) ( 老人保健 ) (2) 入院外請求額 ( 老人保健 ) ( 老人保健 ) 再診料算定総数 後期高齢者医療 入院請求額 入院外請求額 再診料算定総数 療養の給付 うち外来管理加算算定総数 療養の給付 ( 食事療養を除く ) うち外来管理加算算定総数 後期高齢者診療料 の届出 あり なし * どちらか必ずチェックして下さい < 記入上の注意 > 老人保健 欄には 診療報酬請求書の老人保健 合計 欄に該当する数値をご記入ください ( 保険単独と公費併用を足し上げ ) についても 社保の記入に沿って 老人保健 欄には 国保の老人保健の合計 ( 負担区分に関わらず ) をご記入ください 後期高齢者医療分についても 社保の記入に沿って 後期高齢者医療の合計 ( 負担区分に関わらず ) をご記入ください 件数 実日数 点数すべてを必ずご記入ください 生活保護などの公費単独分は 本調査の集計には含みません 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については そのいずれもがレセコン等のデータから容易に把握できる場合にご記入ください また 不明の場合は 不明 とご記入ください 後期高齢者診療料 の届出の有無は 毎月記入してください 調査票 -8
基本情報シート ( 病院用 ) 空欄に記入をお願いします 所在地の都道府県医師会名 : 医師会 医療機関名 : 都道府県番号 : 別紙都道府県コード番号対応表をご参照ください 医療機関コード : 平成 20 年 4 月現在のもの 連絡先 :TEL - - FAX - - 担当者名 : 以下は 特に断りのない限り 平成 20 年 4 月現在の状況についてチェック ( レ ) してください 設置主体 個人 医療法人 国立 公立 公的 その他 DPC による支払対象病院 はい いいえ 病床数 総数 床 1 一般病床 床 2 療養病床 床 ( 医療 床 / 介護 床 ) 3 精神病床 床 4その他病床 床 1 一般病棟入院基本料の算定 あり なし * あり の場合 以下についてご答下さい 平成 19 年度 7 対 1 10 対 1 13 対 1 15 対 1 特別入院基本料 平成 20 年度 7 対 1 10 対 1 13 対 1 15 対 1 特別入院基本料 入院時医学管理加算の届出 あり なし 送付先 お問い合わせ 日本医師会総合医療政策課調査係調査専用 FAX.03-3942-8160/TEL.03-3942-6516 このシートは4 月分の調査票と一緒に1 のみご返送ください 調査票 -9
別紙 日医緊急レセプト調査用都道府県コード番号対応表 都道府県名 コード番号 北海道 01 青森 02 岩手 03 宮城 04 秋田 05 山形 06 福島 07 茨城 08 栃木 09 群馬 10 埼玉 11 千葉 12 東京 13 神奈川 14 新潟 15 富山 16 石川 17 福井 18 山梨 19 長野 20 岐阜 21 静岡 22 愛知 23 三重 24 滋賀 25 京都 26 大阪 27 兵庫 28 奈良 29 和歌山 30 鳥取 31 島根 32 岡山 33 広島 34 山口 35 徳島 36 香川 37 徳島 36 香川 37 愛媛 38 高知 39 福岡 40 佐賀 41 長崎 42 熊本 43 大分 44 宮崎 45 鹿児島 46 沖縄 47 調査票 -10
返信先 FAX: 日本医師会総合医療政策課調査専用 03-3942-8160 一般分 ( 老人保健 後期高齢者以外 ) 調査票 (4 月診療分 ) 基本情報 都道府県名 : 医療機関コート : 都 道府 県 都道府県番号 必ずご記入ください 請求書に記入する医療機関コート ( 平成 20 年 4 月現在のもの ) を必ずご記入ください ) 請求書データ (1) 入院請求額 療養の給付 ( 食事療養を除く ) 年度と月を間違えないようにご注意ください 平成 1 9 年 4 月診療分 平成 2 0 年 4 月診療分 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般 退職者計 ) (2) 入院外請求額 療養の給付 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般 退職者計 ) 再診料算定総数 (1) 入院請求額 うち外来管理加算算定総数 療養の給付 ( 食事療養を除く ) ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般計 退職者計 ) (2) 入院外請求額 療養の給付 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般計 退職者計 ) 再診料算定総数うち外来管理加算算定総数 < 記入上の注意 > の ( 医保単独 公費併用 ) 欄には 診療報酬請求書の医療保険 合計 欄に該当する数値をご記入ください ( 保険単独と公費併用を足し上げ ) についても の記入に沿って ( 一般 退職者計 ) 欄には 国保の一般 退職の合計 ( 年齢 負担区分に関わらず ) をご記入ください 件数 実日数 点数すべてを必ずご記入ください 生活保護などの公費単独分は 本調査の集計には含みません 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については 外来診療料を算定する病院の場合 記入不要です ( 空欄で結構です ) 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については 再診料を算定する病院において そのいずれもがレセコン等のデータから容易に把握できる場合にご記入ください また 不明の場合は 不明 とご記入ください 調査票 -11
返信先 FAX: 日本医師会総合医療政策課調査専用 03-3942-8160 老人保健 後期高齢者医療分調査票 (4 月診療分 ) 基本情報 都道府県名 : 都 道府 県 都道府県番号 必ずご記入ください 医療機関コート : 請求書に記入する医療機関コート ( 平成 20 年 4 月現在のもの ) を必ずご記入ください ) 請求書データ 老人保健 (1) 入院請求額 療養の給付 ( 食事療養を除く ) 件数実日数点数 年度と月を間違えないようにご注意ください 平成 1 9 年 4 月診療分 平成 2 0 年 4 月診療分 ( 老人保健 ) ( 老人保健 ) (2) 入院外請求額 ( 老人保健 ) ( 老人保健 ) 再診料算定総数 後期高齢者医療 入院請求額 入院外請求額 再診料算定総数 療養の給付 うち外来管理加算算定総数 療養の給付 ( 食事療養を除く ) うち外来管理加算算定総数 < 記入上の注意 > 老人保健 欄には 診療報酬請求書の老人保健 合計 欄に該当する数値をご記入ください ( 保険単独と公費併用を足し上げ ) についても 社保の記入に沿って 老人保健 欄には 国保の老人保健の合計 ( 負担区分に関わらず ) をご記入ください 後期高齢者医療分についても 社保の記入に沿って 後期高齢者医療の合計 ( 負担区分に関わらず ) をご記入ください 件数 実日数 点数すべてを必ずご記入ください 生活保護などの公費単独分は 本調査の集計には含みません 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については 外来診療料を算定する病院の場合 記入不要です ( 空欄で結構です ) 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については 再診料を算定する病院において そのいずれもがレセコン等のデータから容易に把握できる場合にご記入ください また 不明の場合は 不明 とご記入ください 調査票 -12
返信先 FAX: 日本医師会総合医療政策課調査専用 03-3942-8160 一般分 ( 老人保健 後期高齢者以外 ) 調査票 (5 月診療分 ) 基本情報 都道府県名 : 医療機関コート : 都 道府 県 都道府県番号 必ずご記入ください 請求書に記入する医療機関コート ( 平成 20 年 5 月現在のもの ) を必ずご記入ください ) 請求書データ (1) 入院請求額 療養の給付 ( 食事療養を除く ) 年度と月を間違えないようにご注意ください 平成 1 9 年 5 月診療分 平成 2 0 年 5 月診療分 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般 退職者計 ) (2) 入院外請求額 療養の給付 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般 退職者計 ) 再診料算定総数 (1) 入院請求額 うち外来管理加算算定総数 療養の給付 ( 食事療養を除く ) ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般計 退職者計 ) (2) 入院外請求額 療養の給付 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般計 退職者計 ) 再診料算定総数うち外来管理加算算定総数 < 記入上の注意 > の ( 医保単独 公費併用 ) 欄には 診療報酬請求書の医療保険 合計 欄に該当する数値をご記入ください ( 保険単独と公費併用を足し上げ ) についても の記入に沿って ( 一般 退職者計 ) 欄には 国保の一般 退職の合計 ( 年齢 負担区分に関わらず ) をご記入ください 件数 実日数 点数すべてを必ずご記入ください 生活保護などの公費単独分は 本調査の集計には含みません 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については 外来診療料を算定する病院の場合 記入不要です ( 空欄で結構です ) 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については 再診料を算定する病院において そのいずれもがレセコン等のデータから容易に把握できる場合にご記入ください また 不明の場合は 不明 とご記入ください 調査票 -13
返信先 FAX: 日本医師会総合医療政策課調査専用 03-3942-8160 老人保健 後期高齢者医療分調査票 (5 月診療分 ) 基本情報 都道府県名 : 都 道府 県 都道府県番号 必ずご記入ください 医療機関コート : 請求書に記入する医療機関コート ( 平成 20 年 5 月現在のもの ) を必ずご記入ください ) 請求書データ 老人保健 (1) 入院請求額 療養の給付 ( 食事療養を除く ) 件数実日数点数 年度と月を間違えないようにご注意ください 平成 1 9 年 5 月診療分 平成 2 0 年 5 月診療分 ( 老人保健 ) ( 老人保健 ) (2) 入院外請求額 ( 老人保健 ) ( 老人保健 ) 再診料算定総数 後期高齢者医療 入院請求額 入院外請求額 再診料算定総数 療養の給付 うち外来管理加算算定総数 療養の給付 ( 食事療養を除く ) うち外来管理加算算定総数 < 記入上の注意 > 老人保健 欄には 診療報酬請求書の老人保健 合計 欄に該当する数値をご記入ください ( 保険単独と公費併用を足し上げ ) についても 社保の記入に沿って 老人保健 欄には 国保の老人保健の合計 ( 負担区分に関わらず ) をご記入ください 後期高齢者医療分についても 社保の記入に沿って 後期高齢者医療の合計 ( 負担区分に関わらず ) をご記入ください 件数 実日数 点数すべてを必ずご記入ください 生活保護などの公費単独分は 本調査の集計には含みません 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については 外来診療料を算定する病院の場合 記入不要です ( 空欄で結構です ) 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については 再診料を算定する病院において そのいずれもがレセコン等のデータから容易に把握できる場合にご記入ください また 不明の場合は 不明 とご記入ください 調査票 -14
返信先 FAX: 日本医師会総合医療政策課調査専用 03-3942-8160 一般分 ( 老人保健 後期高齢者以外 ) 調査票 (6 月診療分 ) 基本情報 都道府県名 : 医療機関コート : 都 道府 県 都道府県番号 必ずご記入ください 請求書に記入する医療機関コート ( 平成 20 年 6 月現在のもの ) を必ずご記入ください ) 請求書データ (1) 入院請求額 療養の給付 ( 食事療養を除く ) 年度と月を間違えないようにご注意ください 平成 1 9 年 6 月診療分 平成 2 0 年 6 月診療分 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般 退職者計 ) (2) 入院外請求額 療養の給付 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般 退職者計 ) 再診料算定総数 (1) 入院請求額 うち外来管理加算算定総数 療養の給付 ( 食事療養を除く ) ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般計 退職者計 ) (2) 入院外請求額 療養の給付 ( 医保単独 公費併用 ) ( 一般計 退職者計 ) 再診料算定総数うち外来管理加算算定総数 < 記入上の注意 > の ( 医保単独 公費併用 ) 欄には 診療報酬請求書の医療保険 合計 欄に該当する数値をご記入ください ( 保険単独と公費併用を足し上げ ) についても の記入に沿って ( 一般 退職者計 ) 欄には 国保の一般 退職の合計 ( 年齢 負担区分に関わらず ) をご記入ください 件数 実日数 点数すべてを必ずご記入ください 生活保護などの公費単独分は 本調査の集計には含みません 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については 外来診療料を算定する病院の場合 記入不要です ( 空欄で結構です ) 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については 再診料を算定する病院において そのいずれもがレセコン等のデータから容易に把握できる場合にご記入ください また 不明の場合は 不明 とご記入ください 調査票 -15
返信先 FAX: 日本医師会総合医療政策課調査専用 03-3942-8160 老人保健 後期高齢者医療分調査票 (6 月診療分 ) 基本情報 都道府県名 : 都 道府 県 都道府県番号 必ずご記入ください 医療機関コート : 請求書に記入する医療機関コート ( 平成 20 年 6 月現在のもの ) を必ずご記入ください ) 請求書データ 老人保健 (1) 入院請求額 療養の給付 ( 食事療養を除く ) 件数実日数点数 年度と月を間違えないようにご注意ください 平成 1 9 年 6 月診療分 平成 2 0 年 6 月診療分 ( 老人保健 ) ( 老人保健 ) (2) 入院外請求額 ( 老人保健 ) ( 老人保健 ) 再診料算定総数 後期高齢者医療 入院請求額 入院外請求額 再診料算定総数 療養の給付 うち外来管理加算算定総数 療養の給付 ( 食事療養を除く ) うち外来管理加算算定総数 < 記入上の注意 > 老人保健 欄には 診療報酬請求書の老人保健 合計 欄に該当する数値をご記入ください ( 保険単独と公費併用を足し上げ ) についても 社保の記入に沿って 老人保健 欄には 国保の老人保健の合計 ( 負担区分に関わらず ) をご記入ください 後期高齢者医療分についても 社保の記入に沿って 後期高齢者医療の合計 ( 負担区分に関わらず ) をご記入ください 件数 実日数 点数すべてを必ずご記入ください 生活保護などの公費単独分は 本調査の集計には含みません 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については 外来診療料を算定する病院の場合 記入不要です ( 空欄で結構です ) 再診料算定総数欄及び外来管理加算算定総数欄については 再診料を算定する病院において そのいずれもがレセコン等のデータから容易に把握できる場合にご記入ください また 不明の場合は 不明 とご記入ください 調査票 -16