ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場合は押印不要 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - 印 被保険者が記入するところ お問い合わせの際に使用します 複数可 5 被保険者の本籍会社名 出向中の方は出向元会社 ( 給与の支払を受けている会社 ) 任意継続被保険者 特例退職被保険者記入不要 7 分娩 9 出生児の氏名 平成令和 11 家族 ( 被扶養者 ) が分娩した場合は 分娩した方について記入してください 被保険者本人が分娩した場合は記入不要 (a) 氏名 : (b) 生 : 昭 平 (c) 扶養認定日 昭和平成令和 : 昭 平 令 家族の被保険者証に記載されている資格認定日を記入 (d) 扶養認定日から 6 ヵ月以内の分娩ですか? : はい 2 ページ目 15 の記入が必要 13 振込希望口座 普通 当座 記号 (5 桁 ) 番号 (8 桁 ) 口座番号 フリカ ナ いいえ 長男 長女等を記入 12 委任状 私は5に記載の事業所を代理人と定め 上記のとおり請求した出産育児一時金及び同付加金の ( 押印必須 ) 受領を委任します 令和 年 月 日 退職者 任意継続被 被保険者住所 保険者 特例退職被保 険者の方は記載不要 被保険者氏名 印 シャチハタ 日付印不可 外国国籍を有する方のみサイン可 この請求書を提出する時点で退職している もしくは1ヶ月以内に退職する方は 以下の振込先に 被保険者名義の振込先を記入して下さい 任意継続被保険者 特例退職被保険者の方は記載不要 か郵便局のどちらか一方を記入 郵便局 自宅 勤務先 携帯 : - - 支店 8 分娩をした医療機関名 10 被保険者と出生児の続柄 店番 6 被保険者の資格取得日 名義人氏名 14 直接支払制度 を利用しなかった方は 医師 助産師又は長から証明を受けてください あるいは 出生証明書 ( 原本 ) 出生届受理証明書( 原本 ) 又は戸籍抄本( 原本 ) のいずれか1 点を添付 平成医分娩した者の氏名分娩令和師出生児の数単胎 多胎 ( ) 児生産 死産の別生産 死産 ( 妊娠週 ) 助上記の通り相違ありません令和産医療機関の所在地師医療機関の名称の証医師 助産師名印明電話番号 ( ) 長の証明 本 籍 筆頭者氏名 出生児氏名 出生届出日 出生 上記の通り相違ありません令和長名印 平成令和平成令和 受付印 個人情報の保護について : この情報は健康保険の事業のみの利用とし その他の目的には使用致しません 出育 1 R1.5
被保険者証の記号 番号記号 番号 被保険者の氏名 15 11 の方が 扶養認定日 [11-(d)] から 6 ヵ月以内の分娩の場合 11 の方についての情報をご記入ください [1] ソニーに被扶養者として認定される前に加入していた組合等では 被保険者 として加入していましたか? はい いいえ 家族の扶養に入っていた ( 被扶養者として加入していた ) [2] ソニーに被扶養者として認定される前に加入していた組合等の名称と電話番号 全国健康保険協会 ( 国民健康保険 ( ) ) 支部 勤務していた会社名 : [3] [2] の被保険者証の記号 番号記号番号 [4] [2] の被保険者氏名 旧姓だった場合は 加入当時の氏名を記入 [5] [2] での保険加入期間昭 平 令 ~ 平 令 氏名 16 分娩日時点でソニーの資格を喪失している女性被保険者 が請求する場合は ご記入ください 資格喪失後 6 ヵ月以内の分娩に限ります ( 任意継続加入中に分娩した場合は必要ありません ) [1] ソニーの資格喪失後にあなたが加入した ( 現在加入している ) 組合等の名称と電話番号 全国健康保険協会 ( 国民健康保険 ( ) ) 支部 [2] [1] の被保険者証の記号 番号記号番号 [3] [1] の被保険者氏名氏名 注意事項 被保険者 ソニーグループの社員 被扶養者 被保険者の扶養家族としてに認定された方です 所持している保険証をご確認ください 訂正した場合は 必ず訂正印を押して下さい 本請求書の他に 添付書類の提出が必要です 別紙 出産育児一時金 出産育児一時金付加金の請求書類についてをご確認ください 提出された申請書及び添付書類については 返却 写しの送付等は一切致しません ( 不備書類の場合は除く ) 出育 2 R1.5
別紙 出産育児一時金 出産育児一時金付加金の請求書類について 下記フローチャートより 必要な添付書類をご確認のうえ 請求書とあわせて提出してください 海外で出産の場合は 他専用書類を使用してください 日本で出産 はい 直接支払制度を利用しますか? いいえ 直接支払制度を利用して 出産費用を支払ったとき 直接支払制度を利用せず 出産費用を窓口で全額支払ったとき 1 出産費用の領収 明細書の写し 下記すべての項目の記載があること 出産 出産児数 入院実日数 出産費用の合計額 ( 妊婦合計負担額 ) 及び医療機関が代理して受け取る額 ( 代理受領額 ) 代理受取額および医療機関等が当組合に請求する専用請求書の内容と相違ない 旨 産科医療補償制度加入機関で出産した場合 制度加入機関での出産を証明するスタンプが押印されたもの 1 医療機関等から交付される合意文書の写し ( 直接支払制度にかかる代理契約を医療機関等と締結していない旨および申請先となる当組合名が記載されているもの ) 2 出生証明書 ( 原本 ) 出生届受理証明書 ( 原本 ) 戸籍抄本 ( 原本 ) のいずれか 1 点 請求書 14 欄に証明を受けた場合は不要 3 出産費用の領収 明細書の写し 直接支払制度を利用してない旨の記載があること 産科医療補償制度加入機関で出産した場合 制度加入機関での出産を証明するスタンプが押印されたもの 死産の場合 直接支払制度を利用する しないにかかわらず 上記書類の他に追加で在胎週数がわかる書類 ( 母子手帳の 出産の状態 ページのコピー 死産証明のコピーなど ) 産科医療補償制度加入機関スタンプのみほん 書類提出 問い合わせ先 108-0075 東京都港区港南 1-7-1 ソニー本社ビル 11 階ソニー健康保険組合給付担当 TEL: 050-3807-5059
記入例 被扶養者 ( 家族 ) が分娩した場合 ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 被保険者が記入するところ 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 被保険者本人が氏名を記入番号した場合は押印不要 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - お問い合わせの際に使用します 複数可 自宅 勤務先 携帯 : - - 被保険者証に記載されている 資格取得日 を記入 5 被保険者の本籍会社名昭和 6 被保険者の 出向中の方は出向元会社 ( 給与の支払を受けている会社 ) 株式会社平成 29年 4 月 1 日資格取得日令和 任意継続被保険者 特例退職被保険者記入不要 平成 7 分娩 8 分娩をした医療機関名令和多胎の場合は氏名を併記 9 出生児の氏名 10 被保険者と出生児の続柄 11 家族 ( 被扶養者 ) が分娩した場合は 分娩した方について記入してください 被保険者本人が分娩した場合は記入不要 (a) 氏名 : (b) 生 : 昭 平 (c) 扶養認定日 : 昭 平 令 家族の被保険者証に記載されている資格認定日を記入 (d) 扶養認定日から 6 ヵ月以内の分娩ですか? : はい 2 ページ目 15 の記入が必要 フリカ ナ いいえ 14 直接支払制度 を利用しなかった方は 医師 助産師又は長から証明を受けてください あるいは 出生証明書 ( 原本 ) 出生届受理証明書( 原本 ) 又は戸籍抄本( 原本 ) のいずれか1 点を添付 平成医分娩した者の氏名花子分娩令和元年 5 月 5 日師出生児の数単胎 多胎 ( ) 児生産 死産の別生産 死産 ( 妊娠週 ) 助上記の通り相違ありません令和元年 5 月 15 日産医療機関の所在地師医療機関の名称の証医師 助産師名印直接支払制度を利用した場合は 明 本籍平成筆頭者氏名出生届出日令和平成出生児氏名出生令和 上記の通り相違ありません令和長名印 印 長男 長女等を記入 12 委任状 私は5に記載の事業所を代理人と定め 上記のとおり請求した出産育児一時金及び同付加金の ( 押印必須 ) 受領を委任します 令和元 年 5 月 25 日 退職者 任意継続被保険者 特例退職被保 被保険者住所 県 市 99-99 険者の方は記載不要被保険者氏名太郎印 シャチハタ 日付印不可 外国国籍を有する方のみサイン可 この請求書を提出する時点で退職している もしくは1ヶ月以内に退職する方は 以下の振込先に 被保険者名義の振込先を記入して下さい 任意継続被保険者 特例退職被保険者の方は記載不要 長の証明 13 振込希望口座 か郵便局のどちらか一方を記入 郵便局 999 999999 太郎 999 9999 県 市 99-99 普通店番支店当座口座番号請求する場合は記入不要記号 (5 桁 ) 番号 (8 桁 ) 1 ページ目 090 9999 9999 元 5 5 産婦人科医院 一郎長男 花子 31 1 1 被保険者 (2) が在職中に 多胎分娩でも請求書は 1 部で OK 5 4 3 名義人氏名 病院または役場の証明は不要 ケンホ タロウ 太郎 受付印 個人情報の保護について : この情報は健康保険の事業のみの利用とし その他の目的には使用致しません 出育 1 R1.5
記入例 被扶養者 ( 家族 ) が分娩した場合 2 ページ目 被保険者証の記号 番号記号 999 番号 999999 被保険者の氏名 太郎 15 11 の方が 扶養認定日 [11-(d)] から 6 ヵ月以内の分娩の場合 11 の方についての情報をご記入ください [1] ソニーに被扶養者として認定される前に加入していた組合等では 被保険者 として加入していましたか? はい いいえ 家族の扶養に入っていた ( 被扶養者として加入していた ) 扶養認定日から6ヵ月以内の分娩の場合必ず記入全国健康保険協会 ( [2] ソニーに被扶養者として認定される前に加入していた組合等の名称と電話番号 勤務していた会社名 : [3] [2] の被保険者証の記号 番号記号番号 [4] [2] の被保険者氏名 旧姓だった場合は 加入当時の氏名を記入 氏名 国民健康保険 ( ) 11111 111111 花子 ) 支部 [5] [2] での保険加入期間昭 平 令 28年 4 月 1 日 ~ 平成 令 30 年 12 月 31 日 〇〇 999 999 9999 株式会社 16 分娩日時点でソニーの資格を喪失している女性被保険者 が請求する場合は ご記入ください 資格喪失後 6 ヵ月以内の分娩に限ります ( 任意継続加入中に分娩した場合は必要ありません ) [1] ソニーの資格喪失後にあなたが加入した記入不要 ( 現在加入全国健康保険協会 ( ) 支部している ) 組合等の名称と電話番号市区国民健康保険 ( ) 町村 [2] [1] の被保険者証の記号 番号記号番号 [3] [1] の被保険者氏名氏名 注意事項 被保険者 ソニーグループの社員 被扶養者 被保険者の扶養家族としてに認定された方です 所持している保険証をご確認ください 訂正した場合は 必ず訂正印を押して下さい 本請求書の他に 添付書類の提出が必要です 別紙 出産育児一時金 出産育児一時金付加金の請求書類についてをご確認ください 提出された申請書及び添付書類については 返却 写しの送付等は一切致しません ( 不備書類の場合は除く ) 出育 2 R1.5
記入例 被保険者が分娩した場合 被保険者が記入するところ 被保険者家族 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 お問い合わせの際に使用します 複数可 自宅 勤務先 携帯 : - - 被保険者証に記載されている 資格取得日 を記入 5 被保険者の本籍会社名昭和 6 被保険者の 出向中の方は出向元会社 ( 給与の支払を受けている会社 ) 平成資格取得日令和 11 家族 ( 被扶養者 ) が分娩した場合は 分娩した方について記入してください 被保険者本人が分娩した場合は記入不要 (a) 氏名 : (b) 生 : 昭 平 : 昭 平 令 家族の被保険者証に記載されている資格認定日を記入 (d) 扶養認定日から 6 ヵ月以内の分娩ですか? : はい 2 ページ目 15 の記入が必要 いいえ 14 直接支払制度 を利用しなかった方は 医師 助産師又は長から証明を受けてください あるいは 出生証明書 ( 原本 ) 出生届受理証明書( 原本 ) 又は戸籍抄本( 原本 ) のいずれか1 点を添付 平成医分娩した者の氏名花子分娩令和元年 5 月 5 日師出生児の数単胎 多胎 ( ) 児生産 死産の別生産 死産 ( 妊娠週 ) 助上記の通り相違ありません令和元年 5 月 15 日産医療機関の所在地師医療機関の名称の証医師 助直接支払制度を利用した場合は 産師名印明電話番号 ( ) 長の証明 記号 番号 被保険者本人が氏名を記入番号した場合は押印不要 3 被保険者の住所 999-9999 任意継続被保険者 特例退職被保険者記入不要 平成 7 分娩元年 5 月 5 日 8 分娩をした医療機関名令和 産婦人科医院多胎の場合は氏名を併記 9 出生児の氏名一郎 10 被保険者と出生児の続柄長男 (c) 扶養認定日 13 振込希望口座 本 健康保険 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 籍 筆頭者氏名 出生児氏名 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - 普通店番フリカ ナケンホ ハナコ支店当座口座番号記入不要名義人記号 (5 桁 ) 番号 (8 桁 ) 氏名花子 出生届出日 出生 上記の通り相違ありません令和長名印 平成令和平成令和 長男 長女等を記入 12 委任状 私は5に記載の事業所を代理人と定め 上記のとおり請求した出産育児一時金及び同付加金の ( 押印必須 ) 受領を委任します 令和元 年 5 月 25 日 退職者 任意継続被保険者 特例退職被保 被保険者住所 県 市 99-99 険者の方は記載不要被保険者氏名花子印 シャチハタ 日付印不可 外国国籍を有する方のみサイン可 この請求書を提出する時点で退職している もしくは1ヶ月以内に退職する方は 以下の振込先に 被保険者名義の振込先を記入して下さい 任意継続被保険者 特例退職被保険者の方は記載不要 か郵便局のどちらか一方を記入 郵便局 999 1 ページ 999999 花子 県 市 99-99 090 9999 9999 株式会社 29 4 1 記入不要 在職中に請求する場合は 病院または役場の証明は不要 多胎分娩でも請求書は 1 部で OK 受付印 印 個人情報の保護について : この情報は健康保険の事業のみの利用とし その他の目的には使用致しません 出育 1 R1.5
記入例 被保険者が分娩した場合 2 ページ 被保険者証の記号 番号記号 999 番号 999999 被保険者の氏名 花子 15 11 の方が 扶養認定日 [11-(d)] から 6 ヵ月以内の分娩の場合 11 の方についての情報をご記入ください [1] ソニーに被扶養者として認定される前に加入していた組合等では 被保険者 として加入していましたか? はい いいえ 家族の扶養に入っていた ( 被扶養者として加入していた ) [2] ソニーに被扶養者として認定される前に全国健康保険協会 ( ) 支部加入していた組合等の名称と電話番号記入不要市区国民健康保険 ( ) 町村 勤務していた会社名 : [3] [2] の被保険者証の記号 番号記号番号 [4] [2] の被保険者氏名 旧姓だった場合は 加入当時の氏名を記入 [5] [2] での保険加入期間昭 平 令 ~ 平成 令 氏名 16 分娩日時点でソニーの資格を喪失している女性被保険者 が請求する場合は ご記入ください 資格喪失後 6 ヵ月以内の分娩に限ります ( 任意継続加入中に分娩した場合は必要ありません ) [1] ソニーの資格喪失後にあなたが加入した ( 現在加入全国健康保険協会 ( ) 支部ソニー加入中に分娩した場合はしている ) 組合等の名称と電話番号国民健康保険 ( ) 記入不要 1111 222222 [2] [1] の被保険者証の記号 番号記号番号 [3] [1] の被保険者氏名氏名 太郎 注意事項 被保険者 ソニーグループの社員 被扶養者 被保険者の扶養家族としてに認定された方です 所持している保険証をご確認ください 訂正した場合は 必ず訂正印を押して下さい 本請求書の他に 添付書類の提出が必要です 別紙 出産育児一時金 出産育児一時金付加金の請求書類についてをご確認ください 提出された申請書及び添付書類については 返却 写しの送付等は一切致しません ( 不備書類の場合は除く ) 出育 2 R1.5