( ) 参加クラス 2017 年 JAF 全日本ジムカーナ選手権第 7 戦 開催日 2017 年 9 月 10 日 オーガナイザー : エーアールシーとびうめ 宛 住所 所属 JAF 登録クラブ名 参加申込書 FIA 国際モータースホ ーツ競技規則に準拠した一般社団法人日本自動車連盟 (JAF) の国内競技規則及び本大会特別規則に従って参加を申し込みます 性別血液型 競技運転者 参加者 運転免許証番号 型 19 年月日歳 種別平成年月 TEL FAX 携帯 競技ライセンス種類地域コート ライセンス NO 生年月日 登録クラブ略称名 有効期限 参加者 住所 ( 参加者と競技運転者が異なる場合のみ記入 ) エントラントライセンスNO TEL 携帯全日本選手権クラス 参加車両 併設クラス 参加車両名 (15 文字以内を厳守のこと ) 車両型式排気量 ( 1.7) 使用タイヤメーカー名 - cc 記号類は表示対応できない場合もありますので 使用は控えて下さい その他 ト ライハ ー補償の傷害保険等 クラス位昨年地方選手権地区クラス位 誓約書私は 本大会特別規則書をはじめ国際モータースポーツ競技規則 国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします また 運転者は参加種目について標準能力を持ち 参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり 競争が可能であることを申告いたします 私は モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上 自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに 本競技に関連して万一事故が発生し 私や私の関係者が被害を被ることがあっても 一般社団法人日本自動車連盟 (JAF) をはじめ競技関係者 ( 団体および個人 ) の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません 以上 誓約いたします なお 当大会の参加者 運転者 要員の 参加車両の写真 映像 競技結果等の報道 放送 掲載の権限はオーガナイザーにある事を承認致します 年月日 競技運転者が参加者を兼ねる場合は記入不要 ライセンス名ではなく本名で署名 ( 自署 ) 参加者署名 重複参加希望出走順 ( 競技運転者名 ) 昨年全日本 先発 運転者署名 後発 補償内容 上記運転者が 20 歳未満の場合に署名捺印を要する サーヒ ス員代表者署名 親権者署名 印 事務局 受付日受付 No. 参加料 登録料選考 公開練習 受理 不受理 備考
参加クラス 2 0 1 7 年 J A F 全日本ジムカーナ選手権第 7 戦開催日 2017 年 9 月 10 日 車両申告書 JAF 国内競技車両規則ならびに本大会特別規則に従い参加車両の変更内容について申告致します 競技運転者 登録番号 競技参加者 車両型式 排ガス識別記号も含めて記入の事 競技運転者と異なる場合のみ記入 車台番号排気量 ( 過給換算値 ) cc 初度登録年月 年 月 エンジン型式 JAF 公認 /JAF 登録 公認 登録 No. 車両寸法全長 cm 全幅 cm 全高 cm 車両重量基準重量 kg 燃料タンク容量 l 車両重量 kg 該当する項目に必ず変更内容の有無を選択し それに応じて正確に記入して下さい F タイヤ メーカー銘柄 サイズ R タイヤ メーカー銘柄 サイズ F ホイール メーカー銘柄 サイズ R ホイール メーカー銘柄 サイズ ショックアブソーバー フロント リア 車高調整機能 スプリング フロント リア スタビライザー フロント リア ストラットタワーバー フロント リア マウントブッシュ類 ロールバー 点式 材質 肉厚 mm 直径 mm 乗車定員 クラッチ カバー ディスク フライホイール トランスミッション ミッション ファイナル LSD フロント センター リア ブレーキ系統 フロント リア ホース 点火系統 プラグ フ ラク コート バッテリー メーカー銘柄 搭載位置 名 ステアリング メーカー銘柄 mmф シート 運転席 助手席 シートベルト メーカー銘柄 点式 吸気系統 インタークーラー エアクリーナー 過給器 排気系統 EXマニホールト マフラー触媒 ボア ストローク等 ボア mm ストローク mm オイルキャッチ装置 メーカー銘柄 材質 容量 燃料ポンプ メーカー銘柄 機械式 電気式 燃料タンク メーカー銘柄 コレクタータンク 容量 空力装置 ボンネット等 メーカー銘柄 変更箇所 その他 ヘルメット メーカー銘柄 規格 製造年 レーシングスーツ メーカー銘柄 規格 レーシンググローブ メーカー銘柄 規格 レーシングシューズ メーカー銘柄 規格 l l 年 技術委員記入欄 ヘルメット 自動車検査証 車室内安全性 排出ガスCO 公式車両検査 レーシングスーツカタログ等 E/Gルーム内安全性排出ガスHC レーシンググローブシートベルト車高 全高 全幅等排気音量 合 否 レーシングシューズ ロールバー サイドバー 車両重量 再車両検査 牽引ブラケット キルスイッチ ボンネットの締具 トランクリッドの締具 合 否 車両持出申請 車両整備 修理申請 技術委員長確認欄 備 年 月 日 時 分 考 技術委員長署名
参加クラス 競技運転者 フリカ ナ 参加費用明細書 連絡先電話番号 ( 必ず連絡可能な番号を記入 ) 携帯電話自宅 職場 参加料 35,000 名 サービス員登録料 2,000 名 サーヒ ススヘ ース又はサーヒ スカー登録料 (1 台のみ可 ) 3,000 台 9/9( 土 ) 土曜日公開練習 7,000 台 9/8( 金 ) 金曜日練習会 7,000 台 (1 スヘ ースは 2,3m 5m です サーヒ スカーはこれ以内のサイス に限定 ) 合計金額 積載車登録無料 有無長さ m 振込の際は 必ず参加クラスと ( フルネーム ) を入力して下さい 参加費の振込 有無 振込日 月 日 振込名義 ( フルネーム ) 領収証の要 不要 要 不要 下記は領収証が必要な方のみ記入してください 領収証宛名 領収金額 領収証日付 月 日 領収証の但書きが必要な方は記入してください 受理書送付先が異なる場合 ( 参加申込書の住所と異なる場合 ) 記入してください サービスカーは高級外車 高級乗用車はお断りします 会場内での事故 盗難につきましては オーガナイザーはいかなる責任も負えません ご理解の上 登録して下さい
参加クラス 選手自己紹介申告書 参加クラスは必ず記入して下さい 成績欄は参加受理選考や決定の参考となりますので詳しくご記入下さい 都道府県 シ ムカーナ歴 年齢 性別 ニックネーム 参加車両名の読み方略語にして下さい 年 男 女歳 参加申込書に記載した参加車両名 15 文字以内 2017 年全日本選手権成績 第 1 戦 もてぎ 第 2 戦 エビス 第 3 戦 第 4 戦 第 5 戦 名阪 スナガワ 美川 第 6 戦 タマダ 第 7 戦 恋の浦 第 8 戦 鈴鹿 第位第位第位第位第位第位第位第位 2016 年全日本選手権成績 2016 年地方選手権成績 ( ) クラス シリーズ ( ) 位 ( ) クラス シリーズ ( ) 位 過去 3 年間の全日本選手権の成績 優勝 2 位 3 位 4 位 5 位 6 位 ジムカーナ以外の過去の戦歴 回 回 回 回 回 回 使用タイヤメーカー名 今回の使用タイヤ パターン F サイズ R サイズ メンテナンスショップ名 マシーンの特徴 九州までの交通手段 今回のターゲット 第 7 戦に向けてどんな準備をしてきましたか? その他 放送して欲しいこと ご協力ありがとうございました ご健闘をお祈り致します
9 月 10 日 ( 日 ) に向けての公開練習走行を 9 月 9 日 ( 土 ) に設定しましたのでご案内いたします スケジュール及び参加料は下記の通りです 公開練習参加料 7000 ( 公開練習走行 2 回分各クラス順にて走行 注意事項 information NO.1 9 月 9 日 ( 土 ) 公開練習のご案内 公開練習タイムスケジュールゲートオープン 7:30 公開練習受付 8:00~11:00 公開練習慣熟歩行 8:10~9:00 公開練習ブリーフィング 9:05~9:20 公開練習第 1ヒート 9:30~ 慣熟歩行第 1ヒート終了後 40 分間公開練習第 2ヒート第 1ヒート終了後 50 分後公開練習終了 14:40 予定 天候などの止むを得ない事情により 公開練習中止の場合は 参加料は返金する事とします 練習走行に参加された方は 同日の公式受付 A 及び 公式車検 A を受けて頂きますようお願いします 切り取り線 公開練習走行に参加を希望される方は以下の参加申込書に記入の上 参加料 (\7000) を添えて [ とびうめシ ムカーナフェスティハ ル in 九州 ] 参加申込と同時にお申込み下さい 参加クラス 9 月 9 日 ( 土 ) 公開練習走行参加申込書 運転者 重複参加 先発 : 希望出走順の競技運転者名 誓約書 後発 : 当公開練習参加にあたり関連して起こった死亡 負傷 その他の事故で私自身及びサービス要員の受けた損害について 決して JAF 及び主催者 大会役員 係員 会場所有者 他の競技者に対して 非難したり責任を追及したり また損害賠償を要求したりしない事を誓約致します 尚 この事は事故が主催団体または関係役員の手違いに起因した場合であっても変わりません また運転者は 本競技会について十分な参加技量があり また参加車両については コース及びスピードに対して適格であり かつ公開練習参加が可能である事を誓います 尚 私の過失でコースの設備機材 車両などに損害を与えた場合はその損害について弁償いたします 年月日 運転者署名 印 受付日受付 NO 参加料 親権者署名印 ( 上記運転者が20 才未満である場合はその親権者の署名 )
9 月 8 日 ( 金 ) に練習会走行を設定しましたのでご案内します ( 全日本参加者優先にて行います ) 1) 日時 :2017 年 9 月 8 日 ( 金曜日 ) 1 練習会タイムスケジュールゲートオープン 7:30 練習会受付 8:00~12:00 慣熟歩行 8:05~8:45 ブリーフィング 8:50~9:00 午前走行開始予定 ( セ ッケン順 ) 9:10~12:00 慣熟歩行午前走行終了後 30 分間午後走行開始予定 ( セ ッケン順 ) 12:30~15:00( 予定 ) 2 練習会参加料 7,000 ( 各クラス順にて走行 ) 練習走行本数は4 本を予定しております 光電管によるタイム計測を行います 2) 申し込み先 1 812-0063 9 月 8 日 ( 金 ) 練習会のご案内 福岡県福岡市東区原田 2-33-13 アルテックレーシング tel092-621-0664 申込書に記入の上 参加料を添えて上記へ現金書留にて郵送又は 下記にお振込み下さい 振込手数料は各自負担のこと 振込の場合 領収書の発行は致しません < 振込先 > 西日本シティ銀行箱崎支店 ( ニシニッホ ンシティキ ンコウハコサ キシテン ) 店番号 206 口座番号 ( 普通 )1800868 口座名義ラスカル代表者中村善浩 ( ラスカルタ イヒョウシャナカムラセ ンコウ ) 2 受付開始日 2017 年 7 月 10 日 ( 月 ) 3 締切日 2017 年 8 月 10 日 ( 木 ) 必着協力 :JMRC 九州ジムカーナ部会切り取り線 9 月 8 日 ( 金 ) 練習会参加申込書 参加クラス 住所 携帯 型式 車両名 重複参加 有無 先発 後発 誓約書 当練習会にあたり 2017 年全日本ジムカーナ選手権第 7 戦 とびうめジムカーナフェスティバル in 九州 とは別の 練習会である事は理解しています また 国内スピード行事に関わる国内競技規則等を十分に理解して参加し またこれを遵守いたします また運転者は標準運転能力を持ち 参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性であり 競技が可能であることを申告いたします 私は モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上 自己の責任において参加します 本練習会に関連して万一事故が発生し 私や私の関係者が被害を被ることがあっても 一般社団法人日本自動車連盟 (JAF) をはじめ競技関係者 ( 団体および個人 ) の方々に対していかなる責任も追及する事は致しません 尚 私の過失でコースの施設機材 車両などに損害を与えた場合はその損害について弁償いたします 年月日 参加者署名 印