様 式 第 11 号 ( 第 1 面 ) ( 日 本 工 業 規 格 A 列 4) 労 働 者 派 遣 事 業 報 告 書 ( 年 度 報 告 ) 厚 生 労 働 大 臣 殿 年 月 日 提 出 者 印 4 労 働 者 派 遣 事 業 の 適 正 な 運 営 の 確 保 及 び 派 遣 労 働 者 の 就 業 条 件 の 整 備 等 に 関 する 法 律 第 23 条 第 1 項 の 規 定 により 下 記 のとおり 事 業 報 告 を 提 出 します 1 許 可 番 号 又 は 届 出 受 理 番 号 3 氏 名 又 は 名 称 代 表 者 の 氏 名 ( 法 人 の 場 合 ) 5 事 業 所 の 名 称 般 特 - 報 告 対 象 期 間 年 月 日 から 年 月 日 まで 2 許 可 年 月 日 又 は 届 出 受 理 年 月 日 年 月 日 6 事 業 所 の 所 在 地 ( ) ( ) - 1 派 遣 労 働 者 雇 用 等 実 績 1 労 働 者 の 総 数 ( 派 遣 労 働 者 以 外 の 者 を 含 む )( 報 告 対 象 期 間 末 日 ) ( 人 ) 常 時 雇 用 される 労 働 者 常 時 雇 用 される 労 働 者 以 外 の 労 働 者 2 派 遣 労 働 者 の 数 及 び 登 録 者 の 数 (1 日 平 均 ) ( 人 ) 日 雇 派 遣 労 働 者 日 雇 派 遣 労 働 者 以 外 の 労 働 者 ( 通 常 の 常 時 雇 用 される 労 働 者 換 算 ) 常 時 雇 用 される 労 働 者 常 時 雇 用 される 労 働 者 以 外 の 労 働 者 ( 通 常 の 常 時 雇 用 される 労 働 者 換 算 ) ( 通 常 の 常 時 雇 用 される 労 働 者 換 算 ) 過 去 1 年 以 内 に 労 働 者 派 遣 されたことのある 登 録 者 ( 雇 用 されている 者 を 含 む )の 数 2 労 働 者 派 遣 等 実 績 日 雇 派 遣 労 働 者 以 外 の 労 働 者 日 雇 派 遣 労 働 者 ( 実 数 ) 派 遣 労 働 者 の 数 (1 日 平 均 ) 常 時 雇 用 される 労 働 者 以 外 の 労 働 者 1 常 時 雇 用 される 労 働 者 ( 実 数 ) ( 人 ) ( 実 数 ) 2 派 遣 先 の 実 数 ( 件 )

様 式 第 11 号 ( 第 2 面 ) ( 日 本 工 業 規 格 A 列 4) 3 労 働 者 派 遣 の 料 金 日 雇 派 遣 労 働 者 が 従 事 した 業 務 に 係 る 労 働 者 派 遣 の 料 金 労 働 者 派 遣 法 施 行 令 第 4 条 各 号 に 掲 げる26 の 業 務 に 係 る 労 働 者 派 遣 の 料 金 4 派 遣 期 間 中 の 派 遣 労 働 者 の 賃 金 日 雇 派 遣 労 働 者 の 賃 金 労 働 者 派 遣 法 施 行 令 第 4 条 各 号 に 掲 げる26 の 業 務 に 係 る 派 遣 労 働 者 の 賃 金 5 労 働 者 派 遣 事 業 に 係 る 売 上 高 ( 円 ) 6 海 外 派 遣 実 績 の 海 外 派 遣 労 働 者 数 ( 人 ) 実 績 の 7 紹 介 予 定 派 遣 紹 介 予 定 派 遣 に 係 る 労 働 者 派 遣 契 約 の 申 込 人 数 ( 人 ) 紹 介 予 定 派 遣 により 労 働 者 派 遣 された 労 働 者 数 ( 人 ) 紹 介 予 定 派 遣 において 職 業 紹 介 を 実 施 した 労 働 者 数 ( 人 ) 1 日 以 下 もの 1 日 を 超 え 7 日 以 下 のもの 紹 介 予 定 派 遣 で 職 業 紹 介 を 経 て 直 接 雇 用 に 結 びついた 労 働 者 数 ( 人 ) 7 日 を 超 え 1 月 以 下 のもの 1 月 を 超 え 2 月 以 下 のもの 2 月 を 超 え 3 月 以 下 のもの 8 労 働 者 派 遣 契 約 の 期 間 別 件 数 ( 件 ) 3 月 を 超 え 6 月 以 下 のもの 6 月 を 超 え 12 月 以 下 のもの 1 年 を 超 え 3 年 以 下 のもの その 他 合 計 3 派 遣 労 働 者 等 教 育 訓 練 実 績 1 2 3 4 方 法 5 実 施 主 体 6 7 教 育 訓 練 の 対 象 者 実 施 人 員 他 の 教 OJT Off-JT 実 施 派 遣 労 働 者 派 遣 元 育 訓 練 その 他 期 間 の 費 用 負 担 事 業 主 機 関 へ ( 人 ) ( 賃 金 支 給 の 状 況 ) の 委 託 ( 日 ) の 備 考 給 給 給 給 給 給 4 民 営 職 業 紹 介 事 業 との 兼 業 の

様 式 第 11 号 ( 第 3 面 ) ( 日 本 工 業 規 格 A 列 4) 記 載 要 領 1 報 告 対 象 期 間 は 事 業 年 度 の 開 始 の 日 ( 事 業 を 事 業 年 度 の 途 中 で 開 始 した 場 合 にあつては 当 該 事 業 の 開 始 の 日 ) 及 び 当 該 事 業 年 度 の 終 了 の 日 を 記 載 すること 2 第 1 面 上 方 の 提 出 者 欄 には 氏 名 ( 法 人 にあつてはその 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 )を 記 名 押 印 又 は 署 名 のいずれかにより 記 載 すること 3 許 可 番 号 又 は 届 出 受 理 番 号 を 記 載 する 際 一 般 派 遣 元 事 業 主 は 般 を 特 定 派 遣 元 事 業 主 は 特 を で 囲 むこと 4 1の1 欄 の 労 働 者 の 総 数 欄 には 報 告 対 象 期 間 の 末 日 において 雇 用 しているすべての 労 働 者 に 係 る 実 数 を 常 時 雇 用 される 労 働 者 と 常 時 雇 用 される 労 働 者 以 外 の 労 働 者 の 別 に 記 載 すること ( 注 ) 本 記 載 要 領 4 及 び5における 常 時 雇 用 される 労 働 者 とは 労 働 者 派 遣 事 業 の 適 正 な 運 営 の 確 保 及 び 派 遣 労 働 者 の 就 業 条 件 の 整 備 等 に 関 する 法 律 ( 以 下 労 働 者 派 遣 法 という ) 第 2 条 第 5 号 に 規 定 する 常 時 雇 用 される 労 働 者 のことをいうものであること 5 1の2 欄 の 日 雇 派 遣 労 働 者 欄 には 報 告 対 象 期 間 において 労 働 者 派 遣 法 第 5 条 第 1 項 の 許 可 を 受 け 又 は 第 16 条 第 1 項 の 届 出 を 提 出 して 行 つている 労 働 者 派 遣 事 業 として 日 雇 派 遣 労 働 者 が 労 働 者 派 遣 により 業 務 に 従 事 した 労 働 時 間 数 の1 日 当 たりの 合 計 を 通 常 の 常 時 雇 用 される 労 働 者 ( 例 えば 派 遣 労 働 者 の 雇 用 管 理 や 派 遣 先 との 連 絡 調 整 等 の 業 務 を 行 う 者 がこれに 該 当 する 以 下 同 じ )の1 人 1 日 当 たりの 労 働 時 間 数 で 除 した 数 を 記 載 する こと 1の2 欄 の 日 雇 派 遣 労 働 者 以 外 の 労 働 者 欄 の 常 時 雇 用 される 労 働 者 欄 には 報 告 対 象 期 間 において 労 働 者 派 遣 法 第 5 条 第 1 項 の 許 可 を 受 け 又 は 第 16 条 第 1 項 の 届 出 を 提 出 して 行 つている 労 働 者 派 遣 事 業 として 日 雇 派 遣 労 働 者 以 外 の 労 働 者 のうち 常 時 雇 用 さ れる 労 働 者 が 労 働 者 派 遣 により 業 務 に 従 事 した 労 働 時 間 数 の1 日 当 たりの 合 計 を 通 常 の 常 時 雇 用 される 労 働 者 の1 人 1 日 当 たりの 労 働 時 間 数 で 除 した 数 を 記 載 すること また 日 雇 派 遣 労 働 者 以 外 の 労 働 者 欄 の 常 時 雇 用 される 労 働 者 以 外 の 労 働 者 欄 に は 報 告 対 象 期 間 において 労 働 者 派 遣 法 第 5 条 第 1 項 の 許 可 を 受 けて 行 つている 労 働 者 派 遣 事 業 として 日 雇 派 遣 労 働 者 以 外 の 労 働 者 のうち 常 時 雇 用 される 労 働 者 以 外 の 労 働 者 が 労 働 者 派 遣 により 業 務 に 従 事 した 労 働 時 間 数 の1 日 当 たりの 合 計 を 通 常 の 常 時 雇 用 される 労 働 者 の1 人 1 日 当 たりの 労 働 時 間 数 で 除 した 数 を 記 載 すること ( 注 ) 本 記 載 要 領 5 10 及 び11における 日 雇 派 遣 労 働 者 とは 派 遣 元 事 業 主 が 雇 用 する 派 遣 労 働 者 のうち 日 々 又 は 三 十 日 以 内 の 期 間 を 定 めて 雇 用 する 者 のことをいうもので あること 6 1の2 欄 の 過 去 1 年 以 内 に 労 働 者 派 遣 されたことのある 登 録 者 の 数 欄 には 報 告 対 象 期 間 において 一 般 労 働 者 派 遣 事 業 に 係 る 登 録 者 であつた 者 の1 日 当 たりの 平 均 数 を 記 載 する こと ( 注 ) 本 記 載 要 領 6 及 び16における 登 録 者 とは 労 働 者 派 遣 をするに 際 し 登 録 されてい る 者 の 中 から 労 働 者 を 期 間 を 定 めて 雇 用 し 労 働 者 派 遣 をする 制 度 を 採 用 している 場 合 に おける 当 該 登 録 されている 者 ( 雇 用 されている 者 を 含 み 6にあつては 過 去 1 年 を 超 え る 期 間 にわたり 一 度 も 雇 用 されたことのない 者 を 除 く )のことをいうものであること 7 2の1 欄 には 報 告 対 象 期 間 において 労 働 者 派 遣 された 労 働 者 の1 日 当 たりの 平 均 数 を 記 載 すること 8 2の2 欄 には 報 告 対 象 期 間 における 派 遣 先 ( 労 働 者 派 遣 の 役 務 の 提 供 を 受 けた 者 ( 企 業 の 場 合 は 事 業 所 単 位 ))の 実 数 を 記 載 すること

9 2の3 及 び4の 欄 には 派 遣 労 働 者 が 従 事 していた 業 務 が 労 働 者 派 遣 法 第 40 条 の 2 第 1 項 第 1 号 に 規 定 する 業 務 に 該 当 する 場 合 に 限 り 当 該 業 務 を 記 載 すること この 場 合 において 該 当 する 労 働 者 派 遣 事 業 の 適 正 な 運 営 の 確 保 及 び 派 遣 労 働 者 の 就 業 条 件 の 整 備 等 に 関 する 法 律 施 行 令 ( 以 下 労 働 者 派 遣 法 施 行 令 という ) 第 4 条 各 号 に 掲 げ る 業 務 の 号 番 号 を 記 載 すること 10 2の3 欄 には 当 該 事 業 年 度 における 平 均 的 な1 人 1 日 (8 時 間 として 算 定 する ) 当 た りの 額 を 日 雇 派 遣 労 働 者 が 従 事 した 業 務 がある 場 合 は 当 該 業 務 に 係 る 額 を 及 び 派 遣 労 働 者 が 従 事 していた 業 務 が 労 働 者 派 遣 法 第 40 条 の2 第 1 項 第 1 号 に 規 定 する 業 務 に 該 当 する 場 合 は 当 該 業 務 の 別 に 区 分 したものを 記 載 すること この 場 合 において 業 務 処 理 能 力 の 水 準 に 応 じてそれぞれ 一 定 の 額 を 定 めたときは 併 せ て 当 該 水 準 の 区 分 に 応 じた 当 該 それぞれの 額 を 別 紙 に 記 載 して 添 付 すること 11 2の4 欄 には 当 該 事 業 年 度 における 平 均 的 な1 人 1 日 (8 時 間 として 算 定 する ) 当 た りの 額 を 日 雇 派 遣 労 働 者 が 従 事 した 業 務 がある 場 合 は 当 該 業 務 に 係 る 額 を 及 び 派 遣 労 働 者 が 従 事 していた 業 務 が 労 働 者 派 遣 法 第 40 条 の2 第 1 項 第 1 号 に 規 定 する 業 務 に 該 当 する 場 合 は 当 該 業 務 の 別 に 区 分 したものを 記 載 すること この 場 合 において 業 務 処 理 能 力 の 水 準 に 応 じてそれぞれ 一 定 の 額 を 定 めたときは 併 せて 当 該 水 準 の 区 分 に 応 じた 当 該 それぞれの 額 を 別 紙 に 記 載 して 添 付 すること 12 2の6 欄 の 実 績 の 欄 は 該 当 する 文 字 を で 囲 むこと また 海 外 派 遣 労 働 者 数 欄 には 報 告 対 象 期 間 において 海 外 派 遣 された 派 遣 労 働 者 の 実 数 を 記 載 すること 13 2の7 欄 の 実 績 の 欄 は 該 当 する 文 字 を で 囲 むこと また 紹 介 予 定 派 遣 に 係 る 労 働 者 派 遣 契 約 の 申 込 人 数 欄 には 報 告 対 象 期 間 中 に 新 たに 労 働 者 派 遣 の 役 務 の 提 供 を 受 けようとする 者 から 紹 介 予 定 派 遣 に 係 る 労 働 者 派 遣 契 約 の 申 込 みのあつた 派 遣 労 働 者 の 人 数 を 記 載 すること 紹 介 予 定 派 遣 により 労 働 者 派 遣 された 労 働 者 数 欄 には 報 告 対 象 期 間 において 労 働 者 派 遣 された 派 遣 労 働 者 数 の 実 数 を 記 載 すること 紹 介 予 定 派 遣 で 職 業 紹 介 を 経 て 直 接 雇 用 に 結 びついた 労 働 者 数 欄 には 報 告 対 象 期 間 において 派 遣 先 で 雇 用 された 派 遣 労 働 者 の 実 数 を 記 載 すること 14 2の8 欄 の 労 働 者 派 遣 契 約 の 期 間 別 件 数 欄 には 報 告 対 象 期 間 に 締 結 した 労 働 者 派 遣 契 約 における 労 働 者 派 遣 の 期 間 について 期 間 別 に 区 分 した 件 数 を 記 載 すること 15 3の1 欄 には 新 規 採 用 者 への 訓 練 派 遣 前 訓 練 維 持 向 上 訓 練 等 具 体 的 に 記 載 し 労 働 者 派 遣 法 第 40 条 の2 第 1 項 第 1 号 に 規 定 される 業 務 に 係 る 知 識 技 術 等 ( 接 遇 等 業 務 に 従 事 するに 当 たり 一 般 的 に 必 要 となるものを 除 く )の 開 発 向 上 等 を 図 ることを 目 的 とする 教 育 訓 練 の 場 合 は 備 考 欄 に 当 該 業 務 に 係 る 労 働 者 派 遣 法 施 行 令 第 4 条 各 号 に 掲 げ る 業 務 の 号 番 号 ( 複 数 にわたる 場 合 は 該 当 する 複 数 の 号 番 号 )を 記 載 すること 16 3の2 欄 には 新 規 に 採 用 した 者 新 規 に 登 録 した 者 ワープロの 操 作 業 務 を 年 以 上 経 験 した 検 定 2 級 の 者 等 具 体 的 に 記 載 し 対 象 者 が 登 録 者 である 場 合 はその 旨 を 記 載 すること 17 3の4 欄 において OJT とは 業 務 の 遂 行 の 過 程 内 において 行 う 教 育 訓 練 を Off-JT とはそれ 以 外 の 教 育 訓 練 のことをいうものであり 該 当 する 欄 に 印 を 記 載 すること 複 数 の 方 法 により 教 育 訓 練 を 行 つたときは 該 当 する 欄 すべてに 印 を 記 載 すること また 参 加 した 者 に 対 しての 賃 金 の 支 給 に 関 して 該 当 する 文 字 を で 囲 むこと 18 3の5 欄 には 該 当 する 欄 に 印 を 記 載 すること 複 数 の 実 施 主 体 により 教 育 訓 練 を 行 つ たときは 該 当 する 欄 すべてに 印 を 記 載 すること 19 3の6 欄 には 教 育 訓 練 の ごとに 当 該 教 育 訓 練 の 実 施 に 要 する 日 数 (1 日 8 時 間 と して 算 定 する )を 小 数 点 第 1 位 まで 記 載 すること 20 所 定 の 欄 に 記 載 し 得 ないときは 別 紙 に 記 載 して 添 付 すること