重要事項説明書

重 要 事 項 説 明 書 当 施 設 は 介 護 保 険 の 指 定 を 受 けています ( 宮 城 県 指 定 第 0475500773 号 当 施 設 は 契 約 者 に 対 して 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 サービスを 提 供 します 施 設 の 概 要 や 提 供 されるサービスの 内 容 契 約 上 ご 注 意 いただきたいことを 次 の 通 り 説 明 します 当 施 設 への 入 居 は 原 則 として 要 介 護 認 定 の 結 果 要 介 護 と 認 定 された 方 が 対 象 となります 目 次 1. 施 設 経 営 法 人 (1) 法 人 名 社 会 福 祉 法 人 仙 台 白 百 合 会 (2) 法 人 所 在 地 仙 台 市 泉 区 本 田 町 20 番 15 号 (3) 電 話 番 号 022-218-3008 (4) 代 表 者 氏 名 理 事 長 半 田 芳 吉 (5) 設 立 年 月 平 成 14 年 10 月 9 日 2.ご 利 用 施 設 (1) 施 設 の 種 類 介 護 老 人 福 祉 施 設 平 成 16 年 3 月 1 日 指 定 宮 城 県 指 定 第 0475500773 号 (2) 施 設 の 目 的 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 は 介 護 保 険 法 に 従 い ご 契 約 者 ( 利 用 者 ) が その 有 する 能 力 に 応 じて 可 能 な 限 り 自 立 した 日 常 生 活 を 営 むこと ができるように 支 援 することを 目 的 として ご 契 約 者 に 日 常 生 活 を 営 むために 必 要 な 居 室 及 び 共 有 施 設 等 をご 利 用 いただき 介 護 老 人 福 祉 施 設 サービスを 提 供 します この 施 設 は 身 体 上 又 は 精 神 上 著 しい 障 害 があるために 常 時 介 護 を 必 要 とし かつ 居 宅 においてこれを 受 けることが 困 難 な 方 がご 利 用 い ただけます (3) 施 設 の 名 称 特 別 養 護 老 人 ホーム 百 合 ヶ 丘 苑 (4) 施 設 の 所 在 地 仙 台 市 泉 区 本 田 町 20 番 15 号 (5) 電 話 番 号 022-218-3008 1

(6) 施 設 長 ( 管 理 者 ) 氏 名 施 設 長 菅 原 節 雄 (7) 当 施 設 の 運 営 方 針 1 施 設 は 施 設 サービス 計 画 に 基 づき 可 能 な 限 り 居 宅 における 生 活 への 復 帰 を 念 頭 において 入 所 者 がその 有 する 能 力 に 応 じて 自 立 した 日 常 生 活 を 営 むことが できるよう 入 浴 排 泄 食 事 等 の 介 護 相 談 及 び 援 助 社 会 的 生 活 上 の 便 宜 の 供 与 その 他 日 常 生 活 上 の 世 話 機 能 訓 練 健 康 管 理 及 び 療 養 上 の 世 話 を 行 います 2 施 設 は ユニットケアの 特 性 を 十 分 に 生 かして 入 所 者 の 意 思 及 び 人 格 を 尊 重 し 入 居 者 の 立 場 に 立 って 介 護 老 人 福 祉 施 設 サービスの 提 供 に 努 めます 3 施 設 は 明 るく 家 庭 的 な 雰 囲 気 のもと 地 域 や 家 庭 との 結 び 付 きを 重 視 し 関 係 市 町 村 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 居 宅 サービス 事 業 者 地 域 の 保 健 医 療 福 祉 サ ービスとの 綿 密 な 連 携 を 図 り 総 合 的 なサービスの 提 供 に 努 めます (8) 開 設 年 月 日 平 成 16 年 3 月 1 日 (9) 入 居 定 員 50 名 3. 居 室 の 概 要 (1) 居 室 等 の 概 要 当 施 設 では 以 下 の 居 室 設 備 をご 用 意 しています 当 施 設 は ユニット 型 の 介 護 老 人 福 祉 施 設 であり 入 居 される 居 室 は 全 てお1 人 部 屋 です 契 約 者 の 慣 れ 親 しまれた 家 具 等 の 持 込 も 可 能 です ただし 契 約 者 の 心 身 の 状 況 や 居 室 の 空 き 状 況 により 居 室 の 変 更 をさせて 頂 く 場 合 がございます その 際 には 事 前 にご 相 談 いたします 居 室 設 備 の 種 類 室 数 備 考 個 室 (1 人 部 屋 ) 全 50 室 洗 面 台 車 椅 子 用 トイレ 完 備 食 堂 ユニット1 室 各 ユニットに 完 備 共 同 生 活 室 ユニット1 室 冷 房 設 備 行 事 等 において 使 用 機 能 訓 練 室 1 室 主 な 設 置 機 器 ] 機 能 訓 練 専 用 ベッド 平 行 棒 昇 降 階 段 滑 車 重 錘 ベルト 等 浴 室 6 室 ミストサウナ 浴 槽 チェアーバス 障 害 者 用 浴 槽 一 般 浴 槽 ( 準 天 然 温 泉 ) 医 務 室 1 室 冷 房 設 備 静 養 ベッド 酸 素 吸 入 器 吸 引 器 心 電 図 計 車 イス 体 重 計 等 上 記 は 厚 生 労 働 省 が 定 める 基 準 により 介 護 老 人 福 祉 施 設 に 必 置 が 義 務 づけら れている 施 設 設 備 等 です 当 施 設 は ユニット 型 の 介 護 老 人 福 祉 施 設 であり 全 居 室 個 室 であります 居 室 の 変 更 契 約 者 から 居 室 の 変 更 希 望 の 申 し 出 があった 場 合 は 居 室 の 空 き 状 況 によ り 施 設 でその 可 否 を 決 定 します また 契 約 者 の 心 身 の 状 況 により 居 室 を 変 更 する 場 合 があります その 際 には 契 約 者 やご 家 族 等 と 協 議 のうえ 決 定 するものとします 施 設 全 体 に 関 する 事 項 施 設 内 全 室 冷 暖 房 設 備 完 備 各 居 室 等 に 冬 期 加 湿 器 を 設 置 いたします 2

居 室 に 関 する 特 記 事 項 4. 職 員 の 配 置 状 況 トイレの 場 所 各 居 室 に 設 置 してあります 洗 面 の 場 所 各 居 室 に 設 置 してあります 契 約 者 の 状 態 に 応 じて ポータブルトイレ 介 助 バー エア ーマットもご 用 意 いたします 当 施 設 では 契 約 者 に 対 して 介 護 老 人 福 祉 施 設 サービスを 提 供 する 職 員 として 以 下 の 職 種 の 職 員 を 配 置 しています < 主 な 職 員 の 配 置 状 況 > 職 員 の 配 置 については 指 定 基 準 を 遵 守 しています 職 種 人 数 1. 施 設 長 ( 管 理 者 ) 1 名 2. 総 務 室 長 1 名 3. 生 活 相 談 員 2 名 4. 看 護 職 員 3 名 5. 機 能 訓 練 指 導 員 1 名 6. 介 護 支 援 専 門 員 4 名 ( 兼 務 ) 7. 医 師 1 名 ( 嘱 託 ) 8. 管 理 栄 養 士 1 名 9. 介 護 職 員 34 名 10. 事 務 職 員 2 名 11. 洗 濯 員 3 名 12. 清 掃 員 3 名 13. 宿 直 員 3 名 合 計 58 名 専 任 職 員 合 計 54 名 兼 任 職 員 合 計 4 名 なお 当 施 設 は 口 腔 内 のたんの 吸 引 等 の 実 施 に 関 する 指 定 された14 時 間 の 研 修 を 介 護 職 員 に 対 して 実 施 し 訓 練 された 介 護 職 員 を 配 置 しております < 主 な 職 種 の 勤 務 体 制 > 職 種 勤 務 体 制 1. 医 師 内 科 医 療 法 人 社 団 希 星 会 星 内 科 小 児 科 医 院 医 師 星 宏 紀 毎 週 水 曜 日 15:30~ 歯 科 社 団 法 人 仙 台 歯 科 医 師 会 在 宅 訪 問 障 害 者 休 日 夜 間 歯 科 診 療 所 毎 月 第 2 4 木 曜 日 訪 問 14:00~ 2. 介 護 職 員 早 朝 ( 早 番 ) 4 名 7:00~16:00 日 中 ( 平 常 ) 8 名 9:00~18:00 日 中 ( 遅 番 ) 4 名 11:00~20:00 日 中 ( 半 勤 ) 名 9:00~13:00 夜 間 ( 夜 勤 ) 4 名 16:00~ 9:00 3

3. 看 護 職 員 日 中 ( 早 番 ) 1 名 8:00~17:00 日 中 ( 平 常 ) 1 名 9:00~18:00 4. 機 能 訓 練 指 導 員 日 中 ( 平 常 ) 1 名 9:00~18:00 5. 生 活 相 談 員 日 中 ( 平 常 ) 1 名 9:00~18:00 6. 介 護 支 援 専 門 員 日 中 ( 平 常 ) 1 名 ( 兼 務 ) 9:00~18:00 土 曜 日 日 曜 日 祝 日 行 事 等 により 上 記 と 異 なります 5. 施 設 サービスの 概 要 と 利 用 料 金 当 施 設 では 契 約 者 に 対 して 以 下 のサービスを 提 供 します 当 施 設 が 提 供 するサービスについて (1) 利 用 料 金 が 介 護 保 険 から 給 付 される 場 合 (2) 利 用 料 金 の 全 額 をご 契 約 者 に 負 担 いただく 場 合 があ ります 料 金 については 別 紙 1 別 紙 2を 参 照 (1) 介 護 保 険 の 給 付 の 対 象 となるサービス( 契 約 書 第 4 条 参 照 ) <サービスの 概 要 > 1 入 浴 契 約 者 様 の 状 態 に 合 わせた 入 浴 を 週 2 回 以 上 行 います 寝 たきりの 契 約 者 のみなさまでも 器 械 浴 槽 (ミストサウナ 浴 )を 使 用 して 入 浴 するこ とができます 入 浴 の 種 類 は ユニット 個 別 バス フットバス 一 般 浴 室 ( 準 天 然 温 泉 ) 器 械 浴 槽 がございます 2 排 泄 排 泄 の 自 立 を 促 すため 契 約 者 の 身 体 能 力 を 最 大 限 活 用 した 個 別 の 援 助 を 行 います 3 機 能 訓 練 機 能 回 復 訓 練 指 導 員 により 契 約 者 の 心 身 等 の 状 況 に 応 じて 日 常 生 活 を 送 るのに 必 要 な 機 能 の 個 別 回 復 訓 練 又 は 少 人 数 による 個 別 訓 練 を 実 施 します 4 健 康 管 理 医 師 や 看 護 職 員 が 健 康 管 理 と 療 養 上 の 指 導 を 行 います 5その 他 自 立 への 支 援 寝 たきり 防 止 のため できるかぎり 離 床 に 配 慮 します 生 活 のリズムを 考 え 毎 朝 夕 の 着 替 えを 行 うよう 配 慮 します 清 潔 で 快 適 な 生 活 が 送 れるよう 適 切 な 整 容 が 行 なわれるよう 援 助 します 毎 食 後 口 腔 ケアを 実 施 し 口 腔 内 の 健 康 の 維 持 に 努 めます 4

(2)その 他 介 護 給 付 サービス 加 算 加 算 初 期 加 算 入 院 外 泊 時 加 算 栄 養 マネジメ ント 加 算 個 別 機 能 訓 練 加 算 認 知 症 専 門 ケ ア 加 算 経 口 移 行 加 算 療 養 食 加 算 看 取 り 介 護 加 算 認 知 症 専 門 ケ ア 加 算 加 算 条 件 利 用 者 が 新 規 に 入 所 及 び 1 ヶ 月 以 上 の 入 院 後 再 び 入 所 した 場 合 30 日 間 加 算 利 用 者 が 入 院 及 び 外 泊 の 場 合 6 日 を 限 度 として 加 算 (ただし 入 院 外 泊 の 初 日 及 び 末 日 のご 負 担 はありません) 管 理 栄 養 士 が 個 別 に 利 用 者 の 栄 養 管 理 に 関 する 計 画 を 作 成 した 場 合 に 加 算 機 能 訓 練 指 導 員 が 個 別 に 利 用 者 の 機 能 訓 練 (リハビリ)に 関 する 計 画 を 作 成 した 場 合 に 加 算 日 常 生 活 自 立 度 のランクⅢ Ⅳ 又 はMに 該 当 する 利 用 者 に 対 し 専 門 的 な 認 知 症 ケアを 行 った 場 合 に 加 算 経 管 により 食 事 を 摂 取 する 利 用 者 が 経 口 摂 取 を 進 めるために 医 師 の 指 示 に 基 づく 栄 養 管 理 を 行 う 場 合 (180 日 を 限 度 ) 医 師 の 指 示 に 基 づく 療 養 食 を 提 供 した 場 合 医 師 が 看 取 り 期 にあると 診 断 し 看 取 り 介 護 計 画 に 基 づき 実 施 し 施 設 ま たは 在 宅 で 死 亡 した 場 合 30 日 を 限 度 に 加 算 認 知 症 介 護 に 関 する 専 門 的 な 研 修 を 終 了 した 職 員 を 配 置 し 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 認 知 症 該 当 者 に 対 して 専 門 的 なケアを 行 う 場 合 に 加 算 (3) 介 護 保 険 の 給 付 対 象 とならないサービス( 契 約 書 第 5 条 参 照 ) 以 下 のサービスは 利 用 料 金 の 全 額 がご 契 約 者 の 負 担 となります 1 食 事 の 提 供 に 要 する 費 用 ( 食 材 費 及 び 調 理 費 ) 利 用 者 に 提 供 する 食 事 の 材 料 費 及 び 調 理 にかかる 費 用 です 実 費 相 当 額 の 範 囲 内 にて 負 担 していただきます ただし 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 証 の 発 行 を 受 けている 方 については その 認 定 証 に 記 載 された 食 費 の 金 額 のご 負 担 となり ます 2 居 住 に 要 する 費 用 ( 光 熱 水 費 及 び 室 料 ( 建 物 設 備 等 の 減 価 償 却 費 等 )) この 施 設 及 び 設 備 を 利 用 し 滞 在 されるにあたり 光 熱 水 費 相 当 額 及 び 室 料 ( 建 物 設 備 等 の 減 価 償 却 費 等 )をご 負 担 していただきます ただし 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 証 の 発 行 を 受 けている 方 については その 認 定 証 に 記 載 された 居 住 費 の 金 額 のご 負 担 となります 3 特 別 な 居 室 の 提 供 に 要 する 費 用 4 特 別 な 食 事 の 提 供 に 要 する 費 用 5 理 髪 美 容 [ 理 髪 サービス](ご 利 用 にあたっては 事 前 にお 申 し 込 みが 必 要 です) 毎 週 火 曜 日 理 容 師 の 出 張 による 理 髪 サービス( 調 髪 等 )をご 利 用 いただけます [ 美 容 サービス](ご 利 用 にあたっては 事 前 にお 申 し 込 みが 必 要 です) 毎 月 1 回 美 容 師 の 出 張 による 美 容 サービス(パーマ 等 )をご 利 用 いただけます 6 貴 重 品 の 管 理 原 則 として 貴 重 品 の 管 理 は 行 いません 契 約 者 または 代 理 人 で 行 っていただきます 5

ただし 健 康 保 険 証 後 期 高 齢 者 医 療 保 険 証 障 害 手 帳 介 護 保 険 証 等 は お 預 かりいた します 郵 便 物 につきましては ご 家 族 あて 転 送 をいたします また 契 約 者 の 事 情 にて 金 銭 のお 預 かりが 必 要 な 場 合 は 生 活 相 談 員 までご 相 談 くだ さい その 場 合 は 別 に 定 めた 入 居 者 所 持 金 取 扱 要 領 にて 管 理 サービス 料 をお 支 払 い いただきます 7レクリエーション クラブ 活 動 契 約 者 の 希 望 により レクリエーションやクラブ 活 動 に 参 加 していただくことができ ます お 花 見 会 夏 祭 り 敬 老 会 等 当 施 設 の 計 画 により 実 施 したものについては 原 則 とし て 無 料 です 但 し ご 契 約 者 の 申 し 出 により 実 施 した 行 事 クラブ 活 動 については 材 料 代 等 の 実 費 をご 負 担 いただきます 8 複 写 物 の 交 付 契 約 者 は サービス 提 供 についての 記 録 をいつでも 閲 覧 できますが 複 写 物 を 必 要 とす る 場 合 には 実 費 をご 負 担 いただきます 9 日 常 生 活 上 必 要 となる 諸 費 用 実 費 日 常 生 活 品 の 購 入 代 金 等 ご 契 約 者 の 日 常 生 活 に 要 する 費 用 で 契 約 者 に 負 担 いただくこ とが 適 当 であるものにかかる 費 用 を 負 担 いただきます 費 用 の 額 等 詳 細 については 別 紙 利 用 料 金 表 のとおりです おむつ 代 は 介 護 保 険 給 付 対 象 となっていますのでご 負 担 の 必 要 はありません 10 契 約 者 の 移 送 に 係 る 費 用 契 約 者 の 通 院 や 入 退 院 時 の 移 送 サービスを 行 います( 原 則 として 家 族 送 迎 が 困 難 な 場 合 とする) ただし 協 力 医 療 機 関 への 送 迎 サービス 費 用 について 負 担 はありません ま た 遠 方 の 医 療 機 関 へ 入 院 をご 希 望 される 場 合 は 交 通 費 相 当 分 を 実 費 徴 収 いたします 11 緊 急 時 の 対 応 契 約 者 に 緊 急 事 態 が 発 生 した 場 合 には すみやかに 適 切 な 処 置 を 講 じます 12 非 常 災 害 時 別 に 定 める 消 防 防 災 計 画 により 非 常 災 害 時 の 契 約 者 の 安 全 確 保 に 万 全 を 期 します 13 事 故 発 生 時 契 約 者 に 事 故 発 生 した 場 合 には 関 係 自 治 体 に 報 告 と 同 時 に 適 切 な 処 置 をとります また 事 故 原 因 の 究 明 をし 再 発 防 止 に 努 めます (3) 利 用 料 金 のお 支 払 い 方 法 ( 契 約 書 第 6 条 参 照 ) 前 記 (1) (2) (3)の 料 金 費 用 は 1か 月 ごとに 計 算 しご 請 求 しますので 翌 月 20 日 までに 以 下 のいずれかの 方 法 でお 支 払 い 下 さい (1か 月 に 満 たない 期 間 のサービ スに 関 する 利 用 料 金 は 利 用 日 数 に 基 づいて 計 算 した 金 額 とします ) 6

窓 口 で 現 金 にて 支 払 い 9:00~17:00までの 時 間 内 でお 願 いいたします 施 設 指 定 口 座 への 振 込 みによる 支 払 い 振 込 口 座 仙 台 銀 行 松 陵 支 店 普 通 口 座 2394611 振 込 み 手 数 料 は 契 約 者 のご 負 担 とさせていただきます (4) 入 所 中 の 医 療 の 提 供 について 医 療 を 必 要 とする 場 合 は ご 契 約 者 の 希 望 により 下 記 協 力 医 療 機 関 において 診 療 や 入 院 治 療 を 受 けることができます( 但 し 下 記 医 療 機 関 での 優 先 的 な 診 療 入 院 治 療 を 保 証 するものではありません また 下 記 医 療 機 関 での 診 療 入 院 治 療 を 義 務 づけるものでも ありません) 1 協 力 医 療 機 関 医 療 機 関 の 名 称 医 療 法 人 徳 州 会 仙 台 徳 州 会 病 院 所 在 地 仙 台 市 泉 区 七 北 田 字 駕 籠 沢 15 診 療 科 内 科 外 科 整 形 外 科 皮 膚 科 他 医 療 機 関 の 名 称 所 在 地 診 療 科 医 療 機 関 の 名 称 財 団 法 人 仙 台 医 療 センター 仙 台 オープン 病 院 仙 台 市 宮 城 野 区 鶴 ヶ 谷 5-22-1 内 科 外 科 整 形 外 科 皮 膚 科 他 財 団 法 人 宮 城 県 成 人 病 予 防 協 会 仙 台 循 環 器 病 センター 所 在 地 仙 台 市 泉 区 本 田 町 21-1 診 療 科 循 環 器 科 心 臓 血 管 外 科 内 科 呼 吸 器 科 消 化 器 科 外 科 2 協 力 歯 科 医 療 機 関 医 療 機 関 の 名 称 所 在 地 社 団 法 人 仙 台 歯 科 医 師 会 在 宅 訪 問 障 害 者 休 日 夜 間 歯 科 診 療 所 宮 城 県 仙 台 市 青 葉 区 五 橋 2-12-2 仙 台 市 福 祉 プラザ12 階 6. 施 設 を 退 居 していただく 場 合 ( 契 約 の 終 了 について) 当 施 設 との 契 約 では 契 約 が 終 了 する 期 日 は 特 に 定 めていません 従 って 以 下 のような 事 由 がない 限 り 継 続 してサービスを 利 用 することができますが 仮 にこのような 事 項 に 該 当 するに 至 った 場 合 には 当 施 設 との 契 約 は 終 了 し 契 約 者 に 退 居 していただくこ とになります 1 要 介 護 認 定 によりご 契 約 者 の 心 身 の 状 況 が 自 立 又 は 要 支 援 と 判 定 された 場 合 2 事 業 者 が 解 散 した 場 合 破 産 した 場 合 又 はやむを 得 ない 事 由 によりホームを 閉 鎖 した 場 合 3 施 設 の 滅 失 や 重 大 な 毀 損 により 契 約 者 に 対 するサービスの 提 供 が 不 可 能 になった 場 合 4 当 施 設 が 介 護 保 険 の 指 定 を 取 り 消 された 場 合 又 は 指 定 を 辞 退 した 場 合 5 契 約 者 から 退 居 の 申 し 出 があった 場 合 ( 詳 細 は 以 下 をご 参 照 下 さい ) 6 事 業 者 から 退 居 の 申 し 出 を 行 った 場 合 ( 詳 細 は 以 下 をご 参 照 下 さい ) 7

(1) 契 約 者 からの 退 居 の 申 し 出 ( 中 途 解 約 契 約 解 除 )( 契 約 書 第 14 条 第 15 条 参 照 ) 契 約 の 有 効 期 間 であっても ご 契 約 者 から 当 施 設 からの 退 居 を 申 し 出 ることができま す その 場 合 には 退 居 を 希 望 する 日 の7 日 前 までに 解 約 届 出 書 をご 提 出 ください ただし 以 下 の 場 合 には 即 時 に 契 約 を 解 約 解 除 し 施 設 を 退 居 することができま す 1 介 護 保 険 給 付 対 象 外 サービスの 利 用 料 金 の 変 更 に 同 意 できない 場 合 2 契 約 者 が 入 院 された 場 合 3 事 業 者 もしくはサービス 従 事 者 が 正 当 な 理 由 なく 本 契 約 に 定 める 介 護 福 祉 施 設 サービスを 実 施 しない 場 合 4 事 業 者 もしくはサービス 従 事 者 が 守 秘 義 務 に 違 反 した 場 合 5 事 業 者 もしくはサービス 従 事 者 が 故 意 又 は 過 失 によりご 契 約 者 の 身 体 財 物 信 用 等 を 傷 つけ 又 は 著 しい 不 信 行 為 その 他 本 契 約 を 継 続 しがたい 重 大 な 事 情 が 認 められる 場 合 6 他 の 利 用 者 がご 契 約 者 の 身 体 財 物 信 用 等 を 傷 つけた 場 合 もしくは 傷 つける 恐 れがある 場 合 において 事 業 者 が 適 切 な 対 応 をとらない 場 合 (2) 事 業 者 からの 申 し 出 により 退 居 していただく 場 合 ( 契 約 解 除 )( 契 約 書 第 16 条 参 照 ) 以 下 の 事 項 に 該 当 する 場 合 には 当 施 設 からの 退 居 していただくことがあります 1 契 約 者 が 契 約 締 結 時 にその 心 身 の 状 況 及 び 病 歴 等 の 重 要 事 項 について 故 意 にこれを 告 げず 又 は 不 実 の 告 知 を 行 い その 結 果 本 契 約 を 継 続 しがたい 重 大 な 事 情 を 生 じさせた 場 合 2 契 約 者 による サービス 利 用 料 金 の 支 払 いが3か 月 以 上 遅 延 し 相 当 期 間 を 定 めた 催 告 にもかかわらずこれが 支 払 われない 場 合 3 契 約 者 が 故 意 又 は 重 大 な 過 失 により 事 業 者 又 はサービス 従 事 者 もしくは 他 の 利 用 者 等 の 生 命 身 体 財 物 信 用 等 を 傷 つけ 又 は 著 しい 不 信 行 為 を 行 うことなどによって 本 契 約 を 継 続 しがたい 重 大 な 事 情 を 生 じさせた 場 合 4 契 約 者 が 連 続 して 3 か 月 を 超 えて 病 院 又 は 診 療 所 に 入 院 すると 見 込 まれる 場 合 もしくは 入 院 した 場 合 5 契 約 者 が 介 護 老 人 保 健 施 設 に 入 所 した 場 合 もしくは 介 護 療 養 型 医 療 施 設 に 入 院 した 場 合 * 契 約 者 が 病 院 等 に 入 院 された 場 合 の 対 応 について*( 契 約 書 第 19 条 参 照 ) 当 施 設 に 入 所 中 に 医 療 機 関 への 入 院 の 必 要 が 生 じた 場 合 の 対 応 は 以 下 の 通 りです 3ヶ 月 以 内 に 退 院 すれば 退 院 後 も 再 びホームに 入 居 できるものとします 但 し 入 院 時 に 予 定 された 退 院 日 よりも 早 く 退 院 した 場 合 等 退 院 時 にホームの 受 入 準 備 が 整 っていない 時 には 併 設 されている 短 期 入 所 の 居 室 を 一 時 的 にご 利 用 いただく 場 合 が あります (3) 円 滑 な 退 居 のための 援 助 ( 契 約 書 第 18 条 参 照 ) 契 約 者 が 当 施 設 を 退 居 する 場 合 には 契 約 者 の 希 望 により 事 業 者 は 契 約 者 の 置 かれ ている 状 況 等 を 勘 案 し 円 滑 な 退 居 のために 必 要 な 援 助 を 契 約 者 に 行 います 8

7. 残 置 物 引 取 人 契 約 締 結 にあたり 身 元 引 受 人 をお 願 いすることはありません ただし 入 所 契 約 が 終 了 した 後 当 施 設 に 残 されたご 契 約 者 の 所 持 品 ( 残 置 物 )をご 契 約 者 自 身 が 引 き 取 れない 場 合 に 備 えて 残 置 物 引 取 人 を 定 めていただきます ( 契 約 書 第 21 条 参 照 ) 当 施 設 は 残 置 物 引 取 人 に 連 絡 のうえ 残 置 物 を 引 き 取 っていただきます また 引 渡 しにかかる 費 用 については ご 契 約 者 又 は 残 置 物 引 取 人 にご 負 担 頂 きます 入 所 契 約 締 結 時 に 残 置 物 引 取 人 が 定 められない 場 合 であっても 入 所 契 約 を 締 結 するこ とは 可 能 です 8. 苦 情 の 受 付 について (1) 当 施 設 における 苦 情 の 受 付 当 施 設 における 苦 情 やご 相 談 は 以 下 の 専 用 窓 口 で 受 け 付 けます 苦 情 解 決 責 任 者 苑 長 菅 原 節 雄 苦 情 受 付 窓 口 ( 担 当 者 ) 相 談 員 菅 原 信 相 談 員 八 島 正 美 受 付 時 間 月 曜 日 ~ 金 曜 日 9:00~18:00 また 苦 情 受 付 ボックスを 玄 関 ホールに 設 置 しています (2) 行 政 機 関 その 他 の 苦 情 受 付 機 関 行 政 機 関 その 他 苦 情 受 付 期 間 所 在 地 電 話 番 号 仙 台 市 泉 区 障 害 高 齢 課 介 護 保 険 係 仙 台 市 泉 区 中 央 二 丁 目 1-1 022-372-3111( 代 ) 仙 台 市 介 護 保 険 課 仙 台 市 青 葉 区 国 分 町 3-7-1 022-214-5225 宮 城 県 仙 台 保 健 福 祉 事 務 所 仙 台 市 青 葉 区 堤 通 雨 宮 町 4-17 県 仙 台 合 同 庁 舎 022-275-9135 宮 城 県 消 費 生 活 センター 仙 台 市 青 葉 区 錦 町 一 丁 目 1-20 022-261-5161 宮 城 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 仙 台 市 青 葉 区 上 杉 一 丁 目 2-3 022-222-7079 当 施 設 の 第 三 者 委 員 大 坂 純 電 話 022-376-2321 土 井 敬 子 電 話 022-372-3029 9

平 成 年 月 日 介 護 老 人 福 祉 施 設 サービスの 提 供 の 開 始 に 際 し 本 書 面 に 基 づき 重 要 事 項 の 説 明 を 行 い ました 特 別 養 護 老 人 ホーム 百 合 ヶ 丘 苑 説 明 者 職 氏 名 生 活 相 談 員 印 私 は 本 書 面 に 基 づいて 事 業 者 から 重 要 事 項 の 説 明 を 受 け 介 護 福 祉 施 設 サービス 提 供 開 始 に 同 意 しました 利 用 者 住 所 氏 名 印 署 名 代 理 人 住 所 氏 名 印 ( 続 柄 ) 10

< 重 要 事 項 説 明 書 付 属 文 書 > 1. 施 設 の 概 要 (1) 建 物 の 構 造 鉄 骨 鉄 筋 コンクリート 造 地 上 4 階 地 下 1 階 (2) 建 物 の 延 べ 床 面 積 4,231.16m2( 短 期 部 分 も 含 む) (3) 併 設 事 業 当 施 設 では 次 の 事 業 を 併 設 して 実 施 しています [ 短 期 入 所 生 活 介 護 ] 平 成 16 年 3 月 1 日 指 定 宮 城 県 0475500773 号 定 員 20 名 [ 通 所 介 護 ] 平 成 16 年 3 月 1 日 指 定 宮 城 県 0475500773 号 定 員 25 名 [ 居 宅 介 護 支 援 事 業 ] 平 成 15 年 12 月 1 日 指 定 宮 城 県 0475500724 号 [ 軽 費 老 人 ホーム(ケアハウス)] 平 成 16 年 3 月 1 日 事 業 開 始 定 員 50 名 [ 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ] 平 成 16 年 3 月 1 日 指 定 宮 城 県 0475500765 号 定 員 9 名 (4) 施 設 の 周 辺 環 境 * 閑 静 な 住 宅 街 の 高 台 に 位 置 し 西 に 蔵 王 連 峰 泉 ヶ 岳 を 一 望 できる 見 晴 らしの 良 い 地 域 環 境 です 2. 職 員 の 配 置 状 況 < 配 置 職 員 の 職 種 > 介 護 職 員 ご 契 約 者 の 日 常 生 活 上 の 介 護 並 びに 健 康 保 持 のための 相 談 助 言 等 を 行 います 生 活 相 談 員 ご 契 約 者 の 日 常 生 活 上 の 相 談 に 応 じ 適 宜 生 活 支 援 を 行 います 2 名 の 生 活 相 談 員 を 配 置 しています 看 護 職 員 主 にご 契 約 者 の 健 康 管 理 や 療 養 上 のお 世 話 を 行 いますが 日 生 活 上 の 介 護 介 助 等 も 行 います 3 名 の 看 護 職 員 を 配 置 しています 機 能 訓 練 指 導 員 契 約 者 の 日 常 生 活 機 能 訓 練 を 担 当 します 1 名 の 機 能 訓 練 指 導 員 を 配 置 しています 計 画 担 当 介 護 支 援 専 門 員 契 約 者 に 係 る 施 設 サービス 計 画 (ケアプラン)を 作 成 しま す 生 活 相 談 員 が 兼 ねる 場 合 もあります 4 名 の 計 画 担 当 介 護 支 援 専 門 員 を 配 置 しています 医 師 契 約 者 に 対 して 健 康 管 理 及 び 療 養 上 の 指 導 を 行 います 1 名 の 嘱 託 医 師 を 配 置 しています 経 理 職 員 庶 務 職 員 施 設 全 般 の 庶 務 経 理 利 用 料 の 徴 収 事 務 等 を 行 います 管 理 栄 養 士 食 事 サービス 全 般 に 関 わることを 担 当 します 調 理 職 員 食 事 サービスの 調 理 を 担 当 します 清 掃 職 員 施 設 の 清 掃 業 務 を 担 当 します 11

運 転 職 員 入 院 退 院 外 出 等 で 送 迎 が 必 要 な 場 合 に 送 迎 サービスをいた します 施 設 長 施 設 の 管 理 者 になります 3. 契 約 締 結 からサービス 提 供 までの 流 れ ご 契 約 者 に 対 する 具 体 的 なサービス 内 容 やサービス 提 供 方 針 については 入 所 後 作 成 す る 施 設 サービス 計 画 (ケアプラン) に 定 めます 施 設 サービス 計 画 (ケアプラン) の 作 成 及 びその 変 更 は 次 の 通 り 行 います ( 契 約 書 第 2 条 参 照 ) 1 当 施 設 の 介 護 支 援 専 門 員 (ケアマネジャー)に 施 設 サービス 計 画 の 原 案 作 成 やそのために 必 要 な 調 査 等 の 業 務 を 担 当 させます 2その 担 当 者 は 施 設 サービス 計 画 の 原 案 について ご 契 約 者 及 びその 家 族 等 に 対 して 説 明 し 同 意 を 得 たうえで 決 定 します 3 施 設 サービス 計 画 は 6か 月 ( 要 介 護 認 定 有 効 期 間 )に1 回 もし くはご 契 約 者 及 びその 家 族 等 の 要 請 に 応 じて 変 更 の 必 要 があるかどう かを 確 認 し 変 更 の 必 要 のある 場 合 には 契 約 者 及 びその 家 族 等 と 協 議 して 施 設 サービス 計 画 を 変 更 します 4 施 設 サービス 計 画 が 変 更 された 場 合 には 契 約 者 に 対 して 書 面 を 交 付 し その 内 容 を 確 認 していただきます 4.サービス 提 供 における 事 業 者 の 義 務 ( 契 約 書 第 8 条 第 9 条 参 照 ) 当 施 設 は ご 契 約 者 に 対 してサービスを 提 供 するにあたって 次 のことを 守 ります 1 契 約 者 の 生 命 身 体 財 産 の 安 全 確 保 に 配 慮 します 2 契 約 者 の 体 調 健 康 状 態 からみて 必 要 な 場 合 には 医 師 又 は 看 護 職 員 と 連 携 の うえ 契 約 者 から 聴 取 確 認 します 3 契 約 者 が 受 けている 要 介 護 認 定 の 有 効 期 間 の 満 了 日 の 30 日 前 までに 要 介 護 認 定 の 更 新 の 申 請 のために 必 要 な 援 助 を 行 います 4 契 約 者 に 提 供 したサービスについて 記 録 を 作 成 し 2 年 間 保 管 するとともに 契 約 者 又 は 代 理 人 の 請 求 に 応 じて 閲 覧 させ 複 写 物 を 交 付 します 5 契 約 者 に 対 する 身 体 的 拘 束 その 他 行 動 を 制 限 する 行 為 を 行 いません ただし 契 約 者 又 は 他 の 利 用 者 等 の 生 命 身 体 を 保 護 するために 緊 急 やむを 得 ない 場 合 には 記 録 を 記 載 するなど 適 正 な 手 続 きにより 身 体 等 を 拘 束 する 場 合 があります 6 事 業 者 及 びサービス 従 事 者 又 は 従 業 員 は サービスを 提 供 するにあたって 知 り 得 た 契 約 者 又 はご 家 族 等 に 関 する 事 項 を 正 当 な 理 由 なく 第 三 者 に 漏 洩 しま せん ( 守 秘 義 務 ) ただし 契 約 者 に 緊 急 な 医 療 上 の 必 要 性 がある 場 合 には 医 療 機 関 等 に 契 約 者 の 心 身 等 の 情 報 を 提 供 します 12

また 契 約 者 の 円 滑 な 退 居 のための 援 助 を 行 う 際 には あらかじめ 文 書 にて 契 約 者 の 同 意 を 得 ます 5. 施 設 利 用 の 留 意 事 項 当 施 設 のご 利 用 にあたって 施 設 に 入 所 されている 利 用 者 の 共 同 生 活 の 場 としての 快 適 性 安 全 性 を 確 保 するため 下 記 の 事 項 をお 守 り 下 さい (1) 持 ち 込 みについて 入 所 にあたり 契 約 者 が 自 宅 等 で 慣 れ 親 しんだ 家 具 植 物 等 の 持 ち 込 みは 可 能 です た だし 動 物 等 の 持 ち 込 みはご 遠 慮 ください (2) 訪 問 について 来 訪 時 間 に 制 限 は 設 けてありませんが 来 訪 時 は 来 訪 名 簿 にお 名 前 の 記 入 をお 願 いし ます (3) 外 出 外 泊 外 出 外 泊 をされる 場 合 は 事 前 にお 申 し 出 下 さい (4) 食 事 食 事 が 不 要 な 場 合 は 早 めにお 申 し 出 下 さい 食 事 の 時 間 は 基 本 的 に 以 下 のとおりとなり ます 朝 食 8:00 ~ 9:00 昼 食 12:00 ~ 13:00 夕 食 18:00 ~ 19:00 ただし 体 調 や 食 習 慣 などで 上 記 以 外 の 時 間 をご 希 望 される 場 合 個 別 に 対 応 するこ とができます また 食 事 の 場 所 は 基 本 的 にお 過 ごしいただいているユニットの 食 堂 となりますが ご 希 望 に 応 じ 自 室 やウッドデッキなどでも 可 能 です その 他 ご 本 人 の 希 望 により 食 材 やメニューを 随 時 変 更 して 提 供 します (5) 施 設 設 備 の 使 用 上 の 注 意 ( 契 約 書 第 10 条 参 照 ) 居 室 及 び 共 用 施 設 敷 地 をその 本 来 の 用 途 に 従 って 利 用 して 下 さい 故 意 に 又 はわずかな 注 意 を 払 えば 避 けられたにもかかわらず 施 設 設 備 を 壊 したり 汚 したりした 場 合 には ご 契 約 者 に 自 己 負 担 により 原 状 に 復 していただくか 又 は 相 当 の 代 価 をお 支 払 いいただく 場 合 があります ご 契 約 者 に 対 するサービスの 実 施 及 び 安 全 衛 生 等 の 管 理 上 の 必 要 があると 認 められる 場 合 には ご 契 約 者 の 居 室 内 に 立 ち 入 り 必 要 な 措 置 を 取 ることができるものとします 但 し その 場 合 ご 本 人 のプライバシー 等 の 保 護 について 十 分 な 配 慮 を 行 います 当 施 設 の 職 員 や 他 の 入 所 者 に 対 し 迷 惑 を 及 ぼすような 宗 教 活 動 政 治 活 動 営 利 活 動 を 行 うことはできません (6) 喫 煙 施 設 内 の 喫 煙 スペース 以 外 での 喫 煙 はできません 13

6. 損 害 賠 償 について( 契 約 書 第 11 条 第 12 条 参 照 ) 当 施 設 において 事 業 者 の 責 任 によりご 契 約 者 に 生 じた 損 害 については 事 業 者 は 速 や かにその 損 害 を 賠 償 いたします 守 秘 義 務 に 違 反 した 場 合 も 同 様 とします ただし その 損 害 の 発 生 について 契 約 者 に 故 意 又 は 過 失 が 認 められる 場 合 には 契 約 者 の 置 かれた 心 身 の 状 況 を 斟 酌 して 相 当 と 認 められる 時 に 限 り 事 業 者 の 損 害 賠 償 責 任 を 減 じる 場 合 があります 7.サービス 利 用 をやめる 場 合 ( 契 約 の 終 了 について) 契 約 の 有 効 期 間 は 契 約 締 結 の 日 から 契 約 者 の 要 介 護 認 定 の 有 効 期 間 満 了 日 までですが 契 約 期 間 満 了 日 の2 日 前 までに 契 約 者 からの 契 約 終 了 の 申 し 入 れがない 場 合 には 契 約 は 更 に 同 じ 条 件 で 更 新 され 以 後 も 同 様 となります 契 約 期 間 中 は 以 下 のような 事 由 がない 限 り 継 続 してサービスを 利 用 することができ ますが, 仮 にこのような 事 項 に 該 当 するに 至 った 場 合 には 当 事 業 所 との 契 約 は 終 了 しま す ( 契 約 書 第 14 条 参 照 ) 1 ご 契 約 者 が 死 亡 した 場 合 2 要 介 護 によりご 契 約 者 の 心 身 の 状 況 が 自 立 と 判 定 された 場 合 3 事 業 所 が 解 散 した 場 合 破 産 した 場 合 又 はやむを 得 ない 事 由 により 事 業 所 を 閉 鎖 した 場 合 4 施 設 の 減 失 や 重 大 な 毀 損 により 契 約 者 に 対 するサービスの 提 供 が 不 可 能 になった 場 合 5 当 事 業 所 が 介 護 保 険 の 指 定 を 取 り 消 された 場 合 又 は 辞 退 した 場 合 6 契 約 者 から 解 約 又 は 契 約 解 除 の 申 し 出 があった 場 合 ( 詳 細 は 以 下 をご 参 照 下 さい ) 事 業 者 からの 契 約 解 除 を 申 し 出 た 場 合 ( 詳 細 は 以 下 をご 参 照 ください ) (1) 契 約 者 からの 解 約 契 約 解 除 の 申 し 出 ( 契 約 書 第 15 条 16 条 ) 契 約 の 有 効 期 間 であっても 契 約 者 様 からの 利 用 契 約 を 解 約 することができます その 場 合 には 契 約 終 了 を 希 望 する 日 の7 日 前 (* 最 大 7 日 )までに 解 約 届 出 書 を ご 提 出 ください ただし 以 下 の 場 合 には 即 時 に 契 約 を 解 約 解 除 することができます 1 介 護 保 険 給 付 対 象 外 サービスの 利 用 料 金 の 変 更 に 同 意 できない 場 合 2 契 約 者 が 入 院 された 場 合 3 事 業 者 もしくはサービス 従 事 者 が 正 当 な 理 由 なく 本 契 約 に 定 める 介 護 老 人 福 祉 サービスを 実 施 しない 場 合 4 事 業 所 もしくはサービス 従 事 者 が 守 秘 義 務 に 違 反 した 場 合 5 事 業 者 もしくはサービス 従 事 者 が 故 意 又 は 過 失 により 契 約 者 の 身 体 財 物 信 用 等 を 傷 つけ 又 は 著 しい 不 信 行 為 その 他 本 契 約 を 継 続 しがたい 重 大 な 事 情 が 認 められる 場 合 6 利 用 者 が 契 約 者 の 身 体 財 物 信 用 等 を 傷 つけた 場 合 もしくは 傷 つける 恐 れが 14

ある 場 合 において 事 業 者 が 適 切 な 対 応 をとらない 場 合 (2) 事 業 者 からの 契 約 解 除 の 申 し 出 ( 契 約 書 17 条 参 照 ) 以 下 の 事 項 に 該 当 する 場 合 には 本 契 約 を 解 除 させていただくことがあります 1 契 約 者 が 契 約 締 結 時 にその 心 身 の 状 況 及 び 病 歴 等 の 重 要 事 項 について 故 意 にこ れを 告 げず 又 は 不 実 の 告 知 を 行 い その 結 果 本 契 約 を 継 続 しがたい 重 大 な 事 情 を 生 じさせた 場 合 2 契 約 者 によるサービス 利 用 料 金 の 支 払 いが3か 月 以 上 遅 延 し 催 促 にもかかわら ずこれが 支 払 われない 場 合 3 契 約 者 が 故 意 又 は 重 大 な 過 失 により 事 業 者 又 はサービス 従 事 者 もしくは 他 の 利 用 者 の 生 命 財 産 信 用 等 を 傷 つけ 又 は 著 しい 不 信 行 為 を 行 うことなどによ って 本 契 約 を 継 続 しがたい 重 大 な 事 情 を 生 じさせた 場 合 (3) 契 約 の 終 了 に 伴 う 援 助 ( 契 約 書 第 18 条 参 照 ) 契 約 が 終 了 する 場 合 には 事 業 者 はご 契 約 の 心 身 の 状 況 置 かれている 環 境 を 勘 案 し 必 要 な 援 助 を 行 うよう 努 めます 15