様 式 1 裏 面 写 し を 貼 付 し て く だ さ い こ の 面 に 介 護 保 険 被 保 険 者 証 の

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1 様 式 1 平 成 年 月 日 川 崎 市 特 別 養 護 老 人 ホーム 入 居 申 込 書 施 設 長 様 特 別 養 護 老 人 ホームに 入 居 したいので 次 のとおり 申 し 込 みます ( 今 後 郵 便 物 などはこの 連 絡 先 にお 送 りさせていただきます ) フリガナ 入 居 希 望 者 との 関 係 申 込 者 - 連 絡 先 電 話 番 号 ( ) 終 日 日 中 のみ 夜 間 のみ 連 絡 先 携 帯 電 話 ( ) 終 日 日 中 のみ 夜 間 のみ また 本 申 込 書 を 待 機 者 数 等 の 情 報 を 把 握 し 川 崎 市 の 今 後 の 施 策 に 反 映 させるための 資 料 に 利 用 する ことを 承 諾 します 入 居 希 望 多 床 室 を 希 望 どちらでもよい 施 設 名 個 室 を 希 望 保 険 者 番 号 被 保 険 者 番 号 1. 川 崎 市 2.その 他 ( ) 介 護 保 険 被 保 険 者 証 の 写 しを 必 ず 裏 面 に 貼 付 してください フリガナ 性 別 年 齢 歳 生 年 月 日 明 治 大 正 昭 和 年 月 日 日 住 所 - 入 居 希 望 者 本 人 電 話 番 号 要 介 護 度 入 居 希 望 時 期 ( ) 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 [ 認 定 有 効 期 間 ] 平 成 年 月 日 から 平 成 年 月 日 まで 申 請 中 の 場 合 ( 申 請 日 平 成 年 月 日 ) 要 介 護 1 又 は 要 介 護 2の 方 へ 様 式 3 要 介 護 1 又 は 要 介 護 2の 方 の 申 込 チェックシート の 要 件 を 満 たさない 方 は お 申 込 の 受 付 が できません チェックシートをご 確 認 いただき 要 件 を 満 たしていることを 確 認 してください 要 介 護 1 要 介 護 2 [ 認 定 有 効 期 間 ] 平 成 年 月 日 から 平 成 年 月 日 まで 申 請 中 の 場 合 ( 申 請 日 平 成 年 月 日 ) 1.なるべく 早 く 入 居 したい 2.いずれ 入 居 したい 理 由 : 待 機 場 所 入 居 を 希 望 する 理 由 認 知 症 等 による 症 状 1. 在 宅 2. 介 護 老 人 保 健 施 設 3. 病 院 診 療 所 4. 養 護 老 人 ホーム 5.その 他 ( ) 2~5の 場 合 施 設 などの 名 称 ( ) 2~5の 場 合 入 居 入 院 利 年 用 月 年 日 月 日 ( 平 成 年 月 日 ) あてはまるもの ひとつだけ 選 択 してください 1. 介 護 するものがいない 2. 介 護 するものはいるが 要 支 援 要 介 護 状 態 高 齢 病 気 療 養 中 障 害 を 有 する 状 況 にあり 十 分 な 介 護 ができない 3. 介 護 するものはいるが 就 労 中 複 数 介 護 育 児 中 により 十 分 な 介 護 ができない 4. 介 護 するものはいるが 上 記 にあてはまらないものの 常 時 十 分 な 介 護 ができない (パート 就 労 等 による 時 間 拘 束 等 ) 生 活 状 況 等 調 書 の 認 知 症 等 による 症 状 欄 の1~7の 項 目 に 該 当 された 場 合 のみ ご 記 入 ください 1. 時 々ある が1 項 目 以 上 2. 常 にある が1 項 目 以 上 本 入 居 申 込 書 に 記 載 された 事 項 に 変 更 があった 場 合 死 亡 された 場 合 あるいは 他 の 特 別 養 護 老 人 ホーム 等 に 入 居 した 場 合 は 必 ず 申 込 みをされた 施 設 に 御 連 絡 ください

2 様 式 1 裏 面 写 し を 貼 付 し て く だ さ い こ の 面 に 介 護 保 険 被 保 険 者 証 の

3 様 式 2 移 動 聴 力 言 語 生 活 状 況 等 調 書 この 書 類 の 作 成 に 当 たっては 担 当 の 介 護 支 援 専 門 員 (ケアマネジャー)に 必 ずご 相 談 ください 身 体 の 状 況 食 事 排 泄 入 浴 着 脱 衣 視 力 記 入 者 ( ) 関 係 ( ) 入 居 希 望 者 の 状 況 1 自 立 2 一 部 介 助 3 全 介 助 [ 食 事 の 種 類 常 食 半 粥 全 粥 ミキサー ] 1 自 立 2 一 部 介 助 3 全 介 助 [おむつの 使 用 なし 昼 夜 夜 間 のみ ] 1 自 立 2 一 部 介 助 3 全 介 助 行 っていない 4 ( 清 拭 など) 1 自 立 2 一 部 介 助 1 自 立 2 一 部 介 助 3 全 介 助 [ 歩 行 つかまり 歩 き 杖 使 用 車 椅 子 ねたきり] 1 普 通 2 やや 悪 い 3 全 介 助 3 人 の 動 きがわかる 程 度 1 普 通 2 やや 悪 い 3 大 声 が 聞 き 取 れる [ 補 聴 器 使 用 あり] ] 1 普 通 2 聞 き 取 りにくい 3 聞 き 取 れない 認 知 症 等 による 症 状 * 症 状 のある 方 のみ 記 入 してください * 次 のような 行 動 がある 場 合 は すべてにチェックを 入 れてください ( 複 数 可 ) なお 症 状 については 過 去 6か 月 程 度 の 状 態 を 参 考 としてください 1 乱 暴 なふるまいを 行 う 時 々ある 常 にある 2 自 分 の 体 を 傷 つける 時 々ある 常 にある 3 火 の 不 始 末 がある 時 々ある 常 にある 4 徘 徊 し 迷 子 になったことがある 時 々ある 常 にある 5 興 奮 したり 騒 いだりする 時 々ある 常 にある 6 不 潔 な 行 為 がある 時 々ある 常 にある 7 異 食 することがある 時 々ある 常 にある 時 々ある 月 に1 回 以 上 行 動 がある 場 合 常 にある 週 に1 回 以 上 行 動 がある 場 合 * 現 在 治 療 中 の 病 気 今 までかかった 病 気 疾 病 の 状 況 病 名 医 療 機 関 治 療 期 間 年 月 ~ 年 月 ~ 年 月 ~ 既 往 症 年 頃 年 頃 年 頃 医 療 的 ケア の 要 否 ストーマのケア 酸 素 吸 入 のケア 気 管 切 開 のケア 点 滴 胃 ろう 等 による 栄 養 管 理 インスリン 注 射 喀 たん 吸 引 尿 道 カテーテル その 他 ( ) インスリン 注 射 を 選 択 した 場 合 注 射 の 回 数 朝 昼 夕 就 寝 前 喀 たん 吸 引 を 選 択 した 場 合 吸 引 の 頻 度 日 中 夜 間

4 家 族 状 況 担 当 ケア マネジャー 等 現 在 利 用 している 居 宅 サービス 等 * 該 当 している すべての 数 字 に をしてください 主 な 介 護 者 事 業 所 名 電 話 番 号 性 別 年 齢 続 柄 同 居 別 居 ( ) 就 労 健 康 障 害 など 別 居 の 場 合 は 住 所 1 訪 問 介 護 訪 問 入 浴 介 護 訪 問 リハビリテーション (ホームヘルプサービス) ( 月 回 程 度 ) 2 訪 問 看 護 居 宅 療 養 管 理 指 導 ( 月 回 程 度 ) 3 通 所 介 護 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 通 所 リハビリテーション (デイサービス デイケア) ( 月 回 程 度 ) 4 短 期 入 所 生 活 介 護 療 養 介 護 (ショートステイ) ( 月 日 程 度 ) 5 ( 看 護 ) 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 通 い ( 月 回 程 度 ) 宿 泊 ( 月 回 程 度 ) 訪 問 ( 月 回 程 度 ) 6 定 期 巡 回 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 訪 問 ( 月 回 程 度 ) 7 その 他 ( ) 8 利 用 していない 理 由 ( ) 他 施 設 の 申 込 み 状 況 1 当 該 施 設 のみ 申 込 む 2 他 の 施 設 に 申 し 込 んでいる 又 は 今 後 申 し 込 む 予 定 * 既 に 申 し 込 んでいる 他 の 施 設 名 ( ) * 今 後 申 し 込 む 予 定 の 他 の 施 設 名 ( ) その 他 * 生 活 状 況 等 特 記 すべき 事 項 があれ ば 記 入 してください

5 様 式 3 チェック 項 目 1 本 人 入 居 希 望 者 の 要 介 護 区 分 が 要 介 護 1 又 は 要 介 護 2 と 判 定 されている はい いいえ チェック 項 目 2に 進 んでください チェックシートの 作 成 は 不 要 です チェック 項 目 2 入 居 希 望 時 期 を 教 えてください なるべく 早 く 入 居 したい チェック 項 目 3に 進 んでください いずれ 入 居 したい チェック 項 目 3 入 居 希 望 者 本 人 が 以 下 の 項 目 に 該 当 する 場 合 は チェックをつけてください ( 複 数 可 ) (ア) (イ) (ウ) (エ) (オ) 要 介 護 1 要 介 護 2 の 方 のみ 作 成 してください 要 介 護 1 又 は 要 介 護 2の 方 の 申 込 チェックシート 要 介 護 1 又 は 要 介 護 2の 方 へ 平 成 27 年 4 月 の 介 護 保 険 制 度 改 正 により 要 介 護 1 要 介 護 2 の 判 定 を 受 けている 方 については 一 定 の 要 件 に 該 当 しない 場 合 には 特 別 養 護 老 人 ホームへの 入 居 申 込 ができな くなりました 入 居 申 込 を 行 う 場 合 は このチェックシートで 申 込 が 可 能 であるか 確 認 をしていただく 必 要 があります 入 居 の 必 要 性 が 高 い 状 態 の 方 から 優 先 的 に 入 居 のご 案 内 をしております 早 期 入 居 の 必 要 性 が 低 い 段 階 でお 申 し 込 みをいただいた 場 合 その 後 に 状 態 が 悪 化 した 場 合 などに 正 確 な 状 態 の 把 握 が 出 来 ず 優 先 順 位 が 下 がってしまう 可 能 性 があり ます 入 居 のご 案 内 は 申 込 順 ではございませんので 具 体 的 に 入 居 の 必 要 性 が 出 てからの お 申 し 込 みにご 協 力 をお 願 いいたします 認 知 症 ( 医 師 の 診 断 あり)であり 表 1のいずれかの 症 状 が 週 1 回 以 上 の 頻 度 で 見 られ 日 常 生 活 の 継 続 が 困 難 となっている 認 知 症 の 疑 い( 医 師 の 診 断 なし)があり 表 1のいずれかの 症 状 が 週 1 回 以 上 の 頻 度 で 見 られ 日 常 生 活 の 継 続 が 困 難 となっている 知 的 障 害 精 神 障 害 を 伴 い 表 2のいずれかに 該 当 し かつ それらの 障 害 が 原 因 で 日 常 生 活 の 継 続 が 困 難 となっている 介 護 保 険 の 利 用 限 度 額 を 超 える 介 護 サービスの 利 用 が 必 要 で 全 額 自 己 負 担 による 介 護 サー ビスの 利 用 が 複 数 か 月 に 渡 って 続 いている 介 護 者 がいない 又 は 介 護 者 が 高 齢 病 弱 である 等 により 十 分 な 支 援 が 期 待 できず かつ や むを 得 ない 理 由 により 必 要 な 介 護 サービスや 生 活 支 援 を 十 分 に 利 用 できない 状 態 である 表 1 乱 暴 なふるまいを 行 う 自 分 の 体 を 傷 つける 火 の 不 始 末 がある 徘 徊 し 迷 子 になったことがある 興 奮 したり 騒 いだりする 不 潔 な 行 為 がある 異 食 することがある 表 2 療 育 手 帳 の 交 付 又 は 障 害 者 更 生 相 談 所 の 判 定 を 受 けている 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 の 交 付 を 受 けている 精 神 障 害 を 事 由 とする 年 金 を 受 給 している 精 神 障 害 を 事 由 とする 特 別 障 害 給 付 金 の 給 付 を 受 けている 自 立 支 援 医 療 受 給 者 証 ( 精 神 通 院 医 療 に 限 る)の 交 付 を 受 けている 医 師 の 診 断 を 受 けている チェック 項 目 3の(ア)~(オ)のいずれか1つ 以 上 に 該 当 する 方 は 特 別 養 護 老 人 ホームへの 入 居 申 込 が 可 能 です このチェックシートは 添 付 資 料 として 必 要 ですの で 必 ず 入 居 申 込 書 と 一 緒 に 提 出 してください チェック 項 目 3 の(ア)~(オ)の1つ 以 上 に 該 当 する はい

6 様 式 6 同 意 書 川 崎 市 長 あて 特 別 養 護 老 人 ホームへの 入 居 申 込 書 の 提 出 に 伴 い 次 に 掲 げる 事 項 の 内 容 が 申 込 書 に 記 載 した 内 容 と 相 違 している 場 合 川 崎 市 が 保 有 している 各 事 項 について 入 居 申 込 書 を 提 出 した 施 設 に 提 供 することに 同 意 します 1. 介 護 保 険 被 保 険 者 番 号 住 所 4. 性 別 5. 生 年 月 日 年 齢 6. 要 介 護 度 7. 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 の 有 効 期 間 8. 介 護 保 険 サービス 利 用 状 況 9. 介 護 保 険 資 格 情 報 平 成 年 月 日 入 居 希 望 者 住 所 印 同 意 書 を 必 要 とする 理 由 特 別 養 護 老 人 ホームへの 入 居 申 込 書 の 提 出 後 記 載 された 各 項 目 について 変 更 相 違 が 生 じた 場 合 に より 正 確 な 情 報 の 把 握 を 行 うことにより 必 要 度 に 応 じた 入 居 判 定 の 適 正 及 び 公 平 性 また 円 滑 な 入 居 判 定 の 実 施 を 図 るために 川 崎 市 から 上 記 に 示 された 各 事 項 の 範 囲 内 において 入 居 申 込 書 を 提 出 した 施 設 に 対 し 情 報 提 供 を 行 うものです (ただし 川 崎 市 在 住 の 方 のみの 情 報 提 供 になります )

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