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精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 昭 和 四 十 一 年 五 月 十 日 規 則 第 二 十 五 号 改 正 昭 和 四 四 年 九 月 一 六 日 規 則 第 七 五 号 昭 和 四 八 年 三 月 九 日 規 則 第 九 号 昭 和 四 九 年 七 月 三 〇 日 規 則 第 五 四 号 昭 和 五 〇 年 九 月 九 日 規 則 第 五 五 号 昭 和 五 三 年 四 月 一 日 規 則 第 一 八 号 昭 和 五 五 年 七 月 一 日 規 則 第 四 一 号 の 二 昭 和 五 七 年 六 月 二 九 日 規 則 第 四 五 号 昭 和 五 八 年 八 月 五 日 規 則 第 六 八 号 昭 和 六 三 年 三 月 三 一 日 規 則 第 二 一 号 昭 和 六 三 年 七 月 一 日 規 則 第 五 五 号 平 成 元 年 一 二 月 二 二 日 規 則 第 一 〇 八 号 平 成 七 年 八 月 二 五 日 規 則 第 七 四 号 平 成 七 年 一 〇 月 二 〇 日 規 則 第 八 六 号 平 成 九 年 三 月 三 一 日 規 則 第 二 九 号 平 成 一 二 年 三 月 三 一 日 規 則 第 一 一 一 号 平 成 一 四 年 三 月 二 九 日 規 則 第 三 二 号 平 成 一 四 年 六 月 二 八 日 規 則 第 六 六 号 平 成 一 五 年 三 月 三 一 日 規 則 第 五 三 号 平 成 一 六 年 四 月 一 日 規 則 第 七 六 号 平 成 一 八 年 四 月 二 八 日 規 則 第 九 一 号 平 成 一 九 年 三 月 三 〇 日 規 則 第 五 八 号 平 成 二 〇 年 九 月 一 九 日 規 則 第 六 九 号 平 成 二 三 年 三 月 一 日 規 則 第 七 号 平 成 二 五 年 三 月 二 九 日 規 則 第 五 一 号 平 成 二 六 年 三 月 三 一 日 規 則 第 二 九 号 ( 趣 旨 ) 第 一 条 この 規 則 は 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 ( 昭 和 二 十 五 年 法 律 第 百 二 十 三 号 以 下 法 という )の 施 行 に 関 し 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 令 ( 昭 和 二 十 五 年 政 令 第 百 五 十 五 号 以 下 施 行 令 という ) 及 び 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 規 則 ( 昭 和 二 十 五 年 厚 生 省 令 第 三 十 一 号 以 下 施 行 規 則 という )に 定 めるもののほか 必 要 な 事 項 を 定 めるものとする ( 診 察 及 び 保 護 の 申 請 書 ) 第 二 条 法 第 二 十 二 条 第 二 項 に 規 定 する 申 請 書 は 別 記 第 一 号 様 式 とする ( 退 院 申 出 の 届 出 ) 第 三 条 法 第 二 十 六 条 の 二 の 規 定 による 精 神 科 病 院 の 管 理 者 の 届 出 は 措 置 症 状 ある 入 院 者 の 退 院 届 ( 別 記 第 二 号 様 式 )を 提 出 して 行 わなければならない ( 調 査 ) 第 四 条 保 健 所 長 は 法 第 二 十 二 条 第 一 項 の 規 定 による 診 察 及 び 保 護 の 申 請 法 第 二 十 三 条 の 規 定 に よる 警 察 官 の 通 報 法 第 二 十 六 条 の 二 の 規 定 による 退 院 の 申 出 の 届 出 又 は 法 第 二 十 六 条 の 三 の 規 定 による 指 定 通 院 医 療 機 関 の 管 理 者 若 しくは 保 護 観 察 所 の 長 の 通 報 を 受 理 したときは 直 ちに その 申 請 通 報 又 は 届 出 に 係 る 者 について 診 察 の 必 要 があるかどうかを 調 査 し その 結 果 を 速 やかに 知 事 に 報 告 しなければならない ( 指 定 医 による 診 察 の 命 令 ) 第 五 条 知 事 は 法 第 二 十 七 条 第 一 項 若 しくは 第 二 項 第 二 十 九 条 の 二 第 一 項 第 三 十 四 条 第 一 項 若 しくは 第 三 項 又 は 第 三 十 八 条 の 六 第 一 項 の 規 定 により 精 神 保 健 指 定 医 ( 以 下 指 定 医 という ) をして 診 察 をさせようとするときは 指 定 医 による 診 察 命 令 書 ( 別 記 第 三 号 様 式 )を 当 該 指 定 医 に 交 付 するものとする ( 診 断 書 の 提 出 ) 第 六 条 指 定 医 は 前 条 に 規 定 する 診 察 を 終 えたときは その 結 果 に 基 づき 診 断 書 を 作 成 し 速 やか に これを 知 事 に 提 出 しなければならない ( 入 院 措 置 の 解 除 ) 第 七 条 知 事 は 法 第 二 十 九 条 の 四 第 一 項 の 規 定 により 措 置 入 院 者 を 退 院 させようとするときは 入

院 措 置 解 除 通 知 書 ( 別 記 第 四 号 様 式 )によりその 者 及 びその 者 を 入 院 させている 精 神 科 病 院 又 は 指 定 病 院 の 管 理 者 に 通 知 するものとする ( 措 置 入 院 者 の 症 状 消 退 届 ) 第 八 条 法 第 二 十 九 条 の 五 の 規 定 による 届 出 は 措 置 入 院 者 の 症 状 消 退 届 ( 別 記 第 五 号 様 式 )を 提 出 して 行 わなければならない ( 入 院 費 用 の 徴 収 ) 第 九 条 知 事 は 法 第 三 十 一 条 の 規 定 により 法 第 二 十 九 条 第 一 項 又 は 法 第 二 十 九 条 の 二 第 一 項 の 規 定 による 入 院 ( 以 下 入 院 措 置 という )に 要 した 費 用 ( 以 下 入 院 費 用 という )を 精 神 障 害 者 その 配 偶 者 又 は 扶 養 義 務 者 ( 直 系 血 族 及 び 兄 弟 姉 妹 をいう 以 下 同 じ )から 徴 収 する 2 入 院 費 用 の 徴 収 額 は 精 神 障 害 者 その 配 偶 者 及 び 当 該 精 神 障 害 者 と 生 計 を 一 にする 扶 養 義 務 者 の 前 年 分 の 所 得 税 額 ( 前 年 分 の 所 得 税 額 が 確 定 していない 場 合 は 前 前 年 分 の 所 得 税 額 とする ) を 合 算 した 額 が 次 の 表 の 上 欄 に 掲 げる 額 となる 場 合 において 一 月 につき それぞれ 当 該 下 欄 に 掲 げる 額 とする 所 得 税 額 の 合 算 額 一 四 七 〇 〇 〇 〇 円 以 下 一 四 七 〇 〇 〇 一 円 以 上 〇 円 費 用 の 徴 収 額 二 〇 〇 〇 〇 円 ただし 入 院 措 置 に 要 した 費 用 の 額 から 他 の 法 律 により 給 付 を 受 けることがで きる 額 ( 法 第 三 十 条 の 二 に 規 定 する 他 の 法 律 によ る 給 付 の 額 をいう )を 控 除 して 得 た 額 が 二 〇 〇 〇 〇 円 に 満 たないときは その 額 3 月 の 途 中 で 入 院 措 置 を 開 始 し 又 は 終 了 する 場 合 における 前 項 の 表 の 適 用 については 同 表 中 二 〇 〇 〇 〇 円 とあるのは 二 〇 〇 〇 〇 円 をその 月 の 日 数 で 除 して 得 た 額 にその 月 における 入 院 措 置 の 日 数 を 乗 じて 得 た 額 とする この 場 合 において 一 円 未 満 の 端 数 が 生 じたときは これを 切 り 捨 てる 4 知 事 は 入 院 措 置 に 係 る 精 神 障 害 者 又 はその 者 の 属 する 世 帯 に 属 する 者 が 生 活 保 護 法 ( 昭 和 二 十 五 年 法 律 第 百 四 十 四 号 )による 保 護 又 は 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 及 び 永 住 帰 国 後 の 自 立 の 支 援 に 関 する 法 律 ( H26.10.1~ 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 及 び 永 住 帰 国 した 中 国 残 留 邦 人 及 び 特 定 配 偶 者 の 自 立 の 支 援 に 関 する 法 律 )( 平 成 六 年 法 律 第 三 十 号 )による 支 援 給 付 を 受 け ているときは 第 一 項 の 規 定 にかかわらず 入 院 費 用 の 徴 収 を 行 わないものとする 5 知 事 は 費 用 を 負 担 すべき 精 神 障 害 者 配 偶 者 又 はその 扶 養 義 務 者 が 災 害 その 他 やむを 得 ない 事 情 によりその 費 用 を 負 担 することが 困 難 であると 認 めたときは 第 一 項 の 規 定 にかかわらず 入 院 費 用 の 全 部 又 は 一 部 を 免 除 することができる 第 十 条 から 第 十 二 条 まで 削 除 ( 医 療 保 護 入 院 の 届 出 ) 第 十 三 条 法 第 三 十 三 条 第 七 項 の 規 定 による 届 出 は 次 の 各 号 に 掲 げる 場 合 に 応 じ それぞれ 当 該 各 号 に 定 める 届 出 書 を 提 出 して 行 わなければならない 一 法 第 三 十 三 条 第 一 項 又 は 第 三 項 の 規 定 による 措 置 を 採 つた 場 合 医 療 保 護 入 院 者 の 入 院 届 ( 別 記 第 十 号 様 式 ) 二 法 第 三 十 三 条 第 一 項 又 は 第 三 項 の 規 定 による 措 置 を 採 ろうとする 場 合 において 同 条 第 四 項 後 段 の 規 定 による 措 置 を 採 つた 場 合 特 定 医 師 による 医 療 保 護 入 院 者 ( 第 三 十 三 条 第 一 項 又 は 第 三 項 ) の 入 院 届 ( 別 記 第 十 号 様 式 の 三 ) ( 医 療 保 護 入 院 者 の 退 院 の 届 出 ) 第 十 三 条 の 二 法 第 三 十 三 条 の 二 の 規 定 による 届 出 は 医 療 保 護 入 院 者 の 退 院 届 ( 別 記 第 十 号 様 式 の 五 )を 提 出 して 行 わなければならない

( 応 急 入 院 の 届 出 ) 第 十 三 条 の 三 法 第 三 十 三 条 の 七 第 五 項 の 規 定 による 届 出 は 同 条 第 一 項 の 規 定 による 措 置 を 採 つた 場 合 にあつては 応 急 入 院 届 ( 別 記 第 十 号 様 式 の 六 )を 同 条 第 二 項 後 段 の 規 定 による 措 置 を 採 つた 場 合 にあつては 特 定 医 師 による 応 急 入 院 届 ( 別 記 第 十 号 様 式 の 七 )を 提 出 して 行 わなければならな い 追 第 十 三 条 の 四 削 除 ( 定 期 の 報 告 ) 第 十 三 条 の 五 法 第 三 十 八 条 の 二 第 一 項 の 規 定 による 報 告 は 措 置 入 院 者 の 定 期 病 状 報 告 書 ( 別 記 第 十 号 様 式 の 八 )を 提 出 して 行 わなければならない 2 法 第 三 十 八 条 の 二 第 二 項 において 準 用 する 同 条 第 一 項 の 規 定 による 報 告 は 医 療 保 護 入 院 者 の 定 期 病 状 報 告 書 ( 別 記 第 十 号 様 式 の 九 )を 提 出 して 行 わなければならない ( 無 断 退 去 者 の 届 出 ) 第 十 四 条 精 神 科 病 院 の 管 理 者 は 法 第 三 十 九 条 第 一 項 の 規 定 により 警 察 署 長 に 探 索 を 求 めたときは 速 やかに 無 断 退 去 届 ( 別 記 第 十 一 号 様 式 )を 知 事 に 提 出 しなければならない 2 精 神 科 病 院 の 管 理 者 は 前 項 の 規 定 による 届 出 に 係 る 者 が 帰 院 したときは 帰 院 届 ( 別 記 第 十 二 号 様 式 )を 知 事 に 提 出 しなければならない ( 仮 退 院 許 可 申 請 ) 第 十 五 条 精 神 科 病 院 又 は 指 定 病 院 の 管 理 者 は 法 第 四 十 条 の 規 定 により 措 置 入 院 者 を 仮 退 院 させよ うとするときは 仮 退 院 許 可 申 請 書 ( 別 記 第 十 三 号 様 式 )を 提 出 しなければならない ( 再 入 院 の 届 出 ) 第 十 六 条 精 神 科 病 院 又 は 指 定 病 院 の 管 理 者 は 前 条 の 規 定 により 仮 退 院 させた 者 を 再 び 入 院 させ 治 療 する 必 要 があると 認 めるときは 再 入 院 届 ( 別 記 第 十 四 号 様 式 )を 知 事 に 提 出 しなければなら ない 第 十 七 条 削 除 ( 手 帳 の 交 付 申 請 ) 第 十 八 条 法 第 四 十 五 条 第 一 項 及 び 施 行 令 第 九 条 第 一 項 の 規 定 による 申 請 は 障 害 者 手 帳 交 付 申 請 書 ( 別 記 第 十 六 号 様 式 )を 提 出 して 行 わなければならない 2 法 第 四 十 五 条 第 三 項 ( 同 条 第 五 項 において 準 用 する 場 合 を 含 む )の 規 定 による 通 知 は 通 知 書 ( 別 記 第 十 七 号 様 式 )によるものとする 3 施 行 規 則 第 二 十 三 条 第 一 号 に 規 定 する 診 断 書 は 診 断 書 ( 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 用 )( 別 記 第 十 八 号 様 式 )とする ( 手 帳 の 記 載 事 項 変 更 届 ) 第 十 九 条 施 行 令 第 七 条 第 二 項 及 び 第 四 項 の 規 定 による 届 出 は 障 害 者 手 帳 記 載 事 項 変 更 届 ( 別 記 第 十 九 号 様 式 )を 提 出 して 行 わなければならない ( 手 帳 の 再 交 付 申 請 ) 第 二 十 条 施 行 令 第 十 条 第 一 項 の 規 定 による 申 請 は 障 害 者 手 帳 再 交 付 申 請 書 ( 別 記 第 二 十 号 様 式 ) を 提 出 して 行 わなければならない ( 手 帳 の 返 還 ) 第 二 十 条 の 二 施 行 令 第 十 条 第 二 項 及 び 第 十 条 の 二 第 一 項 の 規 定 による 障 害 者 手 帳 の 返 還 は 障 害 者

手 帳 返 還 届 ( 別 記 第 二 十 一 号 様 式 )を 提 出 して 行 わなければならない ( 点 字 による 申 請 等 ) 第 二 十 一 条 第 十 八 条 第 一 項 第 十 九 条 第 二 十 条 及 び 第 二 十 条 の 二 の 規 定 にかかわらず 視 覚 障 害 者 は これらの 規 定 に 規 定 する 申 請 書 等 に 代 えて 当 該 申 請 書 等 の 様 式 に 示 された 必 要 事 項 を 点 字 に より 表 記 した 文 書 により 提 出 することができる 附 則 1 この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 する 2 千 葉 県 精 神 衛 生 法 施 行 細 則 ( 昭 和 二 十 六 年 千 葉 県 規 則 第 七 十 八 号 ( 以 下 旧 規 則 という ) は 廃 止 する 3 この 規 則 の 施 行 の 際 旧 規 則 に 基 づいてなされた 申 請 届 出 その 他 の 行 為 は この 規 則 の 相 当 規 定 に 基 づいてなされたものとみなす 附 則 ( 昭 和 四 十 四 年 九 月 十 六 日 規 則 第 七 十 五 号 ) この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 する 附 則 ( 昭 和 四 十 八 年 三 月 九 日 規 則 第 九 号 ) この 規 則 は 昭 和 四 十 八 年 四 月 一 日 から 施 行 する 附 則 ( 昭 和 四 十 九 年 七 月 三 十 日 規 則 第 五 十 四 号 ) この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 し 昭 和 四 十 九 年 五 月 一 日 から 適 用 する 附 則 ( 昭 和 五 十 年 九 月 九 日 規 則 第 五 十 五 号 ) この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 する 附 則 ( 昭 和 五 十 三 年 四 月 一 日 規 則 第 十 八 号 ) この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 する 附 則 ( 昭 和 五 十 五 年 七 月 一 日 規 則 第 四 十 一 号 の 二 ) ( 施 行 期 日 ) 1 この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 昭 和 五 十 五 年 七 月 一 日 ( 以 下 施 行 日 という ) 以 降 引 き 続 き 入 院 している 措 置 入 院 者 に 係 る 入 院 費 用 の 徴 収 であつて 改 正 前 の 精 神 衛 生 法 施 行 細 則 ( 昭 和 四 十 一 年 千 葉 県 規 則 第 二 十 五 号 ) 別 表 の 規 定 を 適 用 した 場 合 に 当 該 措 置 入 院 者 に 係 る 費 用 徴 収 月 額 がその 者 の 入 院 費 用 の 月 額 の 一 部 に 相 当 するものであるものに 係 る 改 正 後 の 精 神 衛 生 法 施 行 細 則 別 表 の 規 定 の 適 用 については 施 行 日 から 昭 和 五 十 六 年 三 月 三 十 一 日 までの 間 に 限 り なお 従 前 の 例 による 附 則 ( 昭 和 五 十 七 年 六 月 二 十 九 日 規 則 第 四 十 五 号 ) ( 施 行 期 日 ) 1 この 規 則 は 昭 和 五 十 七 年 七 月 一 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 昭 和 五 十 七 年 七 月 一 日 ( 以 下 施 行 日 という ) 以 降 引 続 き 入 院 している 措 置 入 院 者 に 係 る 入 院 費 用 の 徴 収 については 施 行 日 から 昭 和 五 十 八 年 三 月 三 十 一 日 までの 間 に 限 り なお 従 前 の 例 に よる 附 則 ( 昭 和 五 十 八 年 八 月 五 日 規 則 第 六 十 八 号 ) この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 する 附 則 ( 昭 和 六 十 三 年 三 月 三 十 一 日 規 則 第 二 十 一 号 ) この 規 則 は 昭 和 六 十 三 年 四 月 一 日 から 施 行 する 附 則 ( 昭 和 六 十 三 年 七 月 一 日 規 則 第 五 十 五 号 ) この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 する 附 則 ( 平 成 元 年 十 二 月 二 十 二 日 規 則 第 百 八 号 ) この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 する 附 則 ( 平 成 七 年 八 月 二 十 五 日 規 則 第 七 十 四 号 ) ( 施 行 期 日 等 ) 1 この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 し 改 正 後 の 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則

( 以 下 改 正 後 の 規 則 という ) 第 九 条 の 規 定 は 平 成 七 年 七 月 一 日 から 適 用 する ( 経 過 措 置 ) 2 改 正 後 の 規 則 第 九 条 の 規 定 は 平 成 七 年 七 月 一 日 以 後 の 入 院 措 置 に 係 る 入 院 費 用 の 徴 収 について 適 用 し 同 日 前 の 入 院 措 置 に 係 る 入 院 費 用 の 徴 収 については なお 従 前 の 例 による 3 この 規 則 の 施 行 の 日 前 に 改 正 前 の 精 神 保 健 法 施 行 細 則 の 規 定 により 調 製 した 用 紙 は 同 日 以 後 においても 当 分 の 間 所 要 の 調 整 をして 使 用 することができる ( 衛 生 関 係 法 令 に 基 づく 申 請 等 の 経 由 に 関 する 規 則 の 一 部 改 正 ) 4 衛 生 関 係 法 令 に 基 づく 申 請 等 の 経 由 に 関 する 規 則 ( 昭 和 六 十 三 年 千 葉 県 規 則 第 二 十 七 号 )の 一 部 を 次 のように 改 正 する 別 表 第 一 第 五 十 五 号 中 精 神 保 健 法 施 行 細 則 を 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 に 改 める 附 則 ( 平 成 七 年 十 月 二 十 日 規 則 第 八 十 六 号 ) ( 施 行 期 日 ) 1 この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 この 規 則 の 施 行 の 日 前 に 改 正 前 の 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 の 規 定 に より 調 製 した 用 紙 は 同 日 以 後 においても 当 分 の 間 所 要 の 調 整 をして 使 用 することができる ( 衛 生 関 係 法 令 に 基 づく 申 請 等 の 経 由 に 関 する 規 則 の 一 部 改 正 ) 3 衛 生 関 係 法 令 に 基 づく 申 請 等 の 経 由 に 関 する 規 則 ( 昭 和 六 十 三 年 千 葉 県 規 則 第 二 十 七 号 )の 一 部 を 次 のように 改 正 する 別 表 第 一 第 五 十 五 号 中 ヘをトとし ホをヘとし ニをホとし ハをニとし ロをハとし イの 次 に 次 のように 加 える ロ 第 十 一 条 の 二 第 一 項 の 規 定 による 申 請 附 則 ( 平 成 九 年 三 月 三 十 一 日 規 則 第 二 十 九 号 ) この 規 則 は 平 成 九 年 四 月 一 日 から 施 行 する 附 則 ( 平 成 十 二 年 三 月 三 十 一 日 規 則 第 百 十 一 号 ) ( 施 行 期 日 ) 1 この 規 則 は 平 成 十 二 年 四 月 一 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 この 規 則 の 施 行 前 に 改 正 前 の 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 の 規 定 により 調 製 した 用 紙 は この 規 則 の 施 行 後 においても 当 分 の 間 所 要 の 調 整 をして 使 用 することができる 附 則 ( 平 成 十 四 年 三 月 二 十 九 日 規 則 第 三 十 二 号 ) ( 施 行 期 日 ) 1 この 規 則 は 平 成 十 四 年 四 月 一 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 この 規 則 の 施 行 前 に 改 正 前 の 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 の 規 定 により 調 製 した 用 紙 は この 規 則 の 施 行 後 においても 当 分 の 間 所 要 の 調 整 をして 使 用 することができる 附 則 ( 平 成 十 四 年 六 月 二 十 八 日 規 則 第 六 十 六 号 ) この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 する 附 則 ( 平 成 十 五 年 三 月 三 十 一 日 規 則 第 五 十 三 号 ) ( 施 行 期 日 ) 1 この 規 則 は 平 成 十 五 年 四 月 一 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 この 規 則 の 施 行 前 に 改 正 前 の 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 の 規 定 により 調 製 した 用 紙 は この 規 則 の 施 行 後 においても 当 分 の 間 所 要 の 調 整 をして 使 用 することができる 附 則 ( 平 成 十 六 年 四 月 一 日 規 則 第 七 十 六 号 ) ( 施 行 期 日 ) 1 この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 この 規 則 の 施 行 前 に 改 正 前 の 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 の 規 定 により 調

製 した 用 紙 は この 規 則 の 施 行 後 においても 当 分 の 間 所 要 の 調 整 をして 使 用 することができる 附 則 ( 平 成 十 八 年 四 月 二 十 八 日 規 則 第 九 十 一 号 ) この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 する 附 則 ( 平 成 十 九 年 三 月 三 十 日 規 則 第 五 十 八 号 ) ( 施 行 期 日 ) 1 この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 この 規 則 の 施 行 前 に 改 正 前 の 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 の 規 定 により 調 製 した 用 紙 は この 規 則 の 施 行 後 においても 当 分 の 間 所 要 の 調 整 をして 使 用 することができる ( 衛 生 関 係 法 令 に 基 づく 申 請 等 の 経 由 に 関 する 規 則 の 一 部 改 正 ) 3 衛 生 関 係 法 令 に 基 づく 申 請 等 の 経 由 に 関 する 規 則 ( 昭 和 六 十 三 年 千 葉 県 規 則 第 二 十 七 号 )の 一 部 を 次 のように 改 正 する ( 次 のよう 略 ) 附 則 ( 平 成 二 十 年 九 月 十 九 日 規 則 第 六 十 九 号 ) ( 施 行 期 日 ) 1 この 規 則 は 公 布 の 日 から 施 行 する ただし 第 九 条 第 二 項 の 表 の 改 正 規 定 は 平 成 二 十 年 十 月 一 日 から 施 行 する ( 適 用 ) 2 この 規 則 ( 第 九 条 第 四 項 の 改 正 規 定 に 限 る )による 改 正 後 の 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 の 規 定 は 平 成 二 十 年 六 月 一 日 から 適 用 する ( 経 過 措 置 ) 3 この 規 則 の 施 行 前 に 改 正 前 の 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 の 規 定 により 調 製 した 用 紙 は この 規 則 の 施 行 後 においても 当 分 の 間 所 要 の 調 整 をして 使 用 することができる 附 則 ( 平 成 二 十 三 年 三 月 一 日 規 則 第 七 号 ) ( 施 行 期 日 ) 1 この 規 則 は 平 成 二 十 三 年 四 月 一 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 この 規 則 の 施 行 前 に 改 正 前 の 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 の 規 定 により 調 製 した 用 紙 は この 規 則 の 施 行 後 においても 当 分 の 間 所 要 の 調 整 をして 使 用 することができ る 附 則 ( 平 成 二 十 五 年 三 月 二 十 九 日 規 則 第 五 十 一 号 ) ( 施 行 期 日 ) 1 この 規 則 は 平 成 二 十 五 年 四 月 一 日 から 施 行 する ただし 別 記 第 十 八 号 様 式 中 共 同 生 活 介 護 (ケアホーム) を 削 る 改 正 規 定 は 平 成 二 十 六 年 四 月 一 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 この 規 則 ( 前 項 ただし 書 に 規 定 する 規 定 については 当 該 規 定 以 下 同 じ )の 施 行 前 に 改 正 前 の 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 の 規 定 により 調 製 した 用 紙 は この 規 則 の 施 行 後 においても 当 分 の 間 所 要 の 調 整 をして 使 用 することができる 附 則 ( 平 成 二 十 六 年 三 月 日 規 則 第 号 ) ( 施 行 期 日 ) 1 この 規 則 は 平 成 二 十 六 年 四 月 一 日 から 施 行 する ただし 第 九 条 第 四 項 の 改 正 規 定 は 同 年 十 月 一 日 から 施 行 する ( 経 過 措 置 ) 2 この 規 則 の 施 行 前 に 改 正 前 の 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 の 規 定 により 調 製 した 用 紙 は この 規 則 の 施 行 後 においても 当 分 の 間 所 要 の 調 整 をして 使 用 することができる

第 一 号 様 式 ( 第 二 条 ) 診 察 保 護 申 請 書 千 葉 県 知 事 様 申 請 者 住 所 氏 名 印 生 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 第 22 条 第 1 項 の 規 定 により 次 の 者 について 診 察 及 び 保 護 をしてくださるよう 申 請 します 本 人 氏 名 性 別 男 女 生 年 月 日 居 住 地 生 現 在 場 所 症 状 の 概 要 現 に 本 人 の 保 護 に 当 たつて い る 者 住 所 本 人 との 続 柄 氏 名 職 業 年 齢 歳 その 他 参 考 と な る 事 項

第 二 号 様 式 ( 第 三 条 ) 措 置 症 状 ある 入 院 者 の 退 院 届 千 葉 県 知 事 様 病 院 の 名 称 管 理 者 氏 名 印 次 の 者 は 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 第 29 条 第 1 項 の 要 件 に 該 当 すると 認 め られるが 退 院 の 申 し 出 があったため 同 法 第 26 条 の2の 規 定 により 届 け 出 ます 住 所 精 神 障 害 者 氏 名 男 女 生 ( 歳 ) 入 院 退 院 申 出 現 在 の 症 状 及 び 退 院 申 出 の 状 況 住 所 現 に 保 護 の 任 に 当 たっ て い る 者 氏 名 精 神 障 害 者 と の 続 柄

第 三 号 様 式 ( 第 五 条 ) 指 定 医 に よ る 診 察 命 令 書 様 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 第 条 の 規 定 により 次 のとおり 診 察 を 命 ずる 千 葉 県 知 事 ( 保 健 所 長 ) 印 被 診 察 者 居 住 地 性 別 男 女 ( 精 神 障 害 者 又 はその 疑 いのある 者 ) 現 在 場 所 氏 名 生 生 ( 歳 ) 診 察 の 日 時 時 診 察 の 場 所 摘 要

第 四 号 様 式 ( 第 七 条 ) 入 院 措 置 解 除 通 知 書 本 人 病 院 管 理 者 様 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 第 29 条 の4の 規 定 により 次 のとおり 入 院 措 置 を 解 除 する 千 葉 県 知 事 印 帰 住 地 性 別 男 女 措 置 入 院 者 氏 名 生 生 ( 歳 ) 措 置 解 除 摘 要

第 五 号 様 式 ( 第 八 条 ) 措 置 入 院 者 の 症 状 消 退 届 千 葉 県 知 事 様 病 院 名 所 在 地 管 理 者 名 下 記 の 措 置 入 院 者 について 措 置 症 状 が 消 退 したと 認 められるので 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 第 29 条 の5の 規 定 により 届 け 出 ます 印 措 置 入 院 者 フリガナ 生 生 氏 名 ( 男 女 ) ( 満 歳 ) 都 道 郡 市 町 村 住 所 府 県 区 区 措 置 病 名 入 院 以 降 の 症 状 又 は 状 態 像 の 経 過 措 置 症 状 消 退 と 関 連 して 記 載 すること 措 置 症 状 の 消 退 を 認 めた 精 神 保 健 指 定 医 氏 名 措 置 解 除 後 の 処 置 に 関 す る 意 見 退 院 後 の 帰 住 先 帰 住 先 の 住 所 1 主 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 2 従 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 1 入 院 継 続 ( 任 意 入 院 医 療 保 護 入 院 他 科 ) 3 身 体 合 併 症 2 通 院 医 療 3 転 医 4 死 亡 5 その 他 ( ) 1 自 宅 (ⅰ 家 族 と 同 居 ⅱ 単 身 ) 2 施 設 3 その 他 ( ) 都 道 郡 市 町 村 府 県 区 区 署 名 訪 問 指 導 等 に 関 す る 意 見 障 害 福 祉 サービス 等 の 活 用 に 関 す る 意 見 主 治 医 氏 名

第 十 号 様 式 ( 第 十 三 条 第 一 号 ) 医 療 保 護 入 院 者 の 入 院 届 千 葉 県 知 事 医 療 保 護 入 院 者 家 族 等 の 同 意 により 入 院 し た 第 34 条 による 移 送 の 有 無 病 名 様 フリガナ 生 氏 名 ( 男 女 ) 住 所 都 道 郡 市 町 村 府 県 区 区 今 回 の 入 院 入 院 形 態 1 主 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 有 り 管 理 者 名 なし 2 従 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 病 院 名 所 在 地 印 生 ( 満 歳 ) 3 身 体 合 併 症 生 活 歴 及 び 現 病 歴 推 定 発 病 年 月 精 神 科 受 診 歴 等 を 記 載 すること ( 特 定 医 師 の 診 察 に より 入 院 した 場 合 に は 特 定 医 師 の 採 つた 措 置 の 妥 当 性 につい て 記 載 すること ) ( 陳 述 者 氏 名 続 柄 ) 初 回 入 院 期 間 前 回 入 院 期 間 初 回 から 前 回 までの 入 院 回 数 < 現 在 の 精 神 症 状 > 計 回 ~ ( 入 院 形 態 ) ~ ( 入 院 形 態 ) Ⅰ 意 識 1 意 識 混 濁 2 せん 妄 3 もうろう Ⅱ 知 能 ( 軽 度 障 害 中 等 度 障 害 重 度 障 害 ) Ⅲ 記 憶 1 記 銘 障 害 2 見 当 識 障 害 3 健 忘 Ⅳ 知 覚 1 幻 聴 2 幻 視 3 その 他 ( ) Ⅴ 思 考 1 妄 想 2 思 考 途 絶 3 連 合 弛 緩 4 滅 裂 思 考 5 思 考 奔 逸 6 思 考 制 止 7 強 迫 観 念 8 その 他 ( ) Ⅵ 感 情 情 動 1 感 情 平 板 化 2 抑 うつ 気 分 3 高 揚 気 分 4 感 情 失 禁 5 焦 燥 激 越 6 易 怒 性 被 刺 激 性 亢 進 7 その 他 ( ) Ⅶ 意 欲 1 衝 動 行 為 2 行 為 心 迫 3 興 奮 4 昏 迷 5 精 神 運 動 制 止 6 無 為 無 関 心 7 その 他 ( ) Ⅷ 自 我 意 識 1 離 人 感 2 させられ 体 験 3 解 離 Ⅸ 食 行 動 1 拒 食 2 過 食 3 異 食

<そ の 他 の 重 要 な 症 状 > 1 てんかん 発 作 2 自 殺 念 慮 3 物 質 依 存 ( ) < 問 題 行 動 等 > 1 暴 言 2 徘 徊 3 不 潔 行 為 < 現 在 の 状 態 像 > 1 幻 覚 妄 想 状 態 2 精 神 運 動 興 奮 状 態 3 昏 迷 状 態 4 統 合 失 調 症 等 残 遺 状 態 5 抑 うつ 状 態 6 躁 状 態 7 せん 妄 状 態 8 もうろう 状 態 9 認 知 症 状 態 10 その 他 ( ) 医 療 保 護 入 院 の 必 要 性 患 者 自 身 の 病 気 に 対 する 理 解 の 程 度 を 含 め 任 意 入 院 が 行 われる 状 態 に ないと 判 断 した 理 由 について 記 載 す ること 入 院 を 必 要 と 認 めた 精 神 保 健 指 定 医 氏 名 署 名 氏 名 ( 男 女 ) ( 男 女 ) 続 柄 続 柄 生 年 月 日 生 生 同 意 をした 家 族 等 住 所 都 道 郡 市 町 村 府 県 区 区 都 道 郡 市 町 村 府 県 区 区 1 配 偶 者 2 父 母 ( 親 権 者 で ある ない) 3 祖 父 母 等 4 子 孫 等 5 兄 弟 姉 妹 6 後 見 人 又 は 保 佐 人 7 家 庭 裁 判 所 が 選 任 した 扶 養 義 務 者 ( 選 任 ) 8 市 町 村 長 審 査 会 意 見 県 の 措 置

第 十 号 様 式 の 三 ( 第 十 三 条 第 二 号 ) 特 定 医 師 による 医 療 保 護 入 院 者 ( 第 33 条 第 1 項 又 は 第 3 項 )の 入 院 届 千 葉 県 知 事 様 病 院 名 所 在 地 管 理 者 名 印 医 療 保 護 入 院 者 家 族 等 の 同 意 により 入 院 し た 病 名 フリガナ 氏 名 ( 男 女 ) 生 住 所 都 道 郡 市 町 村 府 県 区 区 今 回 の 入 院 ( 午 前 午 後 時 ) 入 院 形 態 1 主 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 2 従 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 生 ( 満 歳 ) 3 身 体 合 併 症 生 活 歴 及 び 現 病 歴 推 定 発 病 年 月 精 神 科 受 診 歴 等 を 記 載 すること 初 回 入 院 期 間 前 回 入 院 期 間 初 回 から 前 回 までの 入 院 回 数 < 現 在 の 精 神 症 状 > ( 陳 述 者 氏 名 続 柄 ) 計 回 ~ ( 入 院 形 態 ) ~ ( 入 院 形 態 ) Ⅰ 意 識 1 意 識 混 濁 2 せん 妄 3 もうろう Ⅱ 知 能 ( 軽 度 障 害 中 等 度 障 害 重 度 障 害 ) Ⅲ 記 憶 1 記 銘 障 害 2 見 当 識 障 害 3 健 忘 Ⅳ 知 覚 1 幻 聴 2 幻 視 3 その 他 ( ) Ⅴ 思 考 1 妄 想 2 思 考 途 絶 3 連 合 弛 緩 4 滅 裂 思 考 5 思 考 奔 逸 6 思 考 制 止 7 強 迫 観 念 8 その 他 ( ) Ⅵ 感 情 情 動 1 感 情 平 板 化 2 抑 うつ 気 分 3 高 揚 気 分 4 感 情 失 禁 5 焦 燥 激 越 6 易 怒 性 被 刺 激 性 亢 進 7 その 他 ( ) Ⅶ 意 欲 1 衝 動 行 為 2 行 為 心 迫 3 興 奮 4 昏 迷 5 精 神 運 動 制 止 6 無 為 無 関 心 7 その 他 ( ) Ⅷ 自 我 意 識 1 離 人 感 2 させられ 体 験 3 解 離 Ⅸ 食 行 動 1 拒 食 2 過 食 3 異 食

<そ の 他 の 重 要 な 症 状 > 1 てんかん 発 作 2 自 殺 念 慮 3 物 質 依 存 ( ) < 問 題 行 動 等 > 1 暴 言 2 徘 徊 3 不 潔 行 為 < 現 在 の 状 態 像 > 1 幻 覚 妄 想 状 態 2 精 神 運 動 興 奮 状 態 3 昏 迷 状 態 4 統 合 失 調 症 等 残 遺 状 態 5 抑 うつ 状 態 6 躁 状 態 7 せん 妄 状 態 8 もうろう 状 態 9 認 知 症 状 態 10 その 他 ( ) 医 療 保 護 入 院 の 必 要 性 患 者 自 身 の 病 気 に 対 する 理 解 の 程 度 を 含 め 任 意 入 院 が 行 われる 状 態 に ないと 判 断 した 理 由 について 記 載 す ること 入 院 を 必 要 と 認 めた 特 定 医 師 氏 名 確 認 し た 精 神 保 健 指 定 医 氏 名 精 神 保 健 指 定 医 が 入 院 妥 当 でないと 判 断 した 場 合 の 理 由 同 意 をした 家 族 等 氏 名 住 所 署 名 診 察 日 時 ( 男 女 ) ( 男 女 ) 続 柄 続 柄 都 道 郡 市 町 村 府 県 区 区 都 道 郡 市 町 村 府 県 区 区 生 年 月 日 署 名 ( 午 前 午 後 時 ) 生 生 1 配 偶 者 2 父 母 ( 親 権 者 で ある ない) 3 祖 父 母 等 4 子 孫 等 5 兄 弟 姉 妹 6 後 見 人 又 は 保 佐 人 7 家 庭 裁 判 所 が 選 任 した 扶 養 義 務 者 ( 選 任 ) 8 市 町 村 長 事 後 審 査 委 員 会 意 見

第 十 号 様 式 の 五 ( 第 十 三 条 の 二 ) 医 療 保 護 入 院 者 の 退 院 届 千 葉 県 知 事 様 病 院 名 所 在 地 管 理 者 名 印 下 記 の 医 療 保 護 入 院 者 が 退 院 したので 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 第 33 条 の2の 規 定 により 届 け 出 ます 医 療 保 護 入 院 者 フリガナ 氏 名 住 所 ( 男 女 ) 生 生 ( 満 歳 ) 都 道 郡 市 町 村 府 県 区 区 入 院 ( 医 療 保 護 入 院 ) 退 院 病 名 1 主 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 2 従 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 3 身 体 合 併 症 退 院 後 の 処 置 退 院 後 の 帰 住 先 帰 住 先 の 住 所 1 入 院 継 続 ( 任 意 入 院 措 置 入 院 他 科 ) 2 通 院 医 療 3 転 医 4 死 亡 5 その 他 ( ) 1 自 宅 (ⅰ 家 族 と 同 居 ⅱ 単 身 ) 2 施 設 3 その 他 ( ) 都 道 郡 市 町 村 府 県 区 区 訪 問 指 導 等 に 関 す る 意 見 障 害 福 祉 サービス 等 の 活 用 に 関 す る 意 見 主 治 医 氏 名

第 十 号 様 式 の 六 ( 第 十 三 条 の 三 ) 応 急 入 院 届 千 葉 県 知 事 様 管 理 者 名 病 院 名 所 在 地 印 フリガナ 応 急 入 院 者 氏 名 ( 男 女 ) 生 生 ( 満 歳 ) 住 所 都 道 郡 市 町 村 府 県 区 区 依 頼 を し た 者 の 入 院 者 と の 関 係 入 院 午 前 時 午 後 時 第 34 条 による 移 送 の 有 無 有 り なし 病 名 応 急 入 院 の 必 要 性 患 者 自 身 の 病 気 に 対 する 理 解 の 程 度 を 含 め 任 意 入 院 が 行 わ れる 状 態 にないと 判 断 した 理 由 について 記 載 すること ( 特 定 医 師 の 診 察 によ り 入 院 した 場 合 には 特 定 医 師 の 採 つた 措 置 の 妥 当 性 について 記 載 す ること ) 病 状 又 は 状 態 像 の 概 要 応 急 入 院 を 採 つた 理 由 家 族 等 の 同 意 を 得 ることができなか つた 理 由 を 含 め 応 急 入 院 を 採 つた 理 由 について 記 載 す ること 入 院 を 必 要 と 認 めた 精 神 保 健 指 定 医 氏 名 1 主 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 2 従 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 3 身 体 合 併 症 署 名

第 十 号 様 式 の 七 ( 第 十 三 条 の 三 ) 特 定 医 師 に よ る 応 急 入 院 届 千 葉 県 知 事 応 急 入 院 者 依 頼 を し た 者 の 入 院 者 と の 関 係 入 院 病 名 様 管 理 者 名 フリガナ 生 氏 名 ( 男 女 ) 住 所 都 道 郡 市 町 村 府 県 区 区 1 主 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 午 前 時 午 後 時 2 従 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 病 院 名 所 在 地 生 ( 満 歳 ) 3 身 体 合 併 症 印 生 活 歴 及 び 現 病 歴 推 定 発 病 年 月 精 神 科 受 診 歴 等 を 記 載 すること 応 急 入 院 の 必 要 性 患 者 自 身 の 病 気 に 対 する 理 解 の 程 度 を 含 め 任 意 入 院 が 行 われる 状 態 に ないと 判 断 した 理 由 について 記 載 す ること 初 回 入 院 期 間 前 回 入 院 期 間 初 回 から 前 回 までの 入 院 回 数 ( 陳 述 者 氏 名 続 柄 ) ~ ( 入 院 形 態 ) ~ ( 入 院 形 態 ) 計 回 < 現 在 の 精 神 症 状 > Ⅰ 意 識 1 意 識 混 濁 2 せん 妄 3 もうろう Ⅱ 知 能 ( 軽 度 障 害 中 等 度 障 害 重 度 障 害 ) Ⅲ 記 憶 1 記 銘 障 害 2 見 当 識 障 害 3 健 忘 Ⅳ 知 覚 1 幻 聴 2 幻 視 3 その 他 ( ) Ⅴ 思 考 1 妄 想 2 思 考 途 絶 3 連 合 弛 緩 4 滅 裂 思 考 5 思 考 奔 逸 6 思 考 制 止 7 強 迫 観 念 8 その 他 ( )

<そ の 他 の 重 要 な 症 状 > Ⅵ 感 情 情 動 1 感 情 平 板 化 2 抑 うつ 気 分 3 高 揚 気 分 4 感 情 失 禁 5 焦 燥 激 越 6 易 怒 性 被 刺 激 性 亢 進 7 その 他 ( ) Ⅶ 意 欲 1 衝 動 行 為 2 行 為 心 迫 3 興 奮 4 昏 迷 5 精 神 運 動 制 止 6 無 為 無 関 心 7 その 他 ( ) Ⅷ 自 我 意 識 1 離 人 感 2 させられ 体 験 3 解 離 Ⅸ 食 行 動 1 拒 食 2 過 食 3 異 食 1 てんかん 発 作 2 自 殺 念 慮 3 物 質 依 存 ( ) < 問 題 行 動 等 > 1 暴 言 2 徘 徊 3 不 潔 行 為 < 現 在 の 状 態 像 > 1 幻 覚 妄 想 状 態 2 精 神 運 動 興 奮 状 態 3 昏 迷 状 態 4 統 合 失 調 症 等 残 遺 状 態 5 抑 うつ 状 態 6 躁 状 態 7 せん 妄 状 態 8 もうろう 状 態 9 認 知 症 状 態 10 その 他 ( ) 応 急 入 院 を 採 つ た 理 由 家 族 等 の 同 意 を 得 ることのできなか つ た 理 由 を 含 め 応 急 入 院 を 採 つた 理 由 について 記 載 すること 入 院 を 必 要 と 認 めた 特 定 医 師 氏 名 確 認 し た 精 神 保 健 指 定 医 氏 名 精 神 保 健 指 定 医 が 入 院 妥 当 でないと 判 断 した 場 合 の 理 由 署 名 診 察 日 時 署 名 ( 午 前 午 後 時 ) 事 後 審 査 委 員 会 意 見

第 十 号 様 式 の 八 ( 第 十 三 条 の 五 第 一 項 ) 措 置 入 院 者 の 定 期 病 状 報 告 書 千 葉 県 知 事 措 置 入 院 者 措 置 前 回 の 定 期 報 告 病 名 生 活 歴 及 び 現 病 歴 様 管 理 者 名 フリガナ 生 氏 名 ( 男 女 ) 住 所 都 道 郡 市 町 村 府 県 区 区 今 回 の 入 院 入 院 形 態 1 主 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 2 従 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 病 院 名 所 在 地 生 ( 満 歳 ) 3 身 体 合 併 症 推 定 発 病 年 月 精 神 科 受 診 歴 等 を 記 載 すること ( 陳 述 者 氏 名 続 柄 ) 初 回 入 院 期 間 前 回 入 院 期 間 初 回 から 前 回 までの 入 院 回 数 過 去 6か 月 間 ( 措 置 入 院 後 3か 月 の 場 合 は 過 去 3か 月 間 )の 仮 退 院 の 実 績 過 去 6か 月 間 ( 措 置 入 院 後 3か 月 の 場 合 は 過 去 3か 月 間 )の 治 療 の 内 容 とその 結 果 ~ ( 入 院 形 態 ) ~ ( 入 院 形 態 ) 計 回 計 回 延 日 数 日 印 問 題 行 動 を 中 心 と して 記 載 するこ と 今 後 の 治 療 方 針 ( 再 発 防 止 への 対 応 を 含 む ) 処 遇 看 護 及 び 指 導 の 現 状 重 大 な 問 題 行 動 (Aはこれまでの Bは 今 後 おそれある 行 動 ) 隔 離 ⅰ 多 用 ⅱ ときどき ⅲ ほとんど 不 要 注 意 必 要 度 ⅰ 常 に 厳 重 な 注 意 ⅱ 随 時 一 応 の 注 意 ⅲ ほとんど 不 要 日 常 生 活 の 介 ⅰ 極 めて 手 間 のかかる 介 助 ⅱ 比 較 的 簡 単 な 介 助 と 指 導 助 指 導 必 要 性 ⅲ 生 活 指 導 を 要 する ⅳ その 他 ( ) 現 在 の 精 神 症 状 その 他 の 重 要 な 症 状 問 題 行 動 等 現 在 の 状 態 像 ( 該 当 のローマ 数 字 算 用 数 字 及 びローマ 字 を で 囲 むこと )

1 殺 人 A B < 現 在 の 精 神 症 状 > 2 放 火 A B Ⅰ 意 識 3 強 盗 A B 1 意 識 混 濁 2 せん 妄 3 もうろう 4 強 姦 A B 5 強 制 わい せつ A B Ⅱ 知 能 ( 軽 度 障 害 中 等 度 障 害 重 度 障 害 ) Ⅲ 記 憶 6 傷 害 A B 1 記 銘 障 害 2 見 当 識 障 害 3 健 忘 7 暴 行 A B 8 恐 喝 A B Ⅳ 知 覚 9 脅 迫 A B 1 幻 聴 2 幻 視 3 その 他 ( ) 10 窃 盗 A B Ⅴ 思 考 11 器 物 損 壊 A B 1 妄 想 2 思 考 途 絶 3 連 合 弛 緩 4 滅 裂 思 考 12 弄 火 又 は 失 火 A B 5 思 考 奔 逸 6 思 考 制 止 7 強 迫 観 念 8 その 他 ( ) 13 家 宅 侵 入 A B Ⅵ 感 情 情 動 14 詐 欺 等 の A B 1 感 情 平 板 化 2 抑 うつ 気 分 3 高 揚 気 分 経 済 的 な 問 4 感 情 失 禁 5 焦 燥 激 越 6 易 怒 性 被 刺 激 性 亢 進 題 行 動 7 その 他 ( ) 15 自 殺 企 図 A B Ⅶ 意 欲 16 自 傷 A B 1 衝 動 行 為 2 行 為 心 迫 3 興 奮 4 昏 迷 17 その 他 A B 5 精 神 運 動 制 止 6 無 為 無 関 心 7 その 他 ( ) ( ) Ⅷ 自 我 意 識 1 離 人 感 2 させられ 体 験 3 解 離 Ⅸ 食 行 動 1 拒 食 2 過 食 3 異 食 <その 他 の 重 要 な 症 状 > 1 てんかん 発 作 2 自 殺 念 慮 3 物 質 依 存 ( ) < 問 題 行 動 等 > 1 暴 言 2 徘 徊 3 不 潔 行 為 < 現 在 の 状 態 像 > 1 幻 覚 妄 想 状 態 2 精 神 運 動 興 奮 状 態 3 昏 迷 状 態 4 統 合 失 調 症 等 残 遺 状 態 5 抑 うつ 状 態 6 躁 状 態 7 せん 妄 状 態 8 もうろう 状 態 9 認 知 症 状 態 10 その 他 ( ) 診 察 時 の 特 記 事 項 本 報 告 に 係 る 診 察 診 察 した 精 神 保 健 指 定 医 氏 名 審 査 会 意 見 署 名 県 の 措 置

第 十 号 様 式 の 九 ( 第 十 三 条 の 五 第 二 項 ) 医 療 保 護 入 院 者 の 定 期 病 状 報 告 書 千 葉 県 知 事 医 療 保 護 入 院 者 医 療 保 護 入 院 ( 第 33 条 第 1 項 第 3 項 による 入 院 ) 前 回 の 定 期 報 告 病 名 生 活 歴 及 び 現 病 歴 様 フリガナ 氏 名 ( 男 女 ) 管 理 者 名 生 住 所 都 道 郡 市 町 村 府 県 区 区 今 回 の 入 院 入 院 形 態 1 主 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 2 従 たる 精 神 障 害 ICDカテゴリ ー( ) 病 院 名 所 在 地 生 ( 満 歳 ) 3 身 体 合 併 症 推 定 発 病 年 月 精 神 科 受 診 歴 等 を 記 載 すること ( 陳 述 者 氏 名 続 柄 ) 初 回 入 院 期 間 前 回 入 院 期 間 初 回 から 前 回 までの 入 院 回 数 過 去 12 か 月 間 の 外 泊 の 実 績 過 去 12 か 月 間 の 治 療 の 内 容 と その 結 果 及 び 通 院 又 は 任 意 入 院 に 変 更 できなかつた 理 由 ~ ( 入 院 形 態 ) ~ ( 入 院 形 態 ) 計 回 1 不 定 期 的 2 定 期 的 (ⅰ 月 単 位 ⅱ 数 か 月 単 位 ⅲ 盆 や 正 月 ) 3 なし 症 状 の 経 過 1 悪 化 傾 向 2 動 揺 傾 向 3 不 変 4 改 善 傾 向 今 後 の 治 療 方 針 ( 患 者 本 人 の 病 識 や 治 療 へ の 意 欲 を 得 るための 取 組 について) 印 退 院 に 向 けた 取 組 の 状 況 ( 選 任 された 退 院 後 生 活 環 境 相 談 員 と の 相 談 状 況 地 域 援 助 事 業 者 の 紹 介 状 況 医 療 保 護 入 院 者 退 院 支 援 委 員 会 で 決 定 した 推 定 される 入 院 期 間 等 について) 選 任 された 退 院 後 生 活 環 境 相 談 員

< 現 在 の 精 神 症 状 > Ⅰ 意 識 1 意 識 混 濁 2 せん 妄 3 もうろう Ⅱ 知 能 ( 軽 度 障 害 中 等 度 障 害 重 度 障 害 ) Ⅲ 記 憶 1 記 銘 障 害 2 見 当 識 障 害 3 健 忘 Ⅳ 知 覚 1 幻 聴 2 幻 視 3 その 他 ( ) <そ の 他 の 重 要 な 症 状 > Ⅴ 思 考 1 妄 想 2 思 考 途 絶 3 連 合 弛 緩 4 滅 裂 思 考 5 思 考 奔 逸 6 思 考 制 止 7 強 迫 観 念 8 その 他 ( ) Ⅵ 感 情 情 動 1 感 情 平 板 化 2 抑 うつ 気 分 3 高 揚 気 分 4 感 情 失 禁 5 焦 燥 激 越 6 易 怒 性 被 刺 激 性 亢 進 7 その 他 ( ) Ⅶ 意 欲 1 衝 動 行 為 2 行 為 心 迫 3 興 奮 4 昏 迷 5 精 神 運 動 制 止 6 無 為 無 関 心 7 その 他 ( ) Ⅷ 自 我 意 識 1 離 人 感 2 させられ 体 験 3 解 離 Ⅸ 食 行 動 1 拒 食 2 過 食 3 異 食 1 てんかん 発 作 2 自 殺 念 慮 3 物 質 依 存 ( ) < 問 題 行 動 等 > 1 暴 言 2 徘 徊 3 不 潔 行 為 < 現 在 の 状 態 像 > 本 報 告 に 係 る 診 察 診 断 し た 精 神 保 健 指 定 医 氏 名 1 幻 覚 妄 想 状 態 2 精 神 運 動 興 奮 状 態 3 昏 迷 状 態 4 統 合 失 調 症 等 残 遺 状 態 5 抑 うつ 状 態 6 躁 状 態 7 せん 妄 状 態 8 もうろう 状 態 9 認 知 症 状 態 10 その 他 ( ) 署 名 審 査 会 意 見 県 の 措 置

第 十 一 号 様 式 ( 第 十 四 条 第 一 項 ) 無 断 退 去 届 千 葉 県 知 事 様 病 院 の 名 称 管 理 者 の 氏 名 印 次 の 者 が 無 断 退 去 し 行 方 不 明 になりましたので 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 第 14 条 の 規 定 により 届 け 出 ます 精 神 障 害 者 住 所 氏 名 生 男 女 退 去 症 状 及 び 退 去 時 の 概 要 発 見 するた めに 参 考 と なるべき 人 相 服 装 そ の 他 の 事 項 入 院 前 午 後 時 分 ごろ 退 居 者 の 家 族 等 入 院 前 に 利 用 していた 障 害 福 祉 サービス 事 業 者 名 住 所 氏 名 連 絡 先 名 称 所 在 地 連 絡 先 無 断 退 去 発 見 後 病 院 が 採 つた 措 置

第 十 二 号 様 式 ( 第 十 四 条 第 二 項 ) 帰 院 届 千 葉 県 知 事 様 病 院 の 名 称 管 理 者 の 氏 名 印 付 け 届 出 の 無 断 退 去 者 が 帰 院 したので 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 細 則 第 14 条 第 2 項 の 規 定 により 届 け 出 ます 精 神 障 害 者 住 所 氏 名 生 男 女 発 見 場 所 及 び 発 見 状 況 発 見 日 時 前 午 後 時 分 備 考

第 十 二 号 様 式 ( 第 十 四 条 第 二 項 ) 仮 退 院 許 可 申 請 書 千 葉 県 知 事 様 病 院 の 名 称 管 理 者 の 氏 名 印 次 のとおり 仮 退 院 させたいので 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 第 40 条 の 規 定 により 許 可 されるよう 申 請 します 措 置 番 号 措 置 入 院 措 置 入 院 者 住 所 氏 名 生 男 女 病 名 症 状 の 概 要 仮 退 院 の 理 由 仮 退 院 の 期 間 から まで 現 在 の 許 可 病 床 現 在 の 入 院 患 者 床 名 仮 退 院 中 の 居 住 地 仮 退 院 中 の 治 療 計 画 今 後 の 見 通 し 住 所 現 に 保 護 の 任 に 当 たっ て い る 者 氏 名 措 置 入 院 者 と の 続 柄

第 十 四 号 様 式 ( 第 十 六 条 ) 再 入 院 届 千 葉 県 知 事 様 病 院 の 名 称 管 理 者 の 氏 名 印 次 の 者 は 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 第 40 条 の 規 定 により 仮 退 院 中 でしたが 再 入 院 したので 届 け 出 ます 措 置 番 号 措 置 入 院 措 置 入 院 者 住 所 氏 名 生 男 女 仮 退 院 許 可 期 間 から まで 再 入 院 を 必 要 とする 理 由 再 入 院

第 十 六 号 様 式 ( 第 十 八 条 第 一 項 ) 障 害 者 手 帳 交 付 申 請 書 千 葉 県 知 事 様 次 の 事 項 ( 印 )について 申 請 します 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 第 45 条 による 障 害 者 手 帳 の ( ) 新 規 ( ) 更 新 ( ) 障 害 等 級 変 更 ( ) 他 の 都 道 府 県 又 は 千 葉 市 からの 住 所 変 更 による 手 帳 交 付 注 氏 カナ 生 年 前 申 精 月 日 回 ( 濁 点 は1マス 使 い 氏 と 名 の 間 は の 神 1マスあけてください ) 申 障 請 名 印 を内 請 害 漢 字 つ容 者 ( 申 請 者 が 自 署 することにより 押 印 を 省 略 できます ) けと て異 本 住 郵 便 番 号 市 町 郡 村 電 話 番 号 くな 者 人 だる 字 名 さ 所 ( ) 場 地 番 い合 方 書 は 右 の に レ 印 添 付 書 類 ( 印 ) 手 帳 受 領 者 ( 印 ) 本 人 ( ) 代 行 者 ( ) 県 処 理 欄 ( ) 医 師 の 診 断 書 ( 手 帳 用 ) ( ) 年 金 証 書 等 の 写 し( 級 ) 同 意 書 ( ) 特 別 障 害 給 付 金 受 給 資 格 者 証 等 の 写 し( 級 ) 同 意 書 ( ) 障 害 者 手 帳 ( 級 ) ( ) 写 真 ( 縦 4cm 横 3cm) 代 行 者 障 害 等 級 既 存 の 手 帳 の 有 効 期 限 既 存 の 手 帳 の 手 帳 番 号 前 回 の 審 査 状 況 氏 名 障 害 者 印 との 関 係 住 郵 便 番 号 所 級 承 認 期 間 か ら 診 年 他 級 電 話 番 号 ( ) ま で 注 1 手 帳 の 新 規 交 付 更 新 又 は 障 害 等 級 変 更 の 申 請 を 行 うためには 添 付 書 類 として 医 師 の 診 断 書 障 害 年 金 証 書 年 金 裁 定 通 知 書 及 び 直 近 の 振 込 ( 支 払 ) 通 知 書 の 写 し 又 は 特 別 障 害 給 付 金 受 給 資 格 者 証 ( 特 別 障 害 者 給 付 金 支 給 決 定 通 知 書 ) 及 び 直 近 の 国 庫 金 振 込 通 知 書 ( 国 庫 金 送 金 通 知 書 )の 写 し が 必 要 です 2 年 金 証 書 等 の 写 し 又 は 特 別 障 害 給 付 金 受 給 資 格 者 証 等 の 写 しによる 申 請 の 場 合 は 障 害 等 級 の 判 定 の ために 社 会 保 険 事 務 所 又 は 各 共 済 組 合 等 に 対 し 年 金 の 等 級 を 照 会 することがあります 3 写 真 は 脱 帽 していて 上 半 身 を 写 したもので 1 年 以 内 に 撮 影 したものを 添 付 してください 4 の 欄 は 記 入 しないでください 5 記 入 に 当 たつては 黒 又 は 青 のボールペンを 使 用 してください 市 町 村 受 理 印

第 十 七 号 様 式 ( 第 十 八 条 第 二 項 ) 第 号 通 知 書 様 千 葉 県 知 事 印 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 第 45 条 の 規 定 による 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 の 申 請 は 次 により 承 認 しませんでしたので 通 知 します 1 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 施 行 令 第 6 条 の 規 定 による 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 の 障 害 等 級 に 定 める 精 神 障 害 の 状 態 に 該 当 しないこと 2 その 他 の 理 由 教 示 1 この 決 定 に 不 服 がある 場 合 には この 決 定 があつたことを 知 つた 日 の 翌 日 から 起 算 して 60 日 以 内 に 千 葉 県 知 事 に 対 して 異 議 申 立 てをすることができます(なお この 決 定 があつたことを 知 つた 日 の 翌 日 から 起 算 して 60 日 以 内 であつても この 決 定 の 日 の 翌 日 から 起 算 して1 年 を 経 過 すると 異 議 申 立 てをすることができなく なります ) 2 この 決 定 については この 決 定 があつたことを 知 つた 日 の 翌 日 から 起 算 して6 箇 月 以 内 に 千 葉 県 を 被 告 として( 訴 訟 において 千 葉 県 を 代 表 する 者 は 千 葉 県 知 事 と なります ) 処 分 の 取 消 しの 訴 えを 提 起 することができます(なお この 決 定 があ つたことを 知 つた 日 の 翌 日 から 起 算 して6 箇 月 以 内 であつても この 決 定 の 日 の 翌 日 から 起 算 して1 年 を 経 過 すると 処 分 の 取 消 しの 訴 えを 提 起 することができなく なります ) ただし 上 記 1の 異 議 申 立 てをした 場 合 は 当 該 異 議 申 立 てに 対 する 決 定 があつたことを 知 つた 日 の 翌 日 から 起 算 して6 箇 月 以 内 に 処 分 の 取 消 しの 訴 えを 提 起 することができます

第 十 八 号 様 式 ( 第 十 八 条 第 三 項 ) 診 断 書 ( 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 用 ) 氏 名 生 ( 歳 ) 住 所 1 病 名 (ICDコードは 右 の 病 名 と 対 応 するF 00~F99 G40のいずれかを 記 載 ) 2 初 診 3 発 病 から 現 在 までの 病 歴 並 びに 治 療 の 経 過 及 び 内 容 ( 推 定 発 病 年 月 発 病 状 況 初 発 症 状 治 療 の 経 過 治 療 内 容 等 を 記 載 ) (1) 主 たる 精 神 障 害 ICDコード( ) (2) 従 たる 精 神 障 害 ICDコード( ) (3) 身 体 合 併 症 身 体 障 害 者 手 帳 ( 有 種 別 級 無 ) 主 た る 精 神 障 害 の 初 診 診 断 書 作 成 医 療 機 関 の 初 診 ( 推 定 発 病 年 月 年 月 頃 ) 器 質 性 精 神 障 害 ( 認 知 症 を 除 く )の 場 合 発 症 の 原 因 となった 疾 患 名 及 びその 発 症 日 ( 疾 患 名 ) 4 現 在 の 病 状 状 態 像 等 ( 該 当 する 項 目 を で 囲 む ) (1) 抑 鬱 状 態 1 思 考 運 動 抑 制 2 易 刺 激 性 興 奮 3 憂 鬱 気 分 (2) そう 状 態 1 行 為 心 迫 2 多 弁 3 感 情 高 揚 易 刺 激 性 (3) 幻 覚 妄 想 状 態 1 幻 覚 2 妄 想 3 その 他 ( ) (4) 精 神 運 動 興 奮 及 び 昏 迷 の 状 態 1 興 奮 2 昏 迷 3 拒 絶 (5) 統 合 失 調 症 等 残 遺 状 態 1 自 閉 2 感 情 平 板 化 3 意 欲 の 減 退 (6) 情 動 及 び 行 動 の 障 害 1 爆 発 性 2 暴 力 衝 動 行 為 3 多 動 4 食 行 動 の 異 常 5 チック 汚 言 6 その 他 ( ) (7) 不 安 及 び 不 穏 1 強 度 の 不 安 恐 怖 感 2 強 迫 体 験 3 心 的 外 傷 に 関 連 する 症 状 4 解 離 転 換 症 状 5 その 他 ( ) 5 4の 病 状 状 態 像 等 の 具 体 的 程 度 症 状 等

(8) てんかん 発 作 等 (けいれん 及 び 意 識 障 害 ) 1 てんかん 発 作 発 作 型 ( ) 頻 度 ( ) 最 終 発 作 ( ) 2 意 識 障 害 3 その 他 ( ) (9) 精 神 作 用 物 質 の 乱 用 依 存 等 1 アルコール 2 覚 醒 剤 3 有 機 溶 剤 ア 乱 用 イ 依 存 ウ 残 遺 性 遅 発 性 精 神 病 性 障 害 ( 病 状 状 態 像 等 を 該 当 項 目 に 再 掲 する こと ) エ その 他 ( ) 現 在 の 精 神 作 用 物 質 の 使 用 有 無 ( 不 使 用 の 場 合 その 期 間 年 月 から) (10) 知 能 記 憶 学 習 注 意 の 障 害 1 知 的 障 害 ( 精 神 遅 滞 ) ア 軽 度 イ 中 等 度 ウ 重 度 療 育 手 帳 ( 有 級 無 ) 2 認 知 症 3 その 他 の 記 憶 障 害 ( ) 4 学 習 の 困 難 ア 読 み イ 書 き ウ 算 数 エ その 他 ( ) 5 遂 行 機 能 障 害 6 注 意 障 害 7 その 他 ( ) (11) 広 汎 性 発 達 障 害 関 連 症 状 1 相 互 的 な 社 会 関 係 の 質 的 障 害 2 コミュニケーションのパターンにおける 質 的 障 害 3 限 定 した 常 同 的 で 反 復 的 な 関 心 と 活 動 (12) その 他 ( ) 6 生 活 能 力 の 状 態 ( 保 護 的 環 境 ではない 場 合 を 想 定 して 判 断 する 児 童 では 年 齢 相 応 の 能 力 と 比 較 の 上 で 判 断 する ) 検 査 所 見 ( 脳 画 像 検 査 脳 波 検 査 知 能 検 査 認 知 機 能 検 査 等 ) 検 査 名 検 査 結 果 及 び 検 査 時 期 1 現 在 の 生 活 環 境 入 院 入 所 ( 施 設 名 ) 在 宅 (ア 単 身 イ 家 族 等 と 同 居 ) その 他 2 日 常 生 活 能 力 の 判 定 ( 該 当 するもの 一 つを で 囲 む ) (1) 適 切 な 食 事 摂 取 自 発 的 にできる 自 発 的 にできるが 援 助 が 必 要 援 助 があればできる できない (2) 身 辺 の 清 潔 保 持 規 則 正 しい 生 活 自 発 的 にできる 自 発 的 にできるが 援 助 が 必 要 援 助 があればできる できない (3) 金 銭 管 理 と 買 物 適 切 にできる おおむねできるが 援 助 が 必 要 援 助 があればできる できない (4) 通 院 と 服 薬 ( 要 不 要 ) 適 切 にできる おおむねできるが 援 助 が 必 要 援 助 があればできる できない (5) 他 人 との 意 思 伝 達 対 人 関 係 適 切 にできる おおむねできるが 援 助 が 必 要 援 助 があればできる できない 3 日 常 生 活 能 力 の 程 度 ( 該 当 する 番 号 を 選 んで いずれか 一 つを で 囲 む ) (1) 精 神 障 害 を 認 めるが 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 は 普 通 にできる (2) 精 神 障 害 を 認 め 日 常 生 活 又 は 社 会 生 活 に 一 定 の 制 限 を 受 ける (3) 精 神 障 害 を 認 め 日 常 生 活 に 著 しい 制 限 を 受 けており 時 に 応 じて 援 助 を 必 要 とする (4) 精 神 障 害 を 認 め 日 常 生 活 に 著 しい 制 限 を 受 けており 常 時 援 助 を 必 要 とする (5) 精 神 障 害 を 認 め 身 の 回 りのことはほとんど できない

(6) 身 辺 の 安 全 保 持 危 機 対 応 適 切 にできる おおむねできるが 援 助 が 必 要 援 助 があればできる できない (7) 社 会 的 手 続 や 公 共 施 設 の 利 用 適 切 にできる おおむねできるが 援 助 が 必 要 援 助 があればできる できない (8) 趣 味 娯 楽 への 関 心 文 化 的 社 会 的 活 動 への 参 加 適 切 にできる おおむねできるが 援 助 が 必 要 援 助 があればできる できない 7 6の 具 体 的 程 度 状 態 等 8 現 在 の 障 害 福 祉 サービス 等 の 利 用 状 況 ( 障 害 者 の 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 を 総 合 的 に 支 援 するための 法 律 に 基 づく 自 立 訓 練 ( 生 活 訓 練 ) 共 同 生 活 援 助 (グループホーム) 居 宅 介 護 (ホームヘルプ) その 他 の 障 害 福 祉 サービス 等 訪 問 指 導 生 活 保 護 等 の 有 無 ) 有 ( ) 無 9 備 考 ( 訪 問 看 護 他 院 での 検 査 デイケア 等 の 指 示 があれば 医 療 機 関 名 及 び 指 示 内 容 を 記 載 ) 千 葉 県 処 理 欄 1 2 3 非 該 当 主 たる 精 神 障 害 がICD 10におけるF0 F1 F2 F3 G40 以 外 の 場 合 で 障 害 者 手 帳 と 自 立 支 援 医 療 の 同 時 申 請 を 希 望 するときには 下 記 について 記 載 すること 重 度 かつ 継 続 の 有 無 (いず れかを で 囲 むこと ) 無 有 有 の 場 合 は 右 記 を 記 載 上 記 のとおり 診 断 します 医 療 機 関 所 在 地 名 称 電 話 番 号 医 師 の 略 歴 (いずれかを で 囲 むとともに 括 弧 内 も 記 載 ) 1 精 神 保 健 指 定 医 ( 指 定 医 番 号 : ) 2 その 他 (3 年 以 上 精 神 医 療 に 従 事 した 経 験 を 有 することが 分 かるよう 略 歴 を 記 載 ) ( ) 千 葉 県 処 理 欄 該 当 非 該 当 医 師 氏 名 診 療 担 当 科 名 印 ( 自 署 又 は 記 名 押 印 )

第 十 九 号 様 式 ( 第 十 九 条 ) 障 害 者 手 帳 記 載 事 項 変 更 届 千 葉 県 知 事 様 郵 便 番 号 ( ) 氏 名 住 所 届 出 者 印 次 の 事 項 ( 印 )について 届 け 出 ます 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 第 45 条 の 規 定 による 障 害 者 手 帳 の ( ) 県 内 における 住 所 変 更 ( ) 他 の 都 道 府 県 からの 住 所 変 更 ( ) 氏 名 の 変 更 手 帳 の 番 号 障 害 者 の 氏 名 フリガナ 生 変 更 の 内 容 ( 変 更 前 ) ( 変 更 後 ) 確 認 欄 訂 正 済 県 処 理 欄 注 1 手 帳 の 番 号 障 害 者 の 氏 名 及 び 生 は 必 ず 記 載 してく ださい 2 の 欄 は 記 入 しないでください 3 他 の 都 道 府 県 からの 住 所 変 更 の 場 合 には 本 届 書 のほかに 手 帳 の 交 付 申 請 書 を 提 出 してください 4 届 出 者 は 氏 名 を 自 署 することにより 押 印 を 省 略 するこ とができます 市 町 村 受 理 印

第 二 十 号 様 式 ( 第 二 十 条 ) 障 害 者 手 帳 再 交 付 申 請 書 千 葉 県 知 事 様 郵 便 番 号 ( ) 住 所 申 請 者 氏 名 印 ( 精 神 障 害 者 本 人 ) 次 の 事 項 ( 印 )について 申 請 します 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 第 45 条 の 規 定 による 障 害 者 手 帳 の ( ) 破 れによる 再 交 付 ( ) 汚 れによる 再 交 付 ( ) 失 つたことによる 再 交 付 手 帳 の 番 号 障 害 者 の 氏 名 生 県 処 理 欄 注 1 手 帳 の 番 号 障 害 者 の 氏 名 及 び 生 は 必 ず 記 載 してく ださい 2 本 申 請 書 のほかに 写 真 ( 縦 4cm 横 3cm)を 提 出 してく ださい 3 紛 失 により 再 交 付 を 受 けた 後 失 つた 手 帳 を 発 見 した 場 合 は 速 やかに 返 還 してください 4 の 欄 は 記 入 しないでください 5 申 請 者 は 氏 名 を 自 署 することにより 押 印 を 省 略 するこ とができます 市 町 村 受 理 印

第 二 十 一 号 様 式 ( 第 二 十 一 条 の 二 ) 障 害 者 手 帳 返 還 届 千 葉 県 知 事 様 氏 名 住 所 届 出 者 印 ( 障 害 者 との 続 柄 : ) 下 記 のとおり 障 害 者 手 帳 を 返 還 します 障 害 者 手 帳 の 番 号 障 害 等 級 級 記 障 害 者 の 氏 名 生 返 還 の 理 由 1 千 葉 県 に 住 所 がなくなつた 2 治 ゆ 軽 快 した 3 死 亡 した 4 指 定 医 の 診 察 の 結 果 その 者 が 施 行 令 で 定 める 精 神 障 害 の 状 態 でないと 判 断 され 県 知 事 から 返 還 を 命 じられた 5 その 他 ( 理 由 ) 注 届 出 者 は 氏 名 を 自 署 することにより 押 印 を 省 略 すること ができます 市 町 村 受 理 印