( 様式 1) A4 版両面 受付印 被災家屋等の撤去に係る申請書 ( 個人 個人事業者 ) 札幌市長宛申請者 ( 被災家屋等の所有者 ) 太枠内を入してください 所有者 申請代理人 連絡先 住所 1 フリガナ 氏 名 実印 電話 生年月日 ( 明 大 昭 平年月日生 ) 住所 2 フリガナ氏名 申請者との関係 印 電話 自宅 - 携帯 - 自宅 - 携帯 - 配偶者 子 兄弟 その他 撤去立会い調整などの連絡先になります 被災家屋等の所有者と同じ 申請代理人と同じ 住所 3 フリガナ氏名 電話 - 私が所有する下の被災家屋等は 北海道胆振東部地震により損壊しましたので 札幌市が撤去を行うよう申請します なお 当該撤去について 借地人 借家人 抵当権者及び根抵当権者等の関係者へ説明のうえ同意を得ています 撤去を申請する被災家屋等概要 太枠内を入してください り災場所 所在地番札幌市区 札幌市区 ( アパート ビル等の場合 名称 ) り災の程度 全壊 大規模半壊 半壊 り災証明書のり災の程度 居住者 ( 入居者 ) の有無 共有者等 できるだけ正確に 入してください なし あり 退去予定月 ( 平成 年 月頃 ) 1. 共有者 なし あり ( 申請者以外 名 ) 2. 相続人 なし あり ( 申請者以外 名 ) 3. 区分所有 なし あり ( 申請者以外 名 ) 4. 賃借人 なし あり ( 名 ) 敷地内にある母屋 ( 住宅など ) 以外の建物 樹木等 車庫 カーポート 塀 ( ブロック塀等 ) 物置 樹木 その他 ( )
被災家屋等の撤去に係る同意 本書により申請した被災家屋等を札幌市が撤去するにあたり 次の 7 点について同意します 1 札幌市が 被災家屋等の撤去の処理を行うにあたって 市からの連絡調整に応じ 撤去の立会いを行うなど トラブルの防止に自ら誠意をもって対応すること 2 本制度は 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 22 条にある災害その他の事由により特に必要となった廃棄物の処理を行うためのものであり 撤去の範囲が限定的であること 撤去後の整地は行われないこと 3 被災家屋等の撤去の実施前までに被災家屋等内の家財道具等を搬出すること また 搬出されずに残置されたもの ( 残置物 ) については 廃棄物として撤去の対象となること 4 被災家屋等 ( 被災家屋等の残置物を含む ) の撤去に関して その撤去に同意し 原状回復及び損害賠償等の請求はしないこと 5 申請から市が撤去に着手するまでの間は 所有者の責任において被災家屋等を適切に管理すること また その期間内に第三者への損害が生じた場合は 所有者が責任をもって対応すること 6 被災家屋等の所有権者等 ( 借地人 借家人 抵当権者及び根抵当権者等を含む ) から札幌市に対して異議が申し立てられたり 札幌市との間に紛争が生じた場合 全て私が責任をもって対応し 札幌市には一切御迷惑をかけないこと 7 札幌市が当該撤去のため 被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について 必要な範囲で閲覧 照会をすること ( 注 ) 本制度は 二次災害等の危険の除去が目的であり 財産を保全するものではありません 申請書の提出者が代理人の場合は 所有者からの委任状 ( 実印 ) を添付してください 申請書提出の際に 運転免許証など本人確認ができる書類の確認 複写をします 氏名 ( 自署 ) 実印 受付処理欄 管理番号 対応者印 母屋 ( 住宅など ) の階数母屋 ( 住宅など ) の構造用途 母屋 ( 住宅など ) の延床面積 m2 木造 軽量鉄骨造 (S 造 ) 軽量鉄骨系プレハブ家屋を含む 重量鉄骨造 (S 造 ) 鉄筋コンクリート造 (RC 造 ) 鉄骨鉄筋コンクリート造 (SRC 造 ) その他 専用住宅 共同住宅 併用住宅 店舗 事務所 その他 特事項
( 様式 2) A4 版両面 受付印 被災家屋等の撤去に係る申請書 ( 法人 ) 札幌市長宛申請者 ( 被災家屋等の所有者 ) 太枠内を入してください 所在地 所有者 申請代理人 フリガナ法人名 フリガナ ( 代表者 ) 住所 1 フリガナ氏名 代表者印 電話 - 資本金 従業員数 印電話 - 申請者との関係 社員 ( 所属 ) その他 円 名 連絡先 撤去立会い調整などの連絡先になります 被災家屋等の所有者と同じ 申請代理人と同じ 住所 2 フリガナ氏名 電話 - 私が所有する下の被災家屋等は 北海道胆振東部地震により損壊しましたので 札幌市が撤去を行うよう申請します なお 当該撤去について 借地人 借家人 抵当権者及び根抵当権者等の関係者へ説明のうえ同意を得ています 撤去を申請する被災家屋等概要 太枠内を入してください り災場所 所在地番札幌市区 札幌市区 ( アパート ビル等の場合 名称 ) り災の程度 全壊 大規模半壊 半壊 り災証明書のり災の程度 居住者 ( 入居者 ) の有無 共有者等 できるだけ正確に入してください なし あり 退去予定月 ( 平成 年 月頃 ) 1. 共有者 なし あり ( 申請者以外 名 ) 2. 相続人 なし あり ( 申請者以外 名 ) 3. 区分所有 なし あり ( 申請者以外 名 ) 4. 賃借人 なし あり ( 名 ) 敷地内にある母屋 ( 住宅など ) 以外の建物 樹木等 車庫 カーポート 塀 ( ブロック塀等 ) 物置 樹木 その他 ( )
被災家屋等の撤去に係る同意 本書により申請した被災家屋等を札幌市が撤去するにあたり 次の 7 点について同意します 1 札幌市が 被災家屋等の撤去の処理を行うにあたって 市からの連絡調整に応じ 撤去の立会いを行うなど トラブルの防止に自ら誠意をもって対応すること 2 本制度は 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 22 条にある災害その他の事由により特に必要となった廃棄物の処理を行うためのものであり 撤去の範囲が限定的であること 撤去後の整地は行われないこと 3 被災家屋等の撤去の実施前までに被災家屋等内の家財道具等を搬出すること また 搬出されずに残置されたもの ( 残置物 ) については 廃棄物として撤去の対象となること 4 被災家屋等 ( 被災家屋等の残置物を含む ) の撤去に関して その撤去に同意し 原状回復及び損害賠償等の請求はしないこと 5 申請から市が撤去に着手するまでの間は 所有者の責任において被災家屋等を適切に管理すること また その期間内に第三者への損害が生じた場合は 所有者が責任をもって対応すること 6 被災家屋等の所有権者等 ( 借地人 借家人 抵当権者及び根抵当権者等を含む ) から札幌市に対して異議が申し立てられたり 札幌市との間に紛争が生じた場合 全て私が責任をもって対応し 札幌市には一切御迷惑をかけないこと 7 札幌市が当該撤去のため 被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について 必要な範囲で閲覧 照会をすること ( 注 ) 本制度は 二次災害等の危険の除去が目的であり 財産を保全するものではありません 申請書の提出者が代理人の場合は 所有者からの委任状 ( 実印 ) を添付してください 申請書提出の際に 運転免許証など本人確認ができる書類の確認 複写をします 法人名代表者氏名 代表者印 受付処理欄 管理番号 対応者印 母屋 ( 住宅など ) の階数母屋 ( 住宅など ) の構造用途 母屋 ( 住宅など ) の延床面積 m2 木造 軽量鉄骨造 (S 造 ) 軽量鉄骨系プレハブ家屋を含む 重量鉄骨造 (S 造 ) 鉄筋コンクリート造 (RC 造 ) 鉄骨鉄筋コンクリート造 (SRC 造 ) その他 専用住宅 共同住宅 併用住宅 店舗 事務所 その他 特事項
( 様式 3) A4 版 委任状 使用印 受任者 住所 氏名に 上の者を代理人と定め 下の権限を委任します 1 北海道胆振東部地震でり災した下の被災家屋等の 被災家屋等の撤去に 係る申請書 及び当該申請に必要な書類を札幌市長へ提出すること 2 申請に係る書類に不備がある場合に 当該申請書の提出を取り下げ 又は使用印を用いて加筆修正をすること 3 上 1 及び 2 のほか 被災家屋等の撤去の申請に関して必要な一切の権限に関すること 以上 住所 委任者氏名 ( 名称及び代表者 ) 実印 生年月日 ( 明 大 昭 平 ) 年月日 連絡先 - 委任者が法人の場合 生年月日は不要です 委任者の印は 印鑑登録証明書と同じ印 ( 実印 ) を押し 印鑑登録証明書 ( 原本 ) を 1 通添付してください また 法人の場合は 代表者印を押印し 印鑑登録証 明書 ( 原本 ) を 1 通添付してください 被災家屋等の名称 ( アパート ビル等の場合 ) 所在地番札幌市区 登事項証明書に載されている地番をご入ください
( 様式 4) A4 版 被災家屋等の撤去撤去に係る同意書 ( 共有者 相続人 ) 札幌市長宛 住所 同意する所有者 フリ氏 ガナ名 ( 名称 ) 実印 電話番号 - 私は 共有する下の建物 ( 持分 / ) に関して 以下について同意します 1 共有者が 札幌市に被災家屋等の撤去の処理を申請すること 2 本制度は 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 22 条にある災害その他の事由により特に必要となった廃棄物の処理を行うためのものであり 撤去の範囲が限定的であること 撤去後の整地は行われないこと 3 被災家屋等の撤去の実施前までに被災家屋等内の家財道具等を搬出すること また 搬出されずに残置されたもの ( 残置物 ) については 廃棄物として撤去の対象となること 4 被災家屋等 ( 被災家屋等内の残置物を含む ) の撤去に関して その撤去に同意し 原状回復及び損害賠償等の請求はしないこと 5 申請から市が撤去に着手するまでの間は 所有者の責任において被災家屋等を適切に管理すること また その期間内に第三者への損害が生じた場合は 所有者が責任をもって対応すること 6 被災家屋等の所有権者等 ( 借地人 借家人 抵当権者及び根抵当権者等を含む ) から札幌市に対して異議が申し立てられたり 札幌市との間に紛争が生じた場合 全て私を含む共有者が責任をもって対応し 札幌市には一切御迷惑をかけないこと 7 札幌市が当該撤去のため 被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について 必要な範囲で閲覧 照会をすること 印鑑登録証明書と同じ印 ( 実印 ) を押印し 印鑑登録証明書 ( 原本 ) を1 通添付してください また 法人の場合は 代表者印を押印し 印鑑登録証明書 ( 原本 ) を1 通添付してください 被災家屋等所在地番の所在地番建物の名称 ( アパート ビル等の場合 )
( 様式 5-1) A4 版 被災家屋等の撤去に係る同意書 ( 借家人 区分所有者 抵当権者等 ) 札幌市長宛 1 被災家屋等の所有者下の被災家屋等の撤去について 被災家屋等の所有者として 別添のとおり すべての関係権利者の同意を得ました また 関係権利者との間で紛争が生じた場合は責任をもって対応いたします 被災家屋等所在地番札幌市区 の所在地番 建物の名称 ( アパート ビル等の場合 ) 被災家屋等 の所有者 住所 氏名 実印 所有者の印鑑登録証明書 ( 原本 ) を添付してください 2 関係権利者一覧 ( 欄が足りない場合は 任意様式で追加してください ) 1 氏名所有者との権利関係 6 氏名 所有者との権利関係 2 氏名所有者との権利関係 7 氏名 所有者との権利関係 3 氏名 所有者との権利関係 8 氏名 所有者との権利関係 4 氏名 所有者との権利関係 9 氏名 所有者との権利関係 5 氏名 所有者との権利関係 10 氏名 所有者との権利関係
( 様式 5-2) A4 版 被災家屋等の撤去撤去に係る同意書 ( 借家人 区分所有者 抵当権者 区分所有者 抵当権者等 ) 被災家屋等の所有者宛 住所 同意する関係権利者 フリ氏 ガナ名 ( 名称 ) 実印 電話番号 - 印鑑登録証明書と同じ印 ( 実印 ) を押印し 印鑑登録証明書 ( 原本 ) を 1 通添付し てください また 法人の場合は 代表者印を押印し 印鑑登録証明書 ( 原本 ) を 1 通添付してください 私は 下の建物を撤去することに同意いたします 被災家屋等 所在地番札幌市 区 の所在地番 建物の名称 ( アパート ビル等の場合 )
( 様式 6) A4 版 委任状 ( 立会い ) 使用印 受任者 住所 氏名に 上の者を代理人と定め 下の権限を委任します 1 北海道胆振東部地震でり災した下の被災家屋等の撤去申請 ( 管理番号 ) に係る ( 事前 完了 ) 立会いに関する一切の 権限 以上 住所 委任者 氏名 ( 名称及び代表者 ) 実印 生年月日 ( 明 大 昭 平 ) 年 月 日 連絡先 - 委任者が法人の場合 生年月日は不要です 印は 印鑑登録証明書と同じ印 ( 実印 ) を押してください また 法人の場合は 代表者印を押印してください 被災家屋等の名称 ( アパート ビル等の場合 ) 所在地番札幌市区 登事項証明書に載されている地番をご入ください
( 様式 7) A4 版 第 号 御中 札幌市長 秋元克広 被災家屋等撤去業務の指示について 標の件について に締結した被災家屋等の撤去業務委託契約に基づき 下の とおり指示します 1. 被災家屋等のり災場所 2. 所在地番 3. 所有者名 4. 被災家屋等の概要 (1) 建物構造 (2) 延床面積 ( m2 ) 5. 履行期限 6. 備考上 4. 被災家屋等の概要 及び 5. 履行期限 は 事前立会い前の 見込みであり 事前立会い後に確定します 付属物 特事項
( 様式 8) A4 版 第 号 様 札幌市長 秋元克広 被災家屋等の撤去決定通知書 平成 30 年北海道胆振東部地震に伴い 平成 ついて 撤去の実施が決定しましたので下のとおり通知します 年月日付けで申請のありました被災家屋等の撤去に 1 管理番号 2 被災家屋等のり災場所 事前立会い ( 現地調査 ) の日程等につきましては 改めてご連絡いたします
( 様式 9) A4 版 第 号 様 札幌市長 秋元克広 被災家屋等の等の撤去撤去不決定通知書 平成 30 年北海道胆振東部地震に伴い 平成 について 撤去の実施が不決定となりましたので下のとおり通知します 年月日付けで申請のありました被災家屋等の撤去 1 管理番号 2 被災家屋等のり災場所 3 不決定の理由
( 様式 10) A4 版 第 号 様 札幌市長 秋元克広 被災家屋等の等の撤去撤去完了通知書 平成 30 年北海道胆振東部地震に伴い 平成 について 下のとおり撤去が完了しましたので通知します 年月日付けで申請のありました被災家屋等の撤去 1 管理番号 2 被災家屋等のり災場所 3 被災家屋等の概要 (1) 建物構造 (2) 延床面積 ( m2 ) 4 撤去完了日
( 様式 11) A4 版 札幌市長宛 申請者住所 ( 所有者 ) 氏名 実印 申請代理人住所 氏名 印 被災家屋等の家屋等の撤去撤去に係るに係る申請申請取下取下書 都合により 付けで申請を行った ( 付け第号 で撤去決定の通知があった ) 下の被災家屋等の撤去に係る申請を取下げます 1 管理番号 2 被災家屋等の所在 (1) り災場所 ( アパート ビル等の場合 名称 ) (2) 所在地番
( 様式 12)A4 版 札幌市長宛 被災家屋等の撤去申請者 住所 氏名 実印 被災家屋等の撤去に関する関する同意書 札幌市に被災家屋等の撤去を依頼するにあたり 次の事項に同意します 1 札幌市が下の被災家屋等を撤去すること 2 下の被災家屋等の所有権者等 ( 借地人 借家人 抵当権者及び根抵当権者等を含む ) から札幌市に対する異議の申し立てや札幌市との間に紛争が生じた場合 全て私が責任をもって対応し 札幌市には一切迷惑をかけないこと 3 下の被災家屋等の撤去の実施前までに当該被災家屋等内の家財道具等を搬出すること また 搬出されずに残置されたもの ( 残置物 ) については 廃棄物として撤去の対象となること 4 下の被災家屋等 ( 被災家屋等内の残置物を含む ) の撤去後に 原状回復及び損害賠償等の請求はしないこと 1 被災家屋等の所在地 ( 地番 ) 札幌市 区 2 り災場所 札幌市 区 3 撤去する被災家屋等は撤去図のとおり
撤去図 撤去する被災家屋等 ( 図示の部分 ) 1 住宅 2 車庫 3 塀 4 樹木