はしがき 公益財団法人スポーツ安全協会は 各方面のご要望にこたえ 文部省 ( 現文部科学省 ) 公益財団法人本体育協会等のご尽力によって スポーツおよび社会教育活動の普及振興に寄与することを目的として 昭和 に設立されました 本会のスポーツ安全保険は スポーツや文化などの団体 グループ活

はしがき 公益財団法人スポーツ安全協会は 各方面のご要望にこたえ 文部省 ( 現文部科学省 ) 公益財団法人本体育協会等のご尽力によって スポーツおよび社会教育活動の普及振興に寄与することを目的として 昭和 45 12 に設立されました 本会のスポーツ安全保険は スポーツや文化などの団体 グループ活動 ( 社会教育活動 ) に伴う傷害事故 賠償責任事故の補償を行って 団体員や指導管理者等が安心して活動できるようにするとともに これら活動グループの育成および運営の円滑化を図る趣旨から創設されたもので 全国的規模を持った保険であり 安価な掛金で大きな補償が得られるなど種々の特色を持つものであります 平成 23 にスポーツ基本法が施行され スポーツ立国の実現をめざしスポーツに関する施策が総合的に推進されています また 2020 には東京オリンピック パラリンピックの開催が決まり 国民の間のスポーツに関する気運が高まることが期待されます そのような中でスポーツ安全保険は 今後も人々がスポーツなどの各種の活動を安心して行うための環境を整備する役割を担って行くと考えます 本会補償事業は 各方面のご賛同を得て約 900 万人のご加入がありますが 今後とも本会のこの制度が活用されてスポーツや文化などの団体 グループ活動 ( 社会教育活動 ) に より一層安心して参加できる環境が整うことを念願いたします 平成 30 3 公益財団法人 スポーツ安全協会 会長若松澄夫

3 入院保険金および手術保険金 傷害により 医師の指示に基づき入院したときに 事故のからそのを含めて 180 を限 度として 1 につき所定の入院保険金額が支払われる ( 注 5) ケガの治療のために所定の手術を受けたときは 手術保険金が次の算式によって算出され被 保険者に支払われる a. 入院中に受けた手術の場合入院保険金額 10 倍 b. a. 以外の手術の場合入院保険金額 5 倍ただし 1 事故につき事故のからそのを含めて180 以内の手術 1 回に限る 4 ( 注 1 2 3) 通院保険金 傷害を被り その直接の結果として入院によらずに医師の治療を受けた場合 その通院数に対し30 を限度として1 につき所定の通院保険金額が支払われる なお 前記の治療の期間で通院をしない場合であっても 骨折 脱臼 靭帯損傷等の傷害を被った約款所定の部位を固定するために 被保険者以外の医師の指示によりギプス等を常時装着したときは その数について上記の通院数に含められる ただし 入院保険金が支払われるべき期間中の通院 ( ギプスの常時着用を含む ) については 通院保険金を支払わない (48 頁の問 41 参照 ) ギプス等の常時装着により通院をしたものとみなす約款所定の部位 1. 長管骨または脊柱 2. 長管骨に接続する上肢または下肢の3 大関節部分 ただし 長管骨を含めギプス等を装着した場合に限る ろっ 3. 肋骨 胸骨 ただし 体幹部にギプス等を装着した場合に限る また 事故のからそのを含めて180 を経過した後の通院に対しては 通院保険金は支払われない ( 傷害普通保険約款第 5 条 第 6 条 第 7 条 第 8 条 スポーツ安全協会傷害保険特約第 2 条 スポーツ安全協会傷害保険特約 ( 学校管理下外担保 ) 第 1 章第 3 条参照 ) ( 注 1 ) 入院保険金と通院保険金の支払いは 入院および通院数が 1 目から対象となる ( 注 2 ) 入院 通院とも医療費の実費ではなく 1 当りの定額保険金が支払われる ( 注 3 ) 入 通院保険金が支払われる期間中 別の事故により新たにケガをしても入 通院保険金は重複して支払われない ( 注 4 ) 柔道整復師による施術は医師の治療に準じて取扱う (48 頁の問 40 参照 ) 1 上記の保険金は 生命保険 労災保険 健康保険 他の傷害保険からの給付 加害者からの賠償金等と関係なく支払われる 2 保険金は死亡保険金のみがあらかじめ所定の方法により被保険者の同意を得ることで受取人を指定することができる ( 傷害保険普通保険約款第 5 条 (2) 第 32 条参照 ) ( 注 5 ) 公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に 手術料の算定対象として列挙されている診療行為 ( 創傷処理 皮膚切開術 デブリードマン 骨または関節の非観血的または徒手的な整復術 整復固定術および授動術 抜歯手術を除く ) および先進医療に該当する診療行為 ( 治療を直接の目的として メス等の器具を用いて患部または必要部位に切除 摘出等の処置を施すものに限る ) をいう ( 傷害保険普通保険約款第 1 条参照 ) -9-

7/1 8/1 8/10 8/10 8/168/19 9/1 会員の入会 中途加入者 ( 増員者 ) を 1かヶ分取りまとめ 通知期間 通知を含め 10 10

加入依頼書および団体員名簿に必要事項を記入する 掛金 加入依頼書団体員名簿 123 加入依頼書団体員名簿 3 ( 銀行領収印付 ) 記入済みの加入依頼書 団体員名簿を添え 掛金を指定銀行窓口にて手続きを行う 加入依頼書および団体員名簿 3 が返却される ( 代表者保管 ) 加入依頼書および団体員名簿 12 も返却された場合には 加入団体より直接スポーツ安全協会支部へ郵送する必要がある 指定銀行は掛金をスポーツ安全協会支部の口座へ送金する 掛金 加入依頼書団体員名簿 12 指定銀行は加入依頼書および団体員名簿 12 をスポーツ安全協会支部へ送付する 掛金 全国の加入団体 加入者 人数等の通知 保険証券 ( 協会保管 ) スポーツ安全協会と共同保険会社 (8 社 ) の間で保険契約の締結を行う 保険証券は保険契約者のスポーツ安全協会に発行される 保険契約の締結後は毎 加入団体 加入者 人数等の通知およびそれに相当する掛金の送金を東京海上動に対して行う

加入依頼書および団体員名簿に必要事項を記入する 加入依頼書に添付の払込取扱票を使用し 郵便局にて掛金を払込む 振替払込受付証明書および振替払込請求書兼受領証が郵便局より返却されるので 振替払込受付証明書を加入依頼書 2 に 振替払込請求書兼受領証を加入依頼書 3 に貼付する 掛金 払込取扱票 振替払込受付証明書振替払込請求書兼受領証 ( 郵便局領収印付 ) 加入依頼書および団体員名簿 12 を加入団体より直接スポーツ安全協会支部へ郵送し 加入依頼書及び団体員名簿 3 は代表者が保管する 加入依頼書 12 団体員名簿 ( 振替払込受付証明書貼付 ) 掛金 ゆうちょ銀行は掛金のみをスポーツ安全協会に送金するため 加入依頼書および団体員名簿 12 は加入団体より直接支部に郵送する必要がある スポーツ安全協会 スポーツ安全協会と共同保険会社 (8 社 ) の間で保険契約の締結を行う 保険証券は保険契約者のスポーツ安全協会に発行される 掛金 全国の加入団体 加入者 人数等の通知 保険証券 ( 協会保管 ) 保険契約の締結後は毎 加入団体 加入者 人数等の通知およびそれに相当する掛金の送金を東京海上動に対して行う

認印 お客様確認印 校 校 3加入依頼書 校了 責了 再校 ① ② ③ スポーツ安全協会支部 本部 東京海上動保管 スポーツ安全協会支部保管 団体代表者保管 123456789 内校確認印 バーコード 確 認 印 銀行 支店 普通預金 1 2 3 4 5 6 公益財団法人 スポーツ安全協会 支部保険経理口 市 FAX 123456789 26 スポーツ安全保険の解説_責了.indd 32 共同2196-26-解説C1 AMI:10%,20%TNL IllustratorCS3 210 297 H29.01.12 2018/01/12 21:19:32

4団体員名簿 ① ② ③ スポーツ安全協会支部 本部 東京海上動保管 スポーツ安全協会支部保管 団体代表者保管 27 共同2196-27-解説C1 AMI:10%TNL IllustratorCS3 210 297 H29.01.12

掛金 インターネット加入依頼システム スポ安ねっと より団体員名簿を作成 登録を行う 団体員名簿 団体員名簿登録時に選択を行った支払方法で 掛金の支払いを行う インターネット加入依頼システム スポ安ねっと より作成および登録 コンビニエンスストアまたは Pay-easy 収納金融機関 掛金 収納代行会社 掛金 掛金 全国の加入団体 加入者 人数等の通知 保険証券 スポーツ安全協会と共同保険会社 (8 社 ) の間で保険契約の締結を行う 保険証券は保険契約者のスポーツ安全協会に発行される ( 協会保管 ) 保険契約の締結後は毎 加入団体 加入者 人数等の通知およびそれに相当する掛金の送金を東京海上動に対して行う

京海上動スポーツ安全保険コーナー東京海上動東京海上動 1 傷害保険 速やかにハガキで事故通知 ( インターネット加入の場合はインターネットからも可能 ) 保険金請求書送付 保険者(注( 注 ) 団体代表者ス被ポ保ー険ツ者安全の保険 記入済み保険金請求書への代表者署名 捺印を依頼 署名済み保険金請求書の返却表者 記入済み保険金請求書への団代表者署名 捺印を依頼体代 署名済み保険金請求書の返却表者( 注 2) 先取特権の規定により 支払先が制限される場合がある 詳しくは賠償責任保険普通保険約款第 24 ) 必要書類(P.20) を添えて 保険金請求死亡保険金の請求の場合は 法定相続人被 保険金の支払い 2 賠償責任保険条参照 東 速やかに電話で事故通知 示談 示談に向けた助言 保険金請求書送付 賠償金支払い被被 記入済み保険金請求書への保害代表者署名 捺印を依頼険者者 署名済み保険金請求書の返却 必要書類(P.21) を添えて 保険金請求 保険金の支払い( 注 1)( 注 2) ( 注 1) 被害者等に直接支払うことがある 3 突然死葬祭費用保険 ( インターネット加入の場合はインターネットからも可能 ) 保険金請求書送付 スポーツ安全保険コーナー団体代親族(注) 必要書類 (P.22) を添えて 保険金請求 保険金の支払い コーナー 速やかにハガキで事故通知 ( 注 ) 葬祭費用を負担された親族が複数いる場合には そのうち 1 名が代表で手続きを行う

お客様確認印 校 校了 責了 再校 郵 便 は が き 切 手 を このハガキは保険会社への事故通知用です お 貼 り 事故のお問い合わせ先 ください 都 東京都港区西新橋 3 9 4 関 東 甲 信 越 東京海上動火災保険株 内校確認印 本店損害サービス第二部内 道 府 県 お問い合わせ先 栃木 神奈川 群馬 新潟 埼玉 山梨 千葉 長野 東京海上動 関東スポーツ安全保険コーナー 補償内容について 平成 28 度から 通院保険金の支払数は 30 が限度となっ ています また 後遺障害保険金につきましても 補償内容が 一部変更されています 詳しくは スポーツ安全保険のあらまし にてご確認ください スポーツ安全保険損害サービス担当係 行 学校および保育所以下 学校 の管理下の活動は対象外 学校教育法に基づく幼稚園 小学校 中学校 義務教育学校 関 東 高等学校 中等教育学校 高等専門学校 特別支援学校および 甲信越 児童福祉法に基づく保育所が組織する団体学校部活動等に おける児童 生徒 学生または幼児の事故の場合 保険金請求 時に学校管理下でないことの学校長の証明書が必要となりま す 学校管理下か否かは 学校長の判断によります このハガキを投函される方 保険金請求に必要な書類一式は 被災された方へ直接送付いたします バーコード 確 認 印 ご 住 所 個人情報の利用目的 TEL お 名 前 お客様の個人情報につきましては 保険引受の判断 保険事故への 対応関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険につ いて損害保険会社間や東京海上グループ 内での確認を含みま す 保険金のお支払いおよび各種商品 サービスの提供 案内を行 うために利用させていただきます 詳しくは 弊社ホームページhttp://www.tokiomarine-nichido. co.jp/をご参照ください 様 この保険は 共同引受損害保険会社を代表して東京海上 動火災保険 が窓口となっております 事故通知ハガキ スポーツ安全保険事故通知 スポーツ安全保険 被 災 さ れ た 際 保 険 会 社 へ 事 故 の 通 知 を 行 っ て い た だ く ハ ガ キ で す 本 ハ ガ キ を ご 提 出 い た だ く と 被 災 さ れ た 方 へ 保険金請求に必要な書類一式を直接送付いたします な お 書 類 の 発 送 に は 多 少 数 が か か る 場 合 が あ り ま す の でご了承ください 万一被災された時は 速やかにこのハガキに必要事項をご 記入の上 お知らせください インターネット加入の場合は インターネットからも事故 通知ができます 賠償責任を負うおそれのある事故を起こされた時は 下記 スポーツ安全保険コーナーへ電話でご連絡ください 事故のお問い合わせ先 東京海上動 このハガキは 貼付後再度開封することはできません ご 加 入 方 法 加入依頼番号 または 会員登録番号 ご ふりがな 0 1 2 0 7 8 9 0 4 7 加入依頼書 事故通知ハガキ スポーツ安全保険事故通知 スポーツ安全保険 被 災 さ れ た 際 保 険 会 社 へ 事 故 の 通 知 を 行 っ て い た だ く ハ ガ キ で す 本 ハ ガ キ を ご 提 出 い た だ く と 被 災 さ れ た 方 へ 保険金請求に必要な書類一式を直接送付いたします な お 書 類 の 発 送 に は 多 少 数 が か か る 場 合 が あ り ま す の でご了承ください 万一被災された時は 速やかにこのハガキに必要事項をご 記入の上 お知らせください インターネット加入の場合は インターネットからも事故 通知ができます 賠償責任を負うおそれのある事故を起こされた時は 下記 スポーツ安全保険コーナーへ電話でご連絡ください 事故のお問い合わせ先 東京海上動 ご 加 入 方 法 加入依頼番号 または 会員登録番号 ご ふりがな 都 道 支部 府県 右下からシールをめくり ❷ ❸ 折り曲げて ください 貼り合わせて ご投函ください 郵 便 は が き 切 手 を このハガキは保険会社への事故通知用です お 貼 り 事故のお問い合わせ先 ください 都 道 府 県 札幌市中央区大通西 3 7 北洋大通センター15階 北 海 道 東京海上動火災保険株 北海道損害サービス部内 ふりがな ご住所 様 A04-88350 2 改定201801 その他 じんなん ばれーぼーるくらぶ 港 太郎 ご住所 お客様の個人情報につきましては 保険引受の判断 保険事故への 対応関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険につ いて損害保険会社間や東京海上グループ 内での確認を含みま す 保険金のお支払いおよび各種商品 サービスの提供 案内を行 うために利用させていただきます 詳しくは 弊社ホームページhttp://www.tokiomarine-nichido. co.jp/をご参照ください このハガキは 貼付後再度開封することはできません ご注意 このハガキは貼付後にはがしますと 表面の一部が破れてしまいます ハガキは切り離さずに こちらからシールをはがして谷折りにして 貼り合わせてください このハガキは保険会社への事故通知用です 都 東京都港区西新橋 3 9 4 関 東 甲 信 越 本店損害サービス第二部内 男 女 事 故 の 時 平成 生 その他 加入 区分 B 曜 D 歳 午前 午後 時頃 の 1 団体活動中 2. 団体活動場所への経路往復中 3. 1 2 以外AW 区分でご加入の場合のみ対象 医療機関名① 無 医療機関名② 現時点での見込みで構いません 傷害保険の通知のみ 通院 有 府 県 部位 1 加入依頼書でご加入の場合は代表者控の右上の番号を インターネットでご加入 の場合は団体員名簿右上の50から始まる番号をご記入ください 2 団体が加入手続きを行ったになりますので 団体代表者の方にご確認ください このハガキを投函される方 保険金請求に必要な書類一式は 被災された方へ直接送付いたします ご 住 所 お 名 前 栃木 神奈川 群馬 新潟 埼玉 山梨 千葉 長野 東京海上動 関東スポーツ安全保険コーナー 平成 28 度から 通院保険金の支払数は 30 が限度となっ ています また 後遺障害保険金につきましても 補償内容が 一部変更されています 詳しくは スポーツ安全保険のあらまし にてご確認ください 学校教育法に基づく幼稚園 小学校 中学校 義務教育学校 関 東 高等学校 中等教育学校 高等専門学校 特別支援学校および 甲信越 児童福祉法に基づく保育所が組織する団体学校部活動等に おける児童 生徒 学生または幼児の事故の場合 保険金請求 時に学校管理下でないことの学校長の証明書が必要となりま す 学校管理下か否かは 学校長の判断によります 個人情報の利用目的 TEL 様 この保険は 共同引受損害保険会社を代表して東京海上 動火災保険 が窓口となっております A04-885401改定201801 お客様の個人情報につきましては 保険引受の判断 保険事故への 対応関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険につ いて損害保険会社間や東京海上グループ 内での確認を含みま す 保険金のお支払いおよび各種商品 サービスの提供 案内を行 うために利用させていただきます 詳しくは 弊社ホームページhttp://www.tokiomarine-nichido. co.jp/をご参照ください このハガキは 貼付後再度開封することはできません ご注意 このハガキは貼付後にはがしますと 表面の一部が破れてしまいます ハガキは切り離さずに こちらからシールをはがして谷折りにして 貼り合わせてください スポーツ安全保険の解説_責了.indd 36 共同2196-30-解説C1 AMI:8%,10%,35%,60%TNL 文京区小石川 ふりがな あんぜん いちろう お名前 安全 一郎 男 女 生 その他 加入 区分 加 入 手 続 2 平成 事 故 の 時 平成 A1 AW A2 曜 歳 B D C 短期スポーツ教室 午前 午後 時頃 事 故 の 場 所 事 施設名等詳細 施設名 事 故 の 状 況 事故の状況を詳しくご記入ください 何をしている時 何が起きて どのようになったか 故 活 動 内 容 東京 都 道 府 県 神南体育館 城北バレーボール クラブとの練習中 の お問い合わせ先 学校および保育所以下 学校 の管理下の活動は対象外 C 短期スポーツ教室 都 道 事 故 の 場 所 事 施設名等詳細 府 県 施設名 事 故 の 状 況 事故の状況を詳しくご記入ください 何をしている時 何 が 起 きて どのようになったか 故 活 動 内 容 容 傷害または被災の内容 傷病名 治療状況 入院 有 無 道 補償内容について スポーツ安全保険損害サービス担当係 行 A1 AW A2 その他 味方レシーバと 衝突して アキレス腱断裂 事故のお問い合わせ先 東京海上動火災保険株 平成 内 いずれかに 北海道 学校教育法に基づく幼稚園 小学校 中学校 義務教育学校 高等学校 中等教育学校 高等専門学校 特別支援学校および 児童福祉法に基づく保育所が組織する団体学校部活動等に おける児童 生徒 学生または幼児の事故の場合 保険金請求 時に学校管理下でないことの学校長の証明書が必要となりま す 学校管理下か否かは 学校長の判断によります 個人情報の利用目的 TEL 貼り合わせて ご投函ください 郵 便 は が き 切 手 を お 貼 り ください 番 号 1 ふりがな お名前 加 入 手 続 2 東京海上動 北海道スポーツ安全保険コーナー 平成 28 度から 通院保険金の支払数は 30 が限度となっ ています また 後遺障害保険金につきましても 補償内容が 一部変更されています 詳しくは スポーツ安全保険のあらまし にてご確認ください の管理下の活動は対象外 学校および保育所以下 学校 このハガキを投函される方 保険金請求に必要な書類一式は 被災された方へ直接送付いたします ご 住 所 お 名 前 この保険は 共同引受損害保険会社を代表して東京海上 動火災保険 が窓口となっております ❸ 折り曲げて ください お問い合わせ先 北 海 道 補償内容について スポーツ安全保険損害サービス担当係 行 ❷ ふりがな の 昼間の連絡先 携帯 所属団体名 お名前 住所には必ずふりがなをご記入願います 記入項目は漏れなくご記入ください 指定銀行の窓 口以外または郵便局ゆうちょ銀行 で掛金 を 振り込まれたにも関わらず 加入依頼書を郵送していない場 合は 保険が有効になっていません インターネット加入の場合は 都道府県の記入の必要はありません 団 体 お名前 入 代表者 昼間の連絡先 携帯 記載に当たってご注意いただきたい点 ❶ はがしてください インターネット 加入依頼書 所 属 団 体 名 加 内 負傷者 または 被災者 容 北海道スポーツ安全保険コーナー 0 1 2 0 7 8 9 0 2 7 平成 傷 害 保 険 突然死葬祭費用保険 の事故がありました 次の通り ので 個人情報の利用目的 に同意の上 通知致します 番 号 1 ふりがな みなと たろう 団 体 お名前 代 表 者 入 昼間の連絡先 携帯 ふりがな ぶんきょうくこいしかわ の 記載に当たってご注意いただきたい点 右下からシールをめくり 神南 バレーボールクラブ 加 所属団体名 お名前 住所には必ずふりがなをご記入願います 記入項目は漏れなくご記入ください ❶ はがしてください インターネット加入の場合は 都道府県の記入の必要はありません 昼間の連絡先 携帯 0 8 0 指定銀行の窓口以外または郵便局ゆうちょ銀行で掛金を 振り込まれたにも関わらず 加入依頼書を郵送していない場 合は 保険が有効になっていません インターネット 都 道 支部 府県 所 属 団 体 名 内 負傷者 または 被災者 容 関東スポーツ安全保険コーナー 平成 傷 害 保 険 突然死葬祭費用保険 の事故がありました 次の通り ので 個人情報の利用目的 に同意の上 通知致します IllustratorCS3 内 いずれかに 1 団体活動中 2. 団体活動場所への経路往復中 3. 1 2 以外AW 区分でご加入の場合のみ対象 容 傷害または被災の内容 傷病名 治療状況 入院 有 無 医療機関名① 無 医療機関名② 現時点での見込みで構いません 傷害保険の通知のみ 通院 有 部位 1 加入依頼書でご加入の場合は代表者控の右上の番号を インターネットでご加入 の場合は団体員名簿右上の50から始まる番号をご記入ください 2 団体が加入手続きを行ったになりますので 団体代表者の方にご確認ください 210 297 H29.01.12 2018/01/12 21:19:37

3傷害保険金請求書兼治療状況報告書兼事故証明書記載例 とうきょうと しぶやくまるばつまち 東京都 渋谷区〇 町 ほけん とうきょうと はなこ 東京都 保険 花子 あんしん 安心 しぶやくまるばつまち 渋谷区〇 町〇 〇 たろう 太郎 31 共同2196-31-解説C1 AMI:10%,40%TNL IllustratorCS3 210 297 H29.01.06

4診断書記載例 20131214_10267806_01_1364 DIC337 08_6P 入院保険金 通院保険金のご請求金額が10 万円 下記① ③の保険金の合計額が10万円以下の場合 保険金のご請求額が10 万円以下で後 以下の場合は 診断書のご提出は原則不要です は 診断書のご提出は不要です 遺障害保険金のご請求が無い場合は 診断書料はお客様のご負担となりますので 予め ①入通院保険金 ②一時金払保険金 診断書のご提出は不要です ご了承ください ③傷害部位 症状別保険金 傷害手術加算金を除く 住所 112 ー 0002 診 断 カルテ No. 12 34 宛 １ 健保 ４ 自由診療 東京都文京区小石川 傷病者 会社員 職業 安 全 一 郎 氏名 書 傷害保険用 ２ 国保 ５ その他 ３ 労災 明 大 昭 平 3 3 生 歳 男 女 傷病名 外傷名または受傷部位 態様 右アキレス腱断裂 発病または受傷の原因傷病者申告の内容を詳細にご記入ください バレーボールの練習中衝突 初診 8 20 当該傷病の治療歴 無 有 治療期間 病院名 内 容 ギプス固定により保存的加療を施す 9 15ギプス除去 経過良好につき 9 28治癒 手術名 ① ① Ｋ Ｊ 手術 ① 治療に影響を及ぼした既往症 傷病名 ② Ｋ Ｊ 後遺障害保険金のお支払い可能性を確認する必要があるため 必ずご記入いただきますようお願い申し上げます 入院治療 26 間うち外泊数 うち特定集中治療室に入った数 8 20 9 15 13 間うち治療実数 5 9 16 9 28 実通院治療 印をつけてください 3 4 5 6 2 3 4 5 6 7 8 7 8 2 3 4 5 6 7 8 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 1 1 2 3 2 3 2 3 2 3 4 4 4 4 9 後遺障害残存見込 5 6 5 6 5 6 5 6 7 7 7 7 8 5 8 8 8 28 計 9 10 11 12 13 14 15 16 継続 計 9 10 11 12 13 14 15 16 治癒 計 9 10 11 12 13 14 15 16 計 9 10 11 12 13 14 15 16 中止 転医 ギプス ギプスシーネ ギプスシャーレ シーネ その他 8 20 から 9 15 ギプス ギプスシーネ ギプスシャーレ シーネ その他 固定具名② 固定部位② から 常時装着期間② 医学的に就業 就学 家事労働が終不可能と判断された期間の有無 無 有 具体的判断理由 平常の業務または平常の生活更衣 入浴 家事 書字等に 著しい支障があると判断された期間の有無 無 有 8 20 9 15 具体的判断理由 無 有 未定 有 未定の場合には 現状および今後の見込みについてご記入ください 上記のとおり診断します 所在地 ー 医師名 医師名 症状固定見込 医療機関名 診療科名 無 有 固定部位① 計 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 技術名 常時装着期間① 計 9 10 11 12 13 14 15 16 固定具名① 計 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 固定具を 常時装着 するよう指示した期間の有無 無 有 入浴以外は装着 したケースは 常時装着 に含めます 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 20 開頭術 開胸術 開腹術 その他 骨 関節 筋 腱 靭帯に対する手術 観血 非観血 植皮 皮弁術の場合 面積 25 以上 25 未満 手 足の手術の場合 MP関節を含めて中枢側に 及ぶ 及ばない ② 手 足の手術の場合 MP関節を含めて中枢側に 及ぶ 及ばない 先進医療の実施有無 無 有 先進医療に係る届出受理 2 ② 開頭術 開胸術 開腹術 その他 1 8 頸部症候群むちうち症 腰痛の場合 医学的他覚所見理学的検査 神経学的検査 臨床検査 画像検査等により認められる異常所見の有無 画像所見 XｰP.CT.MRI 異常 無 有 その他所見 異常 無 有 手術の 骨 関節 筋 腱 靭帯に対する手術 観血 非観血 ① 植皮皮弁 術の場合 面積 25 以上 25 未満 種 類 8 9 ② 診療報酬点数 手術区分番号 通院治療 傷病発生 初診から現在までの主要症状並びに治療内容 平成 東京都渋谷区神南 神 南 病 院 整 形 外 科 山 川 一 TEL TEL 9 28 03 代理店受領 弊社受領 山 印 川 GIAJ09-C02-201309 GIAJ09-C03-201402 GIAJ09-C08-201402 32 スポーツ安全保険の解説_責了.indd 38 共同2196-32-解説C1 AMI:10%TNL IllustratorCS3 210mm 297mm H29.01.06 2018/01/12 21:19:40

お客様確認印 校 校了 責了 再校 郵 便 は が き 切 手 を お 貼 り このハガキは団体情報変更時の通知用です ください 加入依頼書で加入の団体名 代表者の情報に 変更があった際には 必ずこのハガキで通知 をしてください 神奈川県川崎市高津区坂戸 3 2 1 かながわサイエンスパーク R&D ビジネスパークビル D 棟 4F 内校確認印 公益財団法人 スポーツ安全協会 発送センター行 バーコード 確 認 印 ご 住 所 お 名 前 このハガキを投函される方 中の TEL 様 このハガキは 貼付後再度開封することはできません 20171213_10349356_03_naka_ 20171129_10349356_02_naka_01_1499 シール _01_1473 W99.1*H152.4 W202.2*H152.4 団体情報変更ハガキ 加入依頼書での加入団体専用 インターネット加入の団体はシステム内で変更をお願いします 加入依頼書でご加入の団体名 団体代表者の情報に変更があった際に は このハガキで通知をしてください インターネットでご加入の場合は このハガキでの変更は承れません スポ安ねっと にログインのうえ 各種変更 より団体情報を変更してください 注意事項 １ このハガキは 平成30度の加入手続後に 団体情報の変更があっ た場合に通知をしていただくものです 新規加入手続きの際に前度の情報から変更がある場合には こ のハガキでの通知は必要ございません 加入依頼書に新しい情報 をご記入のうえ お手続きをお願いいたします 印字されている 場合は二重線で書きかえてください ２ 団体代表者の変更通知の場合は 前代表者の同意が前提となりま す スポーツ安全協会より 前代表者に変更内容について確認のご 連絡を差し上げることがありますので予めご了承ください また 各種資料 加入状況等の引継ぎをお願いいたします ３ 未来の付を指定しての変更は出来ませんので 必ず変更があっ た時点でご送付ください ４ 平成 31 度加入手続きのための 満期のご案内 の送付先への反 映は 平成 301210 到着分までとさせていただきます ５ 当ハガキの受理及び変更処理完了のご連絡は行っておりませんの で 予めご了承ください 1 右下からシールをめくり はがしてください 20171213_10348090_03_naka_ 20171129_10348090_02_naka_01_1499 シール _02_1473 W99.1*H152.4 W202.2*H152.4 団体情報変更ハガキ 加入依頼書での加入団体専用 インターネット加入の団体はシステム内で変更をお願いします 加入依頼書でご加入の団体名 団体代表者の情報に変更があった際に は このハガキで通知をしてください インターネットでご加入の場合は このハガキでの変更は承れません スポ安ねっと にログインのうえ 各種変更 より団体情報を変更してください 注意事項 １ このハガキは 平成30度の加入手続後に 団体情報の変更があっ た場合に通知をしていただくものです 新規加入手続きの際に前度の情報から変更がある場合には こ のハガキでの通知は必要ございません 加入依頼書に新しい情報 をご記入のうえ お手続きをお願いいたします 印字されている 場合は二重線で書きかえてください ２ 団体代表者の変更通知の場合は 前代表者の同意が前提となりま す スポーツ安全協会より 前代表者に変更内容について確認のご 連絡を差し上げることがありますので予めご了承ください また 各種資料 加入状況等の引継ぎをお願いいたします ３ 未来の付を指定しての変更は出来ませんので 必ず変更があっ た時点でご送付ください ４ 平成 31 度加入手続きのための 満期のご案内 の送付先への反 映は 平成 301210 到着分 までとさせていただきます ５ 当ハガキの受理及び変更処理完了のご連絡は行っておりませんの で 予めご了承ください 1 右下からシールをめくり はがしてください 折り曲げて ください 2 20171213_10348090_01_omo_金赤_02_14 W202.2*H152.4 73 切 手 を お 貼 り くださ い 郵便 はが き 切 手 を D 棟 4F 公益財団法人 スポーツ安全協会 このハ ガキを 投函さ 加入依頼書で加入の団体名 代表者の情報に 神奈川県川崎市高津区坂戸 3 2 1 かながわサイエンスパーク R&D ビジネスパークビル D 棟 4F 変更があった際には 必ずこのハガキで通知 をしてください 公益財団法人 スポーツ安全協会 発送センター行 れる方 ご 住 所 様 このハガキは団体情報変更時の通知用です ください 加入依頼書で加入の団体名 代 通知用です 変更があった際には 必ずこの 表者の情報に をしてください ハガキで通知 中のTEL 郵 便 は が き お 貼 り このハガキは団体情報変更時の 1 発送センター行 ご 住 所 お 名 前 貼り合わせて ご投函ください 3 20171213_10348090_01_omo_金赤_02_1473 W202.2*H152.4 神奈川県川崎市高津区坂戸 かながわサイエンスパーク R&D ビジネスパークビル 3 2 このハガキは 貼付後再度開封することはできませ お 名 前 加入方法 のご確認 加入依頼書 インターネット インターネット加 入 の 場 合 は ハガキでは 変 更ができません スポ安ねっと の各種変更より変更してください 都道 府県 加入支部 変更する項目 団体代表者 住所 氏名 電話番号 届出 団体名 団 体 名 フリガナ 住 団 体 代所 表 者氏 会社名 学校名 マンション名 部署名 フリガナ 名 変更 後 団 体 名 注意 団体員の変更はできません ご 住 所 会社名 学校名 マンション名 部署名 フリガナ 名 前代表者署名 発送 セン このハガ キは団体 情報変更 時の 加入依頼 通知用で 書で加入 す 変更があ の団体名 った際に 代表者 をして は 必ず の情報に くださ このハガ い キで通知 郵 便 は が き お 貼 り このハガキは団体情報変更時の通知用です ください 神奈川県川崎市高津区坂戸 3 2 1 かながわサイエンスパーク R&D ビジネスパークビル D 棟 4F 加入依頼書で加入の団体名 代表者の情報に 変更があった際には 必ずこのハガキで通知 をしてください 公益財団法人 スポーツ安全協会 発送センター行 ター 行 電 ハイフンは入れないでください 話 番 号 前代表者署名の取付けができない場合は 理由をご選択チェックください 前代表者の転居 転勤 前代表者の死亡 病気 その他 お 名 前 このハ 中の TEL ガキを 投函さ れる方 ご 住 所 様 このハ ガキは 貼付後 再度開 封する ことは できま せん お 名 前 スポーツ安全保険の解説_責了.indd 42 都道 府県 加入支部 変更する項目 団体代表者 住所 氏名 電話番号 届出 団体名 会員登録番号 おわかりの団体は お書きください 変 更前平成 30 度ご加入時変更の無い項目も全てご記入ください 団 体 名 フリガナ 住 団 体 代所 表 者氏 会社名 学校名 マンション名 部署名 電 ハイフンは入れないでください 話 番 号 フリガナ 名 変 更後 団 体 名 満期のご案内 の送付先への反映は 平成 30 12 10 到着分まで 注意 団体員の変更はできません フリガナ 住 団 体 代所 表 者氏 会社名 学校名 マンション名 部署名 電 ハイフンは入れないでください 話 番 号 フリガナ 名 様 このハガキは 貼付後再度開封することはできません 前代表者署名 ご注意 このハガキは貼付後にはがしますと 表面の一部が破れてしまいます ハガキは切り離さずに こちらからシールをはがして谷折りにして 貼り合わせてください 共同2196-36-解説C1 AMI:8,10,35,50%,60%TNL 加入依頼書 インターネット加 入 の 場 合 は ハガキでは 変 更ができません インターネット スポ安ねっと の各種変更より変更してください 私は上記代表者変更に同意します このハガキを投函される方 中の TEL 加入方法 のご確認 前代表者署名代表者変更の場合にはご署名ください 左記注意事項2もご確認ください 満期のご案内 の送付先への反映は 平成 30 12 10 到着分まで 私は上記代表者変更に同意します ん 切 手 を 電 ハイフンは入れないでください 話 番 号 貼り合わせて ご投函ください 3 20171213_10348090_01_omo_金赤_02_1473 W202.2*H152.4 郵便 はが き 神奈 川県 かな がわ 川崎 市高 津区 坂戸 サイ R&D 3 2 ビジ ネスエン スパ 1 パー クビーク ルD棟 4F フリガナ 住 団 体 代所 表 者氏 このハガキは 貼付後再度開封することはできません ご注意 このハガキは貼付後にはがしますと 表面の一部が破れてしまいます ハガキは切り離さずに こちらからシールをはがして谷折りにして 貼り合わせてください 切 手 を お 貼 り くださ い 公益 財団 スポ ーツ 法人 安全 協会 様 会員登録番号 おわかりの団体は お書きください 変更 前平成 30 度ご加入時変更の無い項目も全てご記入ください 前代表者署名代表者変更の場合にはご署名ください 左記注意事項2もご確認ください このハガキを投函される方 中の TEL 次の通り変更がありましたので通知致します 折り曲げて ください 2 201712 13_103 48090_ W202. 01_om 2*H15 o_金赤 2.4 _02_14 73 次の通り変更がありましたので通知致します IllustratorCS3 前代表者署名の取付けができない場合は 理由をご選択チェックください 前代表者の転居 転勤 前代表者の死亡 病気 その他 210 297 H29.01.06 2018/01/12 21:19:43