以下の内容に不備があった場合は申込者本人の責任となります 内容を確認し チェックボックスにチェックをした上で申込書を提出してください パスポートの有効期限は入国に必要な 6 ヶ月 + 滞在日数以上あります 足りない場合は更新の手続きを行います 記入した氏名のローマ字はパスポートに記載されているものと一緒です 同意書に捺印をしました 未成年の場合は保護者から署名と捺印ももらいました ワークキャンプ / スタディツアー参加申込書全ての欄を必ずご記入ください パスポート未取得の方はパスポート番号と有効期限は空欄で結構ですので 取得後ご連絡ください プログラム名日程年月日 ~ 月日 ふりがな 氏名 パスポートと同じローマ字 住所 性別 年齢歳 生年月日年月日 写真 証明写真ではなくても大丈夫です 電話自宅 : 携帯 : フリガナ : フリガナ メールアドレス パソコン : 携帯 : 学校名学部学年 / 会社名 事務局とメールでやり取りをします @actionman.jp からのメールを受信できるよう必ず携帯電話の設定をしてください 有効期限年月日国籍パスポート番号 渡航の際にパスポートの有効期限が6カ月 + 滞在日数以上必要です 足りない方は更新手続きを行なって下さい 趣味 特技 当会のプログラムをどこで知りましたか? 持病はありますか? ( 配慮が必要なもの ) 学校の掲示板 紹介 ( 名前 ) web( ) その他 ( ) いいえ はい ( ) プログラム中の緊急連絡先 氏名 続柄 電話 住所 空港情報 希望使用空港 成田空港 関西国際空港 中部国際空港 自己手配 志望動機 ( 詳しく書いてください ) 申込金会員登録支払方法 しおり郵送 チケット手配 チケット送付 事務局使用欄 参加可能連絡 最終連絡 事前研修連絡
同意書 NPO 法人アクション代表横田 宗殿 私は年月日 ~ 月日に行われる 孤児院キャンプ ストリートチルドレンキャンプ 盲ろう学校キャンプ スタツディツアー への申し込みに際しては 家族にも説明し納得してもらいました 従って NPO 法人アクションに対して 私の申し込み 依頼に対する家族や第三者からの抗議など一切ありません 万が一抗議などあった場合には 私一切の責任とします また 下記の項目に同意します 1. NPO 法人アクションの提示する航空券等の費用は検討の上了解し 規約に基づいてお支払い致します なお 万が一のことを考えて 海外旅行傷害保険に必ず加入致します 2. 参加に必要な範囲での運送 宿泊機関等その他への個人情報の提供について同意の上 上記のプログラムへの参加申し込みを致 します 航空券 予防接種 パスポートやビザの取得 出入国 開催地への往復は私の問題と致します 3. プログラム参加中の写真や映像を適切な範囲で NPO 法人アクションのホームページやパンフレット等に掲載することに同意致します 4. 2 人 1 組で実施するホームステイや空港での待ち合わせ等のために 事前に連絡を取り合う必要があると NPO 法人アクションが判断した 場合 個人データ ( 氏名 メールアドレス 携帯番号 ) を他の参加者へ知らせることに同意致します 5. NPO 法人アクションでの活動時及び NPO 法人アクションを介してのコミュニティにおいて宗教やネットワークビジネス等の勧誘行為は一切 致しません また セクシャルハラスメントやパワーハラスメントにあたる言動 行為は一切致しません 6. 私の行動の全責任は私自身にあり NPO 法人アクションとは一切関係ありません また私自身の病気や怪我などの事故はもとより 天 災 火災 交通事故 政府 公共機関の指令 ストライキ 戦争 暴動 空賊 盗難 詐欺 流行病 隔離などの不慮の災難に巻き込 まれた場合にも NPO 法人アクションに対し私や家族 第三者からの抗議 一切の申し立ては致しません 7. 申し込み成立後 私の都合により 申込みを取り消しする場合は参加費に対して以下のキャンセル料をお支払致します * 申し込み後から出発日の 30 日前まで 3 万円 ( 申込金 ) * 出発日の 30 日前から 10 日前まで 参加費の 30%( 百円以下端数切り上げ ) * 出発日の 9 日前から 3 日前まで 参加費の 40%( 百円以下端数切り上げ ) * 出発日の前前日および前日 参加費の 60%( 百円以下端数切り上げ ) * 出発当日 全額 * 出発後の途中帰国など 全額 年月日申込者署名印 ( 参加者が 20 歳未満の場合 保護者の署名 捺印が必要です ) (* 下記は参加者が 20 歳未満の場合ご記入下さい ) 私は 申込者 用について全責任を負い これを保証致します が NPO 法人アクションのプログラムに参加することに同意し 滞在中の行為や費 年月日保護者氏名印 * 同意書の内容は通常の国内 海外旅行規約と同様のものです
分割払いのご案内 NPO 法人アクションのプログラムをご検討いただき誠にありがとうございます 当会ではより多くの方にフィリピンでのプログラムに参加していただきたいという想いから 参加費のお支払いが一括払いでは難しい方のために 分割払いを用意しています 分割払いへのお申し込みをご希望の方は ご案内内容を理解していただき お申込書 誓約書をよく読んだ上でお申し込みくださいますようお願い申し上げます < 分割払いの種類 > 各プログラムに3 回払いと5 回払いがございます 各プログラムのお支払い日とお支払い金額は裏面の 分割払い料金表 をご覧ください なお 分割払いの手数料として3 回払い 5 回払いともに手数料が2 千円かかります < お申し込み方法 > 分割払い申込み書 誓約書 をよく読んでいただき 必要事項を記入し押印の上 NPO 法人アクション日本事務局までご郵送ください また お申し込みの控えなどは発行いたしませんので 分割払い申込み書 誓約書 のコピーをご自身で控えるようにしてください < お支払い方法 > 裏面に記載されているそれぞれのお支払い日までに 以下の口座へお振込みください 三菱東京 UFJ 銀行武蔵境支店 ( 普通 )1307765 ACTION 代表横田宗 やむを得ない理由でお支払いを滞納される方は事前に必ず日本事務局 (0422-26-612 3) までご連絡ください 期日までにお支払いがないまま一週間以上ご連絡が無い場合は 分割払い申込み書 誓約書 に記入していただく保護者または親族者へ連絡をして支払い請求をさせて頂きます 場合によっては遅延金が発生することもございますのでご注意ください * ご理解をお願いいたします * 1 人でも多くの方にプログラムに参加していただきたいという想いで実施している分割払いですが 期日 にお支払いいただけず 過去に滞納された方もいらっしゃいます NPO 法人アクションは こどもたち と地域の可能性を広げる ために日々活動に励んでおり 滞納された分の費用は本来ならこどもたちのた めに使うべき費用を充てています 確実に期日通りにお支払い可能な方のみお申込み頂きますようお願い いたします ご不明な点はお気軽にお問い合わせください! NPO 法人アクション担当 : 松下 180-0023 東京都武蔵野市境南町 3-10-1 パールハイツタカハシ 1F 電話 :0422-26-6123 メールアドレス :matsushita@actionman.jp
分割払い料金表 (2013 年夏季 ) プログラム名 ( 支払い回数 ) 支払期限日 / 支払い金額 申込金 8 月 25 日 9 月 25 日 10 月 25 日 11 月 25 日 12 月 25 日 1 月 25 日 孤児院ワークキャンプ日程 A/B 参加 (3 回払い ) 30,000 50,000 50,000 40,000 170,000 孤児院ワークキャンプ日程 C/D 参加 (3 回払い ) 30,000 50,000 50,000 40,000 170,000 孤児院ワークキャンプ日程 A/B 参加 (5 回払い ) 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 20,000 170,000 孤児院ワークキャンプ日程 C/D 参加 (5 回払い ) 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 20,000 170,000 孤児院ワークキャンプ日程 A-B/ 日程 C-D 参加 (3 回払い ) 30,000 70,000 60,000 60,000 220,000 孤児院ワークキャンプ日程 A-B/ 日程 C-D 参加 (5 回払い ) 30,000 40,000 40,000 40,000 40,000 30,000 220,000 盲ろう学校ワークキャンプ (3 回払い ) 30,000 50,000 40,000 40,000 160,000 盲ろう学校ワークキャンプ (5 回払い ) 30,000 30,000 30,000 30,000 20,000 20,000 160,000 ストリートチルドレンワークキャンプ (3 回払い ) 30,000 50,000 40,000 40,000 160,000 ストリートチルドレンワークキャンプ (5 回払い ) 30,000 30,000 30,000 30,000 20,000 20,000 160,000 8 月スタディツアー (3 回払い ) 30,000 40,000 40,000 37,000 147,000 8 月スタディツアー (5 回払い ) 30,000 30,000 27,000 20,000 20,000 20,000 147,000 9 月スタディツアー (3 回払い ) 30,000 40,000 40,000 37,000 147,000 9 月スタディツアー (5 回払い ) 30,000 30,000 27,000 20,000 20,000 20,000 147,000 合計
分割払い申込書 誓約書 NPO 法人アクション代表横田宗殿 2013 年夏季ワークキャンプ スタディーツアーの参加費を ( 3 回払い 5 回払い ) に分割払いするにあたり 下記の事項に従うことを約束します 一 決められた期限内 ( 毎月 25 日期限 ) に滞りなく支払いをすること 一 万が一 支払いが遅れる場合は事前にアクション日本事務局に連絡し 責任を持って全額支払うこと 一 分割払い手数料として 第一回支払い時に参加費とは別に 2 千円を支払うこと 一 支払いが確認できないまま一週間以上連絡がない場合は 下記の緊急連絡先にアクションが連絡をし 支払いを請求することに意義を申し立てないことに同意すること 一 支払いが確認できないまま十日以上連絡がない場合は 遅延金の支払いを請求することに意義を申し立てないことに同意すること 名前 緊急連絡先 ( 必ず記入してください ) 保護者 親族のみ 電話 続柄 年月日申込者署名印 (* 下記は分割払い申込者が 20 歳未満の場合ご記入ください ) 私は 申込者 がアクションのプログラムの参加費を分割払いす ることに同意し 滞納があった場合について全責任を負い これを保障いたします 年月日保護者署名印 事務局記入欄