勧告事項改善報告書 独立行政法人国立病院機構宇多野病院院長杉山博 平成 29 年 3 月 28 日付け保福監第 465 号で改善勧告のあった事項について 4 月 27 日に当院から京都市に対して 以下のとおり改善事項を報告しました 今後 今回の勧告事項のほか 事業の実施に関する関係法令等の内容について十分に理解し これらを遵守します 勧告事項 改善状況 (1) 虐待の再発防止策の策定平成 29 年 3 月 28 日付け保福監第 464 号 障害福祉サービス事業者の指定の効力の一部停止について 3(1) アからエまでの 4 件の事案について 当該行為が虐待であると認識し そのうえで 次の措置を行うこと (1) 今回の勧告事項の主たる要因としては 当院において幹部職員を含め職員の虐待に対する認識が極めて不十分であったことから 利用者本人の権利擁護を最優先するという虐待対応の基本姿勢が出来ていなかったことであります また その様な認識から 組織として 虐待に関する研修の実施 疑いを含む虐待を発見した時の通報に関する体制及び周知 通報があった場合の対応等 障害者虐待防止にむけた取り組みが不十分でありました さらに 病院運営を行う上で 当該療養介護事業所において職員が多忙な状況を把握しておりましたが その状況が職員から利用者への大声や荒い口調に繋がっていることを把握できていなかったことが 障害福祉サ ビス事業所の指定の効力の一部停止について 3(1) アからエまでの 4 件の事案に繋がったと認識しております ア 4 件の事案の利用者及びその家族への速やかな謝罪 イ各虐待行為の発生原因の検証 ア 4 件の事案の利用者及びその家族への謝罪については 以下のとおり行いました 〇利用者 1 日時平成 29 年 4 月 1 日 ( 土 )13:00~14:10 〇利用者 2 日時平成 29 年 4 月 1 日 ( 土 )11:30~12:15 日時平成 29 年 4 月 4 日 ( 火 )16:56~17:00 〇利用者 3 日時平成 29 年 3 月 30 日 ( 木 )13:18~13:32 イ各虐待行為の発生原因について 検証した結果は以下のとおりです 病院幹部及び職員の虐待に関する認識が不十分であり 京都市から自主調査及び再発防止策の徹底を指導されましたが 十分に対応出来ませんでした また 職員への指導が徹底されず 更には同じ職場で勤務を続けさせたことで 虐待を発生させてしまいました さらに この職場は重症者も多く相当忙しいことからス 1
トレスのある職場であるにも関わらず 病院として行うべきそれらに対する改善策が不十分でありました 病院組織として障害者虐待防止に向けた取り組みが不十分であったことから 各虐待行為が発生しました ウ外部委員として 障害者福祉及び医療関係者が参加する虐待防止委員会の設置 ウ虐待防止委員会を平成 28 年 10 月に設置しましたが 障害福祉関係者及び医療関係者等の外部委員が参加していなかったため 平成 29 年 4 月 1 日以降の開催は外部委員が入った委員会とし また 外部委員決定後は毎月開催することとしました なお 外部委員には以下の方に委嘱したところです 〇障害者福祉関係者 近隣自治体の虐待事例アドバイザー ( 弁護士 ) 〇医療関係者 隣県医科大学医学部法医学部門 ( 教授 ) エ障害者虐待防止法に基づく内部通報の仕組等 虐待に対する組織的体制の構築 エ障害者虐待防止法に基づく内部通報の仕組等 虐待に対する組織的体制の構築については以下の取り組みを行いました < 職員に対して > 1 当院の虐待防止マニュアル ( 平成 29 年 1 月作成 ) に内部通報の仕組みを図式化して掲載し 院長から全職員に確実に周知を行いました 2 ヒヤリ ハット制度による仕組みで 匿名での情報提供が可能とした取り組みを平成 29 年 3 月 24 日に臨時開催した医療安全管理委員会から開始しました 3 行動制限ゼロ対策委員会並びに安全な呼吸器管理実施に向けた医療安全会議において虐待に繋がる恐れのある事案等を病院全体の業務の中で再確認し 改善 見直し等を行っているところです < 利用者及びご家族に対して > 匿名で相談又はご意見を聞かせていただける窓口について 療養介護サービス等利用契約 の重要事項説明書に記載されている内容を よりわかり易く事業所内にご案内を掲示しました オ障害への理解 障害者の権利擁護に関する職員教育の実施 カその他 虐待の再発防止のための必要な措置を徹底すること オこれまでの職員教育は不十分なものでありましたので 平成 28 年度の虐待防止に関する研修は療養介護事業所に関係する職員全員に実施しました また 倫理に関する研修として事例検討を行い その他に京都市主催の研修にも職員が参加しました カ虐待に関する研修会等を対象者の拡大を図りながら繰り返し行い 虐待防止マニュアルの理解を深め 継続的に周知 徹底を図っていくこととしています また 行動を丁寧にするため まず言葉を丁寧にしようという取り組みを開始し 平成 29 年 4 月 1 日から 毎朝 全病棟スタッフが 丁寧な言葉使いが 丁寧な行動を生む 2
(2) 責任の明確化及び厳正な対処虐待事案及び事業所の問題点について 関係職員及び事業所管理者等の責任を明らかにし 厳正に対処することとともに それらについて 全ての利用者及び家族並びに職員に説明すること (3) 事業所運営の改善本市監査において 多くの職員が 頻繁なナースコールや多忙 職員不足を訴え また 利用者に対し大声や荒い口調で対応したことがあると発言した事実を踏まえ 次の措置を行うこと ア職場環境や職員の勤務実態等 運営上の問題について 早期かつ正確に把握し 適切に対応する体制を構築すること イサービスの提供に当たっては 個々の利用者の状態等を十分に考慮し 利用者の立場に立って行うこと 特に 利用者に対する 大声 荒い口調 等 配慮を欠いた行為を防止する 具体的な措置を速やかに講じること とした言葉遣いの読み合わせを行っているところです (2) 当事者の職員 A B C に関しては 平成 29 年 3 月 31 日付けで処分を行い 管理監督者については問題点の把握 謝罪 原因解明 再発防止策の取りまとめと実施を踏まえて 平成 29 年 4 月 27 日付けで処分を行いました また それらについて 全ての利用者及び家族並びに職員に説明しました (3) 事業所運営の改善ア 当該事業所に平成 29 年 4 月 1 日から 5 名の増員 他病棟との職員の入替え等や他病棟での短期研修を行うとともに 職員が上司に相談しやすい病棟とするよう取り組んでいます 事業所内の医師 看護師など多職種によるカンファレンスを実施今回調査し把握できた職場環境の状況や職員の勤務実態等 運営上の問題を更に改善していくために 今回の改善策を引き続きスタッフと共に運用しながら検証し 改善していくこととしています イサービスの提供に当たっては 個々の利用者の状態等を十分に考慮し 利用者の立場に立って行うことについては 以下のような措置を開始したところです < 虐待防止に向けた取組の強化 > 障害者福祉施設等における障害者虐待の防止と対応の手引き を 1 病棟で読み合わせ 虐待防止チェックリストの活用 虐待防止研修会の開催 虐待防止委員会の設置 開催 虐待防止マニュアルの作成 周知 < 通報窓口等 > 院内で虐待を疑う事例を発見した場合 匿名で通報出来るシステムの整備 適切な対応が出来なかったスタッフの事例をヒヤリ ハット事例として扱い 反省の機会とする体制の整備 障害福祉サービス利用者への 苦情受付 について ポスター等により利用者やご家族にわかりやすく案内 < 利用者に対応する職員への支援 > 心理的ストレスを持つ利用者への対応に関する勉強会の開催 3
利用者 家族との適切なコミュニケーションを通じて 関わっていく体制整備 < 医療安全の観点から求められること > ナースコールと生体モニターの警報を同一端末で受けていたが 両者を識別出来るシステムに改善 小児科におけるカンファレンスや回診による 利用者の状態のより適切な把握 小児科 神経内科の合同カンファレンスによる情報共有の強化 相談しやすい職場環境の構築 1 病棟の適切な運営に向けた人員配置 〇今回の事案により 関係者への謝罪及び説明時において種々ご意見をいただきました 今後は利用者 家族及び職員に対し定期的にアンケート等を実施して 積極的に意見を収集し その内容を踏まえて改善を図っていきます 4
勧告事項改善報告書 独立行政法人国立病院機構宇多野病院院長杉山博 平成 29 年 3 月 28 日付け保福監第 465 号で改善勧告のあった事項について 4 月 27 日に当院から京都市に対して 以下のとおり改善事項を報告しました 今後 今回の勧告事項のほか 事業の実施に関する関係法令等の内容について十分に理解し これらを遵守します 勧告事項 改善状況 (1) 虐待の再発防止策の策定平成 29 年 3 月 28 日付け保福監第 464 号 障害福祉サービス事業者の指定の効力の一部停止について 3(1) アからエまでの 4 件の事案について 当該行為が虐待であると認識し そのうえで 次の措置を行うこと (1) 今回の勧告事項の主たる要因としては 当院において幹部職員を含め職員の虐待に対する認識が極めて不十分であったことから 利用者本人の権利擁護を最優先するという虐待対応の基本姿勢が出来ていなかったことであります また その様な認識から 組織として 虐待に関する研修の実施 疑いを含む虐待を発見した時の通報に関する体制及び周知 通報があった場合の対応等 障害者虐待防止にむけた取り組みが不十分でありました さらに 病院運営を行う上で 当該療養介護事業所において職員が多忙な状況を把握しておりましたが その状況が職員から利用者への大声や荒い口調に繋がっていることを把握できていなかったことが 障害福祉サ ビス事業所の指定の効力の一部停止について 3(1) アからエまでの 4 件の事案に繋がったと認識しております ア 4 件の事案の利用者及びその家族への速やかな謝罪 イ各虐待行為の発生原因の検証 ア 4 件の事案の利用者及びその家族への謝罪については 以下のとおり行いました 〇利用者 1 日時平成 29 年 4 月 1 日 ( 土 )13:00~14:10 〇利用者 2 日時平成 29 年 4 月 1 日 ( 土 )11:30~12:15 日時平成 29 年 4 月 4 日 ( 火 )16:56~17:00 〇利用者 3 日時平成 29 年 3 月 30 日 ( 木 )13:18~13:32 イ各虐待行為の発生原因について 病院幹部職員で行った検証結果は以下のとおりです 〇保福監第 464 号 2 項指摘の 3(1) アの事案職員 A が利用者 1 に対し発言した平成 28 年 8 月 31 日の内容は 著しく相手の尊厳を傷つける暴言であり心理的虐待であります 職員 A は 院内で行われた虐待防止に関する研修を平成 27 年 3 月 4 日に受講しておりますが 虐待に関す 1
る認識が不十分でありました 病院幹部の認識も不十分であったことから 京都市から自主調査及び再発防止策の徹底を指導されましたが 十分に対応出来ませんでした 〇保福監第 464 号 2 項指摘の 3(1) イの事案職員 B が平成 28 年 11 月 9 日に利用者 1 に対し発言した内容は 著しく相手の尊厳を傷つける暴言であり心理的虐待であります 職員 B は院内で行われた虐待に関する研修を平成 27 年 10 月 7 日に受講しておりますが 虐待に関する認識が不十分でありました また 京都市の虐待調査が開始された平成 28 年 9 月 29 日以降の当該職員への調査において 直接本人から暴言及びベッドのボードを蹴る等の確認が出来ていました しかしながら 病院幹部の認識が不十分であったことから 本人への指導が徹底されず 更には同じ職場で勤務を続けさせたことで この事案の虐待を発生させてしまいました 〇保福監第 464 号 2 項指摘の 3(1) ウの事案職員 B は 詳細な時期は不明でありますが平成 28 年の夏以降に利用者 2 に対し うるさい と言い ベッドのボードを蹴って心理的虐待を行いました 3(1) イの事案と同じく 当該職員の虐待に関する認識が不十分でありました さらに この職場は重症者も多く相当忙しいことからストレスのある職場であるにも関わらず 病院として行うべきそれらに対する改善策が不十分でありました 〇保福監第 464 号 2 項指摘の 3(1) エの事案職員 C は 利用者 3 のナースコールに対し 10 分間程度 ナースコールを手の届かない場所に置き 放棄 放置を行いました 職員 C は院内で行われた虐待に関する研修を平成 26 年 2 月 18 日に受講しておりますが 虐待に関する認識が不十分でありました また 病院組織として障害者虐待防止に向けた取り組みが不十分であったためです ウ外部委員として 障害者福祉及び医療関係者が参加する虐待防止委員会の設置 ウ今回 京都市からの指摘を受けて 虐待防止委員会を平成 28 年 10 月に設置しましたが 障害福祉関係者及び医療関係者等の外部委員が参加しておらず 開催も不定期でありました (28 年度は平成 28 年 12 月 26 日と平成 29 年 3 月 27 日に開催 ) このため 当該委員会をより効果的に運営していくため 委員会規程を改正し 平成 29 年 4 月 1 日以降の開催は外部委員が入った委員会とし また 外部委員決定後は毎月開催することとしました なお 外部委員には以下の方に委嘱したところです 〇障害者福祉関係者 近隣自治体の虐待事例アドバイザー ( 弁護士 ) 2
エ障害者虐待防止法に基づく内部通報の仕組等 虐待に対する組織的体制の構築 〇医療関係者 隣県医科大学医学部法医学部門 ( 教授 ) エ障害者虐待防止法に基づく内部通報の仕組等 虐待に対する組織的体制の構築については以下の取り組みを行いました < 職員に対して > 1 職員に対し実施した虐待防止に関する研修会において 従前は障害者虐待防止法に基づく通報制度の存在を周知するものでしたが 今回の事案を踏まえて 当院の虐待防止マニュアル ( 平成 29 年 1 月作成 ) に内部通報の仕組みを図式化して掲載し 院長から全職員に確実に周知を行いました 2 ヒヤリ ハット制度による仕組みで 匿名での情報提供が可能とした取り組みを平成 29 年 3 月 24 日に臨時開催した医療安全管理委員会から開始しました 3 行動制限ゼロ対策委員会 ( 平成 28 年 12 月から 3 回開催 ) 並びに安全な呼吸器管理実施に向けた医療安全会議 ( 平成 28 年 10 月から 8 回開催 ) において虐待に繋がる恐れのある事案等を病院全体の業務の中で再確認し 改善 見直し等を行っているところです < 利用者及びご家族に対して > 療養介護サービス利用者及びご家族には 匿名で相談又はご意見を聞かせていただける窓口について 療養介護サービス等利用契約 の重要事項説明書に記載されている内容を よりわかり易く事業所内にご案内を掲示しました オ障害への理解 障害者の権利擁護に関する職員教育の実施 カその他 虐待の再発防止のための必要な措置を徹底すること オ障害への理解 障害者の権利擁護に関する職員教育の実施については 療養介護事業所勤務の職員に対して平成 27 年度までは年 1 回 (1 日 ) の虐待防止に関する研修開催で不十分なものでありました このため 今回の事案を踏まえて 平成 28 年度の虐待防止に関する研修は療養介護事業所に関係する職員全員に実施しました また 倫理に関する研修として事例検討を行い その他に京都市主催の研修にも職員が参加しました 平成 29 年度に於いては 対象者を全職員に拡大して虐待に関する研修を実施していく計画です カ虐待防止のための必要な措置の徹底については 今回の事案以降 虐待に関する研修会等を対象者の拡大を図りながら繰り返し行い虐待防止マニュアルの理解を深め 継続的に周知 徹底を図っていくこととしています 平成 29 年 3 月 27 日には 全病棟においてマニュアルの周知を行うよう指示し 順次理解度の確認を全職員に対し行いました また 行動を丁寧にするため まず言葉を丁寧にしようという取り組みを開始し 平成 29 年 4 月 1 日から 毎朝 全 3
(2) 責任の明確化及び厳正な対処虐待事案及び事業所の問題点について 関係職員及び事業所管理者等の責任を明らかにし 厳正に対処することとともに それらについて 全ての利用者及び家族並びに職員に説明すること (3) 事業所運営の改善本市監査において 多くの職員が 頻繁なナースコールや多忙 職員不足を訴え また 利用者に対し大声や荒い口調で対応したことがあると発言した事実を踏まえ 次の措置を行うこと ア職場環境や職員の勤務実態等 運営上の問題について 早期かつ正確に把握し 適切に対応する体制を構築すること 病棟スタッフが 丁寧な言葉使いが 丁寧な行動を生む とした言葉遣いの読み合わせを行っているところです (2) 虐待事案及び事業所の問題点について 関係職員及び事業所管理者等の責任を明らかにし 厳正に対処することとともに それらについて 全ての利用者及び家族並びに職員への説明については 以下のとおり実施しました 療養介護事業管理者及び関係する幹部職員が障害者虐待に関し認識が不十分であったことが今回の虐待事案の最大の原因でありました このため 当事者の職員 A B C に関しては 平成 29 年 3 月 31 日付けで処分を行い 管理監督者については問題点の把握 謝罪 原因解明 再発防止策の取りまとめと実施を踏まえて 平成 29 年 4 月 27 日付けで処分を行いました 〇職員に説明病院内の全職員に対し 院長から再生に向けた指導 ( 平成 29 年 3 月 30 日 ~4 月 13 日 ) 〇全ての利用者及び家族への説明 利用者 家族への説明会開催平成 29 年 3 月 29 日 19:00~19:30 当院リハビリテーション室出席者 30 名 ( 利用者 8 名 家族 22 名 ) 上記説明会に出席されなかった利用者 家族全員に対し 各病室へ訪室し説明及び謝罪平成 29 年 3 月 30 日 ~4 月 20 日合計 75 名 ( 利用者 37 名 家族 38 名 ) (3) 事業所運営の改善ア職場環境や職員の勤務実態等 運営上の問題について 早期かつ正確に把握し 適切に対応する体制を構築することにしました まず 勤務実態等を踏まえて 当該事業所に平成 29 年 4 月 1 日から 5 名の増員を行いました つぎに 他病棟との職員の入替え等や他病棟での短期研修を行うとともに 職員が上司に相談しやすい病棟とするよう取り組んでいます また 事業所内の医師 看護師など多職種によるカンファレンスを実施し サービス利用者の抱える課題やサービス上の留意点の情報共有化を図るなど 適切な対応が実施していける体制を構築していきます 特に 職場環境の改善のために まずは相談しやすい職場環境の構築が必要であることから 虐待 ( 疑い含む ) に関する相談窓口を設け 虐待防止マニュアルに図式化して掲載し その旨を院長から全職員に発信しました ( 平成 29 年 3 月 30 日 ~4 月 13 日 ) 今回調査し把握できた職場環境の状況や職員の勤務実態等 運営上の問題を更に改善していくために 今回の改 4
イサービスの提供に当たっては 個々の利用者の状態等を十分に考慮し 利用者の立場に立って行うこと 特に 利用者に対する 大声 荒い口調 等 配慮を欠いた行為を防止する 具体的な措置を速やかに講じること 善策を引き続きスタッフと共に運用しながら検証し 改善していくこととしています イサービスの提供に当たっては 個々の利用者の状態等を十分に考慮し 利用者の立場に立って行うことについては 以下のような措置を開始したところです 〇京都市へ平成 28 年 12 月 2 日に提出した 虐待 ( 疑 ) に関する調査報告書 に記載した虐待防止策の進捗状況 < 虐待防止に向けた取組の強化 > 障害者福祉施設等における障害者虐待の防止と対応の手引き を 1 病棟で読み合わせ 虐待防止チェックリストの活用 虐待防止研修会の開催 虐待防止委員会の設置 開催 虐待防止マニュアルの作成 周知 < 通報窓口等 > 院内で虐待を疑う事例を発見した場合 匿名で通報出来るシステムの整備 適切な対応が出来なかったスタッフの事例をヒヤリ ハット事例として扱い 反省の機会とする体制の整備 障害福祉サービス利用者への 苦情受付 について ポスター等により利用者やご家族にわかりやすく案内 < 利用者に対応する職員への支援 > 心理的ストレスを持つ利用者への対応に関する勉強会の開催 支援の仕方については障害者のご家族からの意見も重要であり 利用者 家族との適切なコミュニケーションを通じて 関わっていく体制整備 < 医療安全の観点から求められること > ナースコールと生体モニターの警報を同一端末で受けていたが 両者を識別出来るシステムに改善 小児科におけるカンファレンスや回診による 利用者の状態のより適切な把握 小児科 神経内科の合同カンファレンスによる情報共有の強化 相談しやすい職場環境の構築 1 病棟の適切な運営に向けた人員配置 〇上記以外の追加実施項目 病院内の全職員に対し 院長から再生に向けた指導 ( 平成 29 年 3 月 30 日 ~4 月 13 日 ) 虐待防止マニュアルの全職員への周知 ( 平成 29 年 3 月 27 日から開始 ) 虐待に関する取組を全職員へ周知 ( 平成 29 年 4 月 24 日開催の管理診療会議で周知 その他各種会議にて伝達 ) 京都いきいき働く医療機関認定制度への登録 ( 勤務環境の改善 )( 平成 29 年 2 月 7 日 ) 5
言葉を丁寧にしようという取り組み ( 平成 29 年 4 月 1 日から 毎朝 全病棟スタッフが 丁寧な言葉使いが 丁寧な行動を生む とした言葉遣いの読み合わせ 他病棟での類似案件の調査 ( 平成 29 年 4 月 4 日 ~14 日まで ) 虐待防止及び改善策の一環として 他の病棟においても虐待類似案件がないか 職員及び利用者 家族に対し調査をしたところ 2 名の療養介助員による問題行動が明らかになったので 平成 29 年 4 月 27 日に処分及び指導を行いました 〇今回の事案により 関係者への謝罪及び説明時において種々ご意見をいただきました 今後は利用者 家族及び職員に対し定期的にアンケート等を実施して 積極的に意見を収集し その内容を踏まえて改善を図っていきます 6
療養介護サービス利用者様 ご家族 ご関係者様 平成 29 年 3 月 28 日 当院の療養介護サービス事業について その監督者である京都市より サービス利用者に対する当院職員の発言等が心理的虐待等と認定され 行政処分及び改善勧告を受けましたことについて 4 月 27 日 京都市あて改善報告書を提出いたしました また同日 当該虐待を行った者の管理監督者である当職 ( 院長 ) と看護部長が 部下の監督 指導を行うという責務を果たしていなかったことにより 懲戒処分 ( 戒告 ) を受けましたので ここに報告させて頂きます なお その他関係者に対しての処分は 3 月 31 日及び4 月 27 日に実施していることを 併せて報告いたします 療養介護サービスを提供する事業所として 今回の事態を招いたことについて深く反省しており 再発防止の取り組みとして 研修による職員教育をはじめ 虐待防止に関する種々の対策に全力で取り組み 信頼回復に努めて参ります 平成 29 年 6 月 2 日 独立行政法人国立病院機構宇多野病院 院長杉山博