別記第 1 号様式 現場代理人等指定通知書 平成 27 年 5 月 18 日 北海道空知総合振興局長 様 住所札幌市中央区北 1 条西 10 丁目 受注者北海道 A 建設株式会社 氏名代表取締役社長北海 A 男印 工事名芦別砂川線局改工事 上記建設工事に係る現場代理人等を別紙のとおり定めたので通知します - 1 -
施工体制台帳 1 施工体制台帳 [ 会社名 ] 北海道 A 建設 ( 株 ) [ 事業所名 ] 許可業種許可番号許可 ( 更新 ) 年月日建設業の土木 とび 土工大臣特定工事業知事一般 24 第 00000 号 24 年 5 月 31 日許可舗装大臣特定工事業知事一般 24 第 00000 号 24 年 12 月 1 日 工事名称 芦別砂川線 局改工事 及 び 工事内容 道路土工 路盤工 排水工 舗装工 発 注 者 北海道石狩支庁 及 び 住 所 札幌市中央区北 3 条西 7 丁目 自 27 年 5 月 17 日 工 期 契 約 日 27 年 5 月 16 日 至 27 年 12 月 20 日 契 約 区 分 名 称 住 所 元請契約 本 社 札幌市中央区北 1 条西 10 丁目 営 業 所 下請契約 本 社 札幌市中央区北 1 条西 10 丁目 発注者の札幌建設管理部滝川出張所権限及び請負契約書記載のとおり監督員名監督員札幌太郎意見申出方法文書による 健康保険等種別健康保険厚生年金保険雇用保険 の加入状況保険番号 6210 29716KJ 730000 00-111-222333 権限及び 監督員名 意見申出方法 現 場 権限及び 請負契約書記載のとおり 代 理 人 北海 道二郎 意見申出方法 文書による 主任技術者名 専 任 監理技術者名 非専任 北 海雄 資格内容 1 級土木施工管理技士 専 門 専 門 技術者名 技術者名 資格内容資格内容担当担当工事内容工事内容 外国人建設就労者の外国人技能実習生の有無有無従事の状況 ( 有無 ) 従事の状況 ( 有無 ) ( 記入要領 )1 上記の記載事項が発注者との請負契約や下請契約書に記載のある場合は その写しを添付することにより記載を省略することができる 2 従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は 適用除外 を記載すること 3 主任技術者と監理技術者が異なる場合は 適宜欄を設けて記載すること 4 主任技術者及び監理技術者の配置状況について 専任 非専任 のいずれかに 印を付けること 5 専門技術者には 土木 建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要な主任技術者を記載する ( 主任技術者等が専門技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる ) 6 主任技術者又は監理技術者資格を証する書面等及び健康保険被保険者証の写しを添付すること 7 外国人建設就労者の従事状況について 有 無 のいずれかに 印を付けること 8 外国人技能実習生の従事状況について 有 無 のいずれかに 印を付けること - 2 -
別記第 2 号様式 下請負人選定通知書 平成 27 年 5 月 25 日 北海道空知総合振興局長 様 住所札幌市中央区北 1 条西 10 丁目 受注者北海道 A 建設株式会社 氏名代表取締役社長北海 A 男印 工事名芦別砂川線局改工事 上記建設工事について その一部を施工する下請負人を別紙のとおり選定したので 通知します - 3 -
施工体制台帳 2 下請負人に関する事項 会社名株式会社南海 B 組代表者名南海 B 男 010-0010 住所芦別市北 1 条西 1 丁目電話番号 ( Tel 022-010 - 0010 ) 工事名称芦別砂川線局改工事 及び工事内容 排水工 自 27 年 5 月 23 日 工期契約日 27 年 5 月 22 日至 27 年 10 月 31 日 施工に必要な許可業種許可番号許可 ( 更新 ) 年月日大臣特定建設業の土木 とび 土工知事一般 25 第 00000 号 25 年 5 月 1 日工事業許可大臣特定知事一般第号年月日工事業 現場代理人南海一太郎安全衛生責任者名東海雄請負契約書記載のとおり権限及び意見申出方法安全衛生推進者名南海一太郎文書による専任 主任技術者南海一太郎雇用管理責任者名南海一太郎非専任資格内容 2 級土木施工管理技士 専門技術者名 資格内容 担当工事内容 注 主任技術者 専門技術者の記入要領 1 主任技術者の配置状況について 専任 非専任 のいず 3 主任技術者の資格内容 ( 該当するものを選んで れかに 印を付すこと 記入する ) 1 経験年数による場合 2 専門技術者には 土木 建築一式工事を施工するの場合 1) 大学卒 [ 指定学科 ] 3 年以上の実務経験 等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要な 2) 高校卒 [ 指定学科 ] 5 年以上の実務経験 主任技術者を記載する ( 一式工事の主任技術者が専門工 3) その他 事の主任技術者としての資格を有する場合は専門技術者を 2 資格等による場合 兼ねることができる ) 1) 建設業法 [ 技術検定 ] 複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要 2) 建設業法 [ 建築士試験 ] する場合は適宜欄を設けて全員を記載する 3) 技術士法 [ 技術士試験 ] 4) 電気工事士法 [ 電気工事士試験 ] 5) 電気事業法 [ 電気主任技術者国家試験等 ] 6) 消防法 [ 消防設備士試験 ] 7) 職業能力開発促進法 [ 技能検定 ] - 4 -
施工体制台帳 3 下請負人に関する事項その 2 一次 二次以下 直近上位の注文者名 北海道 A 建設 ( 株 ) 会社名代表者名 住 所 電話番号 ( Tel - - ) 工事名称 及 び 工事内容 自 年 月 日 工 期 契 約 日 年 月 日 至 年 月 日 施工に必要な許可業種許可番号許可 ( 更新 ) 年月日大臣特定建設業の第号年月日知事一般工事業許可大臣特定第号年月日知事一般工事業 道の格付 建設業退職金共済制度等加入状況 健康保険番号 厚生年金保険番号 雇用保険番号 C 建退共成立日 s57.10.1 20000 30000 40000 建退共番号 51-10000 下請負 ( 千円 ) 下請負工事予定額 32,100 の内容排水工 前金払部分払完成払 下請負代金 下請代金に 現金の割合 手形の期間 現金の割合 手形の期間 現金の割合 手形の期間 対する割合 の支払方法 % % 日 % 日 % 日 60 90 外国人建設就労者の外国人技能実習生の有無有無従事の状況 ( 有無 ) 従事の状況 ( 有無 ) < 添付書類 >1 下請負契約書の写し ( 記入要領 ) 1 一次 二次以下 いずれか該当するものを で囲むこと 2 直近上位 例えば 二次下請負となる場合は 一次下請負人を記載すること 3 施工体制台帳 2 と重複する項目は省略することができる 4 道の格付 該当する工事種別及び格付を記載することとし 入札参加資格がない場合は なし と記載すること 5 建設業退職金共済制度等加入状況 未加入の場合は 未加入 と記載すること 6 健康 厚生年金保険番号 個人事業所で かつ従業員が4 人以下等のため保険の適用が除外される場合は 適用除外 と記載すること 7 雇用保険番号 従業員が1 名もいない等のため保険の適用が除外される場合は 適用除外 と 記載すること 8 下請負工事の内容は 具体的な内容を記載すること 9 外国人建設就労者の従事状況について 有 無 のいずれかに 印を付けること 10 外国人技能実習生の従事状況について 有 無 のいずれかに 印を付けること - 5 -
別記第 2 号様式 下請負人選定通知書 平成 27 年 10 月 16 日 北海道空知総合振興局長 様 住所札幌市中央区北 1 条西 10 丁目 受注者北海道 A 建設株式会社 氏名代表取締役社長北海 A 男印 工事名芦別砂川線局改工事 上記建設工事について その一部を施工する下請負人を別紙のとおり選定したので 通知します - 6 -
施工体制台帳 2 下請負人に関する事項 会社名西海 C 建設工業株式会社代表者名西海 C 一郎 010-0010 住所芦別市南 2 条東 2 丁目電話番号 ( Tel 022-010 - 1111 ) 工事名称芦別砂川線局改工事 及び工事内容 排水管据え付け工自 27 年 10 月 20 日 工期契約日 27 年 10 月 15 日至 27 年 11 月 25 日 施工に必要な許可業種許可番号許可 ( 更新 ) 年月日大臣特定建設業の土木 とび 土工知事一般 24 第 00000 号 24 年 4 月 5 日工事業許可大臣特定知事一般第号年月日工事業 現場代理人西海三夫安全衛生責任者名権限及び請負契約書記載のとおり安全衛生推進者名西海三夫意見申出方法文書による専任 主任技術者非専任西太郎雇用管理責任者名西海三夫 資格内容 2 級土木施工管理技士 専門技術者名 資格内容 担当工事内容 注 主任技術者 専門技術者の記入要領 1 主任技術者の配置状況について 専任 非専任 のいず 3 主任技術者の資格内容 ( 該当するものを選んで れかに 印を付すこと 記入する ) 1 経験年数による場合 2 専門技術者には 土木 建築一式工事を施工するの場合 1) 大学卒 [ 指定学科 ] 3 年以上の実務経験 等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要な 2) 高校卒 [ 指定学科 ] 5 年以上の実務経験 主任技術者を記載する ( 一式工事の主任技術者が専門工 3) その他 事の主任技術者としての資格を有する場合は専門技術者を 2 資格等による場合 兼ねることができる ) 1) 建設業法 [ 技術検定 ] 複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要 2) 建設業法 [ 建築士試験 ] する場合は適宜欄を設けて全員を記載する 3) 技術士法 [ 技術士試験 ] 4) 電気工事士法 [ 電気工事士試験 ] 5) 電気事業法 [ 電気主任技術者国家試験等 ] 6) 消防法 [ 消防設備士試験 ] 7) 職業能力開発促進法 [ 技能検定 ] - 7 -
施工体制台帳 3 下請負人に関する事項その 2 一次 二次以下 直近上位の注文者名 株式会社 南海 B 組 会社名代表者名 住 所 電話番号 ( Tel - - ) 工事名称 及 び 工事内容 自 年 月 日 工 期 契 約 日 年 月 日 至 年 月 日 施工に必要な許可業種許可番号許可 ( 更新 ) 年月日大臣特定建設業の知事一般第号年月日工事業許可大臣特定知事一般第号年月日工事業 道の格付 建設業退職金共済制度等加入状況 健康保険番号 厚生年金保険番号 雇用保険番号 D 建退共成立日 s60.11.1 50000 60000 70000 建退共番号 58-55555 下請負 ( 千円 ) 下請負工事 12,340 排水管据え付け工予定額の内容 前金払部分払完成払 下請負代金 下請代金に 現金の割合 手形の期間 現金の割合 手形の期間 現金の割合 手形の期間 対する割合 の支払方法 % % 日 % 日 % 日 100 外国人建設就労者の外国人技能実習生の有無有無従事の状況 ( 有無 ) 従事の状況 ( 有無 ) < 添付書類 >1 下請負契約書の写し ( 記入要領 ) 1 一次 二次以下 いずれか該当するものを で囲むこと 2 直近上位 例えば 二次下請負となる場合は 一次下請負人を記載すること 3 施工体制台帳 2 と重複する項目は省略することができる 4 道の格付 該当する工事種別及び格付を記載することとし 入札参加資格がない場合は なし と記載すること 5 建設業退職金共済制度等加入状況 未加入の場合は 未加入 と記載すること 6 健康 厚生年金保険番号 個人事業所で かつ従業員が4 人以下等のため保険の適用が除外される場合は 適用除外 と記載すること 7 雇用保険番号 従業員が1 名もいない等のため保険の適用が除外される場合は 適用除外 と 記載すること 8 下請負工事の内容は 具体的な内容を記載すること 9 外国人建設就労者の従事状況について 有 無 のいずれかに 印を付けること 10 外国人技能実習生の従事状況について 有 無 のいずれかに 印を付けること - 8 -