長 崎 県 大 村 市 認 知 症 高 齢 者 グループホーム 火 災 の 概 要 1 発 生 日 時 等 発 生 時 刻 : 平 成 18 年 1 月 8 日 2 時 19 分 頃 ( 推 定 ) 覚 知 時 刻 : 平 成 18 年 1 月 8 日 2 時 32 分 2 発 生 場 所 住 所

社 会 福 祉 施 設 の 近 年 の 火 災 事 例 1

長 崎 県 大 村 市 認 知 症 高 齢 者 グループホーム 火 災 の 概 要 1 発 生 日 時 等 発 生 時 刻 : 平 成 18 年 1 月 8 日 2 時 19 分 頃 ( 推 定 ) 覚 知 時 刻 : 平 成 18 年 1 月 8 日 2 時 32 分 2 発 生 場 所 住 所 : 長 崎 県 大 村 市 用 途 : 認 知 症 高 齢 者 グループホーム((6) 項 ロ) 焼 損 程 度 : 全 焼 3 建 物 概 要 構 造 耐 火 造 一 部 木 造 階 数 地 上 1 階 建 築 面 積 304.2m2 延 面 積 279.1m2 消 防 同 意 平 成 15 年 4 月 7 日 使 用 検 査 平 成 15 年 5 月 1 日 消 防 用 設 備 等 消 火 器 誘 導 灯 4 死 傷 者 等 死 者 7 人 ( 全 て 入 所 者 ) 負 傷 者 3 人 ( 入 所 者 2 名 職 員 1 名 ) 火 災 時 の 在 館 者 は 入 所 者 9 名 職 員 1 名 5 施 設 の 状 況 平 屋 建 ての 建 物 全 体 をグループホームとして 使 用 していた 2

長 崎 県 大 村 市 認 知 症 高 齢 者 グループホーム 火 災 の 概 要 6 火 災 概 要 共 用 室 のソファ 付 近 から 出 火 したものと 推 定 されるが 火 災 拡 大 が 早 く 初 期 対 応 に 困 難 をきたし 死 者 7 人 を 出 す 火 災 となった 火 災 原 因 はマッチ ライターによるものと 推 定 されている 7 火 災 時 の 行 動 発 見 時 仮 眠 中 の 職 員 が パチパチ という 音 に 気 づき 共 用 室 に 行 くとソファなどが 燃 えており 炎 は 天 井 まで 達 し 横 方 向 にも 燃 え 広 がっていた 初 期 消 火 の 状 況 職 員 は 粉 末 消 火 器 で 初 期 消 火 を 試 みたが 消 火 不 能 状 態 となり 消 火 を 断 念 した 通 報 状 況 初 期 消 火 を 断 念 した 職 員 は 走 行 中 のトラックの 運 転 手 に 助 けを 求 め 借 りた 携 帯 電 話 から110 番 を 実 施 8 問 題 点 教 訓 等 この 施 設 は 昼 間 は 入 所 者 9 名 職 員 9 名 の 福 祉 施 設 で 当 時 の 消 防 法 では 防 火 管 理 者 の 義 務 もなく また 消 防 用 設 備 等 は 消 火 器 誘 導 灯 だけという 小 規 模 なものであった この 火 災 で 火 災 発 生 時 に 自 力 で 避 難 することが 著 しく 困 難 な 人 が 入 所 している 福 祉 施 設 での 夜 間 などの 職 員 が 少 数 しかいない 時 間 帯 に 火 災 が 起 きた 場 合 の 危 険 性 が 明 らかになり 消 防 法 令 改 正 の 契 機 となった 3

認 知 症 高 齢 者 グループホーム 等 (6 項 ロ)における 防 火 安 全 対 策 消 防 法 施 行 令 の 一 部 を 改 正 する 政 令 ( 平 成 19 年 政 令 第 179 号 ) 消 防 法 施 行 規 則 の 一 部 を 改 正 する 省 令 ( 平 成 19 年 総 務 省 令 第 66 号 ) 公 布 : 平 成 19 年 6 月 施 行 : 平 成 21 年 4 月 経 過 期 間 :1 年 ( 消 火 器 ) 3 年 (スプリンクラー 設 備 自 動 火 災 報 知 設 備 消 防 機 関 へ 通 報 する 火 災 報 知 設 備 ) 消 防 計 画 の 作 成 防 火 教 育 訓 練 等 を 行 う 防 火 管 理 者 の 選 任 基 準 収 容 人 員 30 人 以 上 10 人 以 上 に 強 化 消 火 器 の 設 置 基 準 延 べ 面 積 150m2 以 上 すべての 施 設 ( 簡 易 な)スプリンクラー 設 備 の 設 置 基 準 延 べ 面 積 1,000m2 以 上 275m2 以 上 に 強 化 自 動 火 災 報 知 設 備 の 設 置 基 準 延 べ 面 積 300m2 以 上 すべての 施 設 消 防 機 関 に 火 災 の 発 生 を 通 知 する 火 災 報 知 設 備 の 設 置 基 準 延 べ 面 積 500m2 以 上 すべての 施 設 特 例 あり 入 所 者 の 避 難 時 間 を 確 保 施 設 職 員 等 が 入 所 者 の 避 難 介 助 に 専 念 する 環 境 を 整 備 4

ほっきつまち はっさき 群 馬 県 渋 川 市 老 人 ホーム 火 災 の 概 要 1 発 生 日 時 等 発 生 時 刻 : 平 成 21 年 3 月 19 日 22 時 45 分 ごろ 覚 知 時 刻 : 22 時 55 分 現 着 時 刻 : 23 時 04 分 鎮 圧 時 刻 : 平 成 21 年 3 月 20 日 0 時 33 分 鎮 火 時 刻 : 平 成 21 年 3 月 20 日 1 時 14 分 2 発 生 場 所 住 所 : 群 馬 県 渋 川 市 用 途 : 福 祉 施 設 等 ( 改 正 前 の 令 別 表 第 1(6) 項 ロ) 老 人 福 祉 法 上 の 有 料 老 人 ホームの 届 出 はなかった 3 建 物 概 要 ( 本 館 別 館 1 別 館 2) 構 造 : 木 造 (3 棟 すべて) ベニヤ 板 アクリル 板 等 により 増 改 築 を 繰 り 返 していた 模 様 階 数 : 平 家 建 て(3 棟 すべて) 延 面 積 本 館 :104.21m2 別 館 1:192.0m2 別 館 2:99.90m2 使 用 開 始 平 成 19 年 4 月 24 日 消 防 用 設 備 等 消 火 器 誘 導 灯 ( 本 館 のみ) 焼 損 程 度 : 全 焼 ( 本 館 別 館 1) 半 焼 ( 別 館 2) 部 分 焼 ( 隣 接 建 物 3 棟 ) 崖 別 館 2 別 館 1 本 館 建 物 外 観 隣 接 建 物 撮 影 道 路 5

群 馬 県 渋 川 市 老 人 ホーム 火 災 の 概 要 4 死 傷 者 等 群 馬 県 渋 川 市 老 人 ホーム 火 災 平 成 21 年 3 月 19 日 深 夜 発 生 死 者 :10 人 負 傷 者 :1 人 2 棟 全 焼 1 棟 半 焼 崖 別 館 2 別 館 1 本 館 隣 接 建 物 撮 影 入 所 者 収 容 人 員 ( 定 員 ) 火 災 時 の 在 館 者 死 傷 者 本 館 7 名 5 名 別 館 1 7 名 7 名 死 者 7 名 別 館 2 5 名 4 名 死 者 3 名 負 傷 者 1 名 道 路 従 業 員 8 名 1 名 ( 本 館 ) 合 計 27 名 17 名 死 者 10 名 負 傷 者 1 名 5 火 災 時 の 状 況 本 館 の 入 所 者 の 声 で 宿 直 者 が 火 災 に 気 がつき 本 館 の 入 所 者 を 近 隣 協 力 者 とともに 避 難 誘 導 初 期 消 火 及 び 通 報 は 未 実 施 また 別 館 1 別 館 2では 避 難 誘 導 も 未 実 施 本 館 の 避 難 誘 導 完 了 後 消 防 隊 が 到 着 し 別 館 2の 入 所 者 を 救 助 6

群 馬 県 渋 川 市 老 人 ホーム 火 災 の 概 要 < 火 災 の 概 要 > 深 夜 敷 地 内 北 側 に 位 置 する 別 館 1の 西 側 付 近 から 出 火 し 火 災 が 急 激 に 拡 大 する 中 在 館 者 が 火 災 に 気 づくのが 遅 れ 従 業 者 が 配 置 されていなかった 建 屋 では 避 難 誘 導 等 も 行 われず 取 り 残 された 高 齢 者 等 が 犠 牲 となったもの 火 災 被 害 の 主 な 要 因 夜 間 の 応 急 対 策 の 不 備 ( 避 難 誘 導 等 に 必 要 な 人 員 火 災 の 早 期 覚 知 のための 措 置 が 確 保 されていない 等 ) 避 難 経 路 となる 出 口 や 通 路 の 極 めて 不 適 切 な 管 理 ( 施 錠 等 ) 耐 火 性 能 に 乏 しい 建 築 物 の 構 造 材 料 (ベニヤ 板 等 による 増 改 築 等 ) 加 えて 火 災 が 拡 大 しやすい 気 象 条 件 ( 風 が 強 い 空 気 が 乾 燥 していた 等 ) 喫 煙 など 日 頃 の 火 気 管 理 の 不 徹 底 再 発 防 止 の 基 本 的 な 考 え 方 1 早 期 に 火 災 の 発 生 を 覚 知 できるように すること 2 自 力 避 難 困 難 な 入 所 者 の 避 難 支 援 策 を 講 じること 3 火 災 拡 大 を 遅 らせる 構 造 等 の 対 策 を 講 じること 4 安 全 管 理 を 徹 底 すること ( 火 気 管 理 避 難 経 路 上 の 物 件 除 去 等 ) 7 7

札 幌 市 グループホーム 火 災 の 概 要 1 発 生 日 時 等 発 生 時 刻 : 平 成 22 年 3 月 13 日 調 査 中 覚 知 時 刻 : 平 成 22 年 3 月 13 日 2 時 25 分 鎮 圧 時 刻 : 平 成 22 年 3 月 13 日 4 時 04 分 鎮 火 時 刻 : 平 成 22 年 3 月 13 日 6 時 03 分 2 発 生 場 所 住 所 : 北 海 道 札 幌 市 用 途 : 令 別 表 第 一 (6) 項 ロ( 認 知 症 高 齢 者 グループホーム) 3 建 物 概 要 構 造 : 木 造 階 数 :2 階 建 て 延 べ 面 積 :248.43m2 4 死 傷 者 等 人 的 被 害 死 者 7 名 ( 男 性 3 名 女 性 4 名 すべて 入 所 者 ) 1 階 で5 名 2 階 で2 名 発 見 負 傷 者 2 名 ( 重 症 : 女 性 1 名 ( 従 業 員 ) 軽 症 : 女 性 1 名 ( 入 所 者 )) 建 物 被 害 出 火 建 物 : 全 焼 焼 損 床 面 積 約 227m2 延 焼 建 物 : 部 分 焼 1 棟 ( 西 隣 一 般 住 宅 ) 焼 損 表 面 積 約 24m2( 外 壁 ) 8

札 幌 市 グループホーム 火 災 の 概 要 5 火 災 原 因 等 1 階 食 堂 のストーブ 付 近 から 出 火 拡 大 し 各 個 室 で 就 寝 等 していた 入 居 者 が 逃 げ 遅 れた 模 様 6 消 防 用 設 備 等 の 設 置 状 況 消 火 器 具 誘 導 灯 ( 自 動 火 災 報 知 設 備 消 防 機 関 へ 通 報 する 火 災 報 知 設 備 については 平 成 21 年 4 月 1 日 施 行 の 改 正 基 準 ( 平 成 19 年 政 令 第 179 号 )により 設 置 対 象 となってい るが 既 存 施 設 に 係 る 経 過 措 置 期 間 中 ( 平 成 24 年 3 月 31 日 まで)であり 未 設 置 ) 住 宅 用 火 災 警 報 器 ( 非 連 動 型 ) 設 置 済 み 7 防 火 管 理 の 状 況 防 火 管 理 者 : 選 任 済 み 消 防 計 画 : 未 届 け 8 問 題 点 等 この 施 設 は 入 所 者 9 名 職 員 10 名 (うち 常 勤 7 名 夜 間 は1 名 )で 防 火 管 理 者 は 選 任 されていたが 消 防 計 画 は 未 届 であった 自 力 避 難 が 極 めて 困 難 な 人 が 多 く 入 所 している 施 設 の 人 命 危 険 を 踏 まえ た 防 火 管 理 体 制 が 不 十 分 であったと 考 えられ 過 去 の 同 種 火 災 における 教 訓 が 生 かされなかった 事 例 であった 9

長 崎 市 グループホーム 火 災 の 概 要 1 発 生 日 時 等 発 生 時 刻 : 平 成 25 年 2 月 8 日 調 査 中 覚 知 時 刻 : 平 成 25 年 2 月 8 日 19 時 43 分 鎮 圧 時 刻 : 平 成 25 年 2 月 8 日 21 時 09 分 鎮 火 時 刻 : 平 成 25 年 2 月 8 日 21 時 49 分 2 発 生 場 所 住 所 : 長 崎 県 長 崎 市 用 途 : 令 別 表 第 一 (16) 項 イ( 複 合 用 途 防 火 対 象 物 ) 3 建 物 概 要 構 造 : 鉄 骨 造 一 部 木 造 階 数 :4 階 建 て 延 べ 面 積 :581.85m2 グループホーム( 1 2 階 ) 事 務 所 ( 3 階 ) 住 宅 ( 4 階 ) 4 死 傷 者 等 人 的 被 害 死 者 5 名 ( 女 性 5 名 ) 負 傷 者 7 名 ( 重 症 :1 名 ( 男 性 1 名 ) 中 等 症 :4 名 ( 女 性 4 名 ) 軽 症 :2 名 ( 男 性 女 性 各 1 名 )) 建 物 被 害 出 火 建 物 : 部 分 焼 焼 損 床 面 積 :51.5m2 10

長 崎 市 グループホーム 火 災 の 概 要 5 火 災 原 因 等 2 階 グループホームより 出 火 その 他 調 査 中 ( 加 湿 器 からの 出 火 疑 い) 6 消 防 用 設 備 等 の 設 置 状 況 消 火 器 消 防 機 関 へ 通 報 する 火 災 報 知 設 備 自 動 火 災 報 知 設 備 誘 導 灯 (グループホーム 部 分 の 延 べ 面 積 が275m2 未 満 であるため スプリンクラーの 設 置 義 務 無 し) 7 防 火 管 理 の 状 況 防 火 管 理 者 : 選 任 済 消 防 計 画 : 届 出 済 8 問 題 点 等 火 災 通 報 装 置 の 操 作 がされておらず 施 設 からの 通 報 ができていなかった 従 業 員 に 対 する 消 防 訓 練 が 十 分 実 施 されていなかった 出 火 階 以 外 での 被 害 拡 大 要 因 の1つとして 防 火 区 画 が 建 築 基 準 に 不 適 合 であったことが 関 連 した 可 能 性 がある 11

福 岡 市 整 形 外 科 火 災 の 概 要 1 発 生 日 時 等 発 生 時 刻 : 平 成 25 年 10 月 11 日 調 査 中 鎮 圧 時 刻 : 平 成 25 年 10 月 11 日 3 時 39 分 覚 知 時 刻 : 平 成 25 年 10 月 11 日 2 時 22 分 鎮 火 時 刻 : 平 成 25 年 10 月 11 日 4 時 56 分 2 発 生 場 所 住 所 : 福 岡 県 福 岡 市 用 途 : 令 別 表 第 一 (6) 項 イ( 診 療 所 ) 3 建 物 概 要 構 造 :RC 造 階 数 : 地 上 4 階 地 下 1 階 建 て 延 べ 面 積 :681.71m2 倉 庫 休 憩 室 ( 地 下 1 階 ) 診 察 室 病 室 等 ( 1,2 階 ) 住 居 ( 3 階 ) 看 護 師 寮 (4 階 ) 4 死 傷 者 等 人 的 被 害 死 者 10 名 ( 男 性 3 名 女 性 7 名 ) 負 傷 者 5 名 ( 重 症 :4 名 ( 男 性 女 性 各 2 名 ) 中 等 症 :1 名 ( 女 性 1 名 )) 建 物 被 害 出 火 建 物 : 全 焼 焼 損 床 面 積 :282m2 12

福 岡 市 整 形 外 科 火 災 の 概 要 5 火 災 原 因 等 調 査 中 6 消 防 用 設 備 等 の 設 置 状 況 消 火 器 屋 内 消 火 栓 設 備 自 動 火 災 報 知 設 備 避 難 器 具 誘 導 灯 7 防 火 管 理 の 状 況 防 火 管 理 者 : 選 任 済 消 防 計 画 : 届 出 済 8 問 題 点 等 初 期 消 火 や 患 者 の 避 難 誘 導 がなされなかったと 推 測 される 防 火 戸 が 閉 鎖 されなかったこと 等 により 煙 が 建 物 内 に 充 満 したものと 推 測 される 13

名 古 屋 市 老 人 ホーム 火 災 の 概 要 1 発 生 日 時 等 発 生 時 刻 : 平 成 26 年 8 月 14 日 0 時 26 分 頃 鎮 圧 時 刻 : 平 成 26 年 8 月 14 日 1 時 06 分 覚 知 時 刻 : 平 成 26 年 8 月 14 日 0 時 32 分 鎮 火 時 刻 : 平 成 26 年 8 月 14 日 1 時 44 分 2 発 生 場 所 住 所 : 愛 知 県 名 古 屋 市 用 途 : 令 別 表 第 一 (6) 項 ハ( 有 料 老 人 ホーム) 3 建 物 概 要 構 造 :S 造 階 数 : 地 上 3 階 建 て 延 べ 面 積 :433.7m2 4 死 傷 者 等 人 的 被 害 建 物 被 害 なし 出 火 建 物 : 部 分 焼 焼 損 床 面 積 :7m2 14

名 古 屋 市 老 人 ホーム 火 災 の 概 要 5 火 災 原 因 等 3 口 タップ 延 長 コードのプラグから 出 火 し 周 囲 の 可 燃 物 及 び 洗 濯 機 の 樹 脂 製 架 台 に 着 火 し 延 焼 拡 大 したもの( 推 定 ) 6 消 防 用 設 備 等 の 設 置 状 況 消 火 器 7 防 火 管 理 の 状 況 防 火 管 理 者 : 選 任 対 象 外 消 防 計 画 : 作 成 対 象 外 8 問 題 点 等 消 防 法 に 基 づき 自 動 火 災 報 知 設 備 及 び 誘 導 灯 が 設 置 されていなかった ( 現 在 は 改 善 済 ) 防 火 扉 が 撤 去 されていた 初 期 対 応 が 十 分 になされなかった 15

過 去 の 火 災 事 例 から グループホームなどにおいて 過 去 に 大 きな 被 害 を 出 している 火 災 はすべて 夜 間 に 発 生 しています 夜 間 だと 火 災 発 生 に 出 来 ることに 限 界 があります 一 番 大 切 なこと: 絶 対 に 火 災 を 発 生 させないこと 火 災 発 生 = 入 所 者 の 命 の 危 機 を 念 頭 に 防 火 管 理 を 行 いましょう 16