作成時の注意点 シートは全部で 7 種類あります 印刷して手書きで作成する場合も必要箇書を必ず記入してください 7 実績報告参考表は 記載すべき箇所を黄色で着色しています ( 黄色の箇所以外は入力できないようにしています )7 実績報告参考表は参考様式ですので 任意の様式を使用しても構いません 黄色の箇所でも 結果的に記入されないものもあります 行を追加する必要がある場合は ツール から シート保護の解除 を行ってください 次の添付資料 1~3 については 該当なければ作成する必要はありません 別紙様式 3( 添付書類 1) = 複数事業所を一括して届出していた場合に作成 ( 事業所内訳 ) 別紙様式 3( 添付書類 2) = 指定権者の圏域を越えて一括して計画書を作成していた場合に作成 ( 都道府県別のとりまとめ ) 別紙様式 3( 添付書類 3) = 指定権者の圏域を越えて一括して計画書を作成する場合に作成 ( 市町村別のとりまとめ ) 他の地方局の場合も含みま 実績報告の作成にあたっては 賃金支払時に適切に管理していないと処理が大変です 実績報告参考表 等で毎月管理しておいてください 提出期限 各事業年度の最終の加算の支払があった月の翌々月の末日までに松山市介護保険課へ持参または郵送にて提出してください ( 例 : 加算を算定する最後のサービス提供月が3 月の場合 5 月支払となるため その2か月後の7 月末が提出期限となります )
介護職員処遇改善加算実績報告チェックリスト 提出前に 次の書類が揃っているか最終の確認をお願いします このチェックリストは 提出する実績報告書類に同封してください チェック 介護職員処遇改善実績報告書 ( 別紙様式 3) 事業所一覧表 ( 別紙様式 3 添付書類 1) 必要に応じて 別紙様式 3 添付書類 2 3 介護職員に支給した賃金総額が確認できる書類 様式任意 ( 実績報告参考表でも可 ) 本件について 応答できる担当者 氏名 TEL FAX
別紙様式 3 介護職員処遇改善実績報告書 ( 平成年度届出用 ) 松山市長様 事業所等情報 介護保険事業所番号 事業者 開設者 主たる事務所の所在地 事業所等の名称 事業所の所在地 フリガナ 名 称 電話番号 フリガナ 名称 電話番号 都 道 府 県 都 道 府 県 FAX 番号 FAX 番号 提供するサービス 事業所等情報については 複数の事業所ごとに一括して提出する場合は 別紙一覧表による と記載すること 1 2 3 4 加算 (Ⅰ) の上乗せ相当分を用いて計算する場合 5 6 7 算定した加算の区分介護職員処遇改善加算 ( Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ ) 賃金改善実施期間平成年月 ~ 平成年月 平成年度分介護職員処遇改善加算総額 賃金改善所要額 (ⅰ-ⅱ) ⅰ) 加算の算定により賃金改善を行った賃金の総額円 ⅱ) 加算を算定しない場合 ( 元々の賃金水準 ) の賃金総額円 平成年度介護職員処遇改善加算総額 ( 加算 (Ⅰ) と加算 (Ⅱ) の比較 ) 賃金改善所要額 (ⅲ-ⅳ) ⅲ) 加算 (Ⅰ) の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額円 ⅳ) 従来の加算 (Ⅰ) を取得した平成年度の賃金の総額円賃金改善を行った賃金項目及び方法 ( 賃金改善を行う賃金項目 ( 賃金改善を行う賃金項目 ( 増額若しくは新設した給与の項目の種類 ( 基本給 手当 賞与等 ) 等 ) 賃金改善の実施時期や対象職員 一人当たりの平均賃金改善額について 可能な限り具体的に記載すること ) 円 - 円 円 - 円 介護職員処遇改善計画書において加算 (Ⅰ) の上乗せ相当分を用いて計算している場合は 介護職員処遇改善実績報告書においても加算 (Ⅰ) の上乗せ相当分を用いて計算すること 加算 (Ⅰ) の上乗せ相当分を用いて計算する際は 3 及び 4 の代わりに 5 及び 6 を使用する 4ⅰ) 及び 6ⅲ) については 積算の根拠となる資料を添付すること ( 任意の様式で可 ) 4 又は 6 については 法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むことができる 4 が 3 以上又は 6 が 5 以上でなければならないこと 4ⅱ) 6ⅳ) の計算に際しては 賃金改善実施期間の職員の人数と合わせた上で算出すること すなわち 比較時点から賃金改善実施期間の始点までに職員が増加した場合 当該職員と同等の勤続年数の職員が比較時点にもいたと仮定して 賃金総額に上乗せする必要があることに留意すること 複数の介護サービス事業所等について一括して提出する場合 以下の添付書類についても作成すること 添付書類 1: 都道府県等の圏域内の 当該計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業所等の一覧表 ( 指定権者毎 ) 添付書類 2: 各都道府県内の指定権者 ( 当該都道府県を含む ) の一覧表 ( 都道府県毎 ) 添付書類 3: 計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業者等に係る都道府県の一覧表 虚偽の記載や 介護職員処遇改善加算の請求に関して不正を行った場合には 支払われた介護給付費の返還を求められることや介護事業者の指定が取り消される場合があるので留意すること 上記について相違ないことを証明いたします 平成年月日 ( 法人名 ) ( 代表者名 ) 印
別紙様式 3( 添付書類 1) 円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円 計画を届け出る指定権者 ( 都道府県又は市区町村 ) 毎に記載すること A 及び B は別紙様式 3 添付書類 2 の当該指定権者における金額と一致しなければならない 円法人名介護職員処遇改善実績報告書 ( 指定権者内事業所一覧表 ) 松山市合計 A - 円 B - ページ数総ページ数 / 介護保険事業所番号事業所の名称サービス名介護職員処遇改善加算額賃金改善所要額
別紙様式 3( 添付書類 2) 愛媛県円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円 C 及び D は別紙様式 3 添付書類 3 の当該指定権者における金額と一致しなければならない 介護職員処遇改善実績報告書 ( 報告対象都道府県内一覧表 ) 法人名指定権者介護職員処遇改善加算額賃金改善所要額円ページ数総ページ / C - 円 D -
別紙様式 3( 添付書類 3) 介護職員処遇改善実績報告書 ( 都道府県状況一覧表 ) 法人名 都道府県介護職員処遇改善加算額賃金改善所要額 北海道 円 円 青森県 円 円 岩手県 円 円 宮城県 円 円 秋田県 円 円 山形県 円 円 福島県 円 円 茨城県 円 円 栃木県 円 円 群馬県 円 円 埼玉県 円 円 千葉県 円 円 東京都 円 円 神奈川県 円 円 新潟県 円 円 富山県 円 円 石川県 円 円 福井県 円 円 山梨県 円 円 長野県 円 円 岐阜県 円 円 静岡県 円 円 愛知県 円 円 三重県 円 円 滋賀県 円 円 京都府 円 円 大阪府 円 円 兵庫県 円 円 奈良県 円 円 和歌山県 円 円 鳥取県 円 円 島根県 円 円 岡山県 円 円 広島県 円 円 山口県 円 円 徳島県 円 円 香川県 円 円 愛媛県 円 円 高知県 円 円 福岡県 円 円 佐賀県 円 円 長崎県 円 円 熊本県 円 円 大分県 円 円 宮崎県 円 円 鹿児島県 円 円 沖縄県 円 円 全国計 E - F は E を上回らなければならない 円 F - 円
介護職員処遇改善加算実績報告管理 ( 参考表 ) 整理番号 氏名 介護職員に支給した賃金額 1 月目 給与一時金調整手当資格手当賃金総額 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4 41 42 43 44 45 46 47 48 49 5 計
介護職員処遇改善加算実績報告管理 ( 参考表 ) 2 月目介護職員に支給した賃金額
介護職員処遇改善加算実績報告管理 ( 参考表 ) 3 月目介護職員に支給した賃金額
介護職員に支給した賃金額介護職員処遇改善加算実績報告管理 ( 参考表 ) 4 月目
介護職員処遇改善加算実績報告管理 ( 参考表 ) 介護職員に支給した賃金額 5 月目
介護職員処遇改善加算実績報告管理 ( 参考表 ) 介護職員に支給した賃金額 6 月目
介護職員処遇改善加算実績報告管理 ( 参考表 ) 介護職員に支給した賃金額 7 月目
介護職員処遇改善加算実績報告管理 ( 参考表 ) 8 月目介護職員に支給した賃金額
介護職員に支給した賃金額介護職員処遇改善加算実績報告管理 ( 参考表 ) 9 月目
介護職員処遇改善加算実績報告管理 ( 参考表 ) 介護職員に支給した賃金額 1 月目
介護職員処遇改善加算実績報告管理 ( 参考表 ) 介護職員に支給した賃金額 11 月目
介護職員処遇改善加算実績報告管理 ( 参考表 ) 介護職員に支給した賃金額 12 月目
介護職員処遇改善加算実績報告管理 ( 参考表 ) 介護職員に支給した賃金額総合計 給与一時金計調整手当計資格手当計賃金総額計 実績報告書 1 欄
加算受給額参考表 ( 添付の必要はありません ) 加算受給額 4 月サービス分 5 月サービス分 6 月サービス分 7 月サービス分 8 月サービス分 9 月サービス分 1 月サービス分 (6 月給付分 ) (7 月給付分 ) (8 月給付分 ) (9 月給付分 ) (1 月給付分 ) (11 月給付分 ) (12 月給付分 )
11 月サービス分 12 月サービス分 1 月サービス分 2 月サービス分 3 月サービス分 (1 月給付分 ) (2 月給付分 ) (3 月給付分 ) (4 月給付分 ) (5 月給付分 ) 計 合計