2016 年 度 神 奈 川 大 学 日 本 語 日 本 文 化 プログラム 申 込 用 紙 Application Form for Kanagawa University Japanese Language and Culture Program 2016 締 め 切 り Application deadline: April 8, 2016 宛 先 Address: International Center, Kanagawa University 3-27-1 Rokkakubashi, Kanagawa-ku, Yokohama, Kanagawa, 221-8686 JAPAN E-mail address: kokusai-japaneseprogram@kanagawa-u.ac.jp FAX: +81-(0)45-481-6011 * 楷 書 ではっきりと 記 入 してください Please type or print in block letters. * 神 奈 川 大 学 では 日 本 語 日 本 文 化 プログラム 申 込 時 に 収 集 した 情 報 は このプログラムに 係 わる 目 的 以 外 ( 宿 舎 旅 行 手 配 を 含 む)では 利 用 いたし ません Kanagawa University will not use the applicants personal information for any other purpose than that related to this program (arrangement of accommodation, activities etc.). 写 真 Photograph (4cm 3cm) taken within the last 6 months here *Please write your 1. 個 人 情 報 Personal Information name on the back 氏 名 Name in Alphabet 姓 Family name 名 前 Given name Middle, if any カタカナ 表 記 Name in Katakana 漢 字 表 記 (ある 場 合 ) Name in Kanji (If any) ニックネーム Katakana Nickname パスポートに 記 載 されている 国 籍 性 別 男 女 Country of citizenship as in Passport Sex Male Female 生 年 月 日 年 月 日 年 齢 : 歳 Date of birth year month day Age: 1/9
現 住 所 Current Address Mailing 郵 便 番 号 Postal code 国 Country 母 国 語 Native language その 他 言 語 Other language(s) 電 話 番 号 Country code Phone number ( + ) -(0)- 携 帯 番 号 Mobile phone ( + )- (0)- FAX 番 号 FAX ( + )- (0)- メールアドレス 1 2 E-mail Address 職 業 Occupation 緊 急 連 絡 先 名 前 Name in Alphabet & Katakana Person to contact in case of emergency 電 話 番 号 Phone number 本 人 との 関 係 Relationship 住 所 Address E-mail address パスポート 番 号 Passport Number パスポートの 発 行 日 Date of Issue パスポート 発 行 場 所 Place of Issue パスポートの 有 効 期 限 Date of Expiration 査 証 短 期 滞 在 その 他 ( ) Visa Status Temporary Visitor Others S pecify: *パスポートのコピーも 一 緒 に 送 付 して 下 さい *Please also send a copy of the applicant s passport. 2/9
2. 学 歴 / 日 本 語 学 習 歴 Educational Record/Japanese Language Study a. 学 歴 Educational Record 学 校 名 在 籍 期 間 Name of school Period of study From 所 在 地 ( 国 都 市 ) to Country / City 修 得 学 位 Degree Obtained 高 校 Upper secondary School 大 学 University/College (Undergraduate) 大 学 院 (Post Graduate) b. 在 籍 または 出 身 大 学 学 校 University/School you are enrolled in or graduated from 大 学 名 Name of Institution 国 / 都 市 Country / City 学 部 学 科 名 Name of Faculty/ Department/Graduate School 主 専 攻 Major ( 副 専 攻 Minor) 3/9
在 籍 課 程 Current status in the institution above 学 部 Undergraduate 学 年 Grade Level 1 st 2 nd 3 rd 4 th 大 学 院 Postgraduate 修 士 課 程 Master s program 1 st 2 nd 博 士 課 程 Doctoral program 1 st 2 nd 卒 業 Graduate 3 rd c. 日 本 語 学 習 歴 Japanese Language Study 1. ひらがなの 読 み 書 きはできますか はい Yes いいえ No Can you read and write hiragana? 2. カタカナの 読 み 書 きはできますか はい Yes いいえ No Can you read and write katakana? 3. 日 本 語 の 学 習 歴 についてお 答 えください Please tell us about your history of studying the Japanese language 学 習 機 関 名 期 間 Period 使 用 教 材 名 Name of Institution From To Textbooks used d. 日 本 語 能 力 検 定 試 験 等 を 受 けたことがありますか はい Yes いいえ No Have you ever sat for the Japanese Language Proficiency Test or any other Japanese Language Test? 試 験 名 Name of Examination 級 Level/ スコア Score 受 験 した 年 Year 年 year 年 year 合 格 しましたか? Did you pass? はい Yes いいえ No はい Yes いいえ No 4/9
e. 以 前 に 日 本 に 来 たことがありますか? Have you ever visited Japan before? はい Yes 何 回 合 計 滞 在 期 間 年 ヶ 月 日 How many times? Total length of stay y ears months days 滞 在 の 目 的 Purpose of the visit 観 光 Sightseeing 友 達 / 知 人 を 訪 ねて Visiting friends/relatives 勉 強 Studying 親 の 転 勤 Job transfer いいえ No f. 英 語 スキル English Ability 英 語 レベルを 自 己 評 価 して チェックしてください How would you rate your English? Please check. 話 す Speaking 初 級 Beginner 中 級 Intermediate 上 級 Advanced 聞 く Listening 初 級 Beginner 中 級 Intermediate 上 級 Advanced 読 む Reading 初 級 Beginner 中 級 Intermediate 上 級 Advanced 書 く Writing 初 級 Beginner 中 級 Intermediate 上 級 Advanced g.アレルギー 宗 教 上 の 理 由 等 で 食 べられない 物 があれば 書 いてください Please list any foods that you cannot eat due to medical, religious or other reasons. ( ) h. このプログラムを 受 講 する 目 的 は 何 ですか? Please state your main purpose for studying Japanese? 5/9
3. 宿 舎 Accommodation 神 奈 川 大 学 を 通 じて 宿 舎 を 申 し 込 みます I would like to apply for accommodation through Kanagawa University. ホームステイ Home Stay 学 生 寮 Off-Campus Dormitory スチューデントハウス 大 和 ( 男 性 のみ) Student House Yamato (Male only) 大 岡 インターナショナルレジデンス( 男 性 / 女 性 ) Ooka International Residence (Male/Female) 大 学 寮 Campus Dormitory 神 奈 川 大 学 学 生 寮 ( 女 性 のみ) International Student House (Female only) * 別 途 宿 舎 申 込 書 を 記 入 してください *Please also fill out the accommodation form separately. プログラム 参 加 中 の 宿 泊 については 自 分 で 確 保 でき そこから 学 校 へも 通 学 できます I can make arrangements for my own accommodation and can commute to the school for the duration of my participation. 連 絡 先 Contact Name 連 絡 先 住 所 Contact Address 電 話 番 号 Phone Number 6/9
4. 到 着 帰 国 情 報 Arrival/Departure Information 後 日 到 着 帰 国 情 報 通 知 書 をお 送 りしますので 6 月 3 日 ( 金 )までに 返 信 して 下 さい We will send you a notification form for arrival and departure late so please fill it in and return it by Fri., 3 June. 5. その 他 Other a. このプログラムに 参 加 する 上 で 神 奈 川 大 学 に 事 前 に 伝 えておくべき 重 要 な 情 報 はあり ますか?( 健 康 上 のこと アレルギー 精 神 疾 患 宗 教 問 題 など) 健 康 等 に 関 する 申 告 が あった 場 合 状 況 によっては 診 断 書 を 提 出 してもらうこともあります Is there any important information for Kanagawa University to know (medical conditions, allergies, physical/mental disabilities, religion, personal habits, etc), before you participate in this program? When you declare about your health problem etc, submission of a health certificate may be required. 7/9
6. 提 出 書 類 チェックリスト Checklist of documents for submission チェック 提 出 物 申 込 用 紙 ( 写 真 添 付 ) Application Form with ID photo ホームステイ 申 込 用 紙 もしくは Home Stay application form or 学 生 寮 申 込 用 紙 ( 希 望 者 のみ) Off-campus dormitory application form, if Homestay or Off-campus desired. 写 真 ( 原 本 ) ID photo (Hardcopy) (4.0cm 3.0 cm カラー) 1 (4.0cm 3.0 cm Color) 1 ホームステイに 申 し 込 む 場 合 : 写 真 (4.0cm 3.0 cm カラー) 1 If you apply for Homestay : ID photo (4.0cm 3.0 cm Color) 1 学 生 寮 大 学 寮 に 申 し 込 む 場 合 : Off-Campus or Campus Dormitory: 写 真 (3.0cm 2.5 cm カラー) 3 ID photo (3.0cm 2.5 cm Color) 3 在 学 証 明 書 もしくは 卒 業 証 明 書 Certificate of Enrollment or University Diploma パスポートのコピー Photocopy of passport ( 後 日 でも 可 6 月 3 日 ( 金 )まで) (May be posted later, by Fri, 3 June) 海 外 旅 行 保 険 のコピー Photocopy of insurance ( 後 日 でも 可 6 月 3 日 ( 金 )まで) (May be posted later, by Fri, 3 June) 到 着 帰 国 情 報 シート Arrival/Departure Information Sheet ( 後 日 でも 可 6 月 3 日 ( 金 )まで) (May be posted later, by Fri, 3 June) 8/9
7. 誓 約 Pledge 私 は 2016 年 度 神 奈 川 大 学 日 本 語 日 本 文 化 プログラム( 以 下 プログラム という) に 参 加 するにあたり 以 下 のとおり 誠 実 に 履 行 することを 誓 約 いたします As a participant of the Kanagawa University Japanese Language and Culture program 2016 (hereinafter referred to as Program ), I hereby pledge that: 1. この 要 項 に 記 載 されている 事 項 キャンセルポリシーを 理 解 したうえで すべての 提 出 書 類 の 記 載 事 項 について 事 実 と 相 違 ないことを 証 明 し 申 し 込 みます My signature below indicates that I have read the information and Instructions, I understand and accept what s written, including the cancellation policy and t hat all information on documents provided is complete, factually correct, and honestly represented. 2. 常 にプログラム 参 加 学 生 としての 自 覚 を 持 って 行 動 します I will conduct myself with the awareness that I am a Program participant. 3. 神 奈 川 大 学 の 教 職 員 およびプログラム 担 当 者 の 指 示 に 従 い 日 本 の 法 律 や 公 序 良 俗 等 に 違 反 しないようにします I will follow the instructions given to me by the Kanagawa University staff and the Program coordinators and will not violate any law, regulation or public policy of Japan. 4. 自 己 の 故 意 または 過 失 によって 神 奈 川 大 学 や 他 人 に 被 害 を 及 ぼした 場 合 は 賠 償 の 責 任 を 負 います I will make restitution for any damages or injury caused to Kanagawa University or others, intentionally or accidentally. 5. 本 人 の 不 注 意 または 本 学 が 予 測 しえない 事 情 によって 事 故 病 気 または 死 亡 事 故 が 発 生 した 場 合 本 学 に 対 して 何 等 の 金 銭 的 またはその 他 責 任 を 問 いません I will not hold Kanagawa University responsible, monetarily or otherwise, should I cause an accident or become ill by my own negligence or in circumstances that are out of Kanagawa University s control. 署 名 Signature of Applicant 日 付 Date 9/9