( 様式 1) A4 版両面 被災家屋等の撤去に係る申請書 ( 個人 個人事業者 ) 住民登録している住所 ( 住居表示 ) を記載してください 来庁者 ( 所有者本人 ) の身分証明書の住所と同じであることを確認いたします 札幌市長宛申請者 ( 被災家屋等の所有者 ) 太枠内を記入してください 所有者 申請代理人 連絡先 住所 1 - 札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番 号 平成年月日申請代理人が申請する場合でも 申請者 ( 所有者 ) の欄の記載および実印の押印をお願いします フリガナサッポロタロウ自宅 ( 011 ) - 氏名札幌太郎実印電話携帯 ( ) - 生年月日 ( 明 大 昭 平 年 月 日生 ) 印鑑登録証明書と同じ印です 住所 2 代理人の方が申請書の提出を行う場合のみ記載してください 来庁者 ( 代理人 ) の身分証明書の住所と同じであることを確認いたします フリガナ自宅 - 氏名印電話携帯 - 申請者との関係 配偶者 子 兄弟 その他 撤去立会い調整などの連絡先になります 被災家屋等の所有者と同じ 申請代理人と同じ 住所 3 フリガナ氏名 電話 - 私が所有する下記の被災家屋等は 北海道胆振東部地震により損壊しましたので 札幌市が撤去を行うよう申請します なお 当該撤去について 借地人 借家人 抵当権者及び根抵当権者等の関係者へ説明のうえ同意を得ています り災証明書に記載された り災場所 の欄に記記載されたものと同じです 撤去を申請する被災家屋等概要 太枠内を記入してください り災場所 所在地番 - 登記事項 ( 建物 ) 全部事項証明書の 所札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番 号在 欄に記載されたものと同じです ( アパート ビル等の場合 名称 * 住所 ( 住居表示 ) ではありませんので ) ご注意ください 札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番地 り災の程度 全壊 大規模半壊 半壊 り災証明書のり災の程度 居住者 ( 入居者 ) の有無 共有者等 できるだけ正確に記 入してください 敷地内にある母屋 ( 住宅など ) 以外の建物 樹木等 所有者又は代理人と同じであれば 上記に をしてください それ以外の連絡先を指定する場合のみ記載してください なし あり 退去予定月 ( 平成 年 月頃 ) 1. 共有者 なし あり ( 申請者以外 名 ) 2. 相続人 なし あり ( 申請者以外 名 ) 3. 区分所有 なし あり ( 申請者以外 名 ) 4. 賃借人 なし あり ( 名 ) 車庫 カーポート 塀 ( ブロック塀等 ) 物置 樹木 その他 ( 受付印 該当箇所を記載してください )
被災家屋等の撤去に係る同意 本書により申請した被災家屋等を札幌市が撤去するにあたり 次の 7 点について同意します 1 札幌市が 被災家屋等の撤去の処理を行うにあたって 市からの連絡調整に応じ 撤去の立会いを行うなど トラブルの防止に自ら誠意をもって対応すること 2 本制度は 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 22 条にある災害その他の事由により特に必要となった廃棄物の処理を行うためのものであり 撤去の範囲が限定的であること 撤去後の整地は行われないこと 3 被災家屋等の撤去の実施前までに被災家屋等内の家財道具等を搬出すること また 搬出されずに残置されたもの ( 残置物 ) については 廃棄物として撤去の対象となること 4 被災家屋等 ( 被災家屋等の残置物を含む ) の撤去に関して その撤去に同意し 原状回復及び損害賠償等の請求はしないこと 5 申請から市が撤去に着手するまでの間は 所有者の責任において被災家屋等を適切に管理すること また その期間内に第三者への損害が生じた場合は 所有者が責任をもって対応すること 6 被災家屋等の所有権者等 ( 借地人 借家人 抵当権者及び根抵当権者等を含む ) から札幌市に対して異議が申し立てられたり 札幌市との間に紛争が生じた場合 全て私が責任をもって対応し 札幌市には一切御迷惑をかけないこと 7 札幌市が当該撤去のため 被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について 必要な範囲で閲覧 照会をすること ( 注記 ) 本制度は 二次災害等の危険の除去が目的であり 財産を保全するものではありません 申請書の提出者が代理人の場合は 所有者からの委任状 ( 実印 ) を添付してください 申請書提出の際に 運転免許証など本人確認ができる書類の確認 複写をします 所有者の方が 署名捺印してください 氏名 ( 自署 ) 札幌太郎実印 受付処理欄 管理番号 札幌市が記載する欄なので 何も記載しないでください 対応者印 母屋 ( 住宅など ) の階数母屋 ( 住宅など ) の構造用途 母屋 ( 住宅など ) の延床面積 m2 木造 軽量鉄骨造 (S 造 ) 軽量鉄骨系プレハブ家屋を含む 重量鉄骨造 (S 造 ) 鉄筋コンクリート造 (RC 造 ) 鉄骨鉄筋コンクリート造 (SRC 造 ) その他 専用住宅 共同住宅 併用住宅 店舗 事務所 その他 特記事項
( 様式 2) A4 版両面 被災家屋等の撤去に係る申請書 ( 法人 ) 受付印 所有者 札幌市長宛申請者 ( 被災家屋等の所有者 ) 太枠内を記入してください 申請代理人 連絡先 所在地 フリガナ法人名 フリガナ ( 代表者 ) 住所 1 フリガナ氏名 - 札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番 号 カフ シキカ イシャ 株式会社 タ イヒョウトリシマリヤク 代表取締役 サッホ ロ札幌 タロウ太郎 代表者印 電話 資本金 従業員数 平成年月日 ( ) -,, 円 名 代理人の方が申請書の提出を行う場合のみ記載してください 来庁者 ( 代理人 ) の身分証明書の住所と同じであることを確認いたします 印電話 - 申請者との関係 社員 ( 所属 ) その他 撤去立会い調整などの連絡先になります 被災家屋等の所有者と同じ 申請代理人と同じ 住所 2 フリガナ氏名 電話 - 私が所有する下記の被災家屋等は 北海道胆振東部地震により損壊しましたので 札幌市が撤去を行うよう申請します なお 当該撤去について 借地人 借家人 抵当権者及び根抵当権者等の関係者へ説明のうえ同意を得ています り災証明書に記載された り災場所 の欄に記記載されたものと同じです 撤去を申請する被災家屋等概要 太枠内を記入してください り災場所 所在地番 - 登記事項 ( 建物 ) 全部事項証明書の 所札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番 号在 欄に記載されたものと同じです ( アパート ビル等の場合 名称 * 住所 ( 住居表示 ) ではありませんので ) ご注意ください 札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番地 り災の程度 全壊 大規模半壊 半壊 り災証明書のり災の程度 居住者 ( 入居者 ) の有無 共有者等 できるだけ正確に記入してください 敷地内にある母屋 ( 住宅など ) 以外の建物 樹木等 所有者又は代理人と同じであれば 上記に をしてください それ以外の連絡先を指定する場合のみ記載してください なし あり 退去予定月 ( 平成 年 月頃 ) 1. 共有者 なし あり ( 申請者以外 名 ) 2. 相続人 なし あり ( 申請者以外 名 ) 3. 区分所有 なし あり ( 申請者以外 名 ) 4. 賃借人 なし あり ( 名 ) 車庫 カーポート 塀 ( ブロック塀等 ) 物置 樹木 その他 ( 該当箇所を記載してください )
被災家屋等の撤去に係る同意 本書により申請した被災家屋等を札幌市が撤去するにあたり 次の 7 点について同意します 1 札幌市が 被災家屋等の撤去の処理を行うにあたって 市からの連絡調整に応じ 撤去の立会いを行うなど トラブルの防止に自ら誠意をもって対応すること 2 本制度は 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 22 条にある災害その他の事由により特に必要となった廃棄物の処理を行うためのものであり 撤去の範囲が限定的であること 撤去後の整地は行われないこと 3 被災家屋等の撤去の実施前までに被災家屋等内の家財道具等を搬出すること また 搬出されずに残置されたもの ( 残置物 ) については 廃棄物として撤去の対象となること 4 被災家屋等 ( 被災家屋等の残置物を含む ) の撤去に関して その撤去に同意し 原状回復及び損害賠償等の請求はしないこと 5 申請から市が撤去に着手するまでの間は 所有者の責任において被災家屋等を適切に管理すること また その期間内に第三者への損害が生じた場合は 所有者が責任をもって対応すること 6 被災家屋等の所有権者等 ( 借地人 借家人 抵当権者及び根抵当権者等を含む ) から札幌市に対して異議が申し立てられたり 札幌市との間に紛争が生じた場合 全て私が責任をもって対応し 札幌市には一切御迷惑をかけないこと 7 札幌市が当該撤去のため 被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について 必要な範囲で閲覧 照会をすること ( 注記 ) 本制度は 二次災害等の危険の除去が目的であり 財産を保全するものではありません 申請書の提出者が代理人の場合は 所有者からの委任状 ( 実印 ) を添付してください 申請書提出の際に 運転免許証など本人確認ができる書類の確認 複写をします 記名押印願います 法人名 株式会社 代表者氏名 代表取締役札幌太郎 代表者印 受付処理欄 管理番号 札幌市が記載する欄なので 何も記載しないでください 対応者印 母屋 ( 住宅など ) の階数母屋 ( 住宅など ) の構造用途 母屋 ( 住宅など ) の延床面積 m2 木造 軽量鉄骨造 (S 造 ) 軽量鉄骨系プレハブ家屋を含む 重量鉄骨造 (S 造 ) 鉄筋コンクリート造 (RC 造 ) 鉄骨鉄筋コンクリート造 (SRC 造 ) その他 専用住宅 共同住宅 併用住宅 店舗 事務所 その他 特記事項
( 様式 3) A4 版 申請代理人 ( 所有者の代理で窓口に来られる方 ) です 委任状 申請書の 申請代理人 の欄と一致していること 使用印 受任者 住所札幌市中央区北 条西 丁目 番 号 氏名札幌一郎に 認印可上記の者を代理人と定め 下記の権限を委任します 1 北海道胆振東部地震でり災した下記の被災家屋等の 被災家屋等の撤去に 係る申請書 及び当該申請に必要な書類を札幌市長へ提出すること 2 申請に係る書類に不備がある場合に 当該申請書の提出を取り下げ 又は使用印を用いて加筆修正をすること 3 上記 1 及び2のほか 被災家屋等の撤去の申請に関して必要な一切の権限に関すること 所有者本人です 申請書の 所有者 の欄と一致していること 以上 平成 年 月 日 住所札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番 号 委任者氏名 ( 名称及び代表者 ) 印鑑登録証明書と同じ証明書と同じ印ですです 法人の場合は 場合は 代表者印代表者印となり ます 札幌太郎 実印 生年月日 ( 明 大 昭 平 ) 年 月 日連絡先 ( ) - 委任者が法人の場合 生年月日は不要です 委任者の印は 印鑑登録証明書と同じ印 ( 実印 ) を押し 印鑑登録証明書 ( 原本 ) を1 通添付してください また 法人の場合は 代表者印を押印し 印鑑登録証明書 ( 原本 ) を1 通添付してください 登記事項 ( 建物 ) 全部事項証明書の 所 被災家屋等の名称 ( アパート ビル等の場合 ) 記 アパート 在 欄に記載されたものと同じです * 住所 ( 住居表示 ) ではありませんのでご注意ください 所在地番 札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番地 登記事項証明書に記載されている地番をご記入ください
( 様式 4) A4 版 被災家屋等の撤去撤去に係る同意書 ( 共有者 相続人 ) 申請者以外の 共有者等全員平成 年 月 日分の同意書が札幌市長宛必要です - 住所札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番 号 同意する所有者申請書 ( 様式 1 又は様式 2) ) の所有者ですです フリ氏 ガナ名 サッポロ ( 名称 ) 札幌 ハナコ花子 電話番号 ( ) 持分を記載してください 印鑑登録証明書と同じ印です 法人の場合は 場合は 代表者印代表者印となり ます 実印 私は 共有する下記の建物 ( 持分 1/ 2) に関して 以下について同意します 1 共有者札幌太郎が 札幌市に被災家屋等の撤去の処理を申請すること 2 本制度は 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 22 条にある災害その他の事由により特に必要となった廃棄物の処理を行うためのものであり 撤去の範囲が限定的であること 撤去後の整地は行われないこと 3 被災家屋等の撤去の実施前までに被災家屋等内の家財道具等を搬出すること また 搬出されずに残置されたもの ( 残置物 ) については 廃棄物として撤去の対象となること 4 被災家屋等 ( 被災家屋等内の残置物を含む ) の撤去に関して その撤去に同意し 原状回復及び損害賠償等の請求はしないこと 5 申請から市が撤去に着手するまでの間は 所有者の責任において被災家屋等を適切に管理すること また その期間内に第三者への損害が生じた場合は 所有者が責任をもって対応すること 6 被災家屋等の所有権者等 ( 借地人 借家人 抵当権者及び根抵当権者等を含む ) から札幌市に対して異議が申し立てられたり 札幌市との間に紛争が生じた場合 全て私を含む共有者が責任をもって対応し 札幌市には一切御迷惑をかけないこと 7 札幌市が当該撤去のため 被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について 必要な範囲で閲覧 照会をすること 印鑑登録証明書と同じ印 ( 実印 ) を押印し 印鑑登録証明書 ( 原本 ) を1 通添付してください また 法人の場合は 代表者印を押印し 印鑑登録証明書 ( 原本 ) を1 通添付してください 登記事項 ( 建物 ) 全部事項証明書の 所在 欄に記載されたものと同じです * 住所 ( 住居表示 ) ではありませんのでご注意ください 記被災家屋等所在地番札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番地 の所在地番建物の名称 ( アパート ビル等の場合 ) アパート
( 様式 5-1) A4 版 被災家屋等の撤去に係る同意書 ( 借家人 区分所有者 抵当権者等 ) 平成年月日札幌市長宛 1 被災家屋等の所有者下記の被災家屋等の撤去について 被災家屋等の所有者として 別添のとおり すべての関係権利者の同意を得ました 登記事項 ( 建物 ) 全部事項証明書の 所在 また 関係権利者との間で紛争が生じた場合は責任をもって対応いたします 欄に記載されたものと同じです * 住所 ( 住記居表示 ) ではありませんのでご注意ください 被災家屋等 所在地番 札幌市 清田区里塚 1 条〇丁目 番地 の所在地番 建物の名称 ( アパート ビル等の場合 ) アパート 印鑑登録証明書と同じ申請書の 所有者 の欄と一致していること 被災家屋等印です 法人 法人の場合は の所有者 住所札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番 号 代表者印となります 氏名札幌太郎 実印 所有者の印鑑登録証明書 ( 原本 ) を添付してください 2 関係権利者一覧 ( 欄が足りない場合は 任意様式で追加してください ) 1 氏名中央二郎 ( 借家人 ) 6 氏名 2 氏名 株式会社 ( 抵当権者 ) 7 氏名 3 氏名 8 氏名 4 氏名 9 氏名 5 氏名 10 氏名 すべての関係権利者を記載してください 関係権利者全員分の同意書 ( 様式 5-2) ) の添付が必要です
( 様式 5-2) A4 版 被災家屋等の撤去撤去に係る同意書 ( 借家人 区分所有者 抵当権者 区分所有者 抵当権者等 ) 被災家屋等の所有者宛同意する関係権利者 - 平成 年 月 日 住所札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番 号 フリ氏 ガナ名 チュウオウ中央 ジロウ二郎 ( 名称 ) 実印 電話番号 ( ) すべての関係権利者の同意書が必要です 関係権利者全員全員分の同意書を提出してください 印鑑登録証明書と同じ印です 法人 法人の場合は 場合は 代表者印代表者印となります 印鑑登録証明書と同じ印 ( 実印 ) を押印し 印鑑登録証明書 ( 原本 ) を1 通添付してください また 法人の場合は 代表者印を押印し 印鑑登録証明書 ( 原本 ) を1 通添付してください 私は 下記の建物を撤去することに同意いたします 登記事項 ( 建物 ) 全部事項証明書の 所在 欄に記載されたものと同じです * 住所 ( 住居表示 ) ではありませんのでご注意ください 記被災家屋等所在地番札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番地 の所在地番建物の名称 ( アパート ビル等の場合 ) アパート
( 様式 6) A4 版 委任状 ( 立会い ) 使用印 受任者 住所札幌市中央区北 条西 丁目 番 号 氏名札幌一郎 に 上記の者を代理人と定め 下記の権限を委任します 認印可 1 北海道胆振東部地震でり災した下記の被災家屋等の撤去申請 ( 管理番号 ) に係る ( 事前 完了 ) 立会いに関する一切の 権限 被災家屋等の撤去決定通知書 ( 様式 該当するものに をしてください 8) に記載された管理番号を記載 以上 平成 年 月 日所有者本人です 申請書の 所有者 の欄と一致していること 住所札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番 号 委任者氏名 ( 名称及び代表者 ) 札幌太郎 印鑑登録証明書と同じ印です 法人の場合は 場合は 代表者印代表者印となります 実印 生年月日 ( 明 大 昭 平 ) 年 月 日 連絡先 ( ) - 委任者が法人の場合 生年月日は不要です 印は 印鑑登録証明書と同じ印 ( 実印 ) を押してください また 法人の場合は 代表者印を押印してください 登記事項 ( 建物 ) 全部事項証明書の 所在 欄に記載されたものと同じです 記 * 住所 ( 住居表示 ) ではありませんのでご注意ください 被災家屋等の名称 ( アパート ビル等の場合 ) アパート 所在地番 札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番地 登記事項証明書に記載されている地番をご記入ください
( 様式 7) A4 版 第 号 平成年月日 御中 札幌市長 秋元克広 被災家屋等撤去業務の指示について 標記の件について 平成年月日に締結した被災家屋等の撤去業務委託契約に基づき 下記の とおり指示します 記 り災証明書に記載された り災場所 の欄に記載されたものと同じです 1. 被災家屋等のり災場所札幌市清田区里塚 1 条 丁目 番 号登記事項 ( 建物 ) 全部事項証明書の 所在 欄に記載されたものと同じです 2. 所在地番札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番地 3. 所有者名札幌太郎 登記事項 ( 建物 ) 全部事項証明書又は固定資産税評価証明書等の面積の面積を記載します 4. 被災家屋等の概要 (1) 建物構造木造 (2) 延床面積 ( m2 ) m2 5. 履行期限平成年月日 6. 備考上記 4. 被災家屋等の概要 及び 5. 履行期限 は 事前立会い前の 見込みであり 事前立会い後に確定します 付属物 無し 有無を記載 有り の場合は わかる範囲で記載します 特記事項
( 様式 8) A4 版 第 号 平成年月日 様 札幌市長 秋元克広 被災家屋等の撤去決定通知書 平成 30 年北海道胆振東部地震に伴い 平成 について 撤去の実施が決定しましたので下記のとおり通知します 年月日付けで申請のありました被災家屋等の撤去 記 1 管理番号 り災証明書に記載された り災場所 の欄に記載されたものと同じです 2 被災家屋等のり災場所札幌市清田区里塚 1 条 丁目 番 号 事前立会い ( 現地調査 ) の日程等につきましては 改めてご連絡いたします
( 様式 9) A4 版 第 号 平成年月日 様 札幌市長 秋元克広 被災家屋等の等の撤去撤去不決定通知書 平成 30 年北海道胆振東部地震に伴い 平成 について 撤去の実施が不決定となりましたので下記のとおり通知します 年月日付けで申請のありました被災家屋等の撤去 記 1 管理番号 り災証明書に記載された り災場所 の欄に記載されたものと同じです 2 被災家屋等のり災場所札幌市清田区里塚 1 条 丁目 番 号 3 不決定の理由 のため 理由を記載します
( 様式 10) A4 版 第 号 平成年月日 様 札幌市長 秋元克広 被災家屋等の等の撤去撤去完了通知書 平成 30 年北海道胆振東部地震に伴い 平成 について 下記のとおり撤去が完了しましたので通知します 年月日付けで申請のありました被災家屋等の撤去 記 1 管理番号 り災証明書に記載された り災場所 の欄に記載されたものと同じです 2 被災家屋等のり災場所札幌市清田区里塚 1 条 丁目 番 号 3 被災家屋等の概要 (1) 建物構造木造 (2) 延床面積 ( m2 ) m2 実測した面積を記載します 4 撤去完了日平成 年 月 日
( 様式 11) A4 版 平成 年 月 日 札幌市長宛 申請代理人が申請する場合でも 申請者 ( 所有者 ) の欄の記載および実印の押印をお願いします 申請代理人が申請する場合は 委任状 ( 様式 3) に押印した印と同じもので押印してください 申請者住所札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番 号 ( 所有者 ) 氏名札幌太郎実印申請代理人住所札幌市中央区北 条西 丁目 番 号氏名札幌一郎印 申請書に押印されている受付年月日を記載 被災家屋等の家屋等の撤去撤去に係るに係る申請申請取下取下書 都合により 平成 年 月 日付けで申請を行った ( 平成 年 月 日付け第 号で 撤去決定の通知があった ) 下記の被災家屋等の撤去に係る申請を取下げます 記 被災家屋等の撤去決定通知書 ( 様式 8) に記載された日付等を記載 1 管理番号 2 被災家屋等の所在 (1) り災場所札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番 号 被災家屋等の撤去決定通知書 ( 様式 8) に記載された管理番号を記載 り災証明書に記載された り災場所 の欄に記載されたものと同じです ( アパート ビル等の場合 名称登記事項 ( 建物 ) 全部事項証明書の 所 ) 在 欄に記載されたものと同じです * 住所 ( 住居表示 ) ではありませんので (2) 所在地番ご注意ください 札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番地
( 様式 12)A4 版 札幌市長宛申請書 ( 様式 1 又は様式 2) の 所有者 の欄と一致していること 平成 年 月 日被災家屋等の撤去申請者住所札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番 号氏名札幌太郎実印 被災家屋等の撤去に関する関する同意書 印鑑登録証明書と同じ印です 法人 法人の場合は 場合は 代表者印となります 札幌市に被災家屋等の撤去を依頼するにあたり 次の事項に同意します 1 札幌市が下記の被災家屋等を撤去すること 2 下記の被災家屋等の所有権者等 ( 借地人 借家人 抵当権者及び根抵当権者等を含む ) から札幌市に対する異議の申し立てや札幌市との間に紛争が生じた場合 全て私が責任をもって対応し 札幌市には一切迷惑をかけないこと 3 下記の被災家屋等の撤去の実施前までに当該被災家屋等内の家財道具等を搬出すること また 搬出されずに残置されたもの ( 残置物 ) については 廃棄物として撤去の対象となること 4 下記の被災家屋等 ( 被災家屋等内の残置物を含む ) の撤去後に 原状回復及び損害賠償等の請求はしないこと 登記事項 ( 建物 ) 全部事項証明書の 所在 欄に記載されたものと同じです 記 * 住所 ( 住居表示 ) ではありませんの 1 被災家屋等の所在地 ( 地番 ) でご注意ください 札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番地 2 り災場所 札幌市清田区里塚 1 条〇丁目 番 号 り災証明書に記載された り災場所 の欄に記載されたものと同じです 3 撤去する被災家屋等は撤去図のとおり
撤去図 撤去する被災家屋等 ( 図示の部分 ) 1 住宅 2 車庫 3 塀 4 樹木