生坂村ふるさと応援寄附金申込書 (1 枚目 ) 長野県生坂村長様申込日 : 平成 以下のとおり 寄附をしたいので申し込みます 自治体 CD: 2080 ( 本申込書は 郵送またはファックスでお送りください なお ホームページから申し込みすることもできますので ご活用ください ) 寄附者情報 フリカ

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1 RH トラベラー ふるさと納税商品お問い合わせセンター宛 < ふるさと納税申込書 > 自治体コード 2080 自治体名 : 長野県生坂村 NO 氏名 チェック 備考 件 FAX 致します 共和町 TEL FAX *************************************************************************************** 件受領いたしました その他 : RHトラベラー TEL FAX

2 生坂村ふるさと応援寄附金申込書 (1 枚目 ) 長野県生坂村長様申込日 : 平成 以下のとおり 寄附をしたいので申し込みます 自治体 CD: 2080 ( 本申込書は 郵送またはファックスでお送りください なお ホームページから申し込みすることもできますので ご活用ください ) 寄附者情報 フリカ ナ氏名 住所 個人情報の取り扱いについて寄附金の受付及び入金に係る確認 連絡等に利用するものであり それ以外の目的で使用するものではありません 都道 情報公開 承諾する 承諾しない 承諾された場合は 氏名 住所 ( 市区町村名 ) 寄附金額等を町ホームページや広報紙などで公表させていただく場合がございます ワンストップ特例申請書 希望する 希望しない 男 女 生 明 大昭 平 給与所得者等がふるさと納税を行う場合 確定申告をせずに寄附金控除を受ける申請です ただし 年間 5 団体以内の寄附の場合に限ります 寄附 使途情報 金額 納付書 銀行振込 5,000 以上ご寄附をされた方に寄附金額に応じてお礼の品を進呈します 納付書は 申込日から起算して 日程度でお届けします <お取扱いできる金融機関 ( 全国の本 支店 ) は以下の通りです> ゆうちょ銀行 他銀行でのお支払いも可能な場合があります 八十二銀行明科支店 ( 普通 ) 口座番号 339 口座名生坂村会計管理者名義フリガナイクサカムラカイケイカンリシャ 手数料無料 支払方法 現金書留 < 送り先 > 長野県東筑摩生坂村 5932 総務課宛 自治体窓口 生坂村役場総務課窓口にてお支払いください クレジットカードでご入金の場合は ホームページ ふるさとチョイス からお申込後 Yahoo! 公金支払の決済画面からご決済をお願いいたします 使途 ( 一つお選びください ) みなさんの熱いこころでふるさと いくさか をつくる事業 ふるさとの自然や環境を守る事業 ふるさとの福祉 教育の充実発展に資する事業 ふるさと いくさか と寄付者を含む都市との交流を発展させる事業 その他 村長が必要と認める業務 お届け先情報 寄附者情報と異なる場合のみご記入ください フリカ ナ氏名住所 都道

3 お礼の品情報 (2 枚目 ) 寄附者氏名 お礼の品情報 5,000 以上のご寄附をいただきました方は 以下のうちからいずれかお選びください お礼の品選択方法 お礼の品コースの合計金額が寄附金額の範囲内であれば 複数のお礼の品コースを最大 10 品まで組み合わせることができます ( 例 ) 寄附金額 5,000 以上で お礼の品 5,000 1 つ寄附金額 10,000 以上で お礼の品 10,000 1 つ寄附金額 50,000 以上で 30,000 1 つ +10,000 2 つ寄附金額 100,000 以上で 50,000 1 つ + 30,000 1 つ +10,000 2 つ など 辞退 お礼の品を辞退する お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください お礼の品番号 お礼の品 お礼の品コース金額 金額合計が寄附金額を超えていないか確認ください お礼の品コース金額合計 但し 寄附金額以下をお選びいただいた場合は一部辞退とさせていただきます ご注意 お礼の品は ご入金確認後 約 2 週間 ~1 か月ほどでお届けとなり お届け希望日時を指定することはできません 季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます 万が一 品切等によりお手配できない場合はご連絡いたします 制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合はホームページ等でお知らせしますので 事前にご確認ください ご意見 メッセージがございましたらご記入ください <お問合せ先 > ふるさと納税全般に関するお問合せ先 お礼の品発送に関するお問合せ先生坂村役場総務課ふるさと納税商品お問合せセンター TEL TEL: ( 受付時間 :9:30~18:00) FAX 休日 : 土日祝日 12/29~1/3 メールアドレス :soumukacho@vill.ikusaka.nagano.jp G

4 生坂村ふるさと応援寄附金申込書 (1 枚目 ) 長野県生坂村長様申込日 : 平成 以下のとおり 寄附をしたいので申し込みます 自治体 CD: 2080 ( 本申込書は 郵送またはファックスでお送りください なお ホームページから申し込みすることもできますので ご活用ください ) 寄附者情報 フリカ ナ氏名 住所 個人情報の取り扱いについて寄附金の受付及び入金に係る確認 連絡等に利用するものであり それ以外の目的で使用するものではありません 都道 情報公開 承諾する 承諾しない 承諾された場合は 氏名 住所 ( 市区町村名 ) 寄附金額等を町ホームページや広報紙などで公表させていただく場合がございます ワンストップ特例申請書 希望する 希望しない 男 女 生 明 大昭 平 給与所得者等がふるさと納税を行う場合 確定申告をせずに寄附金控除を受ける申請です ただし 年間 5 団体以内の寄附の場合に限ります キ 寄附 使途情報 金額 支払方法 納付書 銀行振込 現金書留 納付書は 申込日から起算して 日程度でお届けします <お取扱いできる金融機関 ( 全国の本 支店 ) は以下の通りです> ゆうちょ銀行 他銀行でのお支払いも可能な場合があります 八十二銀行明科支店 ( 普通 ) 口座番号 339 口座名生坂村会計管理者名義フリガナイクサカムラカイケイカンリシャ < 送り先 > 自治体窓口 生坂村役場総務課窓口にてお支払いください クレジットカードでご入金の場合は ホームページ ふるさとチョイス からお申込後 Yahoo! 公金支払の決済画面からご決済をお願いいたします 5,000 以上ご寄附をされた方に寄附金額に応じてお礼の品を進呈します 長野県東筑摩生坂村 5932 総務課宛 手数料無料 リトリ線 使途 ( 一つお選びください ) みなさんの熱いこころでふるさと いくさか をつくる事業 ふるさとの自然や環境を守る事業 ふるさとの福祉 教育の充実発展に資する事業 ふるさと いくさか と寄付者を含む都市との交流を発展させる事業 その他 村長が必要と認める業務 お届け先情報 寄附者情報と異なる場合のみご記入ください フリカ ナ氏名住所 都道

5 お礼の品情報 (2 枚目 ) 寄附者氏名 お礼の品情報 5,000 以上のご寄附をいただきました方は 以下のうちからいずれかお選びください お礼の品選択方法 お礼の品コースの合計金額が寄附金額の範囲内であれば 複数のお礼の品コースを最大 10 品まで組み合わせることができます ( 例 ) 寄附金額 5,000 以上で お礼の品 5,000 1 つ寄附金額 10,000 以上で お礼の品 10,000 1 つ寄附金額 50,000 以上で 30,000 1 つ +10,000 2 つ寄附金額 100,000 以上で 50,000 1 つ + 30,000 1 つ +10,000 2 つ など 辞退 お礼の品を辞退する お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください お礼の品番号 お礼の品 お礼の品コース金額 キ リ 5 ト 6 リ線 金額合計が寄附金額を超えていないか確認ください お礼の品コース金額合計 但し 寄附金額以下をお選びいただいた場合は一部辞退とさせていただきます ご注意 お礼の品は ご入金確認後 約 2 週間 ~1 か月ほどでお届けとなり お届け希望日時を指定することはできません 季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます 万が一 品切等によりお手配できない場合はご連絡いたします 制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合はホームページ等でお知らせしますので 事前にご確認ください ご意見 メッセージがございましたらご記入ください <お問合せ先 > ふるさと納税全般に関するお問合せ先 お礼の品発送に関するお問合せ先生坂村役場総務課ふるさと納税商品お問合せセンター TEL TEL: ( 受付時間 :9:30~18:00) FAX 休日 : 土日祝日 12/29~1/3 メールアドレス :soumukacho@vill.ikusaka.nagano.jp G

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