お 名 前 様 生 年 月 日 : 昭 和 年 月 日 受 診 コース: 脊 椎 ドック *お 名 前 生 年 月 日 等 をご 確 認 ください 誤 りがある 場 合 お 手 数 ですがお 申 し 出 ください このたびは 東 京 腰 痛 クリニックの 脊 椎 ドックをお 申 し 込 みいただきまして 誠 にありがとうござ います 下 記 および 別 紙 の 記 載 事 項 をご 確 認 の 上 ご 来 院 ください 予 約 日 ( 検 査 ): 年 月 日 ( ) 時 間 : 時 分 ( 検 査 開 始 ) 予 約 日 ( 診 察 ): 年 月 日 ( ) 時 間 : 時 分 頃 ( 診 察 開 始 ) 診 察 開 始 時 刻 は 診 療 の 内 容 や 状 況 に 応 じて 予 約 時 刻 よりもお 待 たせしてしまうことがございます できる 限 り 予 定 時 刻 にできるよう 努 めますが 予 めご 了 承 くださいませ 予 約 時 間 ( 検 査 )に 遅 れる 場 合 検 査 を 受 けられない 事 もございます 必 ず 事 前 にご 連 絡 ください 連 絡 先 : 東 京 腰 痛 クリニック TEL:03-5537-3885 当 日 の 流 れ 1. メディカルスキャニング( 銀 座 )で 検 査 (MRI CT)を 行 います 開 始 時 刻 の 15 分 前 には 到 着 し 受 付 にお 声 掛 けください 検 査 後 に CD-ROM をお 受 け 取 りください 中 央 区 銀 座 5-4-6 ロイヤルクリスタル 銀 座 2F TEL:03-5766-5850 2. 東 京 腰 痛 クリニックに 移 動 して レントゲンの 検 査 後 に 診 察 を 行 います 診 察 の 前 に 行 い ますので 真 っ 直 ぐにいらしてください 中 央 区 銀 座 5-1-15 3F( 受 付 ) TEL:03-5537-3885 お 持 ちいただくもの < 検 査 時 > 脊 椎 問 診 票 < 診 察 時 > 脊 椎 ドックのご 説 明 同 意 書 服 用 中 のお 薬 の 名 称 がわかる 物 (お 薬 手 帳 等 ) 保 険 証 撮 影 データ(CD-ROM 検 査 終 了 後 受 け 取 り 下 さい) ドック 負 担 金 額 : 一 ヶ 所 58.000 円 二 ヶ 所 116.000 円 三 ヶ 所 174.000 円 お 会 計 は 診 察 終 了 後 クリニック 受 付 にて 行 います ( クレジットカードもご 利 用 可 能 です) 検 査 後 に 万 が 一 診 察 にいらっしゃらなかった 場 合 でも 全 額 ご 負 担 頂 きます 術 前 検 査 をおこなった 場 合 東 京 手 術 (PELD V-P は 除 く)15,000 円 あいち 手 術 25,000 円 が 別 途 かかりますのでご 了 承 ください 脊 椎 ドックを 受 診 される 際 の 注 意 事 項 検 査 場 所 と 診 察 場 所 が 異 なりますので 別 紙 の 地 図 をご 参 考 にしてください MRI CT 検 査 を 受 ける 際 の 注 意 事 項 が 別 紙 にございます 該 当 事 項 がありましたら 事 前 に ご 相 談 ください 検 査 の 際 は 食 事 を 抜 く 必 要 はございません 脊 椎 ドックのご 説 明 同 意 書 をお 読 みいただき 検 査 内 容 費 用 他 をご 理 解 ください 内 容 にご 同 意 されましたら ご 署 名 のうえ 診 察 当 日 にご 持 参 ください 事 前 に 問 診 票 診 察 申 込 票 をわかる 範 囲 で 結 構 ですのでご 記 入 頂 きますようお 願 い 致 します キャンセルされる 場 合 は 前 日 までにご 連 絡 をお 願 い 致 します 当 日 のキャンセルは キャ ンセル 料 が 発 生 する 場 合 がございますので 予 めご 了 承 ください 東 京 腰 痛 クリニック TEL:03-5537-3885 FAX:03-3572-3778
脊 椎 ドック( 脊 椎 精 密 検 査 )のご 説 明 同 意 書 脊 椎 ドック( 脊 椎 精 密 検 査 )とは 日 本 脊 椎 脊 髄 ドック 協 会 のガイドラインに 沿 った 検 査 法 であり その 目 的 は 脊 椎 の 詳 細 な 画 像 撮 影 と 脊 椎 専 門 医 による 高 いレベルの 診 断 によっ て 一 人 ひとりの 症 状 にあった 適 切 な 治 療 法 の 選 択 へとつなげていくものです 保 険 診 療 とは 異 なり 検 査 メニューの 全 てを 1 日 で 詳 しく 実 施 して 脊 椎 専 門 医 による 丁 寧 な 結 果 説 明 が 受 けられます また 症 状 が 軽 度 であっても 脊 椎 の 疾 患 やその 前 兆 が 内 在 している 場 合 もあり この 検 査 法 でそれらを 知 り 日 常 生 活 における 様 々な 対 処 法 の 指 導 提 案 を 受 けることによって 悪 化 防 止 や 発 病 予 防 につなげていくことも 目 的 としています < 脊 椎 ドック( 脊 椎 精 密 検 査 )の 内 容 > 1) 脊 椎 ドック( 脊 椎 精 密 検 査 )では 3 種 類 の 検 査 を 行 います MRI 検 査 CT 検 査 (3 次 元 画 像 ) X 線 検 査 2) 検 査 部 位 は 頚 椎 胸 椎 腰 椎 の 3 箇 所 があり 1 箇 所 から 3 箇 所 まで 同 日 に 受 けるこ とが 可 能 です 3) MRI 検 査 と CT 検 査 は 画 像 検 査 施 設 (メディカルスキャニング 八 重 洲 クリニックな ど)で 行 います X 線 検 査 と 検 査 結 果 説 明 は 東 京 腰 痛 クリニックにて 行 います 4) 費 用 は 自 費 診 療 であり 頚 椎 胸 椎 腰 椎 のいずれか 一 箇 所 で 58,000 円 2 箇 所 で 116,000 円 3 箇 所 で 174,000 円 です 全 て 消 費 税 込 みです 5) オプションドックについて 症 状 に 応 じて 痛 みやしびれ 等 の 原 因 特 定 の 為 に 検 査 が 追 加 になる 場 合 があります 神 経 根 造 影 椎 間 板 造 影 があり 各 20,000 円 です 6) 1 日 で 終 了 しますが 所 要 時 間 は 検 査 開 始 から 結 果 説 明 までで 約 5 時 間 程 度 要 します 検 査 を 行 う 部 位 数 や 症 状 によってかかる 時 間 には 個 人 差 があります 7) 検 査 結 果 説 明 は 脊 椎 専 門 医 によって 懇 切 丁 寧 に 行 われます 疑 問 や 質 問 に 対 して 出 来 る 限 りご 納 得 がいかれるまでお 答 えいたします 8) 検 査 結 果 説 明 の 際 には ご 家 族 や 保 護 者 の 方 のご 同 席 をお 勧 めいたします 9) キャンセルについて 前 日 までにご 連 絡 をいただけない 場 合 キャンセル 料 が 発 生 する 場 合 がございますので 予 めご 了 承 ください 以 上 の 文 章 を 読 まれ その 内 容 をご 理 解 され 脊 椎 ドック( 脊 椎 精 密 検 査 )を 受 けられるこ とに 同 意 いただける 場 合 は 以 下 にご 署 名 をお 願 い 致 します 私 は 上 記 内 容 を 確 認 し 脊 椎 ドック( 脊 椎 精 密 検 査 )を 受 けることに 同 意 します 平 成 年 月 日 本 人 または 代 理 人 のご 署 名 東 京 腰 痛 クリニック 本 人 との 続 柄 ( )
診 察 申 込 票 (こちらで 記 入 いたします) 受 付 日 平 成 年 月 日 フリガナ お 名 前 生 年 月 日 明 治 大 正 昭 和 平 成 年 月 日 生 才 ( 男 性 女 性 ) ご 住 所 - ご 連 絡 先 ご 自 宅 ( ) - 携 帯 - - ご 職 業 会 社 役 員 会 社 員 公 務 員 自 営 業 自 由 業 ( 弁 護 士 税 理 士 など) 年 金 を 受 給 されている 主 婦 パートアルバイト 学 生 その 他 ( ) ご 勤 務 先 名 ご 勤 務 先 電 話 番 号 ( ) - 当 クリニックを 知 ったきっかけ ネット( 資 料 請 求 した していない) 新 聞 知 人 ( 家 族 ) 紹 介 本 ( 雑 誌 ) 講 演 会 看 板 他 院 から 紹 介 ( 療 機 関 名 ) その 他 ( ) 当 てはまる 物 全 てにチェックして 下 さい 当 院 では 転 記 間 違 いを 防 ぐため 保 険 証 のコピーを 頂 いておりますのでご 了 承 下 さい お 預 かりした 個 人 情 報 は 安 全 管 理 のために 必 要 な 措 置 を 講 じ 適 正 に 保 持 致 します 東 京 腰 痛 クリニック
脊 椎 問 診 票 明 大 お 名 前 様 昭 平 年 月 日 歳 御 記 入 日 平 成 年 月 日 (1) 今 までに 頚 部 胸 部 腰 部 を 傷 めた 事 はありますか( はい いいえ ) はい の 方 は おわかりになる 範 囲 で 御 記 入 下 さい 該 当 する 部 位 に 印 をお 付 けください 頚 部 胸 部 腰 部 原 因 交 通 事 故 転 倒 転 落 その 他 ( ) 症 状 ( ) (2) 今 までに 大 きな 病 気 をした 事 がありますか はい 脳 疾 患 心 臓 疾 患 肝 臓 疾 患 膵 臓 疾 患 胃 十 二 指 腸 疾 患 糖 尿 病 腎 臓 疾 患 喘 息 肺 結 核 高 血 圧 症 アレルギー 疾 患 婦 人 科 疾 患 泌 尿 器 疾 患 その 他 ( ) いいえ (3) 今 までに 手 術 を 受 けられた 事 がありますか はい 何 の 手 術 でしたか( ) いいえ (4) 該 当 する 箇 所 を で 囲 んで 下 さい 痛 みがある いいえ はい ( 頚 部 胸 部 腰 部 ) 頭 痛 肩 こりがする いいえ ときどき はい しびれを 感 じる いいえ はい ( 手 右 左 足 右 左 ) むくみを 感 じる いいえ はい ( 手 右 左 足 右 左 ) 筋 力 低 下 を 感 じる いいえ はい ( 手 右 左 足 右 左 ) 左 右 の 足 の 太 さが 違 う いいえ はい 休 まないと 500m 以 上 歩 けない いいえ はい 足 をのばして 眠 れない いいえ はい その 他 ご 心 配 な 事 がありましたら 御 記 入 して 下 さい
)) 567 567 567 / ÊË ÊË
⑥メディカルスキャニング銀座 検査場所 の住所 104-0061 東京都中央区銀座5-4-6 ロイヤルクリスタル銀座2階 TEL 03-5766-5850
脊 椎 ドックのお 知 らせ 東 京 腰 痛 クリニック TEL:03-5537-3885 脊 椎 とは 世 間 一 般 に 背 骨 と 言 われている 骨 のことです 脊 椎 は 人 間 の 体 を 支 え 歩 行 時 の 衝 撃 吸 収 や 神 経 の 中 軸 である 脊 髄 を 保 護 する 働 きをしています 大 黒 柱 たる 脊 椎 の 状 態 を 詳 しく 知 りたい 方 治 療 法 や 手 術 の 選 択 を 迷 っている 方 日 帰 りもしくは1 2 泊 の 最 小 侵 襲 ( 小 さな 傷 )での 脊 椎 手 術 を 希 望 される 方 などは まず 脊 椎 ドックの 受 診 をおすすめいたします 脊 椎 ドックのご 案 内 ( 頚 椎 胸 椎 腰 椎 コース 各 5.8 万 円 ) 対 象 者 について 大 黒 柱 たる 脊 椎 脊 髄 の 健 康 状 態 を 詳 細 に 知 っておきたい 方 他 の 病 院 に 通 院 しているが 治 らないという 方 や 歳 だからしょうがないと 言 われた 方 せぼねの 疾 患 があるが 治 療 法 の 選 択 を 迷 っている 方 手 術 をすすめられているが セカンドオピニオンを 求 めたい 方 最 小 侵 襲 ( 小 さな 傷 )で 短 期 間 の 入 院 で 脊 椎 手 術 を 受 けられたい 方 検 査 と 費 用 について 脊 椎 ドックは3コースあり ご 希 望 のコースをお 選 びいただきます 所 要 時 間 は 状 態 により 異 なりますが 2 5 時 間 程 掛 かります 食 事 は 抜 く 必 要 がありません 頚 椎 ドック 頚 椎 MRI 頚 椎 CT 頚 椎 レントゲン 胸 椎 ドック 胸 椎 MRI 胸 椎 CT 胸 椎 レントゲン 腰 椎 ドック 腰 椎 MRI 腰 椎 CT 腰 椎 レントゲン 各 ドック 58,000 円 項 目 MRI(3.0テスラ) CT(128マルチ) レントゲン 機 能 撮 影 検 査 内 容 椎 間 板 ヘルニア 脊 柱 管 狭 窄 症 等 の 椎 間 板 神 経 の 状 態 を 把 握 するのに 必 須 検 査 です 脊 椎 の 骨 関 節 の 状 態 を 断 面 図 や 立 体 図 (3D)として 把 握 骨 棘 分 離 症 の 有 無 椎 間 板 石 灰 化 を 詳 細 にチェックします 脊 椎 不 安 定 性 (がたついた 動 き) ゆがみ 骨 の 質 等 を 把 握 MRI CT レントゲン
オプションドックのお 知 らせ オプションドック( 各 2 万 円 ) 症 状 に 応 じて より 精 密 に 病 変 部 位 の 特 定 や 手 術 法 を 決 めるため 下 記 のようなオプションドック 検 査 を 医 師 の 判 断 で 追 加 する 事 がございます 項 目 神 経 根 造 影 椎 間 板 造 影 検 査 内 容 数 本 の 神 経 根 のうち どの 神 経 が 病 変 かを 決 定 する 為 に 重 要 な 検 査 です 神 経 根 周 囲 に 造 影 剤 注 入 をした 後 レントゲン 撮 影 をします 外 側 ヘルニアという 特 殊 ヘルニア 等 を 診 断 する 為 には 重 要 な 検 査 です 椎 間 板 に 造 影 剤 注 入 をした 後 レントゲン 撮 影 をします 神 経 根 造 影 椎 間 板 造 影 結 果 とその 後 の 流 れ せぼねの 健 康 状 態 に 関 する 結 果 は あいち 腰 痛 オペクリニックの 医 師 陣 が 詳 細 にご 説 明 致 します 最 適 な 治 療 をご 提 案 し 手 術 が 必 要 な 方 は 病 状 により 東 京 腰 痛 クリニックでの 日 帰 り 手 術 または あいち 腰 痛 オペクリニック( 年 間 ヘルニア 手 術 件 数 全 国 最 多 施 設 )にて 短 期 入 院 (1 2 泊 )での 手 術 をご 案 内 致 します 術 前 全 身 検 査 (2.5 万 円 ) 手 術 が 決 定 した 際 は 手 術 前 の 全 身 検 査 を 行 います ( 血 液 検 査 心 電 図 呼 吸 機 能 胸 部 レントゲン 撮 影 等 ) 場 合 により 追 加 検 査 が 発 生 することがございますのでご 了 承 ください *その 他 詳 細 をお 知 りになりたい 方 は お 気 軽 にお 電 話 下 さい ご 予 約 お 問 い 合 わせ S T I 東 京 腰 痛 クリニック 104-0061 東 京 都 中 央 区 銀 座 5-1-15 第 一 御 幸 ビル2F 営 業 時 間 9:00 18:00 日 月 祝 日 休 み TEL:03-5537-3885 FAX:03-3572-3778 Tokyo Spine Institute