桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 平 成 7 年 3 月 31 日 告 示 第 21 号 改 正 平 成 12 年 12 月 28 日 告 示 第 151 号 改 正 平 成 14 年 04 月 01 日 告 示 第 59 号 改 正 平 成 22 年 05 月 27 日 告 示 第 132 号 改 正 平 成 24 年 03 月 29 日 告 示 第 52 号 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 要 は 国 民 年 金 又 は 障 害 基 礎 年 金 等 の 給 付 を 受 けることができない 外 国 人 又 は 外 国 人 であった 者 に 対 し これらの 者 の 福 祉 の 増 進 を 図 るため 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 ( 以 下 給 付 金 とい う )を 支 給 することについて 必 要 な 事 項 を 定 めるものとする ( 定 義 ) 第 2 条 この 要 において 次 の 各 号 に 掲 げる 用 語 の 意 義 は それぞれ 当 該 各 号 に 定 めるところによる ⑴ 障 害 基 礎 年 金 等 国 民 年 金 法 ( 昭 和 34 年 法 律 第 141 号 )に 規 定 する 障 害 基 礎 年 金 国 民 年 金 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 昭 和 60 年 法 律 第 34 号 以 下 昭 和 60 年 改 正 法 という ) 第 1 条 の 規 定 による 改 正 前 の 国 民 年 金 法 に 規 定 する 障 害 年 金 厚 生 年 金 保 険 法 ( 昭 和 29 年 法 律 第 115 号 )に 規 定 する 障 害 厚 生 年 金 昭 和 60 年 改 正 法 第 2 条 の 規 定 による 改 正 前 の 厚 生 年 金 保 険 法 に 規 定 する 障 害 年 金 及 び 法 律 に 基 づき 組 織 された 共 済 組 合 の 支 給 する 障 害 共 済 年 金 並 びに 国 民 年 金 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 の 施 行 に 伴 う 経 過 措 置 に 関 する 政 令 ( 昭 和 61 年 政 令 第 54 号 ) 第 28 条 に 規 定 する 障 害 を 支 給 事 由 とする 年 金 たる 給 付 をいう ⑵ 重 度 心 身 障 害 者 身 体 障 害 者 福 祉 法 ( 昭 和 24 年 法 律 第 283 号 ) 第 15 条 第 4 項 の 規 定 により 障 害 の 級 別 が 身 体 障 害 者 福 祉 法 施 行 規 則 ( 昭 和 25 年 厚 生 省 令 第 15 号 ) 別 表 第 5 号 の1 級 2 級 若 しくは3 級 とされている 身 体 障 害 者 手 帳 の 交 付 を 受 けた 者 又 は 奈 良 県 療 育 手 帳 制 度 実 施 要 ( 昭 和 48 年 10 月 1 日 施 行 ) 別 表 に 規 定 する 障 害 の 程 度 がA1 若 しくはA2とされている 療 育 手 帳 の 交 付 を 受 けた 者 をいう ( 対 象 者 ) 第 3 条 給 付 金 の 支 給 を 受 けることができる 者 は 本 市 に 居 住 する 外 国 人 又 は 外 国 人 であった 者 のうち 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 する 者 とする ただし 各 号 い ずれにも 該 当 する 者 にあっては 第 2 号 に 該 当 する 者 とする ⑴ 大 正 15 年 4 月 1 日 以 前 に 生 まれた 外 国 人 又 は 外 国 人 であった 者 のうち 昭 和 57 年 1 月 1 日 ( 以 下 基 準 日 という ) 現 在 出 入 国 管 理 及 び 難 民 認 定 法 及 び 日 本 国 との 平 和 条 約 に 基 づき 日 本 の 国 籍 を 離 脱 した 者 等 の 出 入 国 管 理 に 関 する 特 例 法 の 一 部 を 改 正 する 等 の 法 律 ( 平 成 21 年 法 律 第 79 号 ) 第 4 条 の 規 定 による 廃 止 前 の 外 国 人 登 録 法 ( 昭 和 27 年 法 律 第 125 号 以 下 外 国 人 登 録 法 という ) の 定 めるところにより 日 本 国 内 に 居 住 地 登 録 をしていた 者 ( 以 下 外 国 人 高 齢 者 という ) - 1 -
⑵ 重 度 心 身 障 害 者 である 外 国 人 又 は 外 国 人 であった 者 のうち 基 準 日 現 在 外 国 人 登 録 法 の 定 めるところにより 日 本 国 内 に 居 住 地 登 録 をし かつ 基 準 日 前 に20 歳 に 達 していた 者 で 次 に 定 めるいずれかに 該 当 する 者 ( 以 下 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 という ) ア 基 準 日 前 に 重 度 心 身 障 害 者 であった 者 イ 基 準 日 以 後 に 重 度 心 身 障 害 者 となったが 障 害 認 定 日 ( 初 診 日 から 起 算 し て1 年 6カ 月 を 経 過 した 日 又 はその 期 間 内 に 傷 病 が 治 った 場 合 においてはその 治 った 日 をいう )が 基 準 日 前 であり かつ 当 該 障 害 認 定 日 前 に20 歳 に 達 していた 者 2 前 項 の 規 定 にかかわらず 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 する 者 には 給 付 金 を 支 給 しない ⑴ 生 活 保 護 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 144 号 )に 基 づき 生 活 保 護 を 受 けている 者 ⑵ 社 会 福 祉 法 ( 昭 和 26 年 法 律 第 45 号 ) 第 2 条 第 2 項 に 規 定 する 第 一 種 社 会 福 祉 事 業 の 施 設 に 入 所 している 者 ⑶ 年 額 が 次 に 定 める 額 以 上 の 公 的 年 金 を 受 給 している 者 ア 外 国 人 高 齢 者 にあっては 180,000 円 イ 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 にあっては 240,000 円 ⑷ 外 国 人 高 齢 者 にあっては 前 年 の 所 得 が 国 民 年 金 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 の 施 行 に 伴 う 経 過 措 置 に 関 する 政 令 ( 昭 和 61 年 政 令 第 54 号 以 下 経 過 措 置 令 という ) 第 52 条 の 規 定 により 読 み 替 えられた 旧 国 民 年 金 法 施 行 令 ( 国 民 年 金 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 昭 和 60 年 法 律 第 34 号 ) 附 則 第 32 条 第 9 項 の 規 定 によりなおその 効 力 を 有 するものとされた 国 民 年 金 法 施 行 令 等 の 一 部 を 改 正 する 等 の 政 令 ( 昭 和 61 年 政 令 第 53 号 ) 第 1 条 による 改 正 前 の 国 民 年 金 法 施 行 令 ( 昭 和 34 年 政 令 第 184 号 )をいう 以 下 同 じ ) 第 6 条 の4 第 1 項 に 定 める 額 を 超 えている 者 若 しくは 配 偶 者 の 前 年 の 所 得 又 は 民 法 ( 明 治 31 年 法 律 第 9 号 ) 第 877 条 第 1 項 に 定 める 扶 養 義 務 者 で 主 として 本 人 の 生 計 を 維 持 する 者 ( 以 下 扶 養 義 務 者 という )の 前 年 の 所 得 が 経 過 措 置 令 第 52 条 の 規 定 により 読 み 替 えら れた 旧 国 民 年 金 法 施 行 令 第 5 条 の4 第 2 項 に 定 める 額 を 超 えている 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 にあっては 国 民 年 金 法 施 行 令 第 5 条 の4に 規 定 する 額 を 超 えてい る 者 ( 給 付 金 の 額 ) 第 4 条 給 付 金 の 額 は 外 国 人 高 齢 者 については 月 額 15,000 円 とし 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 については 月 額 20,000 円 とする ただし 公 的 年 金 を 受 給 している 者 に ついては 外 国 人 高 齢 者 にあっては180,000 円 から 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 にあ っては240,000 円 から 当 該 年 度 の 公 的 年 金 の 額 を 控 除 した 額 の 月 割 り 額 とす る 2 前 項 ただし 書 の 場 合 において 給 付 金 の 額 に1 円 未 満 の 端 数 を 生 じたときは その 端 数 を 切 り 捨 てるものとする ( 支 給 申 請 ) 第 5 条 給 付 金 の 支 給 を 受 けようとする 者 は 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 申 請 書 ( 第 1 号 式 以 下 申 請 書 という )に 外 国 - 2 -
人 高 齢 者 の 場 合 にあっては 第 1 号 に 掲 げる 書 類 を 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 にあっ ては 第 2 号 に 掲 げる 書 類 を 添 えて 市 長 に 申 請 しなければならない ⑴ア 住 民 票 の 写 し イ 本 人 配 偶 者 及 び 扶 養 義 務 者 の 前 年 の 所 得 を 証 明 できる 書 類 ウ その 他 市 長 が 必 要 と 認 める 書 類 ⑵ア 公 的 年 金 受 給 状 況 等 申 立 書 ( 第 2 号 式 ) イ 住 民 票 の 写 し ウ 身 体 障 害 者 手 帳 の 写 し 又 は 療 育 手 帳 の 写 し エ 前 年 の 所 得 を 証 明 できる 書 類 オ その 他 市 長 が 必 要 と 認 める 書 類 2 次 条 の 規 定 により 給 付 金 の 支 給 決 定 を 受 けた 者 が 翌 年 度 も 引 き 続 き 給 付 金 の 支 給 を 受 けようとするときは 当 該 翌 年 度 の7 月 末 日 までに 外 国 人 高 齢 者 にあっ ては 申 請 書 を 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 にあっては 申 請 書 に 現 況 届 ( 第 3 号 式 ) を 添 えて 市 長 に 提 出 しなければならない ( 支 給 決 定 等 ) 第 6 条 市 長 は 申 請 書 を 受 理 したときは 速 やかにその 内 容 を 審 査 して 給 付 金 の 支 給 の 可 否 を 決 定 し その 旨 を 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 ( 不 支 給 ) 決 定 通 知 書 ( 第 4 号 式 )により 申 請 者 に 通 知 するものと する ( 支 給 期 間 及 び 支 給 期 日 ) 第 7 条 給 付 金 の 支 給 は 市 長 が 申 請 書 を 受 理 した 日 の 属 する 月 の 翌 月 から 始 め 給 付 金 の 受 給 権 が 消 滅 した 日 の 属 する 月 で 終 わるものとする ただし 第 5 条 第 2 項 の 規 定 による 申 請 書 の 提 出 があった 場 合 の 給 付 金 の 支 給 は 当 該 申 請 書 の 提 出 があった 日 の 属 する 年 度 の4 月 から 始 めるものとする 2 給 付 金 は 前 条 の 規 定 により 給 付 金 の 支 給 決 定 を 受 けた 者 ( 以 下 受 給 者 と いう )に 対 し 毎 年 度 9 月 及 び3 月 に それぞれ 当 月 までの 分 を 支 給 するものと する ( 資 格 要 件 変 更 届 ) 第 8 条 受 給 者 は 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 するときは 速 やかに 資 格 要 件 変 更 届 ( 第 5 号 式 )を 市 長 に 提 出 しなければならない ⑴ 第 3 条 第 1 項 に 規 定 する 要 件 に 該 当 しなくなったとき ⑵ 第 3 条 第 2 項 各 号 いずれかに 該 当 することとなったとき ⑶ 住 所 又 は 氏 名 を 変 更 したとき ⑷ 前 3 号 に 掲 げるもののほか 公 的 年 金 又 は 生 活 保 護 の 受 給 状 況 その 他 給 付 金 の 支 給 要 件 又 は 支 給 額 に 係 る 事 由 に 変 更 があったとき ( 受 給 権 の 消 滅 ) 第 9 条 受 給 者 が 次 のいずれかに 該 当 するときは 給 付 金 を 受 給 する 権 利 は 消 滅 するものとする ⑴ 死 亡 したとき ⑵ 前 条 第 1 号 又 は 第 2 号 に 掲 げる 事 由 に 該 当 したとき ( 支 給 決 定 の 取 消 し 等 ) - 3 -
第 10 条 市 長 は 受 給 者 が 次 のいずれかに 該 当 するときは 給 付 金 の 支 給 決 定 の 全 部 又 は 一 部 を 取 り 消 すことができる ⑴ 偽 りその 他 不 正 の 行 為 により 給 付 金 を 受 給 したとき ⑵ この 要 又 はこれに 基 づく 市 長 の 指 示 に 違 反 したとき 2 市 長 は 前 項 の 規 定 により 支 給 決 定 を 取 り 消 した 場 合 において 既 に 当 該 給 付 金 を 支 給 しているとき 又 は 前 条 の 規 定 により 受 給 権 が 消 滅 した 場 合 において 受 給 権 消 滅 後 の 月 分 の 給 付 金 を 支 給 しているときは 当 該 給 付 金 の 返 還 を 命 ずるもの とする ( 未 支 給 給 付 金 の 支 給 ) 第 11 条 受 給 者 が 死 亡 した 場 合 において その 死 亡 した 者 に 支 給 すべき 給 付 金 で 未 支 給 のものがあるときは その 者 の 死 亡 当 時 その 者 と 生 計 を 同 じくしていた 者 は 自 己 の 名 で 当 該 未 支 給 の 給 付 金 の 支 給 を 請 求 書 ( 第 6 号 式 )により 市 長 に 請 求 することができる ( 譲 渡 及 び 担 保 の 禁 止 ) 第 12 条 給 付 金 を 受 ける 権 利 は 譲 り 渡 し 又 は 担 保 に 供 することができない (その 他 ) 第 13 条 この 要 に 定 めるもののほか 必 要 な 事 項 は 市 長 が 定 める 附 則 ( 施 行 期 日 ) 1 この 要 は 平 成 7 年 4 月 1 日 から 施 行 する ( 平 成 7 年 度 分 の 給 付 金 の 支 給 対 象 者 の 特 例 ) 2 この 要 の 施 行 の 日 から 平 成 8 年 3 月 31 日 までの 間 に 限 り 第 3 条 の 規 定 の 適 用 については 同 条 中 大 正 15 年 4 月 1 日 以 前 に 生 まれた とあるのは 満 70 歳 以 上 の とする ( 平 成 7 年 度 分 の 給 付 金 の 支 給 開 始 時 期 の 特 例 ) 3 この 要 の 施 行 の 際 現 に 第 3 条 及 び 前 項 の 規 定 による 給 付 金 の 受 給 資 格 を 有 す る 者 が 平 成 7 年 7 月 31 日 までの 間 に 第 5 条 第 1 項 の 規 定 による 給 付 金 の 支 給 申 請 をし た 場 合 は 第 7 条 第 1 項 本 文 の 規 定 にかかわらず 平 成 7 年 4 月 から 給 付 金 の 支 給 を 始 めるものとする 附 則 ( 平 成 12 年 12 月 28 日 告 示 第 151 号 ) この 要 は 公 布 の 日 から 施 行 する 附 則 ( 平 成 14 年 4 月 1 日 告 示 第 59 号 ) 抄 ( 施 行 期 日 ) 1 この 要 は 公 布 の 日 から 施 行 する ( 第 3 条 の 規 定 に 関 する 経 過 措 置 ) 4 この 要 の 施 行 の 際 現 に 改 正 前 の 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 の 規 定 に 基 づき 作 成 されている 申 請 書 等 の 用 紙 で 残 部 の あるものについては 改 正 後 の 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 の 規 定 にかかわらず 必 要 な 調 整 をして 使 用 することができ る 附 則 ( 平 成 22 年 5 月 27 日 告 示 第 132 号 ) - 4 -
( 施 行 期 日 ) 1 この 要 は 平 成 22 年 6 月 1 日 ( 以 下 施 行 日 という )から 施 行 する ( 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 の 一 部 改 正 に 伴 う 経 過 措 置 ) 4 第 2 条 の 規 定 による 改 正 前 の 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 ( 以 下 改 正 前 の 給 付 金 要 という ) 第 2 条 第 2 号 の 規 定 に 該 当 して 通 知 を 受 けた 改 正 前 の 給 付 金 要 第 6 条 の 規 定 による 支 給 決 定 通 知 書 は 当 該 通 知 書 の 給 付 期 間 の 満 了 する 月 分 までの 間 は 第 2 条 の 規 定 による 改 正 後 の 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 ( 以 下 改 正 後 の 給 付 金 要 という ) 第 2 条 第 2 号 の 規 定 に 該 当 して 通 知 を 受 けた 改 正 後 の 給 付 金 要 第 6 条 の 規 定 による 支 給 決 定 通 知 書 とみなす 5 施 行 日 前 に 奈 良 県 から 交 付 された 療 育 手 帳 の 障 害 の 程 度 がAの 者 は 改 正 後 の 給 付 金 要 第 2 条 第 2 号 に 規 定 する 障 害 程 度 がA1 又 はA2の 者 とみなして 同 号 の 規 定 を 適 用 する 附 則 ( 平 成 24 年 3 月 29 日 告 示 第 52 号 ) この 要 は 平 成 24 年 7 月 9 日 から 施 行 する - 5 -
第 1 号 式 ( 第 5 条 関 係 ) 申 請 者 住 所 ふりがな 氏 名 印 電 話 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 申 請 書 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 ( 年 度 分 )の 支 給 を 受 け たいので 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 第 5 条 第 1 項 ( 第 2 項 )の 規 定 により 次 のとおり 関 係 書 類 を 添 えて 申 請 します 申 請 区 分 新 規 更 新 生 生 男 女 配 偶 者 氏 名 住 所 扶 養 義 務 者 氏 名 住 所 受 給 額 年 金 ( 年 額 ) 円 公 的 年 金 加 入 状 況 加 入 しています(いました) 加 入 していません 加 入 期 間 年 月 ~ 年 月 ( 年 金 ) 生 活 保 護 受 給 の 有 無 有 ( 年 月 ~) 無 振 込 口 座 銀 行 信 用 金 庫 信 用 組 合 労 働 金 庫 農 協 店 普 通 当 座 口 座 番 号 口 座 名 義 同 意 書 特 別 給 付 金 の 支 給 の 決 定 のために 必 要 があるときは 私 の 公 的 年 金 の 受 給 の 状 況 に ついて 市 長 が 関 係 機 関 に 報 告 を 求 めることについて 同 意 します 氏 名 印 - 6 -
第 2 号 式 ( 第 5 条 関 係 ) 申 請 者 住 所 ふりがな 氏 名 印 公 的 年 金 受 給 状 況 等 申 立 書 次 のとおり 相 違 ありません 国 民 年 金 加 入 状 況 記 号 番 号 加 入 しています( 年 月 ~) 加 入 していません 国 民 年 金 以 外 の 年 金 加 入 しています(いました) 加 入 状 況 加 入 していません 加 入 期 間 年 月 ~ 年 月 ( 年 金 ) 現 在 の 障 害 状 況 になった 時 期 障 害 原 因 ( 傷 病 等 )の 初 診 日 現 在 まで 公 的 年 金 を 請 求 した ことが あります ありません 請 求 し た 結 果 却 下 されました まだ 結 果 が でていません 受 給 中 一 時 金 として 受 けました 受 給 しました がその 後 失 権 生 活 保 護 受 給 の 有 無 有 ( 年 月 ~) 無 - 7 -
第 3 号 式 ( 第 5 条 関 係 ) 申 請 者 住 所 ふりがな 氏 名 印 現 況 届 次 のとおり 相 違 ありません 生 活 保 護 受 給 の 有 無 有 ( 年 月 ~ 年 月 ) 無 給 付 金 受 給 後 に 公 的 年 金 を 請 求 したことが あります ありません 却 下 されました 請 求 し た 結 果 給 付 金 受 給 後 に 受 給 し た 公 的 年 金 の 種 類 額 受 給 しましたがその 後 失 権 しました まだ 結 果 がでていません 一 時 金 として 受 けました 年 金 ( 年 額 ) 円 - 8 -
第 4 号 式 ( 第 6 条 関 係 ) 第 号 印 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 ( 不 支 給 ) 決 定 通 知 書 付 けで 支 給 申 請 のあった 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 ( 年 度 分 )については 次 のとおり 支 給 する( 支 給 しない)こ とに 決 定 しましたので 通 知 します 1 支 給 決 定 支 給 額 月 額 円 受 給 者 番 号 号 給 付 期 間 年 月 分 ~ 年 月 分 支 給 要 件 1 住 所 氏 名 又 は 給 付 金 の 受 給 資 格 の 要 件 に 変 更 があったときは 資 格 要 件 変 更 届 を 市 長 に 提 出 してください 2 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 したときは 給 付 金 の 支 給 決 定 を 取 り 消 し 又 は 既 に 支 給 した 給 付 金 の 全 部 若 しくは 一 部 の 返 還 を 命 ずることが あります ⑴ 偽 りその 他 不 正 の 行 為 により 給 付 金 の 支 給 を 受 けたとき ⑵ 受 給 権 を 喪 失 した 後 に 給 付 金 を 受 領 したとき ⑶ 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 又 は これに 基 づく 市 長 の 指 示 に 違 反 したとき 3 毎 年 度 7 月 に 更 新 のため 申 請 書 ( 現 況 届 )の 用 紙 を 送 りますので 7 月 31 日 までに 記 入 の 上 提 出 してください 提 出 されないとその 年 度 の4 月 分 からの 給 付 金 の 支 給 ができなくなることがありますので 御 注 意 くださ い 2 不 支 給 決 定 次 の 理 由 により 支 給 することができません 理 由 - 9 -
第 5 号 式 ( 第 8 条 関 係 ) 申 請 者 住 所 ふりがな 氏 名 印 資 格 要 件 変 更 届 次 の 事 項 について 変 更 がありましたので 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 及 び 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 支 給 要 第 8 条 の 規 定 により 届 け 出 ます 支 給 決 定 付 第 号 変 更 振 込 口 座 銀 行 信 用 金 庫 信 用 組 合 労 働 金 庫 農 協 店 変 更 内 容 公 的 年 金 受 給 状 況 普 通 当 座 口 座 番 号 口 座 名 義 ( 種 類 ) ( 受 給 年 月 ) ( 種 別 ) ( 年 額 ) そ の 他 資 格 喪 失 市 外 転 出 その 他 ( )のため - 10 -
第 6 号 式 ( 第 11 条 関 係 ) 申 請 者 住 所 ふりがな 氏 名 印 請 求 書 受 給 者 ( 受 給 者 番 号 )に 係 る 年 月 から 年 月 までの 桜 井 市 外 国 人 高 齢 者 外 国 人 重 度 心 身 障 害 者 特 別 給 付 金 の 未 支 給 分 金 円 を 次 の 口 座 に 振 り 込 んでくださるよう 請 求 します 銀 行 労 働 金 庫 信 用 金 庫 農 協 振 込 口 座 信 用 組 合 店 普 通 当 座 口 座 番 号 口 座 名 義 ( 添 付 書 類 ) 受 給 者 と 生 計 関 係 を 同 じくしていたことが 証 明 できる 書 類 を 添 付 してください - 11 -