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保 医 発 0930 第 2 号 平 成 23 年 9 月 30 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 厚 生 労 働 省 保 険 局 歯 科 医 療 管 理 官 医 療 機 器 の 保 険 適 用 について 標 記 について 別 紙 のとおり 平 成 23 年 10 月 1 日 から 新 たに 保 険 適 用 となるので 通 知 する

1. 医 科 ( 別 紙 ) 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 218ABBZX00123000 富 士 コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 355 富 士 コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 355 富 士 フイルム 株 式 X 線 骨 密 度 測 定 装 置 (Ⅰ) 型 型 22300BZX00296000 ニューパック VR1 VR1エアミックス スミスメディカル ジャパン 株 式 人 工 呼 吸 器 VR1スタンダード 22300BZX00330000 オリジン 人 工 呼 吸 器 Puppy-X オリジン 人 工 呼 吸 器 Puppy-X 4580302322209 オリジン 医 科 工 業 株 式 在 宅 人 工 呼 吸 器 (Ⅰ) 22300BZX00330000 人 工 呼 吸 器 22300BZX00335000 Cool-tip RFA システム E シリーズ COOL-TIP RFA ジェネレータ E シリーズ 0667085013051 コヴィディエン ジャパン 株 式 ラジオ 波 手 術 器 22300BZX00374000 エバーゴー エバーゴー フィリップス レスピロニクス 合 同 酸 素 供 給 装 置 (Ⅰ) 22300BZX00374000 酸 素 供 給 調 節 器 223AABZX00092000 モビレット ミラ モビレット ミラ シーメンス ジャパン 株 式 診 断 用 X 線 装 置 223AABZX00103000 スペキュラーマイクロスコープ CEM-530 CEM-530 スペキュラーマイクロスコープ 4987669605233 株 式 ニデック 角 膜 内 皮 細 胞 検 査 装 置 223AABZX00104000 オート 無 散 瞳 眼 底 カメラ AFC-330 オート 無 散 瞳 眼 底 カメラ AFC-330 4987669605240 株 式 ニデック 眼 底 カメラ(Ⅰ) 223ABBZX00034000 膀 胱 腎 盂 ビデオスコープ OLYMPUS CYF-VHA 膀 胱 腎 盂 ビデオスコープ OLYMPUS CYF-VHA 4953170310485 オリンパスメディカルシステムズ 株 式 内 視 鏡 223ABBZX00097000 超 音 波 診 断 装 置 GM-72P00A GM-72P00A 4984824941366 パナソニックヘルスケア 株 式 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅰ) 223ABBZX00105000 多 用 途 細 径 ビデオスコープ OLYMPUS CHF TY 多 用 途 細 径 ビデオスコープ OLYMPUS CHF TY 4953170918421 オリンパスメディカルシステムズ 株 式 内 視 鏡 PE Y0005 PE Y0005 223ABBZX00107000 気 管 支 ビデオスコープ OLYMPUS BF- Y0041 気 管 支 ビデオスコープ OLYMPUS BF- Y0041 4953170918438 オリンパスメディカルシステムズ 株 式 内 視 鏡 223ACBZX00017000 オーピー300 オーピー300 4548178446627 株 式 エム ディ インスツルメンツ CT 撮 影 装 置 223AGBZX00137000 デジタル 眼 底 カメラ CR-2 Plus 眼 底 カメラ キヤノン 株 式 眼 底 カメラ(Ⅱ) 223AGBZX00154000 デジタルラジオグラフィ CXDI-501C デジタルラジオグラフィ キヤノン 株 式 デジタル 撮 影 装 置 223AGBZX00155000 デジタルラジオグラフィ CXDI-501G デジタルラジオグラフィ キヤノン 株 式 デジタル 撮 影 装 置 223AGBZX00170000 デジタルラジオグラフィ CXDI-70G Wireless デジタルラジオグラフィ キヤノン 株 式 デジタル 撮 影 装 置 223AGBZX00173000 パルスオキシメータ パルスフィット BO-650 パルスオキシメータ 日 本 精 密 測 器 株 式 パルスオキシメータ 223AIBZI00002000 硬 性 内 視 鏡 パノビュウプラステレスコープ 0 4571375132673 株 式 メディカルリーダース 内 視 鏡 4571375132697 4571375132710 4571375132741 4571375131164 パノビュウプラステレスコープ 30 4571375132680 4571375132703 4571375132727 4571375132758 4571375132772 4571375131171 パノビュウプラステレスコープ 50 4571375132734 4571375132765 4571375132789 4571375132796 ミニファイバーテレスコープ 0 4571375132802 4571375132819 223ALBZX00023000 胸 部 診 断 用 X 線 画 像 処 理 装 置 T-DRC 胸 部 診 断 用 X 線 画 像 処 理 装 置 T-DRC 4571332600207 株 式 ティーアンドエス デジタル 撮 影 装 置 1

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ 4560109034826 大 研 医 器 株 式 麻 酔 用 精 密 持 続 注 入 器 ト 4560109034901 21400BZZ00497000 4560109034826 携 帯 型 注 入 ポンプ 4560109034901 21400BZZ00497000 4560109034826 精 密 持 続 点 滴 装 置 4560109034901 218ABBZX00202000 X 線 テレビシステム FLEXAVISION FLEXAVISION 4540217036059 診 断 用 X 線 装 置 4540217036066 4540217036073 4540217036080 4540217036097 4540217036103 4540217036110 4540217036127 218ABBZX00202000 FLEXAVISION 4540217036059 デジタル 撮 影 装 置 4540217036066 4540217036073 4540217036080 4540217036097 4540217036103 4540217036110 4540217036127 22200BZX00741000 バイオセンス CARTO 3 FG540000M 4987482790581 ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 心 臓 カテーテル 検 査 装 置 FG540000J 4987482791830 2

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX00040000 ハイドラジャグワイヤー Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX2 8714729648437 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト 法 セット の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX2 8714729648444 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX2 8714729648451 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX2 8714729648468 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX2 8714729648475 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX2 8714729648482 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX2 8714729648499 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX2 8714729648505 220ABBZX00040000 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX2 8714729648437 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX2 8714729648444 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX2 8714729648451 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX2 8714729648468 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX2 8714729648475 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX2 8714729648482 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX2 8714729648499 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX2 8714729648505 220ABBZX00040000 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX2 8714729648437 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX2 8714729648444 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX2 8714729648451 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX2 8714729648468 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX2 8714729648475 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX2 8714729648482 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX2 8714729648499 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX2 8714729648505 220ABBZX00040000 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX2 8714729648437 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 ア カハ ーあり の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX2 8714729648444 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX2 8714729648451 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX2 8714729648468 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX2 8714729648475 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX2 8714729648482 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX2 8714729648499 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX2 8714729648505 220ABBZX00040000 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX2 8714729648437 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 イ カハ ーなし の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX2 8714729648444 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX2 8714729648451 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX2 8714729648468 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX2 8714729648475 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX2 8714729648482 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX2 8714729648499 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX2 8714729648505 220ABBZX00040000 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX2 8714729648437 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX2 8714729648444 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX2 8714729648451 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX2 8714729648468 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX2 8714729648475 3

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX00040000 ハイドラジャグワイヤー Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX2 8714729648482 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX2 8714729648499 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX2 8714729648505 220ABBZX00040000 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX2 8714729648437 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 1 タ フ ルルーメン の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX2 8714729648444 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX2 8714729648451 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX2 8714729648468 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX2 8714729648475 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX2 8714729648482 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX2 8714729648499 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX2 8714729648505 220ABBZX00040000 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX2 8714729648437 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX2 8714729648444 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX2 8714729648451 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX2 8714729648468 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX2 8714729648475 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX2 8714729648482 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX2 8714729648499 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX2 8714729648505 220ABBZX00040000 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX2 8714729648437 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 3 十 二 指 腸 乳 頭 拡 張 機 能 付 き の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX2 8714729648444 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX2 8714729648451 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX2 8714729648468 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX2 8714729648475 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX2 8714729648482 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX2 8714729648499 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX2 8714729648505 220ABBZX00040000 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX2 8714729648437 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX2 8714729648444 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX2 8714729648451 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX2 8714729648468 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX2 8714729648475 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX2 8714729648482 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX2 8714729648499 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX2 8714729648505 220ABBZX00040000 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX2 8714729648437 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX2 8714729648444 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX2 8714729648451 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX2 8714729648468 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX2 8714729648475 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX2 8714729648482 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX2 8714729648499 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX2 8714729648505 220ABBZX00040000 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX2 8714729648437 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 4

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX00040000 ハイドラジャグワイヤー Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX2 8714729648444 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX2 8714729648451 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX2 8714729648468 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX2 8714729648475 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX2 8714729648482 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX2 8714729648499 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX2 8714729648505 220ABBZX00040000 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 BX2 8714729648437 157 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 BX2 8714729648444 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 直 硬 BX2 8714729648451 Hydra Jagwire 0.035X260 直 - 曲 硬 BX2 8714729648468 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 BX2 8714729648475 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 BX2 8714729648482 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 直 硬 BX2 8714729648499 Hydra Jagwire 0.035X450 直 - 曲 硬 BX2 8714729648505 220ABBZX00041000 パスファインダーガイドワイヤー パスファインダー BX2 8714729156116 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト 法 セット の 一 部 220ABBZX00041000 パスファインダー BX2 8714729156116 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 220ABBZX00041000 パスファインダー BX2 8714729156116 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 220ABBZX00041000 パスファインダー BX2 8714729156116 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 ア カハ ーあり の 一 部 220ABBZX00041000 パスファインダー BX2 8714729156116 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 イ カハ ーなし の 一 部 220ABBZX00041000 パスファインダー BX2 8714729156116 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 220ABBZX00041000 パスファインダー BX2 8714729156116 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 1 タ フ ルルーメン の 一 部 220ABBZX00041000 パスファインダー BX2 8714729156116 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 220ABBZX00041000 パスファインダー BX2 8714729156116 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 3 十 二 指 腸 乳 頭 拡 張 機 能 付 き の 一 部 220ABBZX00041000 パスファインダー BX2 8714729156116 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 220ABBZX00041000 パスファインダー BX2 8714729156116 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部 220ABBZX00041000 パスファインダー BX2 8714729156116 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 220ABBZX00041000 パスファインダー BX2 8714729156116 157 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 220ABBZX00117000 ゼブラ ガイドワイヤー ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX5 8714729191216 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 1 標 準 型 の 一 部 8714729191223 8714729191230 8714729191247 8714729191254 8714729191261 8714729155232 8714729191278 220ABBZX00117000 ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX5 8714729191216 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部 8714729191223 8714729191230 8714729191247 5

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX00117000 ゼブラ ガイドワイヤー ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX5 8714729191254 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部 8714729191261 8714729155232 8714729191278 220ABBZX00117000 ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX5 8714729191216 035 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 8714729191223 8714729191230 8714729191247 8714729191254 8714729191261 8714729155232 8714729191278 220ABBZX00118000 スタンダード ガイドワイヤー PTFE コーディングガイドワイヤー 8714729005711 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 1 標 準 型 の 一 部 8714729005735 8714729056676 220ABBZX00118000 PTFE コーディングガイドワイヤー 8714729005711 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部 8714729005735 8714729056676 220ABBZX00118000 PTFE コーディングガイドワイヤー 8714729005711 035 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 8714729005735 8714729056676 220ABBZX00120000 センサー ガイドワイヤー センサー ガイドワイヤー 8714729302650 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 1 標 準 型 の 一 部 8714729302667 8714729257318 8714729257325 センサーデュアルフレックスガイドワイヤー 8714729302681 8714729302612 8714729257349 8714729302629 220ABBZX00120000 センサー ガイドワイヤー 8714729302650 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部 8714729302667 8714729257318 8714729257325 センサーデュアルフレックスガイドワイヤー 8714729302681 8714729302612 8714729257349 8714729302629 220ABBZX00120000 センサー ガイドワイヤー 8714729302650 035 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 8714729302667 8714729257318 8714729257325 センサーデュアルフレックスガイドワイヤー 8714729302681 8714729302612 6

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX00120000 センサー ガイドワイヤー センサーデュアルフレックスガイドワイヤー 8714729257349 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 8714729302629 220ABBZX00192000 ジャグワイヤー RX JAGWIRE BX2 8714729415183 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト 法 セット の 一 部 8714729415190 8714729415206 JAGWIRE BX2 8714729501374 8714729339151 8714729501398 8714729172154 8714729172161 8714729172178 RX JAGWIRE BX2 8714729172185 8714729172192 8714729172208 8714729172215 EXTENDABLE JAGWIRE BX2 8714729268680 8714729268697 8714729268703 8714729268710 Jagwire 0.035X200 BX5 8714729268734 220ABBZX00192000 RX JAGWIRE BX2 8714729415183 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 8714729415190 8714729415206 JAGWIRE BX2 8714729501374 8714729339151 8714729501398 8714729172154 8714729172161 8714729172178 RX JAGWIRE BX2 8714729172185 8714729172192 8714729172208 8714729172215 EXTENDABLE JAGWIRE BX2 8714729268680 8714729268697 8714729268703 8714729268710 Jagwire 0.035X200 BX5 8714729268734 220ABBZX00192000 RX JAGWIRE BX2 8714729415183 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 8714729415190 8714729415206 JAGWIRE BX2 8714729501374 8714729339151 8714729501398 8714729172154 8714729172161 7

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX00192000 ジャグワイヤー JAGWIRE BX2 8714729172178 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 RX JAGWIRE BX2 8714729172185 8714729172192 8714729172208 8714729172215 EXTENDABLE JAGWIRE BX2 8714729268680 8714729268697 8714729268703 8714729268710 Jagwire 0.035X200 BX5 8714729268734 220ABBZX00192000 RX JAGWIRE BX2 8714729415183 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 ア カハ ーあり の 一 部 8714729415190 8714729415206 JAGWIRE BX2 8714729501374 8714729339151 8714729501398 8714729172154 8714729172161 8714729172178 RX JAGWIRE BX2 8714729172185 8714729172192 8714729172208 8714729172215 EXTENDABLE JAGWIRE BX2 8714729268680 8714729268697 8714729268703 8714729268710 Jagwire 0.035X200 BX5 8714729268734 220ABBZX00192000 RX JAGWIRE BX2 8714729415183 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 イ カハ ーなし の 一 部 8714729415190 8714729415206 JAGWIRE BX2 8714729501374 8714729339151 8714729501398 8714729172154 8714729172161 8714729172178 RX JAGWIRE BX2 8714729172185 8714729172192 8714729172208 8714729172215 EXTENDABLE JAGWIRE BX2 8714729268680 8714729268697 8714729268703 8714729268710 Jagwire 0.035X200 BX5 8714729268734 8

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX00192000 ジャグワイヤー RX JAGWIRE BX2 8714729415183 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 8714729415190 8714729415206 JAGWIRE BX2 8714729501374 8714729339151 8714729501398 8714729172154 8714729172161 8714729172178 RX JAGWIRE BX2 8714729172185 8714729172192 8714729172208 8714729172215 EXTENDABLE JAGWIRE BX2 8714729268680 8714729268697 8714729268703 8714729268710 Jagwire 0.035X200 BX5 8714729268734 220ABBZX00192000 RX JAGWIRE BX2 8714729415183 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 1 タ フ ルルーメン の 一 部 8714729415190 8714729415206 JAGWIRE BX2 8714729501374 8714729339151 8714729501398 8714729172154 8714729172161 8714729172178 RX JAGWIRE BX2 8714729172185 8714729172192 8714729172208 8714729172215 EXTENDABLE JAGWIRE BX2 8714729268680 8714729268697 8714729268703 8714729268710 Jagwire 0.035X200 BX5 8714729268734 220ABBZX00192000 RX JAGWIRE BX2 8714729415183 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 8714729415190 8714729415206 JAGWIRE BX2 8714729501374 8714729339151 8714729501398 8714729172154 8714729172161 8714729172178 RX JAGWIRE BX2 8714729172185 9

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX00192000 ジャグワイヤー RX JAGWIRE BX2 8714729172192 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 8714729172208 8714729172215 EXTENDABLE JAGWIRE BX2 8714729268680 8714729268697 8714729268703 8714729268710 Jagwire 0.035X200 BX5 8714729268734 220ABBZX00192000 RX JAGWIRE BX2 8714729415183 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 3 十 二 指 腸 乳 頭 拡 張 機 能 付 き の 一 部 8714729415190 8714729415206 JAGWIRE BX2 8714729501374 8714729339151 8714729501398 8714729172154 8714729172161 8714729172178 RX JAGWIRE BX2 8714729172185 8714729172192 8714729172208 8714729172215 EXTENDABLE JAGWIRE BX2 8714729268680 8714729268697 8714729268703 8714729268710 Jagwire 0.035X200 BX5 8714729268734 220ABBZX00192000 RX JAGWIRE BX2 8714729415183 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 8714729415190 8714729415206 JAGWIRE BX2 8714729501374 8714729339151 8714729501398 8714729172154 8714729172161 8714729172178 RX JAGWIRE BX2 8714729172185 8714729172192 8714729172208 8714729172215 EXTENDABLE JAGWIRE BX2 8714729268680 8714729268697 8714729268703 8714729268710 Jagwire 0.035X200 BX5 8714729268734 220ABBZX00192000 RX JAGWIRE BX2 8714729415183 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部 8714729415190 10

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX00192000 ジャグワイヤー RX JAGWIRE BX2 8714729415206 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部 JAGWIRE BX2 8714729501374 8714729339151 8714729501398 8714729172154 8714729172161 8714729172178 RX JAGWIRE BX2 8714729172185 8714729172192 8714729172208 8714729172215 EXTENDABLE JAGWIRE BX2 8714729268680 8714729268697 8714729268703 8714729268710 Jagwire 0.035X200 BX5 8714729268734 220ABBZX00192000 RX JAGWIRE BX2 8714729415183 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 8714729415190 8714729415206 JAGWIRE BX2 8714729501374 8714729339151 8714729501398 8714729172154 8714729172161 8714729172178 RX JAGWIRE BX2 8714729172185 8714729172192 8714729172208 8714729172215 EXTENDABLE JAGWIRE BX2 8714729268680 8714729268697 8714729268703 8714729268710 Jagwire 0.035X200 BX5 8714729268734 220ABBZX00192000 RX JAGWIRE BX2 8714729415183 157 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 8714729415190 8714729415206 JAGWIRE BX2 8714729501374 8714729339151 8714729501398 8714729172154 8714729172161 8714729172178 RX JAGWIRE BX2 8714729172185 8714729172192 8714729172208 8714729172215 11

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220ABBZX00192000 ジャグワイヤー EXTENDABLE JAGWIRE BX2 8714729268680 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 157 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 8714729268697 8714729268703 8714729268710 Jagwire 0.035X200 BX5 8714729268734 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494078530 株 式 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (5) 分 離 体 外 循 環 回 路 49,200 4987494079759 4987494080359 221ABBZX00025000 ジップワイヤー ジップワイヤー 8714729761761 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 1 標 準 型 の 一 部 8714729761778 8714729755333 8714729761785 8714729755326 8714729761792 8714729761808 221ABBZX00025000 ジップワイヤー 8714729761761 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 2 異 物 付 着 防 止 型 の 一 部 8714729761778 8714729755333 8714729761785 8714729755326 8714729761792 8714729761808 221ABBZX00025000 ジップワイヤー 8714729761761 035 尿 管 ステントセット (2) 外 瘻 用 1 腎 盂 留 置 型 ア 標 準 型 の 一 部 8714729761778 8714729755333 8714729761785 8714729755326 8714729761792 8714729761808 221ABBZX00240000 ドリームワイヤー Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 8714729777816 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (1) ワンステッフ 法 タ イレクト 法 セット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN 8714729777847 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST 8714729777830 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN 8714729777823 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST 8714729777885 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN 8714729777878 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST 8714729777861 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN 8714729777854 221ABBZX00240000 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 8714729777816 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN 8714729777847 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST 8714729777830 12

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 221ABBZX00240000 ドリームワイヤー Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN 8714729777823 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (2) ツーステッフ 法 内 外 瘻 法 セット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST 8714729777885 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN 8714729777878 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST 8714729777861 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN 8714729777854 221ABBZX00240000 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 8714729777816 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ト レナーシ 用 カテー テルセット (4) 経 鼻 法 セット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN 8714729777847 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST 8714729777830 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN 8714729777823 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST 8714729777885 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN 8714729777878 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST 8714729777861 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN 8714729777854 221ABBZX00240000 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 8714729777816 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 ア カハ ーあり の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN 8714729777847 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST 8714729777830 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN 8714729777823 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST 8714729777885 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN 8714729777878 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST 8714729777861 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN 8714729777854 221ABBZX00240000 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 8714729777816 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 留 置 型 イ カハ ーなし の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN 8714729777847 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST 8714729777830 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN 8714729777823 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST 8714729777885 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN 8714729777878 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST 8714729777861 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN 8714729777854 221ABBZX00240000 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 8714729777816 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN 8714729777847 13

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 221ABBZX00240000 ドリームワイヤー Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST 8714729777830 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 2 一 時 留 置 型 の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN 8714729777823 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST 8714729777885 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN 8714729777878 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST 8714729777861 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN 8714729777854 221ABBZX00240000 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 8714729777816 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 1 タ フ ルルーメン の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN 8714729777847 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST 8714729777830 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN 8714729777823 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST 8714729777885 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN 8714729777878 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST 8714729777861 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN 8714729777854 221ABBZX00240000 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 8714729777816 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN 8714729777847 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST 8714729777830 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN 8714729777823 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST 8714729777885 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN 8714729777878 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST 8714729777861 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN 8714729777854 221ABBZX00240000 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 8714729777816 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 3 十 二 指 腸 乳 頭 拡 張 機 能 付 き の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN 8714729777847 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST 8714729777830 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN 8714729777823 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST 8714729777885 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN 8714729777878 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST 8714729777861 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN 8714729777854 221ABBZX00240000 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 8714729777816 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 14

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 221ABBZX00240000 ドリームワイヤー Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN 8714729777847 ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー ンカテーテル 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST 8714729777830 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN 8714729777823 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST 8714729777885 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN 8714729777878 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST 8714729777861 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN 8714729777854 221ABBZX00240000 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 8714729777816 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (3) 採 石 用 ハ スケット カテーテル の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN 8714729777847 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST 8714729777830 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN 8714729777823 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST 8714729777885 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN 8714729777878 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST 8714729777861 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN 8714729777854 221ABBZX00240000 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 8714729777816 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (4) 砕 石 用 ハ スケット カテーテル 1 全 テ ィスホ ーサ フ ル 型 の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN 8714729777847 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST 8714729777830 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN 8714729777823 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST 8714729777885 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN 8714729777878 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST 8714729777861 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN 8714729777854 221ABBZX00240000 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/ST 8714729777816 157 胃 十 二 指 腸 用 ステントセット の 一 部 Dreamwire F/G.035/Stnd/260cm/AN 8714729777847 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/ST 8714729777830 Dreamwire F/G.035/Stiff/260cm/AN 8714729777823 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/ST 8714729777885 Dreamwire F/G.035/Stnd/450cm/AN 8714729777878 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/ST 8714729777861 Dreamwire F/G.035/Stiff/450cm/AN 8714729777854 15

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22200BZX00087A02 PTCAバルーンカテーテルJ2 PTCAバルーンカテーテルJ2 4540778136557 株 式 カネカ 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 100,000 用 カテーテル 1 一 般 型 4540778136564 4540778136571 4540778136588 4540778136595 4540778136601 4540778136618 4540778136625 4540778136632 4540778136649 4540778136656 4540778136663 4540778136670 22200BZX00671A01 マイクロワイヤ PLC TENROU 4545985000745 日 本 ライフライン 株 式 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 17,600 22300BZI00022000 オーソフィックス エイトプレートシステム エイトプレート ソリッドスクリュー 8033509856412 小 林 メディカル 株 式 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,790 合 金 Ⅰ) 8033509856429 22300BZI00022000 エイトプレート キャニュレイティッドスクリュー 8033509852629 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (4) 中 空 スクリュー( 生 体 用 20,000 合 金 Ⅰ S) 8033509852643 8033509852667 22300BZI00022000 エイトプレート 8033509852636 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート( 生 体 用 89,200 合 金 Ⅰ) 8033509852650 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 メラエクセライン 回 路 N2 回 路 洗 浄 用 フィルター 4544753015608 泉 工 医 科 工 業 株 式 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 5,040 フィルター 4544753015615 22300BZX00146A01 PTAバルーンカテーテル S3 PTAバルーンカテーテル S3 4540778137431 株 式 カネカ 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 108,000 1 一 般 型 イ 特 殊 型 4540778137455 4540778137462 4540778137639 4540778137646 4540778137653 4540778137677 22300BZX00187000 ニプロTVAC TYPE-Ⅱ TVAC2-6B 4987458241062 ニプロ 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (9) 血 栓 除 去 用 カテーテル 57,900 3 経 皮 的 血 栓 除 去 用 TVAC2-6S 4987458241079 22300BZX00325000 旭 中 空 糸 型 透 析 器 APS-MD APS-12MDNew 4537693005563 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,710 む ) (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅳ) 22300BZX00325000 APS-15MDNew 4537693005570 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,760 む ) (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) APS-18MDNew 4537693005587 APS-21MDNew 4537693005594 22300BZX00325000 APS-12MDNew 4537693005563 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,710 (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅳ) 22300BZX00325000 APS-15MDNew 4537693005570 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,760 (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) APS-18MDNew 4537693005587 16

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX00325000 旭 中 空 糸 型 透 析 器 APS-MD APS-21MDNew 4537693005594 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) 22300BZX00326000 旭 中 空 糸 型 透 析 器 APS-EL APS-12ELNew 4537693005600 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅴ) 22300BZX00326000 APS-15ELNew 4537693005617 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅴ) APS-18ELNew 4537693005624 APS-21ELNew 4537693005631 22300BZX00326000 APS-12ELNew 4537693005600 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅴ) 22300BZX00326000 APS-15ELNew 4537693005617 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅴ) APS-18ELNew 4537693005624 APS-21ELNew 4537693005631 22300BZX00346000 EVOLIS セメンテッド 人 工 膝 関 節 システム EVOLIS 大 腿 骨 コンポーネント CR セメント 7640142740735 メダクタジャパン 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 換 用 材 料 (Ⅱ) 7640142740742 7640142740759 7640142740766 7640142740773 7640142740780 7640142740797 7640142740803 7640142740810 7640142740827 7640142740834 7640142740841 22300BZX00346000 EVOLIS 脛 骨 ベースプレート セメント 7640142740902 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 2 全 置 換 用 材 料 (Ⅱ) 7640142740919 7640142740926 7640142740933 7640142740940 7640142740957 22300BZX00346000 EVOLIS インセット パテラ 7640142741718 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (3) 膝 蓋 骨 材 料 1 膝 蓋 骨 置 換 用 材 料 (Ⅰ) 7640142741725 7640142741732 EVOLIS リサーフェース パテラ 7640142741794 7640142741800 7640142741817 7640142741824 1,760 22300BZX00346000 別 表 1のとおり 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4) インサート(Ⅰ) 67,400 22300BZX00346000 EVOLIS エクステンションステム 7640142741855 059 オフ ション 部 品 (2) 人 工 膝 関 節 用 部 品 69,500 7640142741862 22300BZX00346000 EVOLIS 脛 骨 スクリュー 7640142741909 059 オフ ション 部 品 (3) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 1 人 15,400 工 関 節 固 定 強 化 部 品 (Ⅰ) 7640142741916 1,830 1,940 1,830 1,940 306,000 182,000 44,700 17

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX00346000 EVOLIS セメンテッド 人 工 膝 関 節 システム EVOLIS 脛 骨 スクリュー 7640142741923 メダクタジャパン 株 式 059 オフ ション 部 品 (3) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 1 人 15,400 工 関 節 固 定 強 化 部 品 (Ⅰ) 7640142741930 7640142741947 7640142741954 22300BZX00347000 EVOLIS セメンテッド 人 工 膝 関 節 システム P.S. EVOLIS 大 腿 骨 コンポーネント PS セメント 7640142741992 メダクタジャパン 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 306,000 換 用 材 料 (Ⅱ) 7640142742005 7640142742012 7640142742029 7640142742036 7640142742043 7640142742050 7640142742067 7640142742074 7640142742081 7640142742098 7640142742104 22300BZX00347000 別 表 2のとおり 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4) インサート(Ⅰ) 67,400 22300BZX00348000 Bi-Surface 人 工 膝 関 節 セメントレスタイプ BS5 PS F/CL R:XSML 4547898194481 日 本 メディカルマテリアル 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 1 全 置 309,000 換 用 材 料 (Ⅰ) BS5 PS F/CL R:SML-N 4547898194498 BS5 PS F/CL R:SML 4547898194504 BS5 PS F/CL R:STD-N 4547898194511 BS5 PS F/CL R:STD 4547898194528 BS5 PS F/CL R:LAG-N 4547898194535 BS5 PS F/CL R:LAG 4547898194542 BS5 PS F/CL R:XLAG-N 4547898194559 BS5 PS F/CL R:XLAG 4547898194566 BS5 PS F/CL L:XSML 4547898194573 BS5 PS F/CL L:SML-N 4547898194580 BS5 PS F/CL L:SML 4547898194597 BS5 PS F/CL L:STD-N 4547898194603 BS5 PS F/CL L:STD 4547898194610 BS5 PS F/CL L:LAG-N 4547898194627 BS5 PS F/CL L:LAG 4547898194634 BS5 PS F/CL L:XLAG-N 4547898194641 BS5 PS F/CL L:XLAG 4547898194658 22300BZX00348000 BS5 TRAY/CL XSML 4547898194849 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 1 全 置 換 192,000 用 材 料 (Ⅰ) ア 標 準 型 BS5 TRAY/CL SML 4547898194856 BS5 TRAY/CL STD 4547898194863 BS5 TRAY/CL LAG 4547898194870 BS5 TRAY/CL XLAG 4547898194887 22300BZX00349000 Bi-Surface 人 工 膝 関 節 セメントタイプ BS5 PS F/C R:XSML 4547898194665 日 本 メディカルマテリアル 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 306,000 換 用 材 料 (Ⅱ) BS5 PS F/C R:SML-N 4547898194672 BS5 PS F/C R:SML 4547898194689 BS5 PS F/C R:STD-N 4547898194696 BS5 PS F/C R:STD 4547898194702 18

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX00349000 Bi-Surface 人 工 膝 関 節 セメントタイプ BS5 PS F/C R:LAG-N 4547898194719 日 本 メディカルマテリアル 株 式 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 306,000 換 用 材 料 (Ⅱ) BS5 PS F/C R:LAG 4547898194726 BS5 PS F/C R:XLAG-N 4547898194733 BS5 PS F/C R:XLAG 4547898194740 BS5 PS F/C L:XSML 4547898194757 BS5 PS F/C L:SML-N 4547898194764 BS5 PS F/C L:SML 4547898194771 BS5 PS F/C L:STD-N 4547898194788 BS5 PS F/C L:STD 4547898194795 BS5 PS F/C L:LAG-N 4547898194801 BS5 PS F/C L:LAG 4547898194818 BS5 PS F/C L:XLAG-N 4547898194825 BS5 PS F/C L:XLAG 4547898194832 22300BZX00349000 BS5 TRAY/C XSML 4547898194894 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 2 全 置 換 182,000 用 材 料 (Ⅱ) BS5 TRAY/C SML 4547898194900 BS5 TRAY/C STD 4547898194917 BS5 TRAY/C LAG 4547898194924 BS5 TRAY/C XLAG 4547898194931 22300BZX00349000 別 表 3のとおり 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4) インサート(Ⅰ) 67,400 22300BZX00350000 電 極 カテーテル リフレクションシリーズ 電 極 カテーテル リフレクションシリーズ 4931921505496 日 本 光 電 工 業 株 式 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 111,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 2 冠 状 静 脈 洞 型 22300BZX00350000 電 極 カテーテル リフレクションシリーズ 4931921505502 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 241,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 4931921505519 22300BZX00352000 Twin-Pass 貫 通 カテーテル Twin-Pass 貫 通 カテーテル 4545985411138 日 本 ライフライン 株 式 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (2) 冠 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カ 51,200 テーテル 22300BZX00359000 リジェネレックス ポーラス ニーシステム リジェネレックス モジュラー ステム プレスフィット 4 4560229932927 バイオメット ジャパン 株 式 059 オフ ション 部 品 (2) 人 工 膝 関 節 用 部 品 69,500 0MM リジェネレックス モジュラー ステム プレスフィット 8 4560229932934 0MM 22300BZX00362000 スキッパー SKIPPER(oxy PC coated only) 4580236783992 株 式 バイタル 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (1) 体 外 循 環 型 157,000 (リサ ーハ ー 機 能 あり) 22300BZX00362000 OXYGENATOR Module(PC coated) 4580236784012 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 138,000 (リサ ーハ ー 機 能 なし) 22300BZX00364000 リフレクションカテーテル リフレクションカテーテル 4544881149428 セント ジュード メディカル 株 式 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 111,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 2 冠 状 静 脈 洞 型 22300BZX00364000 リフレクションカテーテル 4544881149404 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 241,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 4544881149411 22300BZX00366000 Targetデタッチャブルコイル 別 表 4のとおり ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (11) 塞 栓 用 コイル 1 コイル 133,000 ウ 電 気 式 テ タッチャフ ル 型 22300BZX00368000 Nucleus CP810 サウンドプロセッサ CP810 用 プロセシングユニット 9321502021128 株 式 日 本 コクレア 090 人 工 内 耳 用 材 料 (2) 人 工 内 耳 用 音 声 信 号 処 1,060,000 理 装 置 9321502021081 9321502021098 9321502021104 9321502021111 22300BZX00368000 CP810 用 プロセシングユニット 9321502021128 090 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 1 マ 38,400 イクロホン 9321502021081 9321502021098 9321502021104 19

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX00368000 Nucleus CP810 サウンドプロセッサ CP810 用 プロセシングユニット 9321502021111 株 式 日 本 コクレア 090 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 1 マ イクロホン 22300BZX00368000 CP810 用 送 信 コイル 9321502016940 090 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 2 送 信 コイル 9321502016957 9321502016964 9321502016971 9321502021050 22300BZX00368000 別 表 5のとおり 090 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 3 送 信 ケーフ ル 22300BZX00368000 別 表 6のとおり 090 人 工 内 耳 用 材 料 (3) 人 工 内 耳 用 ヘット セット 4 マ ク ネット 22300BZX00369000 ツインフィックス Ultra PK ツインフィックス Ultra PK 4.5mm 2 号 ULTRA 4580110404975 スミス アンド ネフュー エンドスコピー 株 式 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 2 BRAID 2 本 付 白 青 特 殊 型 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅰ スーチャーアンカー 型 ツインフィックス Ultra PK 4.5mm 2 号 ULTRA 4580110405026 BRAID 2 本 付 青 黒 ツインフィックス Ultra PK 5.5mm 2 号 ULTRA 4580110404982 BRAID 2 本 付 白 青 ツインフィックス Ultra PK 5.5mm 2 号 ULTRA 4580110405033 BRAID 2 本 付 青 黒 ツインフィックス Ultra PK 5.5mm 2 号 ULTRA 4580110404999 BRAID 3 本 付 白 青 黒 ツインフィックス Ultra PK 6.5mm 2 号 ULTRA 4580110405002 BRAID 2 本 付 白 青 ツインフィックス Ultra PK 6.5mm 2 号 ULTRA 4580110405040 BRAID 2 本 付 青 黒 ツインフィックス Ultra PK 6.5mm 2 号 ULTRA 4580110405019 BRAID 3 本 付 白 青 黒 22300BZX00375000 インバテックPTAバルーンカテーテル -1-1 インバテックPTA バルーンカテーテル -1-1 0643169034693 日 本 メドトロニック 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一 般 型 イ 特 殊 型 0643169034686 0643169034679 0643169034662 0643169048713 0643169034655 0643169034648 0643169034631 0643169034624 0643169034617 0643169034600 0643169034594 0643169034587 0643169034570 0643169034563 0643169034556 0643169034549 0643169034532 22300BZX00378000 タクサス エレメント ステントシステム 別 表 7のとおり ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (3) 冠 動 脈 用 ステントセット 3 再 狭 窄 抑 制 型 22300BZX00379000 SJM PTA カテーテル HP CREST HP PTA Balloon 4544881145949 セント ジュード メディカル 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一 般 型 ア 標 準 型 4544881145956 4544881145963 4544881149152 4544881145970 38,400 10,700 2,680 7,710 34,300 108,000 345,000 58,100 20

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX00379000 SJM PTA カテーテル HP CREST HP PTA Balloon 4544881145987 セント ジュード メディカル 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一 般 型 ア 標 準 型 4544881145994 4544881149169 当 該 製 品 は 決 定 機 能 区 分 を 満 たす 医 療 材 料 の 一 部 であるため 当 該 製 品 単 体 では 算 定 できない 58,100 21

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 15400BZZ00906000 メディソーバDHP DHP-1 4537693900820 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 048 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 ( 肝 性 昏 睡 用 又 は 薬 60,000 物 中 毒 用 ) 15400BZZ00906A01 ヘモソーバCHS CHS-350 4537693005549 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 048 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 ( 肝 性 昏 睡 用 又 は 薬 60,000 物 中 毒 用 ) 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットガイドワイヤー 4543527216609 東 郷 メディキット 株 式 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (2) 交 換 用 4,630 20300BZZ00510000 東 洋 紡 体 外 循 環 用 カニューレフレックスメイト ベントカニューレ2 4965838905575 東 洋 紡 績 株 式 126 体 外 循 環 用 カニューレ (3) ヘ ントカテーテル 2 タ フ ル 4,300 ルーメン 4965838905582 4965838905599 20300BZZ00626000 メディソーバBL BL-300 4537693900813 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 046 血 漿 交 換 療 法 用 特 定 保 険 医 療 材 料 (1) 血 漿 70,600 交 換 用 テ ィスホ ーサ フ ル 選 択 的 血 漿 成 分 吸 着 器 ( 劇 症 肝 炎 用 ) 20300BZZ00626A01 プラソーバBRS BRS-350 4537693005532 旭 化 成 クラレメディカル 株 式 046 血 漿 交 換 療 法 用 特 定 保 険 医 療 材 料 (1) 血 漿 70,600 交 換 用 テ ィスホ ーサ フ ル 選 択 的 血 漿 成 分 吸 着 器 ( 劇 症 肝 炎 用 ) 20400BZZ00465000 K-MAX 骨 頭 HH-02 コツトウ HH キンゾク 36-9 -6 4547898217609 日 本 メディカルマテリアル 株 式 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 3 大 腿 111,000 骨 ステムヘット ア 大 腿 骨 ステムヘット (Ⅰ) コツトウ HH キンゾク 36-9 -3 4547898217616 コツトウ HH キンゾク 36-9 +0 4547898217623 コツトウ HH キンゾク 36-9 +3 4547898217630 コツトウ HH キンゾク 36-9 +6 4547898217647 20500BZZ00501000 ペルナック ペルナック 4523783417460 グンゼ 株 式 102 真 皮 欠 損 用 ク ラフト 1cm2 当 たり\450 4523783417477 20600BZZ00373000 ファンサックⅡ ファンサックⅡ 4543334180476 テルモ クリニカルサプライ 株 式 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3,430 20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110143 オーベクス 株 式 007 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4,000 4548263110136 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110143 019 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ (1) 一 般 型 3,510 4548263110136 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110143 008 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4,000 4548263110136 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル GCS4-YUMICL 4544043093088 株 式 グッドテック 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3,430 21200BZY00296000 コーディス ブライトチップ シースイントロデューサー コーディス ブライトチップ シースイントロデューサー 4987482199704 ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇 行 血 4,730 SRA-0217 管 用 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494189588 株 式 ジェイ エム エス 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 4987494189663 4987494078035 21300BZZ00351000 スナイパー2 スナイパー2 4543334180490 テルモ クリニカルサプライ 株 式 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 4543334180506 21300BZZ00616000 ファンサックⅣ ファンサックⅣ 4543334180483 テルモ クリニカルサプライ 株 式 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3,430 21300BZZ00633000 グッドテックHTカテーテル HT4-YAMACBK 4544043093057 株 式 グッドテック 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3,430 HT4-YUUKI 4544043093095 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH PF6-MPA1 4544043093064 株 式 グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22,500 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ 4560109034826 大 研 医 器 株 式 007 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4,000 ト 4560109034901 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ 4560109034826 018 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用 装 置 1,290 ト 4560109034901 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ 4560109034826 019 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ (1) 一 般 型 3,510 ト 4560109034901 22

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 4560109034826 大 研 医 器 株 式 008 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 4,000 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター200/300PCAセッ ト(BJフィラー 付 き) 4560109034901 21500BZY00559000 OASYSサービカルシステム 別 表 8のとおり 日 本 ストライカー 株 式 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (6) 脊 椎 スクリュー( 可 動 型 ) 112,000 21500BZY00559000 OASYS オフセット コネクター 4546540596130 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (7) 脊 椎 コネクター 48,900 21500BZY00559000 OASYS トランスバース コネクター 4546540596086 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (8) トランスハ ース 固 定 器 71,300 4546540596093 OASYS クロス コネクター 4546540596109 4546540596116 4546540596123 21500BZZ00164A01 FINE 人 工 足 関 節 距 骨 コンポーネント 4547081080935 ナカシマメディカル 株 式 067 人 工 手 関 節 足 関 節 用 材 料 (2) 人 工 足 関 節 用 327,000 材 料 2 距 骨 側 材 料 4547081080942 21500BZZ00370000 ガイディングカテーテルHA SheathLess PTCAガイディングカテーテル 4547327086967 朝 日 インテック 株 式 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22,500 4547327086974 4547327086981 4547327086998 4547327087001 4547327087018 4547327087025 4547327087032 4547327087049 4547327087056 4547327087063 4547327087070 4547327087087 4547327087094 21600BZZ00251000 プレートT プレートT 4545428021566 株 式 パイオラックスメディカルデバイス 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 1 3,940 標 準 型 ア 小 型 スクリュー( 頭 蓋 骨 顔 面 上 下 顎 骨 用 ) 4545428021573 4545428021580 4545428021597 4545428021603 4545428021610 4545428021627 21600BZZ00251000 プレートT 4545428021405 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (9) その 他 のフ レート 1 15,300 標 準 ア 指 骨 頭 蓋 骨 顔 面 骨 上 下 顎 骨 用 ⅰ ストレー ト 型 異 形 型 4545428021412 4545428021429 4545428021436 4545428021443 4545428021450 4545428021467 21600BZZ00251000 プレートT 4545428021511 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (9) その 他 のフ レート 1 94,400 標 準 ア 指 骨 頭 蓋 骨 顔 面 骨 上 下 顎 骨 用 ⅱ メッシュ 型 4545428021528 4545428021535 23

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 21600BZZ00251000 プレートT プレートT 4545428021474 株 式 パイオラックスメディカルデバイス 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (9) その 他 のフ レート 1 20,200 標 準 エ 頭 蓋 骨 閉 鎖 用 ⅰ ハ ーホール 型 4545428021481 4545428021498 4545428021504 21600BZZ00294000 OXIAカスタムセット OXIAカスタムセット 4987494073238 株 式 ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 138,000 (リサ ーハ ー 機 能 なし) 4987494062096 21600BZZ00294000 OXIAカスタムセット 4987494073238 125 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (2) 長 期 使 用 型 87,500 4987494062096 21600BZZ00294000 OXIAカスタムセット 4987494073238 127 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 157,000 4987494062096 21600BZZ00294000 OXIAカスタムセット 4987494062096 127 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 33,000 21600BZZ00294000 OXIAカスタムセット 4987494062096 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 1 貯 血 槽 11,200 21600BZZ00294000 OXIAカスタムセット 4987494073238 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 37,700 脈 リサ ーハ ー 21600BZZ00294000 OXIAカスタムセット 4987494073238 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 18,900 4987494062096 21600BZZ00294000 OXIAカスタムセット 4987494073238 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ 18,000 ラメーター 測 定 用 セル 4987494062096 21600BZZ00294000 OXIAカスタムセット 4987494073238 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5,960 4987494062096 21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494077410 株 式 ジェイ エム エス 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 21600BZZ00347000 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 17,600 21600BZZ00395000 EPカテーテル Chrono-Cath 4545985600631 日 本 ライフライン 株 式 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 241,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 21600BZZ00564000 ラクロス PTCA バルーンカテーテル 別 表 9のとおり 株 式 グッドマン 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 100,000 用 カテーテル 1 一 般 型 21600BZZ00598000 キャリー 別 表 10のとおり 株 式 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 21600BZZ00598000 キャリー 4562150373596 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 36,000 2 造 影 能 強 化 型 4562150373602 4562150373619 4562150373626 4562150373633 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 別 表 11のとおり 株 式 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 4571156332858 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 36,000 2 造 影 能 強 化 型 4571156332865 4571156332872 4571156332889 4571156332896 4571156332902 4571156332919 4571156332926 4571156332933 4571156332940 4571156332957 24

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156332964 株 式 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 36,000 2 造 影 能 強 化 型 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 4571156360349 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 63,200 3 テ タッチャフ ルコイル 用 4571156360356 4571156360363 4571156360370 4571156360387 4571156360394 4571156360400 4571156360417 4571156360424 4571156360431 4571156360448 4571156360455 4571156360462 4571156360479 4571156360486 4571156360493 21700BZZ00328000 テルモガイディングシースGS-1 テルモガイディングシースGS-1 4987350489975 テルモ 株 式 002 タ イレーター 2,950 4987350489999 4987350490193 4987350490216 21700BZZ00328000 テルモガイディングシースGS-1 4987350489975 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹 部 四 肢 末 梢 用 25,300 4987350489999 4987350490193 4987350490216 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29M1S- 4560249950062 株 式 ハイレックスコーポレーション 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 002 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29M1S- 4560249950079 001 ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29M1M- 4560249950086 001 ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29L1S- 4560249950093 002 ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29L1S- 4560249950109 001 ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29L1M- 4560249950116 001 ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1S- 4560249950123 001 ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1M- 4560249950130 001 ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1S- 4560249950147 002 ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1M- 4560249950154 002 ゴールドクレストマイクロカテーテル KCV29S1S 4560249950161 -OM ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29M1S- 4560249950178 MRT ゴールドクレストマイクロカテーテル KCH29S1S 4560249950185-01 25

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 ゴールドクレストマイクロカテーテル KCH29M1S 4560249950192 株 式 ハイレックスコーポレーション 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300-01 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり ゴールドクレストマイクロカテーテル KCH29S1S 4560249950208 -OM ゴールドクレストマイクロカテーテル KC27L1M- 4560249950222 001 ゴールドクレストマイクロカテーテル KCV29M1S 4560249950581 -OM ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1S- 4560249950604 MRT 21800BZY10114000 セルシウスカテーテル セルシウスカテーテル 4987482791861 ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 123 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 用 カテーテル (1) 標 準 175,000 型 4987482791878 4987482791885 4987482791892 4987482791908 21800BZZ10007000 エフエムディ ガイドワイヤーIR INSPIRE 4582233912351 株 式 エフエムディ 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 17,600 4582233912368 4582233912375 NEXUS 4582233912405 4582233912412 4582233912429 4582233912436 IMPULSE 4582233912504 4582233912511 4582233912528 4582233912535 21800BZZ10055000 アパセラム-AX A-D 0821(1.126ML*1) 4961333211654 HOYA 株 式 078 人 工 骨 (1) 汎 用 型 1 非 吸 収 型 イ 多 孔 体 1mL 当 たり\16,000 21800BZZ10062000 スーパーフィクソーブMX30 スーパーフィクソーブMX30 4907077850957 タキロン 株 式 080 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 (1) スクリュー 2 頭 蓋 35,400 顎 顔 面 小 骨 用 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX40 4907077850933 タキロン 株 式 080 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 (10) シート メッシュ 型 74,000 (Ⅰ) 4907077850940 21800BZZ10103000 PTCAガイドワイヤーPLC ATHLETE SPIDER 4545985000707 日 本 ライフライン 株 式 013 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 用 カ イト ワイヤー 25,100 (2) 複 合 高 度 狭 窄 部 位 用 ATHLETE JOKER 4545985000714 ATHLETE WIZARD 6 4545985000721 ATHLETE WIZARD X 4545985000738 21900BZX01168000 Sprintクアトロ スクリューインリード Sprintクアトロ スクリューインリード 0643169058774 日 本 メドトロニック 株 式 118 埋 込 型 除 細 動 器 用 カテーテル 電 極 (1) 埋 込 型 除 975,000 細 動 器 用 カテーテル 電 極 (シンク ル) 0643169058781 219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸 液 セット セイフアクセス 輸 液 セット 4987578127642 日 本 シャーウッド 株 式 002 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット (1) 本 体 1,930 4987578127628 4987578127604 4987578127581 4987578127543 4987578127666 4987578127567 22000BZX01363000 マイクロカテーテル1 クオリア QC17-135ST 4560249950451 株 式 ハイレックスコーポレーション 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり クオリア QC17-150ST 4560249950468 26

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22000BZX01650000 フロースター フロースター 4987494080090 株 式 ジェイ エム エス 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 25,800 (4) 持 続 緩 徐 式 血 液 濾 過 器 4987494080120 4987494080137 4987494080144 220ADBZX00111000 膀 胱 瘻 バルーンカテーテル XSフラット 4544050078757 富 士 システムズ 株 式 031 腎 瘻 又 は 膀 胱 瘻 用 カテーテル 及 びカテーテルセット (2) 4,080 膀 胱 瘻 用 カテーテル 4544050078788 4544050078795 4544050078801 4544050078818 4544050078825 4544050092173 XL 4544050078832 4544050078849 4544050078856 4544050078863 4544050078870 4544050078764 4544050092180 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494078158 株 式 ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 138,000 (リサ ーハ ー 機 能 なし) 4987494078554 4987494078028 4987494078172 4987494078189 4987494073764 4987494078622 4987494079148 4987494079292 4987494079704 4987494079278 4987494079285 4987494079674 4987494079247 4987494080328 4987494079964 4987494080076 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494078172 125 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (2) 長 期 使 用 型 87,500 4987494079148 4987494073764 4987494079278 4987494079247 4987494079643 4987494080328 4987494079964 22100BZX00959000 別 表 12のとおり 127 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 157,000 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494079247 127 人 工 心 肺 回 路 (2) 補 助 循 環 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 27 82,400

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494079643 株 式 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (2) 補 助 循 環 回 路 1 抗 血 栓 性 82,400 あり 4987494080489 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494078028 127 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 23,600 4987494080465 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494078486 127 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 33,000 4987494078158 4987494078189 4987494079278 4987494080168 4987494080434 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494079148 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 1 貯 血 槽 11,200 4987494079643 4987494080489 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494047062 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 2 カーテ ィオトミーリ 34,100 サ ーハ ー 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494078158 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 37,700 脈 リサ ーハ ー 4987494078554 4987494078028 4987494078172 4987494078189 4987494073764 4987494078622 4987494079148 4987494079292 4987494079704 4987494079278 4987494079285 4987494079674 4987494080328 4987494079964 4987494080076 22100BZX00959000 別 表 13のとおり 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 18,900 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494078028 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 5,040 フィルター 4987494078547 4987494078066 4987494078189 4987494079148 4987494079131 4987494080328 22100BZX00959000 別 表 14のとおり 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ 18,000 ラメーター 測 定 用 セル 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494078028 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 18,100 4987494080359 4987494080465 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494078486 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5,960 4987494078158 28

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22100BZX00959000 オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494078028 株 式 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5,960 4987494078547 4987494078172 4987494078066 4987494078189 4987494073764 4987494079094 4987494079704 4987494079131 4987494079322 4987494079339 4987494079346 4987494079278 4987494079766 4987494080410 4987494080328 4987494079964 22200BZX00232000 SJM PTAカテーテル CREST PTA Balloon 4544881146052 セント ジュード メディカル 株 式 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 58,100 1 一 般 型 ア 標 準 型 4544881146069 4544881146076 4544881146137 4544881146144 4544881146151 4544881146243 4544881146250 4544881146267 4544881146328 4544881146335 4544881146342 22200BZX00280000 テーパーロックフェモラルステム 別 表 15のとおり バイオメット ジャパン 株 式 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 1 大 腿 557,000 骨 ステム(Ⅰ) ア 標 準 型 22200BZX00628000 JLL RXHPカテーテル1 JLL RXHPカテーテル1 4540778137936 株 式 カネカ 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 100,000 用 カテーテル 1 一 般 型 4540778137943 4540778137950 4540778138216 4540778138223 4540778138230 22200BZX00699000 Niti-S 胆 管 用 シリコーンカバードステント ストレートタイプ BSD0606F 4582140607456 センチュリーメディカル 株 式 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 239,000 留 置 型 ア カハ ーあり ストレートタイプ BSD0610B 4582140607401 ストレートタイプ BSD1012B 4582140607418 両 側 フレアタイプ TSD1202FW 4582140607784 22200BZX00811000 アパセラム-L4 L4-051-JB-000-2389 4961333201037 HOYA 株 式 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 4 椎 弓 棘 間 用 41,900 L4-051-JB-000-2589 4961333201044 L4-051-JD-137-2389 4961333201105 L4-051-JD-138-2589 4961333201112 22200BZX00894000 WEDGE ELBOW 人 工 関 節 上 腕 骨 コンポーネント 4547081080959 ナカシマメディカル 株 式 066 人 工 肘 関 節 用 材 料 (1) 上 腕 骨 側 材 料 340,000 29

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22200BZX00894000 WEDGE ELBOW 人 工 関 節 上 腕 骨 コンポーネント 4547081080966 ナカシマメディカル 株 式 066 人 工 肘 関 節 用 材 料 (1) 上 腕 骨 側 材 料 340,000 222AABZX00094000 クリニー トラキオストミーチューブ クリニー トラキオストミーチューブ (トラキード) 4987350488190 クリエートメディック 株 式 038 気 管 切 開 後 留 置 用 チューフ (1) 一 般 型 1 カフ 付 4,710 き 気 管 切 開 チューフ ア カフ 上 部 吸 引 機 能 あり ⅰ 一 重 管 4987350488213 4987350488237 4987350488251 4987350488275 4987350488299 4987350488312 4987350488336 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 メラエクセライン 回 路 N2 心 筋 保 護 回 路 4544753015608 泉 工 医 科 工 業 株 式 127 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 23,600 4544753015615 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 心 筋 保 護 用 貯 液 槽 4544753015608 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 4 心 筋 保 護 用 12,300 貯 液 槽 4544753015615 22300BZX00049000 メラエクセライン 回 路 N2 熱 交 換 器 4544753015608 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 18,100 4544753015615 22300BZX00055000 イーグルアイプラチナム イーグルアイプラチナムST (85900PST) 0845225002312 ボルケーノ ジャパン 株 式 007 血 管 内 超 音 波 フ ローフ (2) 標 準 (Ⅱ) 128,000 22300BZX00337000 BARD RIVAL PTAバルーンカテーテル 別 表 16のとおり 株 式 メディコン 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一 般 型 ア 標 準 型 58,100 30

新 たな 保 険 適 用 区 分 C1( 新 機 能 )( 新 たな 機 能 区 分 が 必 要 で 技 術 は 既 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX00233000 コンプリヘンシブ ショルダー リビジョンステム ハイブリッド グレノイド ポスト リジェネレックス 4560229910895 バイオメット ジャパン 株 式 059 オフ ション 部 品 (3) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 2 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 (Ⅱ) 22300BZX00234000 Aqualaライナー 別 表 17のとおり 日 本 メディカルマテリアル 株 式 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 6 ライナー (Ⅳ) 22300BZX00269000 Penumbraシステム Penumbra 再 灌 流 カテーテル 0814548010304 株 式 メディコスヒラタ 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (9) 血 栓 除 去 用 カテーテル 4 脳 血 栓 除 去 用 イ 破 砕 吸 引 型 0814548010311 0814548010328 0814548010335 Penumbraセパレーター 0814548010359 0814548010366 0814548010373 0814548010380 15,400 77,500 430,000 新 たな 保 険 適 用 区 分 C2( 新 機 能 新 技 術 )( 新 たな 機 能 区 分 が 必 要 で 技 術 が 評 価 されていないもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 22300BZX00110000 アキュナビ AcuNav 8F-90 4987482791588 ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 168 心 腔 内 超 音 波 フ ローフ (1) 標 準 型 293,000 AcuNav 8F-90(GE) 4987482791595 22300BZX00143000 サウンドスター SoundStar 10F-90 4987482791564 ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 168 心 腔 内 超 音 波 フ ローフ (1) 磁 気 センサー 付 き 320,000 SoundStar 10F-90(GE) 4987482791571 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 22100BZX00816000 エンドパット2000 エンドパット2000 4580359840114 株 式 CCI 体 液 量 等 測 定 装 置 (Ⅴ) 22100BZX00816000 PATプローブ エンドパット2000 用 PATプローブ 4580359840121 株 式 CCI 体 液 量 等 測 定 装 置 (Ⅴ) 22300BZX00065000 フィブロスキャン フィブロスキャン 株 式 インターメディカル 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅱ) 22300BZX00123000 VISICOIL マーカ プレロード VISICOIL マーカ プレロード 4571206273100 セティ 株 式 病 変 識 別 マーカ 4571206273209 4571206273308 4571206275050 4571206275104 4571206275203 4571206275302 4571206277054 4571206277108 4571206277207 4571206277306 4571206271052 4571206271106 4571206271205 4571206271304 31

2. 歯 科 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 223ACBZX00017000 オーピー300 オーピー300 4548178446627 株 式 エム ディ インスツルメンツ パノラマ 断 層 撮 影 装 置 223ACBZX00017000 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 223ACBZX00059000 アイエックス アイエックス 株 式 モリタ 製 作 所 デンタルX 線 撮 影 装 置 32

新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 20800BZY00102000 ニッケルチタンワイヤー 別 表 18のとおり 有 限 バルビゾン 020 超 弾 性 矯 正 用 線 ( 丸 型 及 び 角 型 ) 1 本 \527 220AKBZX00024000 リンガル アタッチメント 080-211 リンガルシース 036 0652221024718 スリーエム ヘスルケア 株 式 003 帯 環 用 フ ラケット 1 個 \179 080-231 リンガルシース 036 0652221024763 080-242 リンガルシース 036 L 0652221024787 080-243 リンガルシース 036 R 0652221024794 080-245 リンガルシース 036 L 0652221024800 080-246 リンガルシース 036 R 0652221024817 080-210 リンガルシース 036 0652221024701 080-220 リンガルシース 036 0652221024749 080-230 リンガルシース 036 0652221024756 080-240 リンガルシース 036 0652221024770 080-251 リンガルシース 036 H 0652221024824 080-252 リンガルシース 036 H 0652221024831 080-253 リンガルシース 036 H 0652221024848 080-254 リンガルシース 036 H 0652221024855 080-270 リンガルシース 036 V 0652221024862 080-100 LAS リンガルシース 036 0652221024633 222AKBZX00123000 ODP メタルブラケット 別 表 19のとおり 有 限 バルビゾン 003 帯 環 用 フ ラケット 1 個 \179 222AKBZX00123000 別 表 20のとおり 004 タ イレクトホ ント 用 フ ラケット 1 個 \286 223AFBZX00100000 トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス 4548190174553 株 式 トクヤマデンタル 046 歯 科 用 合 着 接 着 材 料 Ⅰ( 粉 末 液 ) 1g\441 4548190174539 4548190174973 トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス 4548190174577 粉 223AFBZX00100000 トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス 4548190174553 037 タ イレクトホ ント 用 ホ ンテ ィンク 材 1g\900 4548190174539 4548190174973 トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォース プラス 4548190174577 粉 223AFBZX00102000 アドバンスセラミックアタッチメント 別 表 21のとおり フィード 株 式 004 タ イレクトホ ント 用 フ ラケット 1 個 \286 33

製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 10 月 1 日 220AKBZX00079000 ベラシア SA ポステリア ベラシア SA ポステリア キュービックパック 12 4548162123978 株 式 滋 賀 松 風 036 硬 質 レシ ン 歯 臼 歯 用 8 本 1 組 \773 組 ( 上 顎 ) A2-S32 ベラシア SA ポステリア キュービックパック 12 4548162123985 組 ( 下 顎 ) A2-S32 ベラシア SA ポステリア キュービックパック 12 4548162124036 組 ( 上 顎 ) A3-S32 ベラシア SA ポステリア キュービックパック 12 4548162124043 組 ( 下 顎 ) A3-S32 223AFBZX00053000 GH スプリングコイル GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC 4582275927498 山 八 歯 材 工 業 株 式 039 超 弾 性 コイルスフ リンク 1 個 \450 OT45LT GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC 4582275927504 OT45MD GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC 4582275927511 OT45HV GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC 4582275927528 OT6LT GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC 4582275927535 OT6MD GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC 4582275927542 OT6HV GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC 4582275927559 OT9LT GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC 4582275927566 OT9MD GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC 4582275927573 OT9HV GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC 4582275927580 OT12LT GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC 4582275927597 OT12MD GH スプリングコイル G4 ニュースプリング CC 4582275927603 OT12HV GH スプリングコイル G4 ニュースプリング200 4582275927627 グラムキット GH スプリングコイル G4 ニュースプリングス 4582275928044 ターターセット GH スプリングコイル G4 クローズドコイルス ターターセット 4582275928037 34

別 表 1 別 表 2 別 表 31 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード EVOLIS 脛 骨 インサート CR 7640142741015 EVOLIS 脛 骨 インサート PS 7640142742166 BS5 PL/P-CS R:XSML9 4547898194993 7640142741022 7640142742173 BS5 PL/P-CS R:XSML11 4547898195006 7640142741039 7640142742180 BS5 PL/P-CS R:XSML13 4547898195013 7640142741046 7640142742197 BS5 PL/P-CS R:XSML15 4547898195020 7640142741053 7640142742203 BS5 PL/P-CS R:XSML17 4547898195037 7640142741060 7640142742210 BS5 PL/P-CS R:XSML19 4547898195044 7640142741077 7640142742227 BS5 PL/P-CS R:XSML21 4547898195051 7640142741084 7640142742234 BS5 PL/P-CS R:SML9 4547898195068 7640142741091 7640142742241 BS5 PL/P-CS R:SML11 4547898195075 7640142741107 7640142742258 BS5 PL/P-CS R:SML13 4547898195082 7640142741114 7640142742265 BS5 PL/P-CS R:SML15 4547898195099 7640142741121 7640142742272 BS5 PL/P-CS R:SML17 4547898195105 7640142741138 7640142742289 BS5 PL/P-CS R:SML19 4547898195112 7640142741145 7640142742296 BS5 PL/P-CS R:SML21 4547898195129 7640142741152 7640142742302 BS5 PL/P-CS R:STD9 4547898195136 7640142741169 7640142742319 BS5 PL/P-CS R:STD11 4547898195143 7640142741176 7640142742326 BS5 PL/P-CS R:STD13 4547898195150 7640142741183 7640142742333 BS5 PL/P-CS R:STD15 4547898195167 7640142741190 7640142742340 BS5 PL/P-CS R:STD17 4547898195174 7640142741206 7640142742357 BS5 PL/P-CS R:STD19 4547898195181 7640142741213 7640142742364 BS5 PL/P-CS R:STD21 4547898195198 7640142741220 7640142742371 BS5 PL/P-CS R:LAG9 4547898195204 7640142741237 7640142742388 BS5 PL/P-CS R:LAG11 4547898195211 7640142741244 7640142742395 BS5 PL/P-CS R:LAG13 4547898195228 7640142741251 7640142742401 BS5 PL/P-CS R:LAG15 4547898195235 7640142741268 7640142742418 BS5 PL/P-CS R:LAG17 4547898195242 7640142741275 7640142742425 BS5 PL/P-CS R:LAG19 4547898195259 7640142741282 7640142742432 BS5 PL/P-CS R:LAG21 4547898195266 7640142741299 7640142742449 BS5 PL/P-CS R:XLAG9 4547898195273 7640142741305 7640142742456 BS5 PL/P-CS R:XLAG11 4547898195280 EVOLIS 脛 骨 インサート UC 7640142741367 BS5 PL/P-CS R:XLAG13 4547898195297 7640142741374 BS5 PL/P-CS R:XLAG15 4547898195303 7640142741381 BS5 PL/P-CS R:XLAG17 4547898195310 7640142741398 BS5 PL/P-CS R:XLAG19 4547898195327 7640142741404 BS5 PL/P-CS R:XLAG21 4547898195334 7640142741411 BS5 PL/P-CS L:XSML9 4547898195341 7640142741428 BS5 PL/P-CS L:XSML11 4547898195358 7640142741435 BS5 PL/P-CS L:XSML13 4547898195365 7640142741442 BS5 PL/P-CS L:XSML15 4547898195372 7640142741459 BS5 PL/P-CS L:XSML17 4547898195389 7640142741466 BS5 PL/P-CS L:XSML19 4547898195396 7640142741473 BS5 PL/P-CS L:XSML21 4547898195402 7640142741480 BS5 PL/P-CS L:SML9 4547898195419 7640142741497 BS5 PL/P-CS L:SML11 4547898195426 7640142741503 BS5 PL/P-CS L:SML13 4547898195433 7640142741510 BS5 PL/P-CS L:SML15 4547898195440 7640142741527 BS5 PL/P-CS L:SML17 4547898195457 7640142741534 BS5 PL/P-CS L:SML19 4547898195464 7640142741541 BS5 PL/P-CS L:SML21 4547898195471 7640142741558 BS5 PL/P-CS L:STD9 4547898195488 7640142741565 BS5 PL/P-CS L:STD11 4547898195495 7640142741572 BS5 PL/P-CS L:STD13 4547898195501 7640142741589 BS5 PL/P-CS L:STD15 4547898195518 7640142741596 BS5 PL/P-CS L:STD17 4547898195525 7640142741602 BS5 PL/P-CS L:STD19 4547898195532 7640142741619 BS5 PL/P-CS L:STD21 4547898195549 7640142741626 BS5 PL/P-CS L:LAG9 4547898195556 7640142741633 BS5 PL/P-CS L:LAG11 4547898195563 7640142741640 BS5 PL/P-CS L:LAG13 4547898195570 7640142741657 BS5 PL/P-CS L:LAG15 4547898195587 BS5 PL/P-CS L:LAG17 4547898195594 BS5 PL/P-CS L:LAG19 4547898195600 BS5 PL/P-CS L:LAG21 4547898195617 BS5 PL/P-CS L:XLAG9 4547898195624 BS5 PL/P-CS L:XLAG11 4547898195631 BS5 PL/P-CS L:XLAG13 4547898195648 BS5 PL/P-CS L:XLAG15 4547898195655 BS5 PL/P-CS L:XLAG17 4547898195662 BS5 PL/P-CS L:XLAG19 4547898195679 BS5 PL/P-CS L:XLAG21 4547898195686 BS5 PL/PS R:XSML9 4547898195693 BS5 PL/PS R:XSML11 4547898195709 BS5 PL/PS R:XSML13 4547898195716 BS5 PL/PS R:XSML15 4547898195723 BS5 PL/PS R:XSML17 4547898195730 BS5 PL/PS R:XSML19 4547898195747 BS5 PL/PS R:XSML21 4547898195754 BS5 PL/PS R:SML9 4547898195761 BS5 PL/PS R:SML11 4547898195778 BS5 PL/PS R:SML13 4547898195785 BS5 PL/PS R:SML15 4547898195792 BS5 PL/PS R:SML17 4547898195808 BS5 PL/PS R:SML19 4547898195815 BS5 PL/PS R:SML21 4547898195822 BS5 PL/PS R:STD9 4547898195839 BS5 PL/PS R:STD11 4547898195846 BS5 PL/PS R:STD13 4547898195853 BS5 PL/PS R:STD15 4547898195860 35

別 表 32 別 表 4 別 表 5 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード BS5 PL/PS R:STD17 4547898195877 Target Helical Ultra 2x8 8714729781370 CP810 用 送 信 ケーブル 9321502016988 BS5 PL/PS R:STD19 4547898195884 Target Helical Ultra 2x2 8714729781332 9321502016995 BS5 PL/PS R:STD21 4547898195891 Target 360 Standard 3x8 8714729781493 9321502017008 BS5 PL/PS R:LAG9 4547898195907 Target 360 Soft 8x30 8714729781905 9321502017015 BS5 PL/PS R:LAG11 4547898195914 Target 360 Standard 12x30 8714729781677 9321502017022 BS5 PL/PS R:LAG13 4547898195921 Target 360 Ultra 4x8 8714729782070 9321502017039 BS5 PL/PS R:LAG15 4547898195938 Target 360 Standard 9x20 8714729781639 9321502017046 BS5 PL/PS R:LAG17 4547898195945 Target Helical Ultra 2x4 8714729781356 9321502017053 BS5 PL/PS R:LAG19 4547898195952 Target 360 Ultra 4x10 8714729782087 9321502017060 BS5 PL/PS R:LAG21 4547898195969 Target 360 Soft 7x20 8714729781875 9321502017077 BS5 PL/PS R:XLAG9 4547898195976 Target 360 Ultra 3x4 8714729782025 9321502017084 BS5 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別 表 8 別 表 10 別 表 11 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 コード OASYS ポリアクシャルスクリュー 4546540596147 キャリー 4562150373312 マイクロカテーテル 4571156331417 4571156332292 4546540596154 4562150373329 4571156331424 4571156332308 4546540596161 4562150373336 4571156331431 4571156332315 4546540596178 4562150373343 4571156331448 4571156332322 4546540596185 4562150373350 4571156331455 4571156332339 4546540596192 4562150373367 4571156331462 4571156332346 4546540596208 4562150373374 4571156331479 4571156332353 4546540596215 4562150373381 4571156331486 4571156332360 4546540596222 4562150373398 4571156331493 4571156332377 4546540596239 4562150373404 4571156331509 4571156332384 4546540596246 4562150373411 4571156331516 4571156332391 4546540596253 4562150373428 4571156331523 4571156332407 4546540596260 4562150373435 4571156331530 4571156332414 4546540596277 4562150373442 4571156331547 4571156332421 4546540596284 4562150373459 4571156331554 4571156332438 4546540596291 4562150373466 4571156331561 4571156332445 4546540596307 4562150373473 4571156331578 4571156332452 4546540596314 4562150373480 4571156331585 4571156332469 4546540596321 4562150373497 4571156331592 4571156332476 4546540596338 4562150373503 4571156331608 4571156332483 4546540596345 4562150373510 4571156331615 4571156332490 4546540596352 4562150373527 4571156331622 4571156332506 4546540596369 4562150373534 4571156331639 4571156332513 4546540596376 4562150373541 4571156331646 4571156332520 4546540596383 4562150373558 4571156331653 4571156332537 4546540596390 4562150373565 4571156331660 4571156332544 4546540596406 4562150373572 4571156331677 4571156332551 4546540596413 4562150373589 4571156331684 4571156332568 4546540596420 4571156331691 4571156332575 4546540596437 4571156331707 4571156332582 4546540596444 4571156331714 4571156332599 4546540596451 4571156331721 4571156332605 4546540596468 4571156331738 4571156332612 4546540596475 4571156331745 4571156332629 4546540596482 4571156331752 4571156332636 4546540596499 4571156331769 4571156332643 4546540596505 4571156331776 4571156332650 4571156331783 4571156332667 4571156331790 4571156332674 4571156331806 4571156332681 別 表 9 4571156331813 4571156332698 製 品 名 製 品 コード 4571156331820 4571156332704 POWERED2 ラクロス PTCA バルーンカテーテル 4543660017064 4571156331837 4571156332711 4543660017071 4571156331844 4571156332728 4543660017088 4571156331851 4571156332735 4543660017095 4571156331868 4571156332742 4543660017101 4571156331875 4571156332759 4543660017118 4571156331882 4571156332766 4543660017125 4571156331899 4571156332773 4543660017132 4571156331905 4571156332780 4543660017149 4571156331912 4571156332797 4543660017156 4571156331929 4571156332803 4543660017163 4571156331936 4571156332810 4543660017170 4571156331943 4571156332827 4543660017187 4571156331950 4571156332834 4543660017194 4571156331967 4571156332841 4543660017200 4571156331974 4571156360165 4543660017217 4571156331981 4571156360172 4543660017224 4571156331998 4571156360189 4543660017231 4571156332001 4571156360196 4543660017248 4571156332018 4571156360202 4543660017255 4571156332025 4571156360219 4543660017262 4571156332032 4571156360226 4543660017279 4571156332049 4571156360233 4543660017286 4571156332056 4571156360240 4543660017293 4571156332063 4571156360257 4543660017309 4571156332070 4571156360264 4543660017316 4571156332087 4571156360271 4543660017323 4571156332094 4571156360288 4543660017330 4571156332100 4571156360295 4543660017347 4571156332117 4571156360301 4543660017354 4571156332124 4571156360318 4543660017361 4571156332131 4571156360325 4543660017378 4571156332148 4571156360332 4543660017385 4571156332155 4543660017392 4571156332162 4543660017408 4571156332179 4543660017415 4571156332186 4543660017422 4571156332193 4543660017439 4571156332209 4543660017446 4571156332216 4543660017453 4571156332223 4543660017460 4571156332230 4543660017477 4571156332247 4543660017484 4571156332254 4543660017491 4571156332261 4571156332278 4571156332285 37

別 表 12 別 表 15 別 表 171 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494078486 テーパーロック コンプリート ステム 5MM スタンダードオフセット 4560229938042 アクアラQ5 STDライナー26-44 4547898208379 4987494078158 テーパーロック コンプリート ステム 6MM スタンダードオフセット 4560229938059 アクアラQ5 STDライナー28-46 4547898208386 4987494078554 テーパーロック コンプリート ステム 7MM スタンダードオフセット 4560229938066 アクアラQ5 STDライナー28-48 4547898208393 4987494078547 テーパーロック コンプリート ステム 8MM スタンダードオフセット 4560229938073 アクアラQ5 STDライナー28-50 4547898208409 4987494078172 テーパーロック コンプリート ステム 9MM スタンダードオフセット 4560229938080 アクアラQ5 STDライナー28-52 4547898208416 4987494078066 テーパーロック コンプリート ステム 10MM スタンダードオフセット 4560229938097 アクアラQ5 STDライナー28-54 4547898208423 4987494078189 テーパーロック コンプリート ステム 11MM スタンダードオフセット 4560229938103 アクアラQ5 STDライナー32-50 4547898208430 4987494073764 テーパーロック コンプリート ステム 12MM スタンダードオフセット 4560229938110 アクアラQ5 STDライナー32-52 4547898208447 4987494078622 テーパーロック コンプリート ステム 13MM スタンダードオフセット 4560229938127 アクアラQ5 STDライナー32-54 4547898208454 4987494079094 テーパーロック コンプリート ステム 14MM スタンダードオフセット 4560229938134 アクアラQ5 STDライナー32-56 4547898208461 4987494079148 テーパーロック コンプリート ステム 15MM スタンダードオフセット 4560229938141 アクアラQ5 STDライナー32-58 4547898208478 4987494079292 テーパーロック コンプリート ステム 16MM スタンダードオフセット 4560229938158 アクアラQ5 STDライナー32-60 4547898208485 4987494079308 テーパーロック コンプリート ステム 17MM スタンダードオフセット 4560229938165 アクアラQ5 STDライナー32-62 4547898208492 4987494079704 テーパーロック コンプリート ステム 18MM スタンダードオフセット 4560229938172 アクアラQ5 STDライナー32-64 4547898208508 4987494079131 テーパーロック コンプリート ステム 20MM スタンダードオフセット 4560229938196 アクアラQ5 STDライナー36-54 4547898208515 4987494079322 テーパーロック コンプリート ステム 22MM スタンダードオフセット 4560229938219 アクアラQ5 STDライナー36-56 4547898208522 4987494079339 テーパーロック コンプリート ステム 24MM スタンダードオフセット 4560229938233 アクアラQ5 STDライナー36-58 4547898208539 4987494079346 テーパーロック コンプリート ステム 5MM ハイオフセット 4560229938240 アクアラQ5 STDライナー36-60 4547898208546 4987494079278 テーパーロック コンプリート ステム 6MM ハイオフセット 4560229938257 アクアラQ5 STDライナー36-62 4547898208553 4987494079285 テーパーロック コンプリート ステム 7MM ハイオフセット 4560229938264 アクアラQ5 STDライナー36-64 4547898208560 4987494079674 テーパーロック コンプリート ステム 8MM ハイオフセット 4560229938271 アクアラQ5 STDライナー40-58 4547898208577 4987494079766 テーパーロック コンプリート ステム 9MM ハイオフセット 4560229938288 アクアラQ5 STDライナー40-60 4547898208584 4987494080410 テーパーロック コンプリート ステム 10MM ハイオフセット 4560229938295 アクアラQ5 STDライナー40-62 4547898208591 4987494080328 テーパーロック コンプリート ステム 11MM ハイオフセット 4560229938301 アクアラQ5 STDライナー40-64 4547898208607 4987494079964 テーパーロック コンプリート ステム 12MM ハイオフセット 4560229938318 アクアラQ5 MXライナー22-42 4547898208614 4987494080076 テーパーロック コンプリート ステム 13MM ハイオフセット 4560229938325 アクアラQ5 MXライナー26-44 4547898208621 テーパーロック コンプリート ステム 14MM ハイオフセット 4560229938332 アクアラQ5 MXライナー28-46 4547898208638 テーパーロック コンプリート ステム 15MM ハイオフセット 4560229938349 アクアラQ5 MXライナー28-48 4547898208645 テーパーロック コンプリート ステム 16MM ハイオフセット 4560229938356 アクアラQ5 MXライナー28-50 4547898208652 別 表 13 テーパーロック コンプリート ステム 17MM ハイオフセット 4560229938363 アクアラQ5 MXライナー28-52 4547898208669 製 品 名 製 品 コード テーパーロック コンプリート ステム 18MM ハイオフセット 4560229938370 アクアラQ5 MXライナー28-54 4547898208676 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494078486 テーパーロック コンプリート ステム 20MM ハイオフセット 4560229938394 アクアラQ5 MXライナー32-50 4547898208683 4987494078158 テーパーロック コンプリート ステム 22MM ハイオフセット 4560229938417 アクアラQ5 MXライナー32-52 4547898208690 4987494078554 テーパーロック コンプリート ステム 24MM ハイオフセット 4560229938431 アクアラQ5 MXライナー32-54 4547898208706 4987494078028 アクアラQ5 MXライナー32-56 4547898208713 4987494078547 アクアラQ5 MXライナー32-58 4547898208720 4987494078172 アクアラQ5 MXライナー32-60 4547898208737 4987494078066 別 表 16 アクアラQ5 MXライナー32-62 4547898208744 4987494078189 製 品 名 製 品 コード アクアラQ5 MXライナー32-64 4547898208751 4987494078530 RV135102 4987664098146 アクアラQ5 MXライナー36-54 4547898208768 4987494073764 RV135104 4987664098153 アクアラQ5 MXライナー36-56 4547898208775 4987494078622 RV135410 4987664097941 アクアラQ5 MXライナー36-58 4547898208782 4987494079094 RV135415 4987664097958 アクアラQ5 MXライナー36-60 4547898208799 4987494079148 RV13542 4987664097927 アクアラQ5 MXライナー36-62 4547898208805 4987494079292 RV13544 4987664097934 アクアラQ5 MXライナー36-64 4547898208812 4987494079308 RV135510 4987664098009 アクアラQ5 MXライナー40-58 4547898208829 4987494079704 RV135515 4987664098016 アクアラQ5 MXライナー40-60 4547898208836 4987494079322 RV13552 4987664097965 アクアラQ5 MXライナー40-62 4547898208843 4987494079339 RV13554 4987664097972 アクアラQ5 MXライナー40-64 4547898208850 4987494079278 RV13556 4987664097989 アクアラQ3 STDライナー22-40 4547898207754 4987494079285 RV13558 4987664097996 アクアラQ3 STDライナー22-42 4547898207761 4987494079674 RV135610 4987664098061 アクアラQ3 STDライナー26-44 4547898207778 4987494079766 RV135615 4987664098078 アクアラQ3 STDライナー28-46 4547898207785 4987494080328 RV13562 4987664098023 アクアラQ3 STDライナー28-48 4547898207792 4987494079964 RV13564 4987664098030 アクアラQ3 STDライナー28-50 4547898207808 4987494080076 RV13566 4987664098047 アクアラQ3 STDライナー28-52 4547898207815 4987494079759 RV13568 4987664098054 アクアラQ3 STDライナー28-54 4547898207822 RV13582 4987664098085 アクアラQ3 STDライナー28-56 4547898207839 RV13584 4987664098092 アクアラQ3 STDライナー28-58 4547898207846 RV13586 4987664098108 アクアラQ3 STDライナー28-60 4547898207853 別 表 14 RV13588 4987664098115 アクアラQ3 STDライナー28-62 4547898207860 製 品 名 製 品 コード RV13592 4987664098122 アクアラQ3 STDライナー28-64 4547898207877 オキシア 人 工 心 肺 回 路 4987494078486 RV13594 4987664098139 アクアラQ3 STDライナー32-50 4547898207884 4987494078554 RV80102 4987664097903 アクアラQ3 STDライナー32-52 4547898207891 4987494078172 RV80104 4987664097910 アクアラQ3 STDライナー32-54 4547898207907 4987494078066 RV8056 4987664097798 アクアラQ3 STDライナー32-56 4547898207914 4987494078189 RV8058 4987664097804 アクアラQ3 STDライナー32-58 4547898207921 4987494073764 RV80610 4987664097835 アクアラQ3 STDライナー32-60 4547898207938 4987494078622 RV80615 4987664097842 アクアラQ3 STDライナー32-62 4547898207945 4987494079094 RV8066 4987664097811 アクアラQ3 STDライナー32-64 4547898207952 4987494079148 RV8068 4987664097828 アクアラQ3 STDライナー36-54 4547898207969 4987494078028 RV8082 4987664097859 アクアラQ3 STDライナー36-56 4547898207976 4987494079292 RV8086 4987664097866 アクアラQ3 STDライナー36-58 4547898207983 4987494079308 RV8088 4987664097873 アクアラQ3 STDライナー36-60 4547898207990 4987494079131 RV8092 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別 表 172 別 表 18 別 表 201 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード アクアラQ3 MXライナー28-56 4547898208140 ニッケルチタンワイヤー 上 顎 012 4571271650011 ODPメタルブラケット 4571271670385 アクアラQ3 MXライナー28-58 4547898208157 ニッケルチタンワイヤー 下 顎 012 4571271650141 4571271670378 アクアラQ3 MXライナー28-60 4547898208164 ニッケルチタンワイヤー 上 顎 014 4571271650028 4571271675403 アクアラQ3 MXライナー28-62 4547898208171 ニッケルチタンワイヤー 上 顎 014 4571271650158 4571271675519 アクアラQ3 MXライナー28-64 4547898208188 ニケッルチタンワイヤー 上 顎 016 4571271650035 4571271670392 アクアラQ3 MXライナー32-50 4547898208195 ニッケルチタンワイヤー 下 顎 016 4571271650165 4571271670408 アクアラQ3 MXライナー32-52 4547898208201 ニッケルチタンワイヤー 上 顎 018 4571271650042 4571271675502 アクアラQ3 MXライナー32-54 4547898208218 ニッケルチタンワイヤー 下 顎 018 4571271650172 4571271675540 アクアラQ3 MXライナー32-56 4547898208225 ニッケルチタンワイヤー 上 顎 020 4571271650059 4571271675533 アクアラQ3 MXライナー32-58 4547898208232 ニッケルチタンワイヤー 下 顎 020 4571271650186 4571271675267 アクアラQ3 MXライナー32-60 4547898208249 ニッケルチタンワイヤー 上 顎 016x016 4571271650066 4571271670415 アクアラQ3 MXライナー32-62 4547898208256 ニッケルチタンワイヤー 下 顎 016x016 4571271650196 4571271670422 アクアラQ3 MXライナー32-64 4547898208263 ニッケルチタンワイヤー 上 顎 016x022 4571271650073 4571271670545 アクアラQ3 MXライナー36-54 4547898208270 ニッケルチタンワイヤー 下 顎 016x022 4571271650202 4571271670439 アクアラQ3 MXライナー36-56 4547898208287 ニッケルチタンワイヤー 上 顎 017x025 4571271650080 4571271670446 アクアラQ3 MXライナー36-58 4547898208294 ニッケルチタンワイヤー 下 顎 017x025 4571271650219 4571271670453 アクアラQ3 MXライナー36-60 4547898208300 ニッケルチタンワイヤー 上 顎 018x025 4571271658239 4571271675250 アクアラQ3 MXライナー36-62 4547898208317 ニッケルチタンワイヤー 下 顎 018x025 4571271650226 4571271675281 アクアラQ3 MXライナー36-64 4547898208324 ニッケルチタンワイヤー 上 顎 019x025 4571271650103 4571271670460 アクアラQ3 MXライナー40-58 4547898208331 ニッケルチタンワイヤー 下 顎 019x025 4571271650233 4571271670477 アクアラQ3 MXライナー40-60 4547898208348 ニッケルチタンワイヤー 上 顎 021x025 4571271650110 4571271670538 アクアラQ3 MXライナー40-62 4547898208355 ニッケルチタンワイヤー 下 顎 021x025 4571271650247 4571271670484 アクアラQ3 MXライナー40-64 4547898208362 ニッケルチタンワイヤー 上 顎 018x018 4571271650127 4571271670491 アクアラAMS STD 28-44 4547898211508 ニッケルチタンワイヤー 下 顎 018x018 4571271650254 4571271670521 アクアラAMS STD 28-46 4547898211515 ニッケルチタンワイヤー 上 顎 020x020 4571271650134 4571271670514 アクアラAMS STD 28-48 4547898211522 ニッケルチタンワイヤー 下 顎 020x020 4571271650264 4571271670507 アクアラAMS STD 28-50 4547898211539 4571271674314 アクアラAMS STD 28-52/54 4547898211546 4571271674321 アクアラAMS STD 28-56/58 4547898211553 4571271675274 アクアラAMS STD 32-48 4547898211621 別 表 19 4571271675397 アクアラAMS STD 32-50 4547898211638 製 品 名 製 品 コード 4571271674338 アクアラAMS STD 32-52/54 4547898211645 ODPメタルブラケット 4571271681497 4571271674345 アクアラAMS STD 32-56/58 4547898211652 4571271681503 4571271675380 アクアラAMS STD 32-60/66 4547898211669 4571271681510 4571271680056 アクアラAMS STD 36-52/54 4547898211744 4571271681527 4571271680063 アクアラAMS STD 36-56/58 4547898211751 4571271681534 4571271680070 アクアラAMS STD 36-60/66 4547898211768 4571271681541 4571271674352 アクアラAMS MX 28-44 4547898211560 4571271681558 4571271674369 アクアラAMS MX 28-46 4547898211577 4571271681565 4571271674390 アクアラAMS MX 28-48 4547898211584 4571271681572 4571271674376 アクアラAMS MX 28-50 4547898211591 4571271681589 4571271674383 アクアラAMS MX 28-52/54 4547898211607 4571271681596 4571271673867 アクアラAMS MX 28-56/58 4547898211614 4571271681602 4571271680087 アクアラAMS MX 32-48 4547898211683 4571271681619 4571271680094 アクアラAMS MX 32-50 4547898211690 4571271681626 4571271673300 アクアラAMS MX 32-52/54 4547898211706 4571271681633 4571271674413 アクアラAMS MX 32-56/58 4547898211713 4571271681640 4571271674291 アクアラAMS MX 32-60/66 4547898211720 4571271681657 4571271674420 4571271681664 4571271674437 4571271681671 4571271674468 4571271681688 4571271674444 4571271681695 4571271674451 4571271681701 4571271674505 4571271681718 4571271674512 4571271681725 4571271674529 4571271681732 4571271674536 4571271681749 4571271674543 4571271681756 4571271674567 4571271681763 4571271674574 4571271681770 4571271674581 4571271681787 4571271674598 4571271681794 4571271674604 4571271681800 4571271674611 4571271681817 4571271674628 4571271681824 4571271674635 4571271681831 4571271674642 4571271681848 4571271674659 4571271681855 4571271674666 4571271681862 4571271674673 4571271681879 4571271674680 4571271681886 4571271674697 4571271674703 4571271674710 4571271674727 4571271674734 4571271674741 4571271674758 4571271674765 4571271674772 4571271674789 4571271674796 4571271674802 4571271674819 4571271674826 4571271674833 4571271674840 4571271674857 4571271674864 39

別 表 202 製 品 名 製 品 コード 製 品 コード 製 品 コード 製 品 コード 製 品 コード 製 品 コード 製 品 コード 製 品 コード ODPメタルブラケット 4571271674871 4571271675755 4571271676530 4571271677414 4571271678299 4571271679173 4571271680155 4571271680407 4571271674888 4571271675762 4571271676547 4571271677421 4571271678305 4571271679180 4571271680162 4571271678893 4571271674895 4571271676779 4571271676554 4571271677438 4571271678312 4571271679197 4571271680179 4571271678909 4571271674901 4571271675786 4571271676561 4571271677445 4571271678329 4571271679203 4571271680186 4571271678916 4571271674918 4571271675793 4571271676578 4571271677452 4571271678336 4571271679210 4571271680193 4571271678954 4571271674925 4571271675809 4571271676585 4571271677469 4571271678343 4571271679227 4571271680209 4571271678961 4571271674932 4571271675816 4571271676592 4571271677476 4571271678350 4571271679234 4571271680216 4571271678978 4571271674949 4571271675823 4571271676608 4571271677483 4571271678367 4571271679241 4571271680223 4571271678985 4571271674956 4571271675830 4571271676615 4571271677490 4571271678374 4571271679258 4571271680414 4571271678992 4571271674963 4571271675847 4571271676622 4571271677506 4571271678381 4571271679265 4571271680421 4571271679005 4571271674970 4571271675854 4571271676639 4571271677513 4571271678398 4571271679272 4571271680438 4571271681046 4571271674987 4571271675861 4571271676646 4571271677520 4571271678404 4571271679289 4571271680445 4571271681053 4571271674994 4571271675878 4571271676653 4571271677537 4571271678411 4571271679296 4571271680452 4571271681060 4571271675007 4571271675885 4571271676660 4571271677544 4571271678428 4571271679302 4571271680469 4571271681077 4571271675014 4571271675892 4571271676677 4571271677551 4571271678435 4571271679319 4571271680476 4571271681084 4571271675021 4571271675908 4571271676684 4571271677568 4571271678442 4571271679326 4571271680483 4571271681091 4571271675038 4571271675915 4571271676691 4571271677575 4571271678459 4571271679333 4571271680490 4571271681107 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別 表 21 製 品 名 製 品 コード アドバンスセラミックアタッチメント 4580231467002 4580231467019 4580231467026 4580231467033 4580231467040 4580231467057 4580231467064 4580231467071 4580231467088 4580231467095 4580231467101 4580231467118 4580231467125 4580231467132 4580231467149 4580231467156 4580231467163 4580231467170 4580231467187 4580231467194 4580231467200 4580231467217 4580231467224 4580231467231 4580231467248 4580231467255 4580231467262 4580231467279 4580231467286 4580231467293 4580231467309 4580231467316 4580231467323 4580231467330 4580231467347 4580231467354 4580231467361 4580231467378 4580231467385 4580231467392 4580231467408 4580231467415 4580231467422 4580231467439 4580231467446 4580231467453 4580231467460 4580231467477 4580231467484 4580231467491 4580231467507 4580231467514 4580231467521 4580231467538 4580231467545 4580231467552 4580231467569 4580231467576 4580231467583 4580231467590 4580231467606 4580231467613 4580231467620 4580231467637 4580231467644 4580231467651 4580231467668 4580231467675 4580231467682 4580231467699 4580231467705 4580231467712 4580231467729 4580231467736 4580231467743 4580231467750 4580231467767 4580231467774 4580231467781 4580231467798 4580231467804 41