超保険 ( 新総合保険 ) 契約申込書 ご住所 お客様(ご契約者) 生年月日生年月日お性別 [ 勤務先名 ] [ 勤務先コード ] 勤務先 [ 電話 ( 外線 )] [ 電話 ( 内線 )] [ 社員コード ] 保保険種類保新総合保険から午後 4 時まで保険期間平成年月日平成年月日険地震保険平成年月日から平成年月日午後 4 時まで期間と[ 払込方法 ] 保の険払込方法等料特約等 1 記載内容をご確認のうえ ご契約内容確認欄 等にチェックしてください 記載内容の訂正が必要な場合は 事前に代理店または弊社までご連絡ください ご契約内容確認欄 1 パンフレット兼重要事項説明書 についてご確認いただきましたか? ( 特に 割引制度 保険金をお支払いしない 主な場合等 告知義務 通知義務等 補償の重複に関するご注意 (*) についてご確認ください ) * 例えば 個人賠償責任補償をご契約される場合で 他に同種のご契約をされているとき等 補償範囲が重複することがます 現在のご契約を解約して新たにご契約いただく場合 ( 中途更新等 ) には お客様に不利益が生じる可能性がます 2 上記 保険期間 払込方法等 特約等をご確認いただきましたか? 3 ご家族情報のをご確認いただきましたか? 4 住まいに関する補償のをご確認いただきましたか? 5 自動車に関する補償のをご確認いただきましたか? 6 携行品 賠償 費用に関する補償のをご確認いただきましたか? 7 からだに関する補償のをご確認いただきましたか? 8 追加告知事項は正しく記載されていますか? 9 健康状態告知書は正しく記載されていますか? 10 約款の閲覧方法 ご契約のしおり ( 約款 ) はWeb( ホームページ ) での閲覧でよろしいですか? 地球環境保護のためWeb( ホームページ ) での閲覧をおすすめしています 冊子を希望される場合は いいえ にチェックをお願いします (Web 約款 ) ( 冊子 ) すべての欄 (*) に はい をチェックされましたら ご署名のうえ ご契約をお申込みください 2 * 約款の閲覧方法 を除きます 申込書および重要事項説明書により契約内容が意向に沿ったものであることを確認しました 約款の閲覧方法で冊子を選択の場合はご契約のしおり ( 約款 ) を受領ならびに 保険種類 欄に表示した普通保険約款および特約が適用されることを承認のうえ 保険契約を申込みます 重要事項説明書 クーリングオフ説明書を受領し 個人情報の取扱いについても同意します ご契約内容確認日 ( 申込日 ): 平成年月日 地震保険承諾日時 : 平成年月日時分 契約者ご署名欄 右欄にフルネームで自署してください 印字内容の訂正有 代理人によるご契約の場合は 契約者名 + 代理人〇〇〇〇 とご記入ください 地震保険確認欄 ご署名欄 お客様記入欄 ( ) 募募保険商品をお客様に募 1 お客様のご希望を満たしているため集 左記理由が3もしくは4の場合は詳細を記載要 人集おすすめする理由 2 補償内容 保険期間保険期間 払込方法でお客様のご希望に合わない箇所があったものの ご説明の結果ご説明の結果 ご納得いただいたためご納得いただいたため記 からだに関する補償を人 3 補償内容 保険期間保険期間 払込方法でお客様のご希望に合わない箇所が 契約内容を一部変更したため載付帯した場合のみ記載 4 その他事記項お客様にご契約内容をご確認いただき 適正な引受を行ないました 募集人氏名 ( 自署 ) 入欄営業店受付平成年月日契約取扱募集人 ( 契約者の代理人が手続きした場合に記入 ) 契約者との関係 : 委任確認日平成年月日代理店 / 仲立人 < 電話募集 > 有 < 電話募集受付時分 > 平成年月日時分 < 受付者 > 面談その他 < 領収日 > 平成年月日 < 質権 > 0125-AE57-B09004
ご家族情報 ご家族の ご住所 生年月日 年齢 性別は 正しく記載されていますか? 本ページに記載のご家族は 補償を受けられる方の範囲とは異なることがますので 各補償における補償を受けられる方の範囲やお支払いする保険金等については ご契約のしおり ( 約款 ) をご確認ください 本ページ以降の または が付された事項は ご契約に関する重要な事項 ( 告知事項 ) です これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は ご契約を解除することがます また が付された事項に内容の変更が生じた場合には 遅滞なく弊社にご連絡ください ご連絡がない場合はご契約を解除することがます ご契約を解除する場合 保険金をお支払いできないことがますので ご注意ください 詳細は重要事項説明書をご参照ください 補償の始期日が平成 21 年 12 月 31 日以前の場合には告知事項 通知事項の取扱いが異なりますので ご契約のしおり ( 約款 ) をご参照ください
住まいに関する補償 補償自動車に関する補償携行品 賠償 からだに関する補償費用に関する補償 1 保険の対象となる建物や家財等の所有者所有者は 正しく記載されていますか? 2 保険の対象となる建物 ( または家財を収容する建物 ) の詳細欄の記載事項 特に建築年月 所在地 物件種別 構造についてご確認いただきましたか? また 建物所有形態に関して弊社で把握したお客様のご意向は以下のとおりです 3 再取得価額を基準として算出した 保険の対象となる建物の評価額は 正しく記載されていますか?( 評価額に土地代が含まれていないかご確認ください ) 4 記載されている住まいの補償および地震保険の割引についてご確認いただきましたか? 5お客様のご意向に基づき 以下の補償をご案内します *1 保険の対象 保険金額 特約も含めた補償の内容 ( 免責金額を含む ) は お客様のご意向に沿ったものですか? また 家財口数の設定が過大でないかご確認いただきましたか? 特に (*) は補償を限定した内容ですので ご注意ください 6 地震保険のご加入の有無ご加入の有無 ご加入の場合はご契約内容ご契約内容及びご契約の対象が居住用建物または家財 ( 高額貴金属等を除く ) であることをご確認いただきましたか? *1 ご案内の補償がご希望に沿わない場合は募集人にお申し出ください 補償を受けられる方 ( 被保険者 本人 ) 保険の対象の所有者 建物の詳細 ( 保険の対象となる建物 保険の対象を収容する建物 ) 所在地 物件種別 職作業 耐火基準 柱 ( 建物構造 ) 構造級別 建物区分 建物所有形態建築価額 建築年月 建物付属物 建物階数世帯数 基礎 : 畳 建具 造作 : 門 塀 垣 屋外設備装置 : 物置 車庫 付属建物 : 評価額 評価方法 建物の評価 割引 割引 保険金額 支払限度額 保険の対象 住まいの補償 地震保険 補償の内容 特約 補償有無 免責金額 特約名 支払限度額等 ( 免責金額 ) 住火災 落雷 破裂 爆発住ま風災 雹 ( ひょう ) 災 雪災 い水災 の補盗難 水濡 ( ぬ ) れ等 償破損等 地震上乗せ 地震保険 その他特約等 1 回分
住まいに関する補償 当初のご意向 お車を運転する方の範囲は? 自動車に関する補償 携行品 賠償 費用に関する補償 からだに関する補償 同居のご家族等で運転する一番若い方の年齢は? 1 記名被保険者 ( ご契約のお車を主に使用される方 ) の情報 *1は 正しく記載されていますか または正しくご記入いただけましたか? なお 弊社が承ったお客様の当初のご意向 ( 現在ご加入の補償内容に基づいて表示している場合がます ) については 当初のご意向 欄をご確認ください *1 二輪自動車 原動機付自転車以外の場合は 免許証の種類 ( 色 ) を必ずご確認ください 2ご契約のお車の情報およびその使用目的使用目的 適用条件を満たす割引制度は正しく記載されていますか? 始期日時点でお車は実在しており かつ変更はませんか? 始期日時点で自動車検査証は有効ですか?*2*2 車検の対象となるお車に限りご確認ください 3お客様のご意向 ( ) 情報に基づき 以下の補償をご案内します *3 補償内容 ( 特に 運転者の範囲 運転者の年齢条件 車両保険のご契約条件 *4) はご希望どおりですか? *3 補償内容等について ご自身のご意向に合致しているかご確認ください ご案内の補償がご希望に沿わない場合は募集人にお申し出ください *4 地震 噴火またはこれらによる津波によって生じたご契約のお車の損害に対しては この損害を補償する特約をセットしないかぎり保険金をお支払いできません 一部のご契約を除き この損害に対して一時金をお支払いする特約をセットできますので この特約の有無についてもご確認ください 4 保険金額 特約も含めた補償の内容をご確認いただきましたか? 記名被保険者補償を受けられる方 ( 被保険者 本人 ) ( 年齢 : ) 免許証の種類 ( 色 ) 免許証の有効期限年月 最も若い運転者 ( 年齢 : ) ご契約のお車 ( 被保険自動車 ) 車名 初度登録年月年月 型式リース期間 5 年以内 5 年超車検満了日年月日 仕様 排気量 登録番号 ( 使用の本拠地 : ) 特殊車両区分 車台番号 HV EV 区分 ハイフ リット 車 電気自動車 AEB 装置 福祉車両 用途 車種軽四乗種別車両対人料率クラス年間走行距離 5 千 km 未満 5 千 km 以上 1 万 km 未満 1 万 km 以上 1.5 万 km 未満 1.5 万 km 以上対物傷害 車両所有者 使用目的 割引 割増等割増等 割増引 特約等 ( 注 1) ( 注 2) ( 注 1) 所有権留保条項付売買契約の場合は買主が 1 年以上を期間とする賃借契約の場合は借主が表示されていることをご確認ください ( 注 2) 専ら事業用に使用しません ( 一日ドライバー利用日数 : 日 事故件数 : 件 ) L 前契約 ( 他契約 ) 他の保険契約等 ご契約のお車を同一とする他の自動車保険契約または共済契約の有無 会社名 補償の内容 運転者の範囲限定 / 本人 夫婦限定 賠償に関する補償 ご自身の補償 対人賠償 対物賠償 人身傷害 補償有無 保険金額等 運転者の年齢条件年齢問わず /21 歳以上 /26 歳以上 /35 歳以上 免責金額 特約 お車の補償 車両保険 その他特約等 1 回分
携行品 賠償 費用に関する補償 住まいに関する補償自動車に関する補償補償 からだに関する補償 1 補償を受けられる方 ( 被保険者 ) は 正しく記載されていますか? 2お客様のご意向 情報に基づき 以下の補償をご案内します *1 保険金額等を含めた補償の詳細をご確認いただきましたか? *1 補償内容等について ご自身のご意向に合致しているかご確認ください ご案内の補償がご希望に沿わない場合は募集人にお申し出ください 携行品に関する補償 携行品損害 被保険者 本人 ( 型 ) 携行品特約をご契約される場合で 補償を受けられる方またはそのご家族が 補償内容が同様の保険契約を他にご契約されているときには 補償が重複することがます ニーズに合わせてご契約される内容をご検討ください 補償を受けられる方 ( 被保険者 本人 ) 補償の詳細 1 回分 賠償責任に関する補償 以下の特約をご契約される場合で 補償を受けられる方またはそのご家族が 補償内容が同様の保険契約を他にご契約されているときには 補償が重複することがます ニーズに合わせてご契約される内容をご検討ください 補償を受けられる方 ( 被保険者 本人 ) 補償の詳細 個人賠償責任 被保険者 本人 被保険者 本人 1 回分 1 回分 補償を受けられる方 ( 被保険者 本人 ) 建物の詳細 ( 保険の対象となる建物 ) 被保険者 本人 保険金額等 1 回分 所建物の詳細 耐火基準 在 地 柱 ( 建物構造 ) 構造級別 建物区分 借家人賠償責任 在建物の詳細被保険者 本人 所 地 建物階数 1 回分 耐火基準 柱 ( 建物構造 ) 構造級別 建物区分 建物階数 費用に関する補償 以下の特約をご契約される場合で 補償を受けられる方またはそのご家族が 補償内容が同様の保険契約を他にご契約されているときには 補償が重複することがます ニーズに合わせてご契約される内容をご検討ください 補償を受けられる方 ( 被保険者 本人 ) 補償の詳細 弁護士費用 ( 日常生活 ) 救援者費用 ホールインワン費用 被保険者 本人 被保険者 本人 ( 型 ) 補償を受けられる方 ( 被保険者 本人 ) 保険金額 1 回分 1 回分 1 回分 1 回分 1 回分 1 回分 1 回分
住まいに関する補償 自動車に関する補償 携行品 賠償 費用に関する補償 からだに関する補償 傷害定額 1 本補償は ケガで入院したり 亡くなったりした場合等を補償します ご意向に合致しているかご確認ください 2 保険の対象となる方 ( 被保険者 ) の 生年月日 ( または始期日時点の満年齢 ) は 正しく記載されていますか? 3お客様のご意向 情報に基づき 以下の補償をご案内します *1 保険金額 特約も含めた補償の詳細をご確認いただきましたか? ( 補償内容 保険期間 払込方法等について特に強いご要望がある場合は1ページ目の お客様記入欄 にご記入ください ) *1 補償内容等について ご自身のご意向に合致しているかご確認ください ご案内の補償がご希望に沿わない場合は募集人にお申し出ください 傷害定額 保険の対象となる方 ( 被保険者 本人 ) 保険金額等 補償の詳細 その他特約等 死亡 生年月日 : 年月日後遺障害 1 回分 死亡 生年月日 : 年月日後遺障害 1 回分 死亡 生年月日 : 年月日後遺障害 1 回分 死亡 生年月日 : 年月日後遺障害 1 回分 死亡 生年月日 : 年月日後遺障害 1 回分
住まいに関する補償 自動車に関する補償 携行品 賠償 費用に関する補償 からだに関する補償 5 疾病収入補償 1 本補償は 所定の5つの病気で働けなくなった場合等を補償します ご意向に合致しているかご確認ください 2 保険の対象となる方 ( 被保険者 ) の 生年月日 性別は 正しく記載されていますか? 3お客様のご意向 情報に基づき 以下の補償をご案内します *1 保険金額 特約も含めた補償の詳細をご確認いただきましたか? ( 補償内容 保険期間 払込方法等について特に強いご要望がある場合は1ページ目の お客様記入欄 にご記入ください ) 4 今回ご契約いただく補償が 確認事項 1における当初のご意向を満たすことをご確認いただけましたか? *1 補償内容等について ご自身のご意向に合致しているかご確認ください ご案内の補償がご希望に沿わない場合は募集人にお申し出ください 5 疾病収入補償 保険の対象となる方 ( 被保険者 本人 ) 保険金額等 補償の詳細 その他特約等 : 年月日 1 回分 : : 年月日 1 回分 : : 年月日 1 回分 :
住まいに関する補償 自動車に関する補償 携行品 賠償 費用に関する補償 からだに関する補償 所得補償 1 本補償は ケガや病気で働けなくなった場合を補償します ご意向に合致しているかご確認ください 2 保険の対象となる方 ( 被保険者 ) の 生年月日 ( または始期日時点の満年齢 ) は 正しく記載されていますか? 3お客様のご意向 情報に基づき 以下の補償をご案内します *1 保険金額 特約も含めた補償の詳細をご確認いただきましたか? ( 補償内容 保険期間 払込方法等について特に強いご要望がある場合は1ページ目の お客様記入欄 にご記入ください ) 4 今回ご契約いただく補償が 確認事項 1における当初のご意向を満たすことをご確認いただけましたか? *1 補償内容等について ご自身のご意向に合致しているかご確認ください ご案内の補償がご希望に沿わない場合は募集人にお申し出ください 所得補償 保険の対象となる方 ( 被保険者 本人 ) 保険金額等 補償の詳細 その他特約等 : 年月日 公的医療保険制度 : 1 回分 : 年月日 公的医療保険制度 : 1 回分 : 年月日 公的医療保険制度 : 1 回分 : 年月日 公的医療保険制度 : 1 回分 : 年月日 公的医療保険制度 : 1 回分
追加告知事項 下記の追加告知事項の内容をご確認いただき 該当がある場合には の欄に 印を記入の上 右欄に該当項目の記入をお願いいたします
証券写枚数証券控社内手続 お申込み時に添付が必要な書類の一覧を表示しています 必要書類一覧 チェック欄 必要書類名 必要書類 補償を受けられる方 保険の対象となる方 ( 被保険者 ) 建物の詳細 ( 保険の対象となる建物等 ) ご契約のお車 ( 被保険自動車 ) 申込書作成日時 募集人 ID 受付区分 質権区分 送付区分 本人確認 ( 確認証券番号 ) 枚 証券要作業 証券作成区分 欄社員コード 社員名 営業所コード2 社員コード2 控除証明書 満期一覧表示メモ 代理店整理番号 自己契約 是正対応 ( 契約 ) 営業所コード 部門コード 営業所名 予備入力欄 引受確認コード 原本確認 ファイリングバイパス MF 作成代分是正対応 ( 明細 )