1. フローチャート 出産育児一時金 ( 資格喪失者 ) 1 妊娠 4 ヵ月 (85 日 ) 以上の出産ですか? 妊娠 4 ヵ月 (85 日 ) 未満のため請求できません 2 退職日まで継続して 1 年以上の被保険者期間がありますか? 資格喪失後継続給付の要件を満たしていないため請求できません 3 資格喪失後 6 ヵ月以内の出産ですか? 被保険者期間には 任意継続被保険者 国民健康保険 共済組合員だった期間は含められません 資格喪失後継続給付の要件を満たしていないため請求できません 4 出産日現在に加入している健保組合等から出産育児一時金を受給していますか? 重複して受給することができないため請求できません 5 直接支払制度を利用されますか? 直接支払制度とは 分娩予定の医療機関等と被保険者等との合意に基づき 医療機関等が被保険者等に代わって 支払機関 ( 1) を経由して 出産育児一時金等の支給申請と受け取りを行う制度です ( 1) 国民健康保険団体連合会 または 社会保険診療報酬支払基金 ア直接支払制度を利用される場合 をご覧ください 6 受取代理制度を利用されますか? 受取代理制度とは 分娩予定の医療機関等 ( 2) と被保険者等との合意に基づき 医療機関等が被保険者等に代わって 当組合から出産育児一時金等の支給申請と受け取りを行う制度です 被保険者等が出産予定日の 2 ヵ月前から出産日 ( 予定日 ) の前日までに当組合に対して 事前に申請を行うことが必要となります ( 2) 厚生労働省に受取代理制度導入の届出を行っている分娩施設で 年間の平均分娩取扱い件数が 100 件以下の診療所 助産所や正常分娩に係る収入の割合が 50% 以上の診療所 助産所が目安となります 分娩予定の医療機関等が受取代理制度を利用できるかどうかは医療機関へご確認ください イ受取代理制度を利用される場合 をご覧ください ウ当組合へ直接請求される場合 をご覧ください 出産育児一時金の支給金額について (1) 出産育児一時金は 1 児につき42 万円支給されます ( 産科医療補償制度対象分娩でない場合は40 万 4 千円となります ) (2) 直接支払制度利用の場合において 出産費が42 万円 (40 万 4 千円 ) 未満の場合は 42 万円 (40 万 4 千円 ) までの差額についてご請求いただけます 請求方法については 直接支払制度を利用される場合 をご覧ください - 1 -
ア直接支払制度を利用される場合 ( 資格喪失者 ) 1 直接支払制度利用に関する合意文書 ( 1) の写しはありますか? ( 1) 医療機関との間で 直接支払制度の利用の有無について文書で取り交わすことになっており この文書を 合意文書 と呼びます 直接支払制度ではない可能性がありますので 医療機関等で利用されている制度をご確認ください 2 出産費は 出産育児一時金の金額 ( 2) 未満ですか? ( 2)1 児につき 42 万円です ( 産科医療補償制度対象分娩でない場合は 40 万 4 千円となります ) 42 万円 (40 万 4 千円 ) 出産費 = 差額の発生はありません 差額が発生していないため 手続きは必要ありません 42 万円 (40 万 4 千円 )> 出産費 = 差額が発生しています 出産育児一時金の金額との差額を請求できます 当組合から 下記書類を受け取っていただき 必要事項をご記入のうえ 当組合へご提出ください 当組合から受け取る書類 書類名対象者備考 喪失出産育児一時金請求書 ( 差額請求または直接支請求される方全員払制度を利用しない場合 ) 医療機関証明欄は領収書や明細書等で 出産日 出産児数 が確認できれば記載不要です 請求する方にご用意していただく書類 書類名 対象者 備考 出産費用に関する領収書 産科医療補償制度対象分娩の場合は 制度加入機関 明細書の写し印が押印されているものをご提出ください 請求される方全員直接支払制度利用に関する領収書や明細書等で 直接支払制度利用の有無 が 合意文書の写し 確認できれば提出不要です 当組合へ提出する書類 上記書類をご提出ください なお 状況により追加書類の提出をお願いすることがあります 原則 毎月 5 日までに提出された書類を基に当組合で内容を審査し 支給可否決定をします 支給決定の場合は決定額通知書 ( ハガキ ) でお知らせのうえ 同月 18 日に支給いたします なお 提出された書類の内容により 医療機関への照会等調査を行うため 支給可否決定までお時間がかかる場合がありますので ご了承ください - 2 -
イ受取代理制度を利用される場合 ( 資格喪失者 ) 1 受取代理制度利用医療機関 ( 1) で分娩予定ですか? ( 1) 受取代理制度利用医療機関は非常に限られています 直接支払ではなく受取代理制度利用機関であることをご確認ください 利用される制度をご確認ください 2 直接支払制度の利用に関する合意文書 ( 2) はありますか? ( 2) 医療機関との間で 直接支払制度の利用の有無について取り交わす文書です 受取代理制度の場合はこの取り交わしはありません 受取代理制度ではない可能性がありますので 医療機関等で利用される制度をご確認ください 受取代理制度の申請ができます 当組合から 下記書類を受け取っていただき 必要事項をご記入のうえ 当組合へご提出ください 当組合から受け取る書類 書類名対象者備考 喪失出産育児一時金申請書 ( 受取代理用 ) 申請される方全員 当組合へ提出する書類 出産予定日の 2 ヵ月前 ~ 出産日の前日までに 上記書類をご提出ください なお 状況により追加書類の提出をお願いすることがあります 差額が発生した場合は 新たに請求していただく必要はありません 後日 差額分を支給いたします 原則 分娩された医療機関等から提出された書類を基に当組合で内容を審査し 支給可否決定をします 医療機関等への支払および差額が発生した場合は 決定額通知書 ( ハガキ ) でお知らせのうえ 差額については 原則 18 日に支給いたします 医療機関等からの書類提出が遅れることにより 支給可否決定までお時間がかかる場合がありますので ご了承ください - 3 -
ウ当組合へ直接請求される場合 ( 資格喪失者 ) 1 直接支払制度を利用されますか? ア直接支払制度を利用される場合 をご覧ください 2 受取代理制度を利用されますか? イ受取代理制度を利用される場合 をご覧ください 当組合へ直接請求ができます 当組合から 下記書類を受け取っていただき 必要事項をご記入のうえ 当組合へご提出ください 当組合から受け取る書類 書類名対象者備考 喪失出産育児一時金請求書 ( 差額請求または直接支請求される方全員払制度を利用しない場合 ) 医療機関証明欄は領収書や明細書等で 出産日 出産児数 がわかれば記載不要です 請求する方にご用意していただく書類 書類名 対象者 備考 出産費用に関する領収書 産科医療補償制度対象分娩の場合は 制度加入機関 明細書の写し印が押印されているものをご提出ください 請求される方全員直接支払制度利用に関する領収書や明細書等で 直接支払制度利用の有無 が 合意文書の写し わかれば提出不要です 当組合へ提出する書類 上記書類をご提出ください なお 状況により追加書類の提出をお願いすることがあります 原則 毎月 5 日までに提出された書類を基に当組合で内容を審査し 支給可否決定をします 支給決定の場合は決定額通知書 ( ハガキ ) でお知らせのうえ 同月 18 日に支給いたします なお 提出された書類の内容により 医療機関への照会等調査を行うため 支給可否決定までお時間がかかる場合がありますので ご了承ください - 4 -
2. よくある質問 (Q&A) 出産育児一時金 ( 資格喪失者 ) Q1. 出産直前に西南健保の資格を喪失しました 出産育児一時金はどこに申請すればよいのですか A1. 被保険者( 本人 ) だった方 原則は出産日に加入している健康保険に請求します ただし 退職日まで継続して1 年以上被保険者期間がある方が 西南健保の資格喪失後 6ヵ月以内に出産された場合は 出産日時点に加入している健康保険か西南健保かのいずれか一方を選択することができます この6ヵ月を経過した場合は 出産日現在に加入している健康保険にご請求ください 新たに加入した健康保険によっては 出産育児一時金に加えて付加給付が支給されることがありますので ご確認ください 被扶養者( 家族 ) だった方 出産日現在加入している健康保険にご請求ください 以下は 上記西南健保に出産育児一時金を申請できる方について記載されています Q2. 出産育児一時金請求書 の提出先はどこですか A2. 以下の提出先に添付書類と一緒にご提出ください 直接支払制度の場合は 金額によって 出産育児一時金請求書 の提出が不要の場合があります (Q8 参照 ) 会社在職期間中に出産された方 : 会社の健康保険担当課 ( 出産後に退職した場合を含む ) ご退職後に出産された方 : 西南健保に直接ご提出ください Q3. 西南健保で被保険者 ( 本人 ) として加入していました 出産育児一時金のほかに給付金はありますか A3. 条件を満たせば 出産手当金を受給できます 詳しくは 出産手当金 ( 資格喪失者 ) のページをご覧ください Q4. 支給金額くらですか A4. 一児につき42 万円 ( 産科医療補償制度の対象分娩でない場合は40 万 4 千円 ) です 受け取り方は 直接支払制度を利用 受取代理制度を利用 当組合に直接請求する の3 種類があります Q5. 産科医療補償制度とはどのようなものですか A5. 妊娠 22 週以上の分娩に関連して発症した重度脳性麻痺児に対する補償 原因分析 再発防止を目的とした制度です 掛け金は16,000 円ですが 出産育児一時金にはこの掛け金が加算されています Q6. 直接支払制度と受取代理制度の違いを教えてください A6. 直接支払制度は 医療機関等が被保険者に代って 支払機関を経由して出産育児一時金等の申請 受け取りを行うものです 受取代理制度は 医療機関等が被保険者に代って保険者から出産育児一時金等の受け取りを行うものです 医療機関によって利用できる制度が違います - 5 -
Q7. 直接支払制度も受取代理制度も利用しない予定です 手続き方法を教えてください A7. ご出産後 医療機関で分娩費用の清算が終わった後に 出産育児一時金請求書 ( 差額請求または直接支払制度を利用しない場合 ) に医療機関から分娩の証明を受け 医療機関で交付された出産費用の明細書の写し 直接支払制度を利用しないことについての合意文書の写し ( 医療機関と取り交わします ) と一緒にご提出ください Q8. 直接支払制度を利用予定ですが 手続き方法を教えてください A8. 医療機関が手続きを行なうので 西南健保へご提出いただく書類はありません ただし 出産後 出産費用が出産育児一時金を下回った場合は その差額は被保険者が受け取ることができますので 出産育児一時金請求書 ( 差額請求または直接支払制度を利用しない場合 ) に医療機関から分娩の証明を受け 医療機関で交付された出産費用の明細書の写し 直接支払制度を利用しないことについての合意文書の写し ( 医療機関と取り交わします ) と一緒にご提出ください 出産費用が出産育児一時金を上回った場合は 西南健保への手続きは必要ありません 上回った分は医療機関窓口でご負担いただきます Q9. 受取代理制度を利用予定ですが 手続き方法を教えてください A9. 受取代理制度の場合は事前に申請が必要です 出産予定日の2ヵ月前から出産予定日までの間に 出産育児一時金申請書 ( 受取代理用 ) に被保険者と医療機関の署名 捺印のうえ 西南健保までご提出ください 受取代理制度は 厚生労働省に受取代理制度を利用する旨届出があり認可されている 比較的小規模の個人医院などでの分娩が対象になります 対象になる医療機関は限られていますので 受取代理制度利用の医療機関 であることをご確認ください Q10. 受取代理制度を利用予定で申請をしましたが 直接支払制度を利用する医療機関に転院しました なにか手続きはありますか A10. 受取代理制度の利用を取りやめる場合は 受取代理申請の取下げ の手続きが必要です その場合は当組合までお問合せください 救急搬送や転居などにより出産予定の医療機関以外で出産することになった場合や 新たに加入した健康保険で出産育児一時金を受給する場合も同様です 転院先医療機関が受取代理制度を利用している場合は 受取代理人変更 の手続きが必要です その場合は当組合までお問合せください Q11. 流産 死産 中絶の場合も出産育児一時金の対象になりますか A11. 健康保険でいう出産 ( 分娩 ) とは 妊娠 4ヵ月を超える分娩 つまり妊娠 85 日以上のことをいいます ( 通常の暦とは計算方法が異なります ) この期間を満たしていれば 流産 死産 人工妊娠中絶も対象になります これらの場合は 出産育児一時金請求書 の医師の証明欄に在胎日数も記入してもらうようにご依頼ください またこれに代わり 妊娠 12 週以後の死児の出産で提出が義務づけられている 死産届 の死産証書または死胎検案書の写しを添付いただいても結構です Q12. 婚姻関係にない男女の間に産まれた子も対象ですか - 6 -
A12. 上記 Q1 の要件を満たしている方であれば申請が可能です 婚姻関係の有無は関係ありません Q13. 海外で出産しました 出産育児一時金の対象になりますか A13. 対象です 支給額は 産科医療補償制度の対象外ですので40 万 4 千円です 出生に関する証明書を発行してもらい その写しを添付してください 外国語で発行されている場合は 必ず翻訳 ( 翻訳者の氏名 住所 電話番号明記 ) を添付してください - 7 -