October 2016 Admittance Application Form Special Selection Prior to Arrival in Japan Doctoral Program, Yokohama National University Graduate School of Environment and Information Sciences 2016 年 10 月 入 学 横 浜 国 立 大 学 大 学 院 環 境 情 報 学 府 博 士 課 程 後 期 渡 日 前 特 別 選 抜 入 学 願 書 INSTRUCTIONS( 記 入 上 の 注 意 ) 1.The application should be typed if possible, or neatly handwritten in block letters. ( 明 瞭 に 記 入 すること ) 2.Numbers should be in Arabic numerals.( 数 字 は 算 用 数 字 を 用 いること ) 3.Years should be written using the Anno Domini system. ( 年 号 はすべて 西 暦 とすること ) 4.Proper nouns should be written in full and not abbreviated. ( 固 有 名 詞 はすべて 正 式 な 名 称 とし, 一 切 省 略 しないこと ) (Sex) 1.Full Name (native language), Male( 男 ) ( 姓 名 ( 自 国 語 )) (Family name/surname) (First name) (Middle name) Female( 女 ) Full Name (Roman, all capitals) (ローマ 字 ), (Family name/surname) (First name) (Middle name) (Please write your name exactly as it appears in your passport). 2.Nationality 2-2.Possession of Japanese nationality Yes (はい) ( 国 籍 ) ( 日 本 国 籍 を 有 する 者 ) No(いいえ) Paste your photograph or 3.Date of birth( 生 年 月 日 ) 19 Year( 年 ) Month( 月 ) Day( 日 ) Age (as of October 1,2016( 年 齢 2016 年 10 月 1 日 現 在 ) 4.Your present status and the name of your university or employer ( 現 職 ( 在 籍 大 学 名 又 は 勤 務 先 名 まで 記 入 すること )) digital image taken within the past 3. Write your name and nationality in block letters on the back of the photo. (4.5cm 3.5cm photo) ( 写 真 (4.5cm 3.5cm)) 5.Present address and telephone number, facsimile number, E-mail address ( 現 住 所 及 び 電 話 番 号,ファックス 番 号,E-mail アドレス) Present address( 現 住 所 ) Telephone/facsimile number( 電 話 番 号 /FAX 番 号 ) Email address (Please enter an email address where contact from Yokohama National University is sure to reach you.) ( 横 浜 国 立 大 学 からの 連 絡 を 必 ず 受 け 取 ることが 出 来 る E-mail アドレスを 記 入 すること ) 6.Field of specialization for past studies (Be as detailed and specific as possible.) ( 過 去 に 専 攻 した 専 門 分 野 (できるだけ 具 体 的 に 詳 細 に 書 くこと )) -1-
7.Preferences( 志 望 先 ) Department( 専 攻 名 ) Preferred academic advisor( 希 望 する 指 導 教 員 ) Date of contact with preferred academic advisor( 希 望 する 指 導 教 員 との 連 絡 日 ) / / 年 月 日 *Please make prior contact to receive application consent. 必 ず 出 願 前 に 連 絡 を 取 り 出 願 の 許 可 を 得 てください 8.Educational background ( 学 歴 ) Name and Address of School ( 学 校 名 及 び 所 在 地 ) Year and Month of Entrance and Completion ( 入 学 及 び 卒 業 年 月 ) Duration of Attendance ( 修 学 年 数 ) Diploma or Degree awarded, Major subject, Skipped years/levels ( 学 位 資 格, 専 攻 科 目, 飛 び 級 の 状 況 ) Name ( 学 校 名 ) ( 入 学 ) years ( 年 ) Upper Secondary School ( 高 校 ) Location ( 所 在 地 ) ( 卒 業 ) and ( 月 ) Higher Education ( 高 等 教 育 ) Undergraduate Level ( 大 学 ) Name ( 学 校 名 ) Location ( 所 在 地 ) ( 入 学 ) ( 卒 業 ) years ( 年 ) and ( 月 ) *-1 Name ( 学 校 名 ) ( 入 学 ) years ( 年 ) Graduate Level ( 大 学 院 ) Location ( 所 在 地 ) ( 卒 業 ) and ( 月 ) tal years of schooling mentioned above ( 以 上 を 通 算 した 全 学 校 教 育 修 学 年 数 ) As of October 1,2016 (2016 年 10 月 1 日 現 在 ) * If the blank spaces above are not sufficient for the information required, please attach a separate sheet. (( 注 ) 上 欄 に 書 ききれない 場 合 には, 適 当 な 別 紙 に 記 入 して 添 付 すること ) Years and ( 年 ) ( 月 ) Notes: 1. Any school years or levels skipped should be indicated in the fourth column (Diploma or Degree awarded, Major Subject, Skipped years and levels). (Example: Graduated high school in two years, etc.) (いわゆる 飛 び 級 をしている 場 合 には,その 旨 を 該 当 する 教 育 課 程 の 学 位 資 格, 専 門 科 目 飛 び 級 の 状 況 欄 に 記 載 すること ( 例 : 高 校 3 年 次 を 飛 び 級 により 短 期 卒 業 )) -2-
9.Employment record: Begin with the most recent employment, excluding part-time jobs.( 職 歴 :アルバイトは 除 く ) Name and address of organization Period of employment Position Type of work ( 勤 務 先 及 び 所 在 地 ) ( 勤 務 期 間 ) ( 役 職 名 ) ( 職 務 内 容 ) 10.Japanese language proficiency: Provide a self-evaluation of your skill level by inserting an X in the appropriate spaces below. ( 日 本 語 能 力 を 自 己 評 価 のうえ, 該 当 欄 に 印 を 記 入 すること ) Reading ( 読 む 能 力 ) Writing ( 書 く 能 力 ) Speaking ( 話 す 能 力 ) Excellent ( 優 ) Good ( 良 ) Fair ( 可 ) Poor ( 不 可 ) 11.Foreign language proficiency: Provide a self-evaluation of your skill level by inserting an X in the appropriate spaces below. ( 外 国 語 能 力 を 自 己 評 価 のうえ, 該 当 欄 に 印 を 記 入 すること ) English ( 英 語 ) French ( 仏 語 ) German ( 独 語 ) Spanish ( 西 語 ) Excellent ( 優 ) Good ( 良 ) Fair ( 可 ) Poor ( 不 可 ) Others( ) (その 他 ) 12. Person to be notified in applicant's home country in case of emergency: ( 緊 急 の 際 の 母 国 の 連 絡 先 ) ⅰ) Name in full: ( 氏 名 ) ⅱ) Address: with telephone number, facsimile number, e-mail address ( 住 所 : 電 話 番 号,ファックス 番 号 及 び E-mail アドレスを 記 入 のこと ) Present address( 現 住 所 ) Telephone/Facsimile number( 電 話 番 号 /FAX 番 号 ) E-mail address ⅲ) Relationship: ( 本 人 との 関 係 ) -3-
13.Immigration Records to Japan( 日 本 への 渡 航 記 録 )Begin with the most recent travel to Japan Date( 日 付 ) Purpose( 渡 航 目 的 ) I hereby submit the prescribed documents for my application to enter the Doctoral Program, Graduate School of Environment and Information Sciences, Yokohama National University. 私 は 横 浜 国 立 大 学 環 境 情 報 学 府 博 士 課 程 後 期 に 入 学 したいので 所 定 の 書 類 を 添 えて 出 願 いたします Date of submission( 出 願 年 月 日 ) Signature of Applicant( 志 願 者 署 名 ) (in all capital Roman letters): Name of Applicant( 志 願 者 氏 名 ) -4-
Form 2 Examinee No.* Date: / / Intended Research Plan ( 研 究 ( 希 望 ) 計 画 書 ) Yokohama National University Graduate School of Environment & Information Sciences Doctoral Program ( 横 浜 国 立 大 学 大 学 院 環 境 情 報 学 府 博 士 課 程 後 期 ) Application Preferences ( 志 望 先 ) Department: ( 専 攻 ) Academic advisor: ( 志 望 指 導 教 員 ) Name: ( 氏 名 ) Outline your intended research plan below in 1,000 characters or less in Japanese, in 400 words or less in English. ( 研 究 希 望 計 画 ( 日 本 語 の 場 合 1000 字 以 内 英 語 の 場 合 400 語 以 内 )) -5-
Form 3 Examinee No.* Date: / / Record of Research Achievements ( 研 究 業 績 調 書 ) Yokohama National University Graduate School of Environment & Information Sciences Doctoral Program ( 横 浜 国 立 大 学 大 学 院 環 境 情 報 学 府 博 士 課 程 後 期 ) Application Preferences ( 志 望 先 ) Date ( 発 行 ま た は 発 表 年 月 ) Department: ( 専 攻 ) Academic advisor: ( 志 望 指 導 教 員 ) 1) Title of academic papers, research reports & filed patents etc. ( 学 術 論 文 研 究 報 告 特 許 等 の 題 名 ) Name: ( 氏 名 ) Publisher/issuer and name of journal, conference, etc. ( 発 行 所 発 表 雑 誌 等 または 発 表 学 会 等 の 名 称 ) 2) Authors ( 著 者 等 ) Remarks ( 備 考 ) Notes: 1) Please attach printed copies of academic papers. ( 学 術 論 文 の 別 刷 または 写 しを 添 付 してください ) 2) Include the names of all authors or inventors.( 全 著 者 名 または 全 発 明 者 を 記 入 ) 3) Please attach abstract of academic dissertation or master s thesis. ( 学 位 論 文 ( 修 士 論 文 )は 概 要 を 添 付 してください ) -6-