財団法人杉並区スポーツ振興財団個人情報保護規程

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保有個人情報開示請求書 年月日 出入国在留管理庁長官又は 長殿 ( ふりがな ) 氏名 住所又は居所 ( ) 行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律 ( 平成 15 年法律第 58 号 ) 第 13 条第 1 項の規定に基づき, 下記のとおり保有個人情報の開示を請求します 記 1 開示を請求す


個人データの安全管理に係る基本方針

茨城県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例施行規則(案)

個人情報保護規定

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個人情報の取扱いについて.doc

社会福祉法人○○会 個人情報保護規程

Ⅰ 個人情報等保護方針 一般財団法人医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス財団は 下記の方針に基づき個人情報及び特 定個人情報等の保護に努めます 1. 法令 ガイドライン等の遵守 当財団は 個人情報及び特定個人情報等の適正な取扱いを確保するため 個人情報の保護に関す る法律 行政手続における特定の個

個人情報保護規程

公益財団法人岩手県南技術研究センター特定個人情報取扱規程 平成 28 年 4 月 1 日制定 規程第 14 号 第 1 章目的等 ( 目的 ) 第 1 条この規程は 公益財団法人岩手県南技術研究センター ( 以下 センター という ) が 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関す

個人情報の保護に関する規程(案)

財団法人杉並区スポーツ振興財団個人情報保護規程

privacypolicy

「個人情報の保護に関する法律」(法律第57号)に基づく公表事項

ご本人の場合 1. 来店による請求の場合窓口において直接的に本人であることを証明できる運転免許証 健康保険の被保険者証 写真付住民基本台帳カード 旅券 ( パスポート ) 年金手帳 実印及び印鑑証明書 ( 交付日より6ヶ月以内のもの ) または在留カード 特別永住者証明書の提示をお願いします 2.

エーシーニールセン・コーポレーション株式会社 個人情報保護方針

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東レ福祉会規程・規則要領集

第 1 号様式 個人情報開示請求書 独立行政法人自動車事故対策機構理事長 殿 令和年月日 請求者の氏名 住所又は居所 TEL ( ) 連絡先 :( 連絡先が上記の本人以外の場合は 住所 氏名 電話番号 ) 独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 13 条第 1 項の規定に基づき 下記

個人情報の取り扱いに関する規程

制定 : 平成 24 年 5 月 30 日平成 23 年度第 4 回理事会決議施行 : 平成 24 年 6 月 1 日 個人情報管理規程 ( 定款第 65 条第 2 項 ) 制定平成 24 年 5 月 30 日 ( 目的 ) 第 1 条この規程は 定款第 66 条第 2 項の規定に基づき 公益社団法

別紙1-1プライバシーポリシー_

個人情報開示等請求書 (ebookjapan 用 ) 株式会社イーブックイニシアティブジャパン 私は 貴社サービス ebookjapan における自己の個人情報登録の有無および登録内容について 以下のと おり申請いたします なお私は 本申請に関連して貴社が取得した個人情報について 貴社が本申請への対

個人情報保護規程 株式会社守破離 代表取締役佐藤治郎 目次 第 1 章総則 ( 第 1 条 - 第 3 条 ) 第 2 章個人情報の利用目的の特定等 ( 第 4 条 - 第 6 条 ) 第 3 章個人情報の取得の制限等 ( 第 7 条 - 第 8 条 ) 第 4 章個人データの安全管理 ( 第 9

プライバシーポリシー

劇場演出空間技術協会 個人情報保護規程

個人情報保護方針について

かなければならず 防犯カメラ設置運用基準に防犯カメラ取扱責任者の設置及び指定に関することについて定めること ( 防犯カメラ設置運用基準の届出等 ) 第 5 条防犯カメラ設置運用基準の届出をしようとする者は 防犯カメラを設置しようとする日の14 日前までに 防犯カメラ設置運用基準届 ( 別第 1 号様

14個人情報の取扱いに関する規程

03-01【局長通知・特例】施術管理者の要件に係る取扱の特例について

財団法人日本体育協会個人情報保護規程

個人情報保護規程例 本文

個人情報保護方針

( 内部規程 ) 第 5 条当社は 番号法 個人情報保護法 これらの法律に関する政省令及びこれらの法令に関して所管官庁が策定するガイドライン等を遵守し 特定個人情報等を適正に取り扱うため この規程を定める 2 当社は 特定個人情報等の取扱いにかかる事務フロー及び各種安全管理措置等を明確にするため 特

PMS07-2 個人情報の取扱いについて通知書兼同意書 入間ケーブルテレビ株式会社のサービスに関して 以下の内容にご同意の上 加入申込書 等にご記入下さるようお願い申し上げます 個人情報の取り扱いについて 入間ケーブルテレビ株式会社 ( 以下 当社 という ) は 個人情報の保護について 法令を遵守

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個人情報保護規程準則

利用者マイナンバー等取扱要領 ( 目的 ) 第 1 条この要領は 社会福祉法人 会 ( 以下 法人 という ) の利用者に係る個人番号通知カード等 ( 以下 通知カード等 という ) の郵便物が 利用者の住所地である法人の施設所在地に郵送された場合の取扱いを明確にし 当該郵便物の管理の適正化を図るこ

第 2 条条例第 2 条第 1 項に規定する社会保険各法 ( 以下 社会保険各法 という ) は 次の各号に掲げる法律をいう (1) 健康保険法 ( 大正 11 年法律第 70 号 ) (2) 船員保険法 ( 昭和 14 年法律第 73 号 ) (3) 私立学校教職員共済法 ( 昭和 28 年法律第

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当社が保有する個人情報のお取扱いについて株式会社ジャフプラザ株式会社ジャフプラザ ( 以下 当社 と呼びます ) は 当社のサービスを円滑に行うため サービス上必要となる個人情報を取得しますが これらの個人情報は 当社の 個人情報保護方針 に基づくほか 以下の通り取り扱います 1. 個人情報の利用目

式 ) により行うものとする 4 条例第 15 条の 3 第 1 項の規定による通知は 個人情報開示請求事案移送通知書 ( 別記第 10 式 ) により行うものとする ( 法人及び開示請求者以外のものに対する意見書提出の機会の付与等 ) 第 4 条の2 条例第 15 条の4に規定する実施機関が定める

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う

PMS07-2 個人情報の取扱いについて通知書兼同意書 入間ケーブルテレビ株式会社のサービスに関して 以下の内容にご同意の上 加入申込書 等にご記入下さるようお願い申し上げます 個人情報の取り扱いについて 入間ケーブルテレビ株式会社 ( 以下 当社 という ) は 個人情報の保護について 法令を遵守

第 4 条センターは 個人情報保護方針 ( プライバシーポリシー ) を定め これを実施する 2 センターは 個人情報保護方針を 文書等で従業者に周知徹底させるとともに センターのホームページ上に公表する ( 規程の改定 ) 第 5 条センターは 個人情報保護法の運用 監督官庁のガイドライン等の変更

個人情報保護方針

(個人納税者用)

( 条例第 4 条第 1 項に規定する額 ) 第 4 条条例第 4 条第 1 項に規定する額は 病院若しくは診療所等 ( 保険薬局を除く ) の診療報酬明細書 ( 訪問看護診療費明細書を含む ) 又は医療保険各法に定める療養費支給申請書ごとに 次の各号に掲げる区分に対し定める額とする なお 医療に関

第 3 条この条例において 医療費の助成の対象となる者 ( 以下 対象者 という ) は 中島村に住所を有する子どもの保護者とする ただし 生活保護法 ( 昭和 25 年法律第 144 号 ) の規定により保護を受けている者は この限りではない 2 医療保険各法に規定する医療保険に加入していること

個人情報保護法への対応規定の様式例

( 事務所備え置き資料の閲覧対象者及び費用 ) 第 7 条センターは 法令の規定に従い 別表 1に定める閲覧対象者に対し 閲覧 謄及びをさせるものとする の費用は有料とし 別表 2に定める 2 放射性同位元素等による放射線障害の防止に関する法律 ( 昭和 32 年 6 月 10 日法律第 167 号

とっとり施設予約サービス利用規約

情報公開に係る事務処理規則 ( 平 18 規則第 16 号平成 18 年 8 月 1 日 ) 改正平 19 規則第 52 号平成 19 年 9 月 21 日平 26 規則第 2 号平成 26 年 5 月 13 日平 26 規則第 22 号平成 27 年 3 月 31 日 第 1 章総則 ( 目的 )

Microsoft Word - 044_PA00個人情報保護方針SS_ docx

第 4 条 ( 取得に関する規律 ) 本会が個人情報を取得するときには その利用目的を具体的に特定して明示し 適法かつ適正な方法で行うものとする ただし 人の生命 身体又は財産の保護のために緊急に必要がある場合には 利用目的を具体的に特定して明示することなく 個人情報を取得できるものとする 2 本会

しい支障が生じることとなったこととする 3 前条の規定は 育児休業の期間の延長の請求について準用する ( 育児休業の期間中の休暇等の取扱い ) 第 5 条育児休業をしている職員に対しては 職員就業規程第 37 条の規定による年次有給休暇並びに就業規程第 39 条の規定による公民権行使等休暇 事故休暇

松本市補助金交付規則 昭和 37 年 7 月 27 日規則第 16 号改正昭和 45 年 9 月 12 日規則第 31 号昭和 53 年 12 月 8 日規則第 25 号昭和 63 年 4 月 1 日規則第 18 号 ( 目的 ) 第 1 条この規則は 法令又は条例等に特別の定めのあるもののほか 補

1 納税義務者ご本人が窓口に来られる場合 3 申請者欄に ご本人の住所 ( 運転免許証等の本人確認書類で確認できる住所 ) 氏名 連絡先電話番号をご記入ください ( 使者欄はご記入不要です ) 4 証明 閲覧の対象となる固定資産の納税義務者が ご本人である場合は 申請者に同じ のチェックボックス (

社会福祉法人春栄会個人情報保護規程 ( 目的 ) 第 1 条社会福祉法人春栄会 ( 以下 本会 という ) は 基本理念のもと 個人情報の適正な取り扱いに関して 個人情報の保護に関する法律 及びその他の関連法令等を遵守し 個人情報保護に努める ( 利用目的の特定 ) 第 2 条本会が個人情報を取り扱

Microsoft Word - 個人情報の取り扱いについて.doc

葉山町身体障害者自動車改造費助成事業実施要綱 平成 26 年 4 月 1 日制定 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 身体障害者 ( 身体障害者福祉法 ( 昭和 24 年法律第 283 号 ) 第 15 条第 4 項の規定により身体障害者手帳の交付を受けているものをいう 以下に同じ ) が移動手段と

号様式 ) によるものとする 2 受給資格者証の有効期間は 子どもが出生した日又は本市へ転入した日から18 歳に達する日以後の最初の3 月 31 日までとする ( 助成の請求等 ) 第 4 条条例第 8 条第 1 項の規定により保険医療機関等が支払を受けようとするときは 診療報酬の例により社会保険診

学校法人金沢工業大学個人情報の保護に関する規則

佐賀大学科学研究費補助金間接経費取扱要領

役職員等 とは, この法人に所属するすべての理事, 監事及び組織内にあって直接又は間接にこの法人の指揮監督を受けてこの法人の業務に従事している者をいい, 雇用関係にある従業者のみならず, この法人との間に雇用関係のない者 ( 派遣社員等 ) も含む. (10) 個人情報管理責任者 個人情報管理責任者

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個人情報の種類利 目的 1 販売 仕入れ 開発 保守等で取得したご契 約者の個 情報 2 開 請求 苦情および相談 に伴い取得 契約者管理 請求書発 商品 サービス等の案内 等のために利 開 請求 苦情および相談 対応のために利 した個 情報 3 適法に作成 入手した名簿 一般に公開され 商品 サー

綾瀬市インフルエンザ予防接種実施要領

綾瀬市インフルエンザ予防接種実施要領

藤沢市木造住宅簡易耐震改修工事補助金交付要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は, 木造住宅の耐震改修工事を促進することにより, 災害に強い安全なまちづくりを推進するため, 藤沢市耐震改修促進計画に基づき, 簡易耐震改修工事のための補強設計及び簡易耐震改修工事並びに工事監理に要する費用に対する補助金

ビックポイントカードご利用規約

個人情報保護方針

正 審査請求書 ( 次葉 ) 審査請求人 ( 氏名 名称 ) 11 審査請求の趣旨 原処分 ( 再調査の決定を経ている場合にあっては 当該決定後の処分 ) の取消し又は変更を求める範囲等について 該当する番号を で囲んでください なお 次の番号 2 の 一部取消し 又は 3 の その他 を求める場合

区分に応じ 当該各号に掲げる書類に必要な事項を記載して交付しなければならない (1) 条例第 2 条第 2 項第 1 号に掲げる重度心身障害者等である受給者重度心身障害者等医療費受給資格証 ( 様式第 3 号 ) 及び福祉医療費請求書 ( 様式第 6 号 ) 又は重度心身障害者等医療費 ( 療養費払

個人情報管理規程

個人情報によって識別される特定の個人をいう ( 基本理念 ) 第 3 条個人情報は 個人の人格尊重の理念の下に慎重に取り扱われるべきものであることにかんがみ その適正な取扱いを図るものとする 第 2 章個人情報 ( 利用目的の特定 ) 第 4 条個人情報を取り扱うに当たっては 定款の定める業務を遂行

職員の私有車の公務使用に関する要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は, 地方公務員法 ( 昭和 25 年法律第 261 号 ) 第 3 条第 2 項に規定する一般職の職員 ( 期限付教員以外の臨時的任用職員を除く ) および同条第 3 項第 3 号に規定する特別職 ( 以下 職員 という ) が私

個人情報保護に関する規定 ( 規定第 98 号 ) 第 1 章 総則 ( 目的 ) 第 1 条学校法人トヨタ学園および豊田工業大学 ( 以下, 総称して本学という ) は, 個人情報の保護に関する法律 ( 平成 15 年法律第 57 号, 以下, 法律という ) に定める個人情報取り扱い事業者 (

文書管理番号

個人情報保護方針 当社は Web 人材派遣管理システムのソリューションプロバイダーとして 当社が派遣先企業 派遣元企業 派遣労働者のみなさまが 安全かつ継続的に e-staffing システムをご利用いただけるよう 当社で取扱う全ての個人情報が 漏洩 改ざん あるいは破壊といった脅威から保護され且つ

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生計を一にする世帯員全員の現住所を証する書面の写し及び宿泊を予定している対象施設の宿泊料金総額を証する書面の写しを添えて 宿泊期間の初日の14 日前までに市長に申請しなければならない ( 交付決定等 ) 第 7 条市長は 申請書の提出があったときは その内容を審査のうえ助成金の交付を決定し 鳴門市お

平成 26 年 3 月 6 日千葉医療センター 地域医療連携ネットワーク運用管理規定 (Ver.8) 千葉医療センター地域医療連携ネットワーク運用管理規定 第 1 章総則 ( 目的 ) 第 1 条この運用管理規定は 千葉医療センター地域医療連携ネットワーク ( 以下 千葉医療ネットワーク ) に参加

よこはまウォーキングポイント事業実施要綱 制定平成 26 年 8 月 20 日健保事第 1631 号 ( 局長決裁 ) 最近改正平成 30 年 9 月 28 日健保事第 2150 号 ( 局長決裁 ) ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 歩数計及びスマートフォン歩数計アプリ ( 以下 スマホアプリ

個人情報の開示等に関する規程

6. 個人情報の開示等の請求お客様は 当社に対してご自身の個人情報の開示等 ( 利用目的の通知 開示 内容の訂正 追加 削除 利用の停止または消去 第三者への提供の停止 ) に関して 当社 個人情報に関するお問合わせ窓口 に申し出ることができます その際 当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえ

(5) 個人データ 個人データ とは 個人情報データベース等を構成する個人情報をいう (6) 保有個人データ 保有個人データ とは 当会館が 開示 内容の訂正 追加又は削除 利用の停止 削除及び第三者への提供の停止を行うことのできる権限を有する個人データであって その存否が明らかになることにより公益

法人及び地方独立行政法人法 ( 平成 15 年法律第 118 号 ) 第 2 条第 1 項に規定する地方独立行政法人ホ医療法 ( 昭和 23 年法律第 205 号 ) 第 1 条の 2 第 2 項に規定する医療提供施設又は獣医療法 ( 平成 4 年法律第 46 号 ) 第 2 条第 2 項に規定する

第 1 章総則 ( 目的 ) 第 1 条この業務規程は 工業所有権に関する手続等の特例に関する法律 ( 平成 2 年法律第 30 号 以下 法 という ) 第 39 条において準用する同法第 22 条第 1 項の規定に基づき 調査業務の実施に関し必要な事項を定めることを目的とする ( 調査業務実施の

日の属する月の初日から65 歳の誕生日の前日までの期間 (2) 条例第 2 条第 2 項第 2 号に掲げる重度心身障害者等である受給者受給資格の登録をした日の属する月の初日から70 歳の誕生日の属する月の末日 ( その誕生日が月の初日であるときはその日の属する月の前月の末日 ) までの期間 (3)

鹿屋市公の施設に係る指定管理者の指定の申請等に関する規則 平成 19 年 3 月 31 日規則第 15 号 改正 平成 21 年 2 月 16 日規則第 2 号平成 21 年 8 月 25 日規則第 28 号平成 28 年 3 月 25 日規則第 17 号鹿屋市公の施設に係る指定管理者の指定の申請等

予防課関係の要綱,通達改正案

3 前項の規定により委託を受けたものが行う業務は 次のとおりとする (1) ボランティア活動受入施設等の登録に関すること (2) ボランティアの登録に関すること (3) ボランティアの研修に関すること (4) ボランティアカードの交付に関すること (5) ボランティア活動受入施設等との連絡調整に関す

藤沢市障がい者グループホーム等家賃助成金支給事業実施規程 ( 趣旨 ) 第 1 条この規程は, 障がい者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律 ( 平成 17 年法律第 123 号 以下 法 という ) 第 5 条第 12 項に規定する自立訓練のうち宿泊を伴うものを提供する施設 ( 以下 自立

第 3 条市長は 前条に規定する申請に基づいて医療費の給付を受けることができる者であることを確認したときは 申請者に重度心身障がい者医療費受給者証 ( 第 2 号様式 以下 受給者証 という ) を交付するものとする 2 前項の受給者証の資格取得日は 市長が交付決定をした日の属する月の翌月の初日 (

「個人情報の保護に関する法律」に基づく公表事項

PASMO付身分証等オートチャージサービス会員規約

第 7 条 ( 会員資格の喪失 ) 会員は 以下のいずれかの項目に該当するときは会員資格を喪失するものとし 直ちに当社に対しカードを返却していただきます また お積み立ていただいたポイントは全て消滅いたします (1) カードの入会に際し 氏名 住所 連絡先電話番号等 虚偽の届出申告をし 本人を偽る行

Transcription:

公益財団法人杉並区スポーツ振興財団個人情報保護規程施行規則 平成 20 年 8 月 1 日 20 規則第 1 号改正平成 24 年 3 月 28 日規則第 2 号 ( 趣旨 ) 第 1 条 この規則は 公益財団法人杉並区スポーツ振興財団個人情報保護規程 ( 以下 規 程 という ) の施行について 公益財団法人杉並区スポーツ振興財団 ( 以下 財団 と いう ) としての個人情報保護実現のための必要な事項を定めるものとする ( 体制等 ) 第 2 条 財団における個人情報保護に関する最高責任者は 理事長とする 2 個人情報の適正な管理を推進するため 個人情報保護責任者を設置し 事務局次長を充てるものとする 3 財団本部事務局 ( 以下 財団本部 という ) 及び財団の管理する施設に個人情報保護担当者を設置し 管理係長及び施設長を充てるものとする 4 財団本部にコンピュータ運営担当者及び苦情 相談窓口担当者を設置し 管理係長を充てるものとする ( 責任及び権限 ) 理事長の責任及び権限は 次の各号に掲げるとおりとする 個人情報保護方針を財団の役員及び職員 ( 以下 職員等 という ) へ周知徹底すること 個人情報保護責任者を任命し 個人情報保護方針の実施および運用に関する責任及び権限を付与すること 内部検査責任者を任命し 検査を実施する上での必要な責任及び権限を付与すること 2 個人情報保護責任者の責任及び権限は 次の各号に掲げるとおりとする 個人情報保護方針の実施及び運用に関する事項個人情報保護に関する文書の審査 発行 配付に関する事項個人情報の収集及び報告に関する事項個人情報管理の安全対策の実行管理に関する事項 3 内部検査責任者の責任及び権限は 次の各号に掲げるとおりとする 内部検査の計画及び実施に関する事項検査報告書の作成に関する事項内部検査結果の理事長及び個人情報保護責任者への報告に関する事項 29

4 個人情報保護担当者の責任及び権限は 次の各号に掲げるとおりとする 個人情報の適切な管理に関する事項個人情報の教育に関する事項 5 コンピュータ運営担当者の責任及び権限は 次の各号に掲げるとおりとする コンピュータの計画的な運営を推進するとともに 個人情報保護方針に基づく個人情報の保護及びコンピュータの適正かつ円滑な運営管理に関する事項ホームページやネットワーク環境下で活用するコンピュータのウイルス対策並びに不正アクセスや情報漏洩の防止に関する事項 6 苦情 相談窓口担当者の責任及び権限は 次の各号に掲げるとおりとする 個人情報保護にかかる苦情及び相談の受付に関する事項個人情報開示請求 訂正申出 利用停止申等苦情及び相談への対応に関する事項個人情報保護にかかる苦情及び相談内容の記録に関する事項 7 職員等共通の責任及び権限は 次の各号に掲げるとおりとする 個人情報保護方針の理解個人情報の収集 利用 管理等 個人情報の取り扱いに際し 個人情報保護方針及び関係法令等の遵守個人情報保護責任者及び個人情報保護担当者の指示に基づいた業務の遂行個人情報保護方針等に関する教育の受講 ( 個人情報管理台帳 ) 規程第 5 条に規定する台帳は 個人情報管理台帳 ( 第 1 号様式 ) とする ( 開示の請求 ) 規程第 12 条第 1 項に規定する請求書は 自己情報開示請求書 ( 第 2 号様式 ) とする ( 訂正等の請求書 ) 規程第 21 条第 1 項に規定する請求書は 自己情報訂正等請求書 ( 第 3 号様式 ) とする ( 開示または訂正等の申出者の確認 ) 規程第 12 条第 1 項並びに第 21 条第 1 項の規定による開示又は訂正等の申出に当たっては その者の運転免許証 旅券 健康保険証その他本人であることを証明する書類をもって本人を確認する 2 規程第 12 条第 1 項並びに第 21 条第 1 項の規定による開示または訂正等の申出を代理人が行う場合にあっては 代理人の運転免許証 旅券 健康保険証等及び代理人の資格を証明する書類 ( 委任状等 ) をもって代理人であることを確認する 30

附則 1 この規則は 平成 20 年 9 月 1 日から施行する 2 財団法人杉並区スポーツ振興財団個人情報の取り扱いに関する規則は廃止する 第 1 号様式 ( 第 5 条関係 ) 個人情報管理台帳 ( 施設名 ) 事業名取得目的取得情報前月末累計当月収集当月廃棄当月末累計 1 号事業参加者受付 住所 氏名 2 号事業 参加者受付 住所 氏名 3 号事業 参加者受付 住所 氏名 4 号事業 参加者受付 住所 氏名 その他 31

5 号事業参加者受付 住所 氏名 6 号事業 参加者受付 住所 氏名 事業名取得目的取得情報前月末累計当月収集当月廃棄当月末累計その他 住所 氏名 その他 32

第 2 号様式 ( 第 12 条関係 ) 自己情報開示請求書 平成年月日 公益財団法人杉並区スポーツ振興財団理事長 殿 住 所 氏名 印 1 次のとおり 保有個人情報の開示を請求します 保有個人情報の内容 当該個人情報が特定できるよう 具体的に記入してください 2 開示の方法 希望する開示の方法を で (1) 閲覧 (2) 写しの交付 囲んでください 3 代理人が 請求す る場合 本人の氏名等 住所氏名 代理人の区分 (1) 法定代理人 (2) 法定代理人以外の代理人 代理人が請求する理由注 1) 本人が請求する場合は 請求の際 本人であることを示す書類 ( 運転免許証 パスポート等 ) を提示し または提出してください 注 2) 代理人が請求する場合は 請求の際 代理人の運転免許証 旅券等の書類及び代理人の資格を証明する書類 ( 委任状等 ) を提示し または提出してください 注 3) 代理人が法人の場合には 当該法人の代表印を押印してください 以下の欄は記入しないでください請求者の確認 運転免許証 パスポート 代理人資格の確認 戸籍謄本 登記事項証明書 委任状 備考 29

第 3 号様式 ( 第 21 条関係 ) 自己情報訂正等請求書 平成年月日 公益財団法人杉並区スポーツ振興財団理事長 殿 住 所 氏名 印 1 次のとおり 保有個人情報のを請求します 保有個人情報の内容 ( 当該保有個人情報の開示を受けた日平成年月日 ) 当該個人情報が特定できるよう 具体的に記入してください 2 請求の趣旨及び理由 (1) 訂正 (2) 削除 (3) 利用の停止 (4) 提供の停止 3 代理人が 請求す る場合 本人の氏名等 住所氏名 代理人の区分 (1) 法定代理人 (2) 法定代理人以外の代理人 代理人が請求する理由注 1) 本人が請求する場合は 請求の際 本人であることを示す書類 ( 運転免許証 パスポート等 ) を提示し または提出してください 注 2) 代理人が請求する場合は 請求の際 代理人の運転免許証 旅券等の書類及び代理人の資格を証明する書類 ( 委任状等 ) を提示し または提出してください 注 3) 代理人が法人の場合には 当該法人の代表印を押印してください 以下の欄は記入しないでください請求者の確認 運転免許証 パスポート 代理人資格の確認 戸籍謄本 登記事項証明書 委任状 備考 29