契約書 ( 介護サポートサービス ) 心和の家デイサービス南福岡 株式会社ハートホーム
介護サポートサービス契約書 利用者 ( 以下 甲 という ) と事業者株式会社ハートホーム ( 以下 乙 という ) とは 介護サポートサービスの利用に関して次のとおり契約を結びます ( 目的 ) 第 1 条乙は この契約書に従い 甲がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう介護サポートサービスを提供し 甲の必要な夜間の介護 健康状態および心身機能の維持並びに甲の家族の身体的 精神的負担の軽減等を図ります 2 乙は 介護サポートサービス提供にあたっては 甲の健康状態や介護の必要性を考慮してサービス提供します ( 契約期間 ) 第 2 条この契約書の契約期間は 平成 年 月 日から 1 年間とします 2 前項の契約期間の満了日の7 日前までに甲から更新拒絶の意思表示がない場合は こ の契約は同一の内容で自動更新されるものとし その後もこれに準じて更新されるもの とします 3 本契約が自動更新された場合 更新後の契約期間は 1 年間とします ( 介護サポートサービスの内容及びその提供 ) 第 3 条乙は 契約書別紙サービス内容説明書に記載した内容の介護サポートサービスを提供します 2 乙は 甲に対して介護サポートサービスを提供するごとに 当該サービスの提供日及び内容等の必要事項を所定の書面に記載し 甲の確認を受けることとします 3 乙は 甲の介護サポートサービスの実施状況等に関する記録を整備し その完結の日から 2 年間保存しなければなりません 4 甲及びその後見人 ( 後見人がいない場合は 甲の家族 ) は 必要がある場合は 乙に対し前項の記録の閲覧及び自費による謄写を求めることができます ただし この閲覧及び謄写は 乙の業務に支障のない時間に行うこととします ( 協力義務 ) 第 4 条甲は 乙が甲のため介護サポートサービスを提供するにあたり 可能な限り乙に協力しなければなりません
( 苦情対応 ) 第 5 条乙は 苦情対応の責任者及びその連絡先を明らかにし 乙が提供した介護サポートサービスについて甲 甲の後見人又は甲の家族から苦情の申立てがある場合は 迅速かつ誠実に必要な対応を行います 2 乙は 甲 甲の後見人又は甲の家族が苦情申し立て等を行ったことを理由として 甲に対し不利益な取扱いをいたしません ( 緊急時の対応 ) 第 6 条乙は 介護サポートサービスの提供中 甲の容態急変が生じた場合など速やかに甲の主治医に連絡を取るなどの必要な対応を講じます ( 費用 ) 第 7 条乙が提供する介護サポートサービスの利用料その他の費用は 別紙重要事項説明書に記載したとおりです 2 甲は サービスの対価として 前項の費用の額をもとに月ごとに算定された利用者負担額を乙に支払います 3 乙は 提供する介護サポートサービスの内容及び利用料金を説明し 甲の同意を得ます 4 乙は 甲が正当な理由もなく介護サポートサービスの利用をキャンセルした場合は キャンセルした時期に応じて 契約書別紙サービス内容説明書に記載したキャンセル料の支払いを求めることができます 5 乙は 介護サポートサービスの利用料及びその他の費用の額を変更しようとする場合は 1カ月前までに甲に対し文書により通知し 変更の申し出を行います 6 乙は 前項に定める料金の変更を行う場合には 新たな料金に基づく別紙重要事項説明書及び契約書別紙サービス内容説明書を添付した利用サービス変更合意書を交わします ( 利用者負担額の滞納 ) 第 8 条甲が理由なく利用者負担額を2 月以上滞納した場合 乙は契約を解除する通告をすることができます 2 乙は 前項に定める協議を行い かつ甲が滞納額の支払いをしなかったときは この契約を文書により解除することができます 3 乙は 前項の規定により解除に至るまでは 滞納を理由として介護サポートサービスの提供を拒むことはできません
( 秘密保持 ) 第 9 条乙は 正当な理由がない限り その業務上知り得た甲及びその後見人又は家族の秘密を漏らしません 2 乙及びその従業員は サービス担当者会議等において 甲及びその後見人又は家族に関する個人情報を用いる必要がある場合 甲及びその後見人又は家族に使用目的等を説明し同意を得なければ 使用することができません ( 甲の解除権 ) 第 10 条甲は 7 日間以上の予告期間をもって いつでもこの契約を解除することができます ( 乙の解除権 ) 第 11 条乙は 甲が法令違反又はサービス提供を阻害する行為をなし 乙の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく このサービス利用契約の目的を達することが困難になったときは 30 日間以上の予告期間をもって この契約を解除することができます ( 契約の終了 ) 第 12 条次に掲げるいずれかの事由が発生した場合は この契約は終了するものとします 一甲が 要介護認定を受けられなかったとき二第 2 条 1 項及び2 項により 契約期間満了日の7 日前までに甲から更新拒絶の申しでがあり かつ契約期間が満了したとき 三甲が 介護保険施設や医療施設等へ入所又は入院等をしたとき四甲が 死亡したとき ( 損害賠償 ) 第 13 条乙は 介護サポートサービスの提供にあたって 事故が発生した場合には 速やかに甲の後見人及び家族に連絡を行うとともに 必要な措置を講じます 2 前項において 事故により甲に損害が発生した場合は 乙は速やかにその損害を賠償します ただし 乙に故意 過失がない場合はこの限りではありません 3 前項の場合において 当該事故発生につき甲に重過失がある場合は 損害賠償の額を減額することができます
( 利用者代理人 ) 第 14 条甲は 代理人を選任してこの契約を締結させることができ また 契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます 2 甲の代理人選任に際して必要がある場合は 乙は成年後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします ( 合意管轄 ) 第 15 条この契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは 地方裁判所を管轄裁判所とすることに合意します ( 協議事項 ) 第 16 条この契約に定めのない事項については 関係法令に従い 甲乙の協議により定めます この契約の成立を証するため本証 2 通を作成し 甲乙各署名押して1 通ずつを保有します 平成年月日 利用者甲 住所 氏名 代理人 ( 選任した場合 ) 住所 氏名 事業者乙 住 所 812-0877 福岡市博多区元町 1-6-5 事業者名 株式会社ハートホーム 心和の家デイサービス南福岡 代表者名 代表取締役松村一弘
契約書別紙 サービス内容説明書 ( 介護サポートサービス ) 株式会社ハートホームが 心和の家デイサービス南福岡においてあなたに提供する介護サポートサービスは以下の通りです 1 介護サポートサービスの内容名称内容 朝食 夕食サービス 夜間サポートサービス 夜間洗濯サービス 朝食及び夕食もご提供します 一人暮らしの在宅生活でも通所介護と併用することで 3 食栄養バランスの取れた温かい食事を摂っていただけます お泊まりを利用される方の 夜 17:00 から翌朝 9:00 までの夜間介護サービスを責任を持って提供させていただきます お泊りを利用される方の着替え等 ( 衣類 ) を洗濯いたします 保険外通所介護サービス 介護保険外 実費での通所介護サービスです 2 利用者負担額あなたが支払う利用者負担額は 以下の通りです ご利用希望のサービスを必ずご確認のうえ 記名捺をお願いします 名称内容 朝食 夕食サービス 朝食 400 円 / 食 夕食 400 円 / 食 夜間サポートサービス 800 円 / 泊 夜間洗濯サービス 150 円 / 日 保険外通所介護サービス 要介護度 1~2 要介護度 3~5 2500 円 / 回 3000 円 / 回 3 キャンセル料キャンセル料は無料です キャンセルが必要となった場合は スタッフ配置及び他利用者への送迎時間の影響が発生いたしますので 至急ご連絡ください ( 連絡先電話 092-402-4325 ) キャンセルをされた場合 次回サービス提供予定日までの間にサービスの振替えをお申し出ください
4 利用料等のお支払方法 1 利用者は 事業者に対して 利用者負担額料金表の料金を元に計算された月ごとの合計額をサービスの対価として支払います 2 事業者は 毎月 月末を締め日とした当月料金の合計額を 請求書に明細を付して翌月 20 日までに利用者に送付します 3 利用者は 送付された請求書により 当月料金の合計額を下記いずれかの方法によって翌月 27 日までに支払うものとします 支払い方法 ア. 事業者指定口座への振込みの場合西日本シティ銀行博多駅東支店普通預金口座口座番号 :1498550 口座名義 : 株式会社ハートホーム代表取締役松村一弘 振込み手数料は利用者の負担となります イ. 利用者指定口座からの自動振替の場合利用者が別途指定した金融機関名及び支店名 預金種別 口座番号 口座名義より振替になります この場合のみ 翌月 27 日 ( 金融機関が休日の場合はその翌日 ) に利用者指定口座より振替になります ウ. 現金支払いの場合現金によりお支払いください 4 事業者が管理する施設においてサービス従事者がサービス実施のために使用する水道 ガス 電気 電話等の費用は利用料金に含まれていますので 利用者は 別途負担する必要はありません
事業者 ( 法人 ) の概要 介護サポートサービス重要事項説明書 < 平成 22 年 10 月 1 日現在 > 名称 法人種別 株式会社ハートホーム 代表者名代表取締役松村一弘 事業所 心和の家デイサービス南福岡福岡市博多区元町 1-6-5 ( 電話 ) 092-402-4325 (FAX) 092-402-4326 法人所在地 連絡先 ( 住所 ) 福岡市博多区博多駅東 2-2-11 ( 電話 ) 092-452-8711 (FAX) 092-452-8722 営業日 営業日 営業時間 365 日 24 時間 料金表 あなたが支払う利用者負担額は 以下の通りです 名 称 利用有りの場合のみ記名捺 内 容 朝食 夕食サービス 夜間サポートサービス 朝食 400 円 / 食 夕食 400 円 / 食 800 円 / 泊 夜間洗濯サービス 150 円 / 日 保険外通所介護サービス 要介護度 1~2 要介護度 3~5 2500 円 / 回 3000 円 / 回
サービス内容に関する苦情等相談窓口 当社お客様相談窓口 窓口責任者佐藤徹ご利用時間 9:00~17:00 ご利用方法電話 (092-402-4325) 緊急時等における対応方法サービス提供中に病状の急変などがあった場合は 速やかにお客様の主治医 救急隊 緊急時連絡先 ( ご家族等 ) 居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者等へ連絡をします 主治医 病院名及び所在地 氏 名 電話番号 氏名 ( 続柄 ) ( ) 緊急時連絡先 ( 家族等 ) 住 所 電話番号 サービス利用に当たっての留意事項 サービス利用の際には 介護保険被保険者証を提示してください 施設内の設備や器具は本来の用法に従ってご利用ください これに反したご利用により破損等が生じた場合 弁償していただく場合があります 他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮ください 所持金品は 自己の責任で管理してください 施設内での他の利用者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください
当事業者は サービス内容説明書及び重要事項説明書に基づいて 介護サポートサービスのサービス内容及び重要事項の説明をしました 平成年月日 事業者 住所 812-0877 福岡市博多区元町 1-6-5 事業者名 株式会社ハートホーム心和の家デイサービス南福岡 代表者名 代表取締役松村一弘 説明者氏名 私は サービス内容説明書及び重要事項説明書に基づいて 介護サポートサービスのサービス内容及び重要事項の説明を受けました 平成年月日 利用者 住所 氏名 代理人 ( 選任した場合 ) 住所 氏名