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(4) 3 発病からから現在現在までのまでの病歴及病歴及び治療治療の経過経過 内容内容 欄 3 発病から現在までの病歴及び治療の経過 内容 ( 推定発病年月 発病状況 初発症状 治療の経過 治療内容等を記入 ) ( 推定発病時期年月頃 不詳 ) 受診頻度 : 月平均回 * 器質性精神障害の ( 認知

- 12 -

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はじめに 精神障害者保健福祉手帳の障害等級判定 ( 診断書による申請の場合 ) は 書面審査であり 精神保健指定医その他精神障害の診断又は治療に従事する医師が記入した診断書を (1) 精神疾患の存在の確認 (2) 精神疾患 ( 機能障害 ) の状態の確認 (3) 能力障害 ( 活動制限 ) の状態の

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(4) 3 発病から現在までの病歴及び治療の経過 内容 欄 3 発病から現在までの病歴及び治療の経過 内容 ( 推定発病年月 受診頻度 発病状況 初発症状 治療の経過 治療内容などを記入する ) ( 推定発病時期年月頃 不詳 ) ( 受診頻度 : 月平均回 ) * 器質性精神障害の ( 認知症を除く

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公的医療保険が対象とならない治療 投薬などの費用 ( 例 : 病院や診療所以外でのカウンセリング ) 精神疾患 精神障害と関係のない疾患の医療費 医療費の自己負担ア ) 世帯 ( 1) における家計の負担能力 障害の状態その他の事情をしん酌した額 ( しん酌した額が自立支援医療にかかった費用の 10

01 表紙

11総法不審第120号

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11総法不審第120号

障発 第 7 号 平成 31 年 2 月 15 日 都道府県知事 各指定都市市長殿 中核市市長 厚生労働省社会 援護局障害保健福祉部長 ( 公印省略 ) 障害者に対する航空旅客運賃の割引について の一部改正について ( 通知 ) 身体障害者 知的障害者及び精神障害者に係る航空旅客運賃

Microsoft Word - (課×県・指定)【頭紙】「精神障害者保健福祉手帳の診断書の記入に当たって留意すべき事項について」等の一部改正について.rtf

目 次 第 1 趣旨 目的 1 第 2 ガイドラインの適用 1 1. 対象給付 1 2. 対象傷病 1 3. ガイドラインの運用 1 第 3 障害等級の判定 2 1. 障害等級の目安 2 2. 総合評価の際に考慮すべき要素の例 2 3. 等級判定にあたっての留意事項 2 (1) 障害等級の目安 2

Microsoft Word (全文)障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく自立支援給付と介護保険制度との適用関係等について

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事務連絡 平成 31 年 4 月 23 日 各都道府県障害保健福祉主管課御中 厚生労働省社会 援護局障害保健福祉部 障害福祉課地域生活支援推進室 サービス管理責任者等研修の見直しに関する Q&A 等について 平素より障害保健福祉行政の推進に御尽力いただき厚く御礼申し上げます サービス管理責任者及び児

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( 別紙 ) 精神障害者保健福祉手帳障害等級判定基準 精神障害者保健福祉手帳の障害等級の判定は ⑴ 精神疾患の存在の確認 ⑵ 精神疾患 ( 機 能障害 ) の状態の確認 ⑶ 能力障害の状態の確認 ⑷ 精神障害の程度の総合判定という順 を追って行われる 障害の状態の判定に当たっての障害等級の判定基準を

精神障害者保健福祉手帳障害等級判定基準

1 経 緯

(1) (1) (2) (1) (2) (1) (1) (2) (1)

12_障害福祉事務_基礎項目評価書1

もあり 安全で問題のない生活を送るためには家庭の中で請求人一人の力だけでは難しく 周りの大人の支援を必要としている状況である 現在も上記のような状況から 仕事ができずにいる また 本件処分は本件診断書に基づいて行われているが その後本件児童の状態が変わっているので 平成 30 年 3 月 26 日付

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( 誓約事項 ) 児童福祉法第 19 条の9 第 2 項に該当しないことを誓約すること 1 第 1 号関係申請者が 禁錮以上の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなった日を経過していない 2 第 2 号関係申請者が 児童福祉法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律 ( 医

のもの 7 発達障害によるものにあっては その主症状とその他の精神神経症状が高度のもの 8 その他の精神疾患によるものにあっては 上記の 1 ~ 7 に準ずるもの 2 級 1 統合失調症によるものにあっては ( 精神障 残遺状態又は病状があるため 人害であっ格変化 思考障害 その他の妄想幻て 日常生

別添 社会福祉法人会計基準の制定について ( 平成 23 年 7 月 27 日厚生労働省雇用均等 児童家庭局長 社会 援護局長 老健局長連名通知 )- 対照表 - 雇児発 0727 第 1 号 雇児発 0727 第 1 号 社援発 0727 第 1 号 社援発 0727 第 1 号 老 発 0727

( お願い 臨床所見等は 診療録に基づいてわかる範囲で記入してください 1 ( フリガナ 氏名 住 - 23 年 1 月 15 日 年月日 10 障害の状態 ( 前回の診断書の記載時との比較 ( 前回の診断書を作成している場合は記入してください 1 変化なし 2 改善している 3 悪化している 4

粕屋町重度障害者医療費の支給に関する条例

 

第 3 条市長は 前条に規定する申請に基づいて医療費の給付を受けることができる者であることを確認したときは 申請者に重度心身障がい者医療費受給者証 ( 第 2 号様式 以下 受給者証 という ) を交付するものとする 2 前項の受給者証の資格取得日は 市長が交付決定をした日の属する月の翌月の初日 (

17★ 訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて(平成十二年三月三十日 老企 厚生労働省老人保健福祉局企画課長通知)

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地域生活支援事業サービス提供事業者登録要綱

ただし 森林の土地の所有権の取得と併せて 当該森林について法第 10 条の2の規定に基づく開発行為の許可を受けて他の用途へ転用する場合など 地域森林計画の対象とする森林から除外されることが確実であるときは 届出書の提出を要さないものとして運用して差し支えない (2) 土地の所有者となった日届出書の提

様式第1号 職場定着支援計画

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横浜市障害者自動車運転訓練費助成要綱 制定昭和 55 年 4 月 1 日最近改正平成 29 年 12 月 27 日健障福第 2473 号 ( 局長決裁 ) ( 目的 ) 第 1 条本事業は 障害者に対して運転免許 ( 以下 免許 という ) の取得に要する費用の一部を助成することにより 障害者の社会

軽自動車税 ( 種別割 ) 減免に関する取扱基準 ( 趣旨 ) 第 1 条この基準は 船橋市市税条例第 89 条及び第 90 条の規定に基づき 軽自動車税 ( 種別割 ) の減免の取り扱いに関し 必要な事項を定める ( 公益のために直接専用するものの範囲 ) 第 2 条条例第 89 条第 1 項第

贈与税の納税猶予に関する適格者証明書

老高発 0713 第 1 号 平成 30 年 7 月 13 日 各都道府県介護保険主管部 ( 局 ) 長殿 厚生労働省老健局高齢者支援課長 ( 公印省略 ) 居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給について の一部改正について 今般 居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給について (

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01 表紙 老人保健課

「配偶者からの暴力を受けた被扶養者の取扱い等について」の一部改正について

(鏡)会計基準改正(局長)

訪問介護事業所の役割 1 訪問介護計画や手順書への記載居宅サービス計画に通院介助及び院内介助の必要性が位置付けられている場合に限り 訪問介護サービスとして 介助が必要な利用者が 自宅から病院 受診手続きから診察 薬の受け取り 帰宅までの一連の行為を円滑に行うために訪問介護員が行うべき援助内容を訪問介

障害厚生年金 厚生年金に加入している間に初診日 ( 障害のもととなった病気やけがで初めて医者にかかった日 ) がある病気やけがによって 65 歳になるまでの間に 厚生年金保険法で定める障害の状態になったときに 受給要件を満たしていれば支給される年金です なお 障害厚生年金に該当する状態よりも軽い障害

第 3 条条例第 3 条第 2 項第 2 号の所得割の額 ( 以下 所得割の額 という ) の算定は 次の各号に掲げる場合に応じ 当該各号に定める方法により行うものとする (1) 地方税法第 314 条の7 並びに附則第 5 条の4 第 6 項及び第 5 条の4の2 第 6 項の規定による控除をされ

2. 身体障がいの状況 (1) 身体障がいの種別 ( 主な障がいの部位 ) 平成 28 年 6 月 30 日現在の身体障害者手帳所持者の身体障がいの種別 ( 主な障がいの部位 ) をみると 肢体不自由が 27,619 人 (53.3%) と全体の過半数を占めて最も多く 次いで 内部障がいが 15,9

3) 適切な薬物療法ができる 4) 支持的関係を確立し 個人精神療法を適切に用い 集団精神療法を学ぶ 5) 心理社会的療法 精神科リハビリテーションを行い 早期に地域に復帰させる方法を学ぶ 10. 気分障害 : 2) 病歴を聴取し 精神症状を把握し 病型の把握 診断 鑑別診断ができる 3) 人格特徴

医療的ケア児について

出時に必要な援助を行うことに関する知識及び技術を習得することを目的として行われる研修であって 別表第四又は別表第五に定める内容以上のものをいう 以下同じ ) の課程を修了し 当該研修の事業を行った者から当該研修の課程を修了した旨の証明書の交付を受けた者五行動援護従業者養成研修 ( 知的障害又は精神障

精神疾患・精神障害のある方に特化した訪問看護の利用

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( 様式第 1 号 ( 共通 )) 共通事項 1 キャリアアップ管理者 情報 ( 氏名 ): 役職 ( 配置日 ): 年月日 2 キャリアアップ管理者 の業務内容 ( 事業所情報欄 ) 3 事業主名 印 4 事業所住所 ( - ) 5 電話番号 ( ) - 6 担当者 7 企業全体で常時雇用する労働

計画相談支援 障がい児相談支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録 ( 保存用 ) 平成年月サービス提供分 異動等区分 1 新規 2 継続 3 変更 4 廃止 加算の区分 1 特定事業所加算 (Ⅰ) 2 特定事業所加算 (Ⅱ) 3 特定事業所加算 (Ⅲ) 4 特定事業所加算 (Ⅳ)

( 様式第 1 号 ( 共通 )) 共通事項 1 キャリアアップ管理者 情報 ( 氏名 ): 役職 ( 配置日 ): 年月日 2 キャリアアップ管理者 の業務内容 ( 事業所情報欄 ) 3 事業主名 4 事業所住所 ( - ) 5 電話番号 ( ) - 6 担当者 7 企業全体で常時雇用する労働 者

( 条例第 4 条第 1 項に規定する額 ) 第 4 条条例第 4 条第 1 項に規定する額は 病院若しくは診療所等 ( 保険薬局を除く ) の診療報酬明細書 ( 訪問看護診療費明細書を含む ) 又は医療保険各法に定める療養費支給申請書ごとに 次の各号に掲げる区分に対し定める額とする なお 医療に関

老発第    第 号

01 表紙 老人保健課

年管管発 0928 第 6 号平成 27 年 9 月 28 日 日本年金機構年金給付業務部門担当理事殿 厚生労働省年金局事業管理課長 ( 公印省略 ) 障害年金の初診日を明らかにすることができる書類を添えることができない場合の取扱いについて 厚生年金保険法施行規則等の一部を改正する省令 ( 平成 2

入院おむつ代支給事業実施要綱

1 障害の原因となった傷病名 ~6 傷病が治ったかどうか ( 再認定のための障害状態確認届では 3 傷病名 欄以外はありません ) 1 障害の原因となった傷病名 統合失調症 ICD-10 コード ( F20 ) 2 傷病の発生年月日 3 1 のため初めて医師の診療を受けた日 昭和平成 20 年 6

( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医

乳児家庭全戸訪問事業(一部改正)

未定稿 生涯活躍のまち形成事業計画作成に当たっての通知書例目次 1. 委託募集の特例 (P1~P4) 地域再生法に基づく委託募集の特例等に関する業務の取扱いについて( 平成 28 年 4 月 20 日職発 0420 第 6 号 ) の添付資料 生涯活躍のまち 構想に関する手引き( 第 3 版 改訂版

(5) 生活歴及び現病歴 欄 1 推定発病年月と当時の精神症状について できる限り記載してください また 長期にわたる入院や入院歴が多い場合でも 初回入院時の症状をできる限り具体的に記載するとともに 今回の入院時の生活状況及び具体的な精神症状 病名に適合する入院時の症状等を記載してください * 今回

表紙 雛形(都道府県、市町村、関係団体)介護保険計画課

02【通知案】年管管発 第号(周知・機構宛)

認知症医療従事者等向け研修事業要領

居宅介護支援事業者向け説明会

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葉山町身体障害者自動車改造費助成事業実施要綱 平成 26 年 4 月 1 日制定 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 身体障害者 ( 身体障害者福祉法 ( 昭和 24 年法律第 283 号 ) 第 15 条第 4 項の規定により身体障害者手帳の交付を受けているものをいう 以下に同じ ) が移動手段と

( 別添 ) 障害者自立支援法等の下での介護福祉士等による喀痰吸引等の対価に係る医療費控 除の取扱いについては 下記のとおりとする 1 者 障害福祉サービス等の利用中において 介護福祉士等による喀痰吸引等が行われる こと 2 となる障害福祉サービス等次の (1) から (12) に掲げる障害福祉サー

( 別添 ) 薬食発 0513 第 1 号平成 23 年 5 月 13 日 都道府県知事各保健所設置市長特別区長 殿 厚生労働省医薬食品局長 薬事法の一部を改正する法律等の施行等についての一部改正について 薬事法の一部を改正する法律 ( 平成 18 年法律第 69 号 ) については 関係政省令とと

議案第  号

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別紙 1 宮城県保育士等キャリアアップ研修相当研修受講認定証交付要領 ( 目的 ) 第 1 条この要領は, 宮城県保育士等キャリアアップ研修の取扱いについて ( 平成 30 年 3 月 20 日付け子育て第 1365 号宮城県保健福祉部長通知 ) の 3 県が平成 29 年度以前に行った研修 ( 現

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中のコピー

3.法第7条第3号通知改正後本文(改廃履歴入り)

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堺市身体障害者等自動車運転免許取得費助成要綱

平成15年度東京都身体障害者デイサービス事業補助要綱

平成17年 月 日

通知(写入)

申請重症疾患日付同意既存無経由無区町村様式第 号 特定疾患医療受給者証 交付申請書 入力用 次のどれか つの番号に をしてください. 以前で特定疾患認定をうけていたことがある 申請番号 認定番号 認定日. 身体障害者手帳 ( 級 級 ) の写しのうちいずれかひとつ ) 経由 受理回送H 区分 同H

障害者福祉ハンドブック

稲城市介護支援ボランティア制度実施報告書

至誠特別養護老人ホーム入所申込みにあたって

Transcription:

障発 0113 第 1 号平成 23 年 1 月 13 日 各 都道府県知事 指定都市市長 殿 厚生労働省社会 援護局障害保健福祉部長 精神障害者保健福祉手帳制度実施要領の一部改正について 精神障害者保健福祉手帳制度については 精神障害者保健福祉手帳制度実施要領について ( 平成 7 年 9 月 12 日健医発第 1132 号厚生省保健医療局長通知 以下 実施要領通知 という ) により その適切な実施をお願いしているところであるが 精神障害者保健福祉手帳の交付の対象となっている発達障害者及び高次脳機能障害者については 本通知の診断書の様式を用いて それらの者の症状 状態像等を適切に把握することが容易でない場合があったことや 障がい者制度改革推進本部等における検討を踏まえて障害保健福祉施策を見直すまでの間において障害者等の地域生活を支援するための関係法律の整備に関する法律 ( 平成 22 年法律第 71 号 ) により改正された法第 4 条第 1 項において 発達障害者を障害者自立支援法の対象とすることが明確化されたこと等を踏まえ 精神障害者保健福祉手帳の診断書の様式の見直しを進めてきたところである 今般 別添のとおり当該通知の一部を改正し 平成 23 年 4 月 1 日から適用することとしたので 貴管内市町村を含め関係者及び関係団体に対する周知方につき配慮願いたい

精神障害者保健福祉手帳制度実施要領について ( 平成 7 年 9 月 12 日健医発第 1132 号厚生省保健医療局長通知 ) ( 別添 ) ( 下線部が変更部分 ) 改正案現行 精神障害者保健福祉手帳制度実施要領について 精神障害者保健福祉手帳制度実施要領について 第一 ( 略 ) 第一 ( 略 ) 第二 手帳交付手続き 第二 手帳の交付手続き 1. ( 略 ) 1. ( 略 ) 2. ( 略 ) 2. ( 略 ) 3. 審査及び判定 3. 審査及び判定 ( 1)~( 2) ( 略 ) ( 1)~( 2) ( 略 ) ( 3) 1( 2)2の年金証書等の写しが添付された申請については 精神保 ( 3) 1( 2)2の年金証書等の写しが添付された申請については 精神保 健福祉センターによる判定を要することなく 手帳の交付を行うもの 健福祉センターによる判定を要することなく 手帳の交付を行うもの とする とする この場合 年金 1 級であれば手帳 1 級 年金 2 級であれば手帳 2 級 この場合 年金 1 級であれば手帳 1 級 年金 2 級であれば手帳 2 級 年金 3 級であれば手帳 3 級であるものとする 年金 3 級であれば手帳 3 級であるものとする 交付の可否の決定に当たっては 必要に応じ 申請者から同意書の 交付の可否の決定に当たっては 必要に応じ 申請者から同意書の 提出を求め 年金事務所又は共済組合に精神障害の状態について 提出を求め 社会保険事務所又は共済組合に精神障害の状態について 該当する等級を照会する 該当する等級を照会する なお 年金証書を有する者であっても 医師の診断書により申請を なお 年金証書を有する者であっても 医師の診断書により申請を 行い 精神保健福祉センターの判定により手帳の交付を受けることが 行い 精神保健福祉センターの判定により手帳の交付を受けることが できるものとする できるものとする ( 4) 都道府県知事は 市町村長が申請書を受理したときは 交付の可否 ( 4) 都道府県知事は 申請書を受理したときは 交付の可否の決定を の決定を 概ね1か月以内に行うことが望ましい 概ね1か月以内に行うことが望ましい ( 5) ( 略 ) ( 5) ( 略 ) 4.( 略 ) 4.( 略 ) 5.( 略 ) 5.( 略 ) 6.( 略 ) 6.( 略 ) 第三 ( 略 ) 第三 ( 略 ) 第四 ( 略 ) 第四 ( 略 ) ( 別紙様式 1) ( 略 ) ( 別紙様式 1) ( 略 )

( 別紙様式 2) ( 別紙様式 2) 診断書 ( 精神障害者保健福祉手帳用 ) 診断書 ( 精神障害者保健福祉手帳用 ) 氏名明治 大正 昭和 平成男 女氏名明治 大正 昭和 平成男 女年月日生 ( 歳 ) 年月日生 ( 歳 ) 住所住所 1 病名 (1) 主たる精神障害 ICD コード( ) 1 病名 (1) 主たる精神障害 ICD カテコ リー ( ) (ICDコードは 右の (2) 従たる精神障害 ICD コード( ) (ICDカテコ リーは F 0 (2) 従たる精神障害 ICDカテコ リー ( ) 病名と対応するF00~ (3) 身体合併症 ~F9のいずれかを (3) 身体合併症 F99 G40 のいずれか 身体障害者手帳 ( 有 無 種別 級 ) 記載 ) を記載 ) 2 初診年月日 主たる精神障害の初診年月日昭和 平成年月日診断書作成医療機関の初診年月日昭和 平成年月日 3 発病から現在ま ( 推定発病時期 年 月頃 ) 2 発病から現在まで での病歴及び治療 の病歴 ( 推定発病年 の経過 内容 ( 推 月 精神科受診歴等 定発病年月 発病 ) 状況 初発症状 治療の経過 治療 * 器質性精神障害 ( 認知症を除く ) の場合 発 内容などを記載す症の原因となった疾患名とその発症日 る ) ( 疾患名 年 月 日 ) 4 現在の病状 状態像等 ( 該当する項目を で囲む ) 3 現在の病状 状態像等 ( 該当する項目を で囲む ) (1) 抑うつ状態 (1) 抑うつ状態 1 思考 運動抑制 2 易刺激性 興奮 3 憂うつ気分 1 思考 運動抑制 2 刺激性 興奮 3 憂うつ気分 4 その他 ( ) 4 その他 ( ) (2) 躁状態 (2) 躁状態 1 行為心拍 2 多弁 3 感情高揚 易刺激性 4 その他 ( 1 行為心迫 2 多弁 3 感情高揚 刺激性 4 その他 ( ) ) (3) 幻覚妄想状態 (3) 幻覚妄想状態 1 幻覚 2 妄想 3 その他 ( ) 1 幻覚 2 妄想 3 その他 ( ) (4) 精神運動興奮及び昏迷の状態 (4) 精神運動興奮及び昏迷の状態 1 興奮 2 昏迷 3 拒絶 4 その他 ( ) 1 興奮 2 昏迷 3 拒絶 4 その他 ( )

(5) 統合失調症等残遺状態 (5) 統合失調症等残遺状態 1 自閉 2 感情平板化 3 意欲の減退 4 その他 ( ) 1 自閉 2 感情鈍麻 3 意欲の減退 4 その他 ( ) (6) 情動及び行動の障害 (6) 情動及び行動の障害 1 爆発性 2 暴力 衝動行為 3 多動 4 食行動の異常 1 爆発性 2 暴力 衝動行為 3 多動 4 食行動の異常 5 チック 汚言 6 その他 ( ) 5 その他 ( ) (7) 不安及び不穏 (7) 不安及び不穏 1 強度の不安 恐怖感 2 強迫体験 3 心的外傷に関連す 1 強度の不安 恐怖感 2 強迫体験 3 その他 ( ) る症状 4 解離 転換症状 5 その他 ( ) (8) てんかん発作等 ( けいれんおよび意識障害 ) (8) 痙れんおよび意識障害 1 てんかん発作発作型 ( ) 頻度 ( ) 最終 1 痙れん 2 意識障害 3 その他 ( ) 発作 ( 年 月 日 )2 意識障害 3 その他 ( ) (9) 精神作用物質の乱用及び依存等 (9) 精神作用物質の乱用及び依存 1 アルコール 2 覚せい剤 3 有機溶剤 4 その他 ( ) 1 アルコール 2 覚せい剤 3 有機溶剤 4 その他 ( ) ア乱用 イ依存 ウ 残遺性 遅発性精神病性障害 ( 状態像を該当項目に再掲すること ) エその他 ( ) 現在の精神作用物質の使用 有 無 ( 不使用の場合 その 期間 年 月から ) (10) 知能 記憶 学習 注意の障害 (10) 知能障害 1 知的障害 ( 精神遅滞 ) ア軽度 イ中等度 ウ重度 1 知的障害 ( 精神遅滞 ) ア軽度 イ中等度 ウ重度 療育手帳 ( 有 無 等級等 ) 2 認知症 2 認知症 3 その他の記憶障害 ( ) 4 学習の困難 ア読み イ書き ウ算数 エその他 ( ) 5 遂行機能障害 6 注意障害 7 その他 ( ) (11) 広汎性発達障害関連症状 1 相互的な社会関係の質的障害 2 コミュニケーション のパターンにおける質的障害 3 限定した常同的で反復的 な関心と活動 4 その他 ( ) (12) その他 ( ) 5 4 の病状 状態像等の具体的程度 症状 検査所見等 4 3の病状 状態像等の 具体的程度 病状等 [ 検査所見 : 検査名 検査結果 検査時期 ] 6 生活能力の状態 ( 保護的環境ではない場合を想定して判断する 5 生活能力の状態 ( 保護的環境でなく 例えばアパート等で単身生活

児童では年齢相応の能力と比較の上で判断する) を行った場合を想定して判断して下さい ) 1 現在の生活環境 1 現在の生活環境 入院 入所 ( 施設名 ) 在宅( ア単身 イ 入院 入所 ( 施設名 ) 在宅 その他 家族等と同居 ) その他( ) 2 日常生活能力の判定 ( 該当するもの一つを で囲む) 2 日常生活能力の判定 ( 該当するもの一つを で囲んで下さい ) (1) 適切な食事摂取 (1) 適切な食事摂取 自発的にできる 自発的にできるが援助が必要 援 自発的にできる 自発的にできるが援助が必要 援 助があればできる できない 助があればできる できない (2) 身辺の清潔保持 規則正しい生活 (2) 身辺の清潔保持 自発的にできる 自発的にできるが援助が必要 援 自発的にできる 自発的にできるが援助が必要 援 助があればできる できない 助があればできる できない (3) 金銭管理と買物 (3) 金銭管理と買物 (4) 通院と服薬 ( 要 不要 ) (4) 通院と服薬 ( 要 不要 ) (5) 他人との意思伝達 対人関係 (5) 他人との意思伝達 対人関係 (6) 身辺の安全保持 危機対応 (6) 身辺の安全保持 危機対応 (7) 社会的手続や公共施設の利用 (7) 社会的手続や公共施設の利用 (8) 趣味 娯楽への関心 文化的社会的活動への参加 (8) 趣味 娯楽への関心 文化的社会的活動への参加 3 日常生活能力の程度 3 日常生活能力の程度 ( 該当する番号を選んで どれか一つを で囲む) ( 該当する番号を選んで どれか一つを で囲んで下さい ) ( 1) 精神障害を認めるが 日常生活及び社会生活は普通にできる ( 1) 精神障害を認めるが 日常生活及び社会生活は普通にできる ( 2) 精神障害を認め 日常生活又は社会生活に一定の制限を受け ( 2) 精神障害を認め 日常生活又は社会生活に一定の制限を受け る る ( 3) 精神障害を認め 日常生活に著しい制限を受けており 時に ( 3) 精神障害を認め 日常生活に著しい制限を受けており 時に 応じて援助を必要とする 応じて援助を必要とする ( 4) 精神障害を認め 日常生活に著しい制限を受けており 常時 ( 4) 精神障害を認め 日常生活に著しい制限を受けており 常時

援助を必要とする 援助を必要とする ( 5) 精神障害を認め 身の回りのことはほとんどできない ( 5) 精神障害を認め 身の回りのことはほとんどできない 7 6 の具体的程度 状態等 8 現在の障害福祉等のサービスの利用状況 6 現在の精神保健福祉サービスの利用状況 ( 障害者自立支援法に規定する自立訓練 ( 生活訓練 ) 共同生活援 ( 障害者自立支援法に規定する自立訓練 ( 生活訓練 ) 共同生活援助 助 ( グループホーム ) 共同生活介護( ケアホーム ) 居宅介護( ホ ( グループホーム ) 共同生活介護( ケアホーム ) 居宅介護( ホーム ームヘルプ ) その他の障害福祉サービス 訪問指導 生活保護の有 ヘルプ ) その他の障害福祉サービス等 小規模作業所 訪問指導等 ) 無等 ) 9 ( 略 ) 7 ( 略 ) 別紙様式 3~7 ( 略 ) 別紙様式 3~7 ( 略 )