別記様式第 18 号 ( 第 9 条関係 ) 補償コンサルタント登録追加申請書 補償コンサルタント登録規程第 9 条第 1 項の規定により 登録について登録の追加を申請します 平成日 申請者 殿 商号又は名称 登録番号 - 登録日 平成 日 登録の追加を受けようとする登録 補償業務管理者の氏名 登録の追加の日 平成 日 電話番号 記載要項 1 のある欄は 記載しないこと 2 補償業務管理者の氏名 の欄は 登録の追加を受けようとする登録に係る補償業務の管理をつかさどる専任の者で 補償コンサルタント登録規程第 3 条第 1 号又はに該当するもの ( 総合補償の登録を受けようとする場合においては 同条第 1 号ただし書きに該当する者 ) の氏名を記載すること 取扱い責任者所属氏名
別記様式第 2 号 ( 第 4 条関係 ) ( 用紙 A4) 補償業務経歴書 登録の名称 契約の相手方の名称 契約名業務の内容 元請又は下請の別 契約金額 契約期間 自平成日 至平成日 自平成日 至平成日 自平成日 至平成日 自平成日 至平成日 自平成日 至平成日 1 この表は 登録を受けようとする登録ごとに 直前 3 間の主な契約について 5 件以内記入すること 2 元請 とは 補償コンサルタント以外の者から補償業務を受注した場合をいい 下請 とは 他の補償コンサルタントから補償業務を受注した場合をいう
別記様式第 3 号 ( 第 4 条関係 ) ( 用紙 A4) 直前 3 の各事業度における事業収入金額 ( 単位 ) 事業度 登録 注文者の区分 登録以外 の補償業務の 事業収入金額 合 計 官公庁自平成民間至平成 ( 下請 ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 計官公庁自平成民間至平成 ( 下請 ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 計官公庁自平成民間至平成 ( 下請 ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 計官公庁自平成民間至平成 ( 下請 ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 計 1 この表は 各事業度の損益計算書における完成業務収入中の登録ごとの業務に係る収入金額を記載すること 2 受注した業務のうち下請によるものは 民間 に含めるとし さらに当該収入金額を ( ) 内に記載すること
別記様式第 5 号 ( 第 4 条関係 ) ( 用紙 A4) 補償業務管理者証明書 下記のとおり 登録を受けようとする登録に係る補償業務の管理をつかさどる専任の者で補償コンサルタント登録規程第 3 条第 1 号又はに該当するもの ( 総合補償の登録を受けようとする場合においては 同条第 1 号ただし書に該当する者 ) を置いていることに相違ありません 平成日 申請者 殿 記 登録を受けようとする登録 土地調査 ( ふりがな ) 補償業務管理者の氏名 ( 生日 ) 実務経験数指導監督的実務の経験数 区分 土地評価 物件 機械工作物 営業補償 特殊補償 事業損失 補償関連 総合補償 実務経験の内訳は別表 1 のとおり 指導監督的実務の経験の内訳は別表 2 のとおり 1 区分 の欄は 補償コンサルタント登録規程第 3 条第 1 号に該当する者については 同号に該当する者については を で囲むこと ただし 総合補償の登録を受けようとする者にあっては 当該登録に係る補償業務の管理をつ かさどる専任の者で 当該登録に係る補償業務に関し 7 以上の実務経験を有する者であって補償業務に関し 5 以上 の指導監督的実務の経験を有するものについては これと同程度の実務の経験を有するものとして国土交通大臣が認定し た者についてはを で囲むこと 2 総合補償の登録を受けようとする者は 実務経験数及び指導監督的実務の経験数を記載すること
別表様式第 5 号 ( 第 4 条関係 ) 別表 1 ( 用紙 A4) [ ] 補償業務管理者実務経歴書 自至自至自至自至自至自至自至自至 補償業務管理者の氏名 期 合 計 間 実務経験数 ( ) 上記の者は 上記のとおり実務の経験を有することに相違ないことを証明します 住 所 実務経験の内容 業務の内容 契約の相手方の名称 平成日 契約金額 証明者 証明を得ることができない場合 その理由 証明者と被証明者との関係 1 業務の内容 の欄は 企業名 職名 本人が従事した補償業務について 契約名 規模 本人の業務上の役割等について具体的に記載すること 2 証明者ごとに作成すること
別表様式第 5 号 ( 第 4 条関係 ) 別表 2 ( 用紙 A4) 指導監督的実務経歴書 自至自至自至自至自至自至自至自至 氏 期 合 名住所指導監督的指導監督的実務経験の内容間実務経験数業務の内容業務上の役割契約の相手方の名称契約金額 ( ) 計上記の者は 上記のとおり指導監督的実務の経験を有することに相違ないことを証明します 平成日 証明者 証明を得ることができない場合 その理由 証明者と被証明者との関係 1 業務の内容 の欄は 企業名 職名 本人が従事した補償業務について 契約名 登録 規模等について具体的に記載すること 2 業務上の役割 の欄は 主任担当者等該当補償業務に係る業務上の立場の名称を記載すること 3 証明者ごとに作成すること
別記様式第 1 号 ( 用紙 A4) 補償業務管理者認定申請書 補償コンサルタント登録規程に基づく登録を受けるため 下記の者が登録規程第 3 条第 1 号ただし書同規程第 3 条第 1 号に該当するものであることの認定を受けたいので 申請いたします 平成日 申請者 殿 記 登録を受けようとする登録 補償業務管理者の氏名 生日日 住所 実務経歴は 別表 ( 補償コンサルタント業補償業務管理者認定研修修了者にあっては 同研修修了証書の写 ) のとおり 上記の者は別表 のとおり実務の経験を有することに相違ありません 平成日 申請者 備考 1 登録規程第 3 条第 1 号ただし書 又は 同規程第 3 条第 1 号 は不要なものを消すこと 2 補償業務全般に関する実務経歴は 別表 1 に記載して添付すること 3 起業者である発注者から直接に受託又は請け負った補償業務に関する実務の経験 ( 主任担当者等の立場で業務の管理及び統轄を行った経験を含む ) は 別表 2 に記載して添付すること 4 補償業務管理士の資格の登録を受けている者にあっては 同資格証書 ( 補償業務管理士登録証を含む ) の写を添付すること 5 補償コンサルタント業補償業務管理者認定研修修了者とは 平成 4 度から平成 23 度までに同認定研修を修了した者をいう
別表 1 ( 用紙 A4) 補償業務管理者実務経歴書 ( 補償業務経験者 ) 氏名現住所 日所属 役職名職務の内容実務期間 補償業務実務経験合計 うち指導監督的実務経験 上記の者は 上記のとおり実務経歴の内容に相違ないことを証明する 平成日 証明者 1 実務期間 の欄は 補償業務に従事した期間のみ記載すること 2 指導監督的実務経験に該当する役職名には を付すること 3 証明者は 退職時における所属機関の人事担当部局長とすること 4 補償業務管理士の資格の登録を受けている者で 20 以上の補償業務実務経験を有する者は 2 の は不要 5 補償業務管理士の資格の登録を受けている者で 指導監督的実務経験を有する者は 該当する役職のうち 1 つについて記載すること
別表 2 ( 用紙 A4) 補償業務管理者実務経歴書 ( 受託 ( 請負 ) による補償業務経験者 ) 氏名 期間実務経験数 現住所 実務経験の内容 業務の内容 ( 業務上の役割 ) 契約の相手方契約金額 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 自 至 合 計 上記の者は 上記のとおり実務の経験を有することに相違ないことを証明します 平成 日 証明者 証明を得ることができない場合 その理由 証明者と被証明者との関係 1 業務の内容 の欄は 企業名 職名 本人が従事した補償業務について 契約名 規模 本人の業務上の役割等について具体的に記載すること 2 主任担当者等の立場で業務の管理及び統轄を行った経験を記載する場合は 業務上の役割として当該業務上の立場の名称を記載するものとし 補償業務管理士となった前後 登録の別 業務の期間の長短 契約金額の多寡は問わないが 当該業務のすべての期間において主任担当者等として補償業務の履行をつかさどった業務 1 件について記載すること 3 証明者が複数ある場合は 証明者ごとに作成すること