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3 前各項により利用者本人又は法定代理人に通知カード等の郵便物を交付した場合は 受取人からその署名及び押印のある受領証の交付を受けるとともに 個人番号通知カ ード等受信簿 に受取人 交付した年月日等の必要事項を記載する ( 通知カード等の保管 ) 第 7 条利用者本人に通知カード等を管理する能力がなく かつ 利用者本人に法定代理人がない場合は 法人は 通知カード等の郵便物を法人の責任及び費用にて保管するものとする 2 通知カード等の郵便物の保管は 管理責任者の監督のもと 事務取扱責任者が担当する ( 管理台帳の整備 ) 第 8 条事務取扱責任者は 前条に基づき法人が保管する通知カード等の郵便物について 施設ごとに別紙 1 の受領確認表を備え付けなければならない ( 保管方法 ) 第 9 条通知カード等の郵便物は 施錠することができる金庫 キャビネット又は書庫に 保管しなければならない ( 管理の終了 ) 第 10 条次の各号の事由が生じた場合 事務取扱責任者は 管理責任者の承認を得て 第 1 号の場合は利用者の法定代理人に 第 2 号の場合は利用者の個人番号を管理すべき家族に 第 3 号の場合は利用者の遺族に それぞれ通知カード等の郵便物を交付する (1) 利用者のために法定代理人が就任した場合 (2) 利用者が退所した場合 (3) 利用者が死亡した場合 ( 家族からの交付要求 ) 第 11 条法人が保管中の通知カード等の郵便物について 当該利用者の家族から交付を求められた場合で 家族に特定個人情報を提供することが 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第 19 条第 13 号 ( 利用者本人の生命 身体又は財産の保護のために必要がある場合において 本人の同意があり 又は同意を得ることが困難なとき ) その他同条各号のいずれかに該当することが確認されたときは 交付の求めに応じるものとする ( 受領証 ) 第 12 条前二条により通知カード等の郵便物を交付した場合 受取人からその署名及び押印のある受領証の交付を受けるとともに 管理台帳に受取人 交付した年月日 交付の理由等の必要事項を記載する ( 協議 )

第 13 条通知カード等の郵便物の取扱いに関して疑義があるときは 利用者支援の見地 から 管理責任者及び事務取扱責任者の全員で協議のうえ 適切に対応するものとする 第 2 章利用者の要介護認定申請とマイナンバーの収集等について ( 利用者のマイナンバーにかかる管理責任者 ) 第 14 条利用者のマイナンバーに関する管理の責任者は 特定個人情報取扱規程で定め る管理責任者 ( 以下 管理責任者 という ) とする ( 利用者のマイナンバーにかかる事務取扱責任者 ) 第 15 条利用者のマイナンバーに関する事務は 管理責任者の監督のもと 特定個人情 報取扱規程に定める事務取扱責任者 ( 以下 事務取扱責任者 という ) が担当する ( マイナンバーの収集 ) 第 16 条利用者の要介護認定の申請代行を行う際に 第 15 条の事務取扱者 ( 以下 15 条取扱者 という ) この利用目的を書面にて利用者等に明示し マイナンバーの収集を行う ( マイナンバー利用目的の明示 ) 第 17 条 15 条取扱者は 別紙 2 の 個人番号 ( マイナンバー ) の提供のお願い により 利用者等に明示する ( マイナンバーの提供 ) 第 18 条 15 条取扱者は 別氏 4 の マイナンバー提供書 ( 以下 提供書 という ) により提供を受ける 2 なお 利用者本人がマイナンバーにかかる提供することの対応が困難な場合は 別紙 3 の委任状を発行することにより 代理人にて対応する ( 身元確認方法 ) 第 19 条身元確認は 下記の書類により行い 確認した書類名を別紙 2 の提供書に 記録する Aの書類の場合は1 点 Aの書類がない場合にはBの書類から 2 点以上必要です A 以下の書類から 1 点個人番号カード ( 表面 ) 運転免許証 パスポート 身体障害者手帳 精神障害者保健福祉手帳 療育手帳 在留カード 特別永住者証明書 写真付き身分証明書 学生証 ( 有効期限内 ) 写真付き資格証明書 税理士証票 B 以下の書類から 2 点

健康保険証 年金手帳 写真なし身分証明書 学生証 ( 有効期限内 ) 住民票の写し 住民票記載事項証明書 戸籍謄本 戸籍抄本 戸籍の附表の写し 源泉徴収票 国税 地方税 社会保険料 公共料金の領収書 ( 領収日付の押印 発行年月日の記載があり 6 か月以内のもの ) 納税証明書 印鑑登録証明書 児童扶養手当証書 特別児童扶養手当証書 ( 提供と本人確認の委任 ) 第 20 条本人が心身等の機能が著しく低下しており 提供ができない場合 別紙 3 の 委 任状 により 家族等に提供及び本人確認の委任をおこなう ( 改定 ) 第 21 条この要領の改定は 理事会及び評議員会の決議による 附則 この要領は 平成 年 月 日から適用する

別紙 2 住所 氏名 様 社会福祉法人 理事長 事務取扱者氏名 印 個人番号 ( マイナンバー ) の提供のお願い このたび ヘルシーハイム利用者 様の要介護認定申請代行事 務を行うにあたり マイナンバーの提供をお願いいたします なお 提供以後の保管管理及び事務管理については 厳正に管理致します また 申請代行後においては 平成 年 月 日に廃棄することとい たします ご本人に代わって提供いただく場合 別途委任状により マイナンバーの提 供及び本人確認をおこなっていただきますようお願いいたします 本人確認の方法 A の書類の場合は 1 点 A の書類がない場合には B の書類から 2 点以上必要です A 以下の書類から 1 点 で囲んでください 個人番号カード ( 表面 ) 運転免許証 パスポート 身体障害者手帳 精神障害者保健福祉手帳 療育手帳 在留カード 特別永住者証明書 写真付き身分証明書 学生証 ( 有効期限内 ) 写真付き資格証明書 税理士証票 B 以下の書類から 2 点 で囲んでください 健康保険証 年金手帳 写真なし身分証明書 学生証 ( 有効期限内 ) 住民票の写し 住民票記載事項証明書 戸籍謄本 戸籍抄本 戸籍の附表の写し 源泉徴収票 国税 地方税 社会保険料 公共料金の領収書 ( 領収日付の押印 発行年月日の記載があり 6 か月以内のもの ) 納税証明書 印鑑登録証明書 児童扶養手当証書 特別児童扶養手当証書

別紙 3 委任状 年月日 法人は 利用者 の事項について 委任致します 様のマイナンバーにかかる提供等に関して次の者に 下記 ( 代理人 ) 住所 氏名 生年月日年月日 記委任事項 : 要介護認定の代行申請を行うため 利用者 様の個人番号の提供に係る事項及び 様の本人確認 個入番号の確認の代理人となる一切の件 本委任状は 上記の委任事項以外には 使用できないものとする 委任者 法人名 所在地 理事長 印

別紙 4 社会福祉法人 会理事長宛 マイナンバー提供書 住所 ( 住民票 ) 氏名 ( 本名 ) 生年月日年月日 私のマイナンバーを以下のとおり提供いたします 本人確認は 以下のとおり 手続きします マイナンバー *12 桁の数字です 本人確認について ( いずれかを で囲んでください ) 事務取扱担 当者確認印 欄 年月日 A 以下の書類から 1 点 で囲んでください 個人番号カード ( 表面 ) 運転免許証 パスポート 身体障害者手帳 精神障害者保健福祉手帳 療育手帳 在留カード 特別永住者証明書 写真付き身分証明書 学生証 ( 有効期限内 ) 写真付き資格証明書 税理士証票 B 以下の書類から 2 点 で囲んでください 健康保険証 年金手帳 写真なし身分証明書 学生証 ( 有効期限内 ) 住民票の写し 住民票記載事項証明書 戸籍謄本 戸籍抄本 戸籍の附表の写し 源泉徴収票 国税 地方税 社会保険料 公共料金の領収書 ( 領収日付の押印 発行年月日の記載があり 6 か月以内のもの ) 納税証明書 印鑑登録証明書 児童扶養手当証書 特別児童扶養手当証書