2 避 難 安 全 検 証 法 適 用 無 階 避 難 安 全 検 証 ( 階 ) 全 館 避 難 安 全 検 証 避 難 安 全 検 証 法 により 適 用 しない 規 定 種 類 エレベーター( 基 ) エスカレーター( 基 ) [ ( 基 )] 確 認 年 月 日 確 認 番 号 年 月 日

別 記 様 式 1-11 給 排 水 区 分 概 要 給 水 源 水 道 水 井 水 排 水 再 利 用 水 ( ) 給 水 方 式 直 結 方 式 直 結 増 圧 方 式 受 水 タンク 方 式 ( 受 水 タンク 高 置 タンク) 受 水 タンク 置 場 所 地 下 室 内 (B F) 地 上 階 室 内 ( F) 屋 外 排 水 方 法 公 共 下 水 道 合 併 処 理 浄 化 槽 ( 放 流 くみ 取 り 地 下 浸 透 ) ( ) 排 水 槽 汚 水 槽 ( 箇 所 ) 雑 排 水 槽 ( 箇 所 ) 合 併 処 理 浄 化 槽 ( ) 人 槽 メーカー 及 び 型 式 番 号 ( ) 屋 内 給 水 管 鋼 管 鋳 鉄 管 VP 管 ( 最 大 A) 耐 火 二 層 管 ( ) 屋 内 排 水 管 通 気 管 鋼 管 鋳 鉄 管 VP 管 ( 最 大 A) 耐 火 二 層 管 ( ) 阻 集 器 を 必 要 とする 場 所 駐 車 場 厨 房 ( ) 換 気 種 類 中 央 方 式 各 階 方 式 個 別 方 式 ( ) 械 換 気 を 必 要 とする 室 無 窓 居 室 屋 内 駐 車 場 集 会 場 劇 場 火 気 使 用 室 ( ) シックハウス 対 策 換 気 (1 2 3) 種 換 気 ( ) 熱 源 種 類 都 市 ガス LPG 電 気 灯 油 地 域 冷 暖 房 ( ) 火 気 使 用 室 室 名 台 所 給 湯 室 厨 房 熱 源 械 室 ( ) 火 気 使 用 室 給 気 口 種 類 ガラリ 給 気 ダクト 給 排 気 二 層 ダクト ( ) 火 気 使 用 室 居 室 便 所 浴 室 換 気 ダクト 材 質 給 湯 器 種 類 ガス 給 湯 器 ( 屋 外 式 開 放 式 半 密 閉 式 密 閉 式 ) 電 気 温 水 器 ( ) 12kW/hを 超 える 燃 焼 器 具 排 出 方 法 煙 突 排 気 フード ( ) ガス 配 管 安 全 対 策 ヒュースゴック ネジ 接 合 ( ) 排 煙 種 類 自 然 排 煙 械 排 煙 送 風 を けた 排 煙 告 示 ( ) 排 煙 予 電 源 等 種 類 発 電 ACモーター 併 用 エンジン ( ) 非 常 用 照 明 装 置 予 電 源 種 類 電 池 内 蔵 電 源 別 置 蓄 電 池 併 用 発 電 ( ) 非 常 用 進 入 口 赤 色 灯 有 無 受 雷 部 システ 受 雷 部 配 置 回 転 球 体 法 保 護 角 法 メッシュ 法 ム 受 雷 部 構 成 突 針 水 平 導 体 メッシュ 導 体 防 JISA 引 下 げ 導 線 シ 引 下 げ 構 成 専 用 引 下 げ 構 造 体 利 用 金 属 工 作 物 代 用 4201 - ステム 水 平 環 状 導 体 無 有 : 導 体 施 有 : 構 造 体 使 用 避 雷 2003 A 型 接 地 極 放 射 状 垂 直 板 状 災 接 地 システム B 型 接 地 極 環 状 網 状 基 礎 構 造 体 利 用 接 地 極 JISA 受 雷 部 突 針 むね 上 げ 導 体 突 針 むね 上 げ 導 体 併 用 4201 - 引 下 げ 導 線 避 雷 導 線 簡 略 法 ( 鉄 骨 溶 接 鉄 筋 溶 接 ) 1992 接 地 極 銅 板 棒 ( 材 質 外 径 長 さ ) 省 略 延 焼 おれある 部 分 措 置 FD 鋼 製 ベントキャップ(10φ 以 下 ) ( ) 防 火 区 画 貫 通 部 における 防 火 ダンパー 種 類 温 度 ヒューズ 連 動 ダンパー( 煙 感 知 器 熱 感 知 器 ) 階 段 区 画 等 常 閉 連 動 ( 煙 感 知 器 ) 防 火 戸 等 閉 鎖 方 式 種 類 面 積 区 画 常 閉 連 動 ( 温 度 ヒューズ 煙 感 知 器 熱 感 知 器 ) 異 種 用 途 区 画 常 閉 連 動 ( 煙 感 知 器 ) ケーブル 冷 媒 配 管 等 防 火 区 画 貫 通 部 措 置 大 臣 認 定 工 法 ( 認 定 番 号 ) 施 行 令 告 示 建 築 基 準 法 に 基 づく 中 央 管 理 室 有 無 建 築 概 要 書

2 避 難 安 全 検 証 法 適 用 無 階 避 難 安 全 検 証 ( 階 ) 全 館 避 難 安 全 検 証 避 難 安 全 検 証 法 により 適 用 しない 規 定 種 類 エレベーター( 基 ) エスカレーター( 基 ) [ ( 基 )] 確 認 年 月 日 確 認 番 号 年 月 日 第 号 施 工 者 ( 注 意 ) 概 要 欄 うち 該 当 する 事 項 を で 囲 み 適 宜 必 要 事 項 を 記 入 してください

別 記 様 式 1-2 1 建 築 工 事 監 理 状 況 調 書 確 認 項 目 添 付 書 類 1 電 気 水 道 ガス が 仮 ではなく 本 である 共 通 2 敷 地 内 外 給 排 水 接 続 が 完 了 している 3 器 等 が 敷 地 外 に 突 出 していない 4 5 屋 上 突 出 ( 水 槽 キュービクル 空 調 器 等 )に 地 震 等 に 対 する 転 倒 防 止 措 置 が 講 じ ている 令 第 9 条 関 係 規 定 ( 水 道 法 下 水 道 法 ガス 事 業 法 等 )については 所 管 官 庁 届 等 により 確 認 している 1 飲 料 水 系 と 雨 水 利 用 水 系 又 は 排 水 再 利 用 水 系 等 が 直 接 接 続 されていない 2 給 水 ( 散 水 栓 等 )は 吐 水 口 空 間 が 確 保 されている 3 給 水 タンク 高 架 タンク 保 守 点 検 に 支 障 がない 空 間 が 確 保 されている 写 真 4 高 架 タンク 保 守 点 検 ため 安 全 対 策 (ステージ 手 すり 等 ) 措 置 が 講 じている 写 真 5 雨 水 排 水 立 て 管 は 汚 水 排 水 管 通 気 管 等 と 兼 用 し 又 はこれら 管 と 連 結 していな い 6 雨 水 排 水 管 を 汚 水 排 水 管 と 連 結 する 場 合 は 直 前 にトラップ 桝 等 が けられている 給 排 水 7 排 水 管 保 守 点 検 ため 掃 除 口 等 が けられている 8 通 気 管 末 端 開 口 部 と 建 物 出 入 り 口 窓 等 と 離 隔 距 離 が 確 保 されている 9 排 水 通 気 用 屋 内 開 放 通 気 弁 は 保 守 点 検 可 能 な 場 所 又 は 付 近 に 点 検 口 が けられてい る 10 排 水 槽 は 昭 和 50 年 建 省 告 示 第 1597 号 第 2に 基 づき 施 工 されている 11 流 し 器 具 洗 面 器 具 浴 槽 床 排 水 に 規 定 排 水 トラップが けられている 写 真 合 併 処 理 浄 化 槽 が 申 請 どおり けられている ( 工 事 中 及 び 型 式 番 号 がわかる 写 真 を 撮 12 ること ) 写 真 13 合 併 処 理 浄 化 槽 くみ 取 り 便 所 便 槽 が24 時 間 漏 水 していない 写 真 データ 14 給 排 水 管 通 気 管 が 規 定 材 質 で 施 工 されている 写 真 15 屋 内 駐 車 場 ( 面 積 50m2 超 )にはオイル 阻 集 器 が けられている 16 厨 房 排 水 にはグリース 阻 集 器 が けられている 換 気 1 換 気 は 保 守 点 検 に 支 障 がない 位 置 にある 2 火 気 使 用 室 に 規 定 給 気 と 排 気 が けられている 写 真 データ

2 3 居 室 には 当 該 床 面 積 1/20 以 上 開 口 部 又 は 規 定 械 換 気 が けられている 械 換 気 データ 4 械 換 気 を 必 要 とする 室 には 規 定 換 気 が けられている データ 換 気 5 シックハウス 対 策 が 必 要 な 室 には 規 定 械 換 気 が けられている データ 6 開 放 式 ガス 器 具 を ける 室 には 換 気 上 有 効 な 開 口 部 が けられている 7 換 気 ダクトが 規 定 材 質 で 施 工 されている 写 真 8 密 閉 式 半 密 閉 式 ガス 器 具 に けられた 排 気 筒 ( 煙 突 )には 防 火 ダンパーが 取 り 付 けられ ていない 9 3 階 建 て 以 上 共 同 住 宅 には ガス 器 具 に 適 合 したガス 安 全 対 策 (ヒュース コック ネジ 接 合 等 )がなされている 1 2 排 煙 を 要 する 場 所 には 当 該 床 面 積 1/50 以 上 開 口 部 又 は 規 定 械 排 煙 が け られている 送 風 を けた 排 煙 特 殊 な 構 造 排 煙 場 合 平 成 12 年 建 省 告 示 第 1437 号 に 基 づき 施 工 されている 械 排 煙 データ データ 3 排 煙 ため 手 動 開 放 装 置 が 規 定 高 さがある 排 煙 4 排 煙 ダクトに ける 防 火 ダンパーは280 温 度 ヒューズを 使 用 している 5 排 煙 ダクト 断 熱 が 必 要 な 箇 所 にはロックウール 等 で 被 覆 されている 6 械 排 煙 等 作 動 と 連 動 して 換 気 空 調 が 停 止 する 7 8 械 排 煙 等 が 作 動 しても 負 圧 による 当 該 区 画 内 避 難 方 向 へ 戸 開 閉 に 支 障 な い 械 排 煙 煙 出 口 付 室 及 び 乗 ロビーに ける 給 気 取 入 れ 口 等 は 延 焼 おれ ある 部 分 以 外 に けられている 非 常 用 照 明 予 電 源 1 非 常 用 照 明 器 具 は 必 要 な 場 所 に けられ 規 定 照 度 がある 写 真 データ 2 非 常 用 照 明 装 置 構 造 は JIL 適 合 マーク 等 により 確 認 している 3 電 池 内 蔵 形 は 配 線 が 正 しく 行 なわれ 蓄 電 池 に 充 電 される 4 電 源 別 置 形 は 停 電 検 出 を 分 電 盤 廊 下 等 避 難 経 路 分 岐 回 路 二 次 側 から 分 岐 されてい る 1 常 用 電 源 から 予 電 源 へ 切 替 に 支 障 ない データ 2 耐 熱 規 制 を 受 けた 配 線 分 電 盤 等 で 施 工 されている 1 JIS 4201-2003 A 規 格 場 合 外 部 保 護 システムは 計 どおり 施 工 している 写 真 データ 避 雷 2 JIS 4201-2003 A 規 格 場 合 外 部 保 護 システム 構 成 部 材 が 全 て 良 好 な 状 態 にあり 計 どおり 能 を 満 たしている 3 JIS 4201-1992 A 規 格 場 合 高 さ20mをこえる 部 分 が 保 護 角 内 におさまり 接 地 極 が 写 真 データ 地 下 0.5m 以 上 深 さに 埋 され 規 定 接 地 抵 抗 値 以 下 である 4 JIS 4201-1992 A 規 格 場 合 避 雷 導 線 から1.5m 以 内 にある 金 属 体 (TVアンテナ 高 架 タンク 等 )は 電 気 的 に 接 続 されている 5 JIS 4201-1992 A 規 格 場 合 簡 略 法 場 合 は 鉄 筋 鉄 骨 と 溶 接 が 規 定 どおり 施 工 さ れている 1 外 壁 部 で 延 焼 おれある 部 分 に けられる 換 気 開 口 部 に 防 火 (FD 等 )が けられている 2 換 気 空 調 ダクトに ける 防 火 ダンパーが 防 火 区 画 等 貫 通 部 に 取 り 付 けられている 写 真

3 3 防 火 ダンパー 構 造 は 日 本 防 排 煙 工 業 会 自 主 適 合 マーク 等 により 確 認 している 4 防 火 ダンパー 付 近 天 井 面 には 保 守 点 検 ため 点 検 口 (45cm 以 上 )が けられてい る 5 防 火 戸 ダンパー 可 動 たれ 壁 に 連 動 する 感 知 器 が 規 定 位 置 に けられ 作 動 する 写 真 データ 6 配 管 ダクト 配 線 等 が 防 火 区 画 等 を 貫 通 する 際 に 防 火 措 置 を 講 じている 写 真 7 和 風 便 器 阻 集 器 が 防 火 区 画 床 を 貫 通 する 際 に 耐 火 被 覆 等 防 火 措 置 を 講 じてい る 8 3 階 建 て 以 上 建 築 物 に けられる 直 通 階 段 ( 屋 内 屋 外 )に 直 接 面 して 換 気 開 口 部 が けられていない 9 屋 外 避 難 階 段 から2m 未 満 に 換 気 開 口 部 が けられていない 10 屋 外 階 段 正 面 屋 外 避 難 階 段 から 周 囲 2m 範 囲 給 湯 器 は 扉 内 型 である 1 路 内 は 用 途 配 線 配 管 等 ( 光 ファイバーケーブル 等 を 除 く )が けられてい ない 2 路 は 耐 火 構 造 等 で 区 画 され 路 内 には 穴 隙 間 がなく かつ 突 出 物 がない 3 非 常 用 ELV 各 階 乗 ロビー 内 見 やすい 位 置 に 避 難 経 路 図 を 掲 示 した ( 注 意 ) 確 認 した 項 目 については 項 目 番 号 を で 囲 んでください

別 記 様 式 2-1 給 排 水 換 気 区 分 概 要 給 水 方 法 直 結 ( ) 排 水 方 法 公 共 下 水 道 合 併 処 理 浄 化 槽 くみ 取 り 便 所 ( ) 給 水 管 材 質 鋼 管 鋳 鉄 管 VP 管 耐 火 二 層 管 ( ) 排 水 通 気 管 材 質 鋼 管 鋳 鉄 管 VP 管 耐 火 二 層 管 ( ) 合 併 処 理 浄 化 槽 () 人 槽 メーカー 型 式 番 号 ( ) 処 理 水 放 流 先 ( ) 合 併 処 理 浄 化 槽 工 事 業 者 ( 登 録 届 号 ) 火 気 使 用 室 台 所 給 湯 室 厨 房 ( ) 火 気 使 用 室 給 気 口 種 類 ガラリ 給 気 ダクト 給 排 気 二 層 ダクト ( ) ダクト 材 質 火 気 使 用 室 建 築 概 要 書 給 湯 器 種 類 ガス 給 湯 器 ( 屋 外 式 開 放 式 半 密 閉 式 密 閉 式 ) 電 気 温 水 器 ( ) シックハウス 対 策 第 (1 2 3) 種 換 気 ( ) 延 焼 おれある 部 分 措 置 FD ベントキャッフ (10φ 以 下 ) ( ) 居 室 ( 注 意 ) 概 要 欄 うち 該 当 する 事 項 を で 囲 み 必 要 事 項 を 適 宜 記 入 してください

別 記 様 式 2-2 建 築 工 事 監 理 状 況 調 書 確 認 項 目 添 付 書 類 共 通 1 敷 地 内 外 給 排 水 接 続 が 完 了 している 2 令 第 9 条 等 関 係 規 定 ( 水 道 法 下 水 道 法 ガス 事 業 法 等 )については 所 管 官 庁 届 等 に より 確 認 した 1 給 排 水 管 通 気 管 等 が 規 定 材 質 で 施 工 されている 写 真 給 排 水 2 雨 水 排 水 立 て 管 は 汚 水 排 水 管 通 気 管 と 兼 用 し または これら 管 と 連 結 していな い 3 排 水 管 保 守 点 検 ため 掃 除 口 等 が けられている 4 流 し 器 具 洗 面 器 具 浴 槽 床 排 水 等 に 規 定 排 水 トラップが けられている 写 真 5 合 併 処 理 浄 化 槽 が 申 請 どおりに けられている ( 工 事 中 及 び 型 式 番 号 がわかる 写 真 を 撮 ること ) 写 真 6 合 併 処 理 浄 化 槽 くみ 取 り 便 所 便 槽 が 漏 水 していない 写 真 データ 1 換 気 は 保 守 点 検 に 支 障 ない 位 置 にある 2 火 気 使 用 室 に 規 定 給 気 (ガラリ 等 )と 規 定 換 気 排 気 が けられている 写 真 データ 換 気 3 排 気 ダクトが 規 定 材 質 で 施 工 されている 4 居 室 には 当 該 床 面 積 1/20 以 上 開 口 部 又 は 規 定 械 換 気 が けられている 械 換 気 データ 5 シックハウス 対 策 械 換 気 が 規 定 どおりに 施 工 されている 写 真 データ 6 1 密 閉 式 半 密 閉 式 ガス 器 具 に けられた 排 気 筒 ( 煙 突 )には 防 火 ダンパーが 取 り 付 けられ ていない 外 壁 部 で 延 焼 おれある 部 分 に けられた 換 気 開 口 部 に 防 火 (FD 等 )が けられている 写 真 ( 注 意 ) 1 確 認 した 項 目 については 項 目 番 号 を で 囲 んでください 2 合 併 処 理 浄 化 槽 及 びくみ 取 り 便 所 便 槽 は 漏 水 試 験 結 果 (24 時 間 )データを 添 付 してくだ さい 3 械 換 気 は 室 ごとに 給 気 方 法 排 気 については 法 定 風 量 (m3/h)に 対 する 実 測 風 量 (m3/h)を 記 入 した 一 覧 表 にして 添 付 してください なお 換 気 風 量 については 換 気 扇 性 能 で 確 認 できる 場 合 は 実 測 に 変 えて 換 気 扇 性 能 図 を 添 付 しても 良 いこととします 4 施 工 写 真 で 同 じ 施 工 方 法 によるもは 代 表 する 写 真 を 添 付 してください 5 項 目 に 記 載 がない 建 築 ( 排 煙 非 常 用 照 明 装 置 等 )がありましたら 欄 に 記 し 入 照 度 データ 等 を 添 付 してください

別 記 様 式 3 1 工 事 監 理 状 況 調 書 確 認 項 目 添 付 書 類 1 械 室 に 通 ずる 階 段 構 造 械 室 出 入 口 構 造 は 規 定 どおりである 2 械 室 面 積 床 面 から 天 井 又 ははり 下 端 まで 垂 直 距 離 は 規 定 どおりである 3 械 室 には 換 気 上 有 効 な 開 口 部 又 は 換 気 が 置 されている 4 械 室 路 内 にはエレベーターに 必 要 な 配 管 以 外 給 水 排 水 配 管 が 置 されていない 5 電 動 制 御 器 巻 上 ブレーキ 等 取 付 け 状 況 動 作 等 に 問 題 がない 6 受 電 盤 制 御 盤 等 取 付 状 況 は 支 障 が 無 く 絶 縁 抵 抗 値 は 適 切 である データ 7 械 室 器 路 内 耐 震 対 策 は 問 題 がない 械 室 路 8 調 速 非 常 止 め 装 置 作 動 及 び 作 動 速 度 は 適 切 である データ 9 主 索 等 は 規 定 通 りで 取 付 状 況 に 問 題 がない データ 10 主 索 緩 み 検 出 装 置 作 動 は 適 切 である 11 頂 部 すき 間 ピット 深 さは 規 定 寸 法 が 確 保 されている データ 上 部 下 部 リミットスイッチ 頂 部 ピット 安 全 距 離 確 保 スイッチ 等 位 置 及 び 作 動 は 適 12 切 である 13 路 出 入 口 戸 ドアーインターロックスイッチ ドアクローザー 作 動 は 適 切 である 14 緩 衝 器 取 付 状 況 動 作 に 問 題 がない 15 ガイドレール ブラケット 取 付 状 況 に 問 題 がない 16 綱 車 らせ 車 つり 車 取 付 状 況 に 問 題 がない 17 つり 合 おもり 取 付 状 況 に 問 題 がない 1 かご 上 かご 内 安 全 スイッチ かご 出 入 口 戸 開 閉 装 置 ドアースイッチ 等 作 動 は 適 切 である 2 かご 内 には 用 途 積 載 量 等 を 明 示 した 標 識 が 置 されている か ご 3 外 部 へ 連 絡 装 置 停 電 灯 作 動 は 適 切 である 4 路 出 入 口 床 先 とかご 床 先 水 平 距 離 及 びかご 床 先 と 路 壁 と 水 平 距 離 は 規 定 寸 法 以 下 である 5 かご 構 造 寸 法 は 規 定 どおりである データ 6 はかり 装 置 作 動 は 適 切 である

2 1 電 動 空 転 防 止 装 置 作 動 及 び 作 動 時 間 は 適 切 である データ 油 圧 E V 2 油 圧 パワーユニット 取 付 状 況 動 作 等 に 問 題 がない 3 安 全 弁 逆 止 弁 油 温 保 持 装 置 作 動 は 適 切 である データ 4 圧 力 配 管 には 圧 力 計 を けている 5 プランジャー プランジャーストッパー シリンダー 取 付 状 況 に 問 題 がない 非 常 用 E V 1 予 電 源 による 運 転 に 問 題 がない 2 かご 呼 び 戻 し 装 置 作 動 は 適 切 である データ 3 一 次 消 防 二 次 消 防 運 転 及 び 速 度 は 適 切 である 4 避 難 経 路 図 及 び 非 常 標 識 表 示 灯 置 は 適 切 である データ 械 室 1 建 築 材 料 は 規 定 材 料 が 使 用 されている 2 管 制 運 転 作 動 は 適 切 である 3 速 度 荷 重 試 験 数 値 は 適 切 である データ 1 電 動 駆 動 ブレーキ 踏 段 駆 動 装 置 手 すり 駆 動 装 置 等 取 付 け 状 況 動 作 等 に 問 題 がない 2 受 電 盤 制 御 盤 等 取 付 状 況 に 問 題 が 無 く 絶 縁 抵 抗 値 は 適 切 である データ 3 駆 動 鎖 安 全 スイッチ 踏 段 鎖 安 全 スイッチ 非 常 停 止 スイッチ 等 作 動 は 適 切 である 1 エスカレーター 構 造 寸 法 は 規 定 どおりである エ ス カ レー ター 乗 場 中 間 部 2 手 すり 踏 段 くし 板 等 取 付 状 況 動 作 等 に 問 題 がない 3 非 常 停 止 スイッチ 起 動 スイッチ 警 報 運 転 休 止 スイッチ スカートガードス イッチ 手 すり 入 り 込 口 スイッチ 等 作 動 は 適 切 である 4 踏 段 とスカートガードすき 間 寸 法 は 適 切 である 5 安 全 装 置 作 動 時 制 動 距 離 は 適 切 である データ 小 荷 物 専 用 械 室 路 1 落 下 防 止 柵 網 三 角 部 保 護 板 等 取 付 状 況 に 問 題 がない 2 防 火 シャッター 等 と 連 動 停 止 作 動 は 適 切 である 3 速 度 荷 重 試 験 数 値 は 適 切 である データ 1 械 室 路 内 にはエレベーターに 必 要 な 配 管 以 外 給 水 排 水 配 管 が 置 されていない 2 電 動 制 御 器 巻 上 ブレーキ 等 取 付 状 況 動 作 等 に 問 題 がない 3 受 電 盤 制 御 盤 等 取 付 け 状 況 は 支 障 が 無 く 絶 縁 抵 抗 値 は 適 切 である データ 4 主 索 等 は 規 定 通 りで 取 付 状 況 に 問 題 がない データ 5 ガイドレール ブラケット 取 付 状 況 に 問 題 がない

3 小 荷 物 専 用 械 室 路 6 綱 車 らせ 車 つり 車 取 付 状 況 に 問 題 がない 7 つり 合 おもり 取 付 状 況 に 問 題 がない 8 出 入 口 戸 開 閉 装 置 ドアースイッチ ドアロック 戸 開 放 防 止 警 報 装 置 等 作 動 は 適 切 である 9 出 入 口 寸 法 は 規 定 どおりである データ 1 かご 構 造 寸 法 は 規 定 どおりである データ 2 建 築 材 料 は 規 定 材 料 が 使 用 されている 3 速 度 荷 重 試 験 数 値 は 適 切 である データ ( 注 意 ) 確 認 した 項 目 については 項 目 番 号 を で 囲 んでください

別 記 様 式 4 1 工 事 監 理 状 況 調 書 確 認 項 目 添 付 書 類 1 械 室 に 通 ずる 階 段 構 造 械 室 出 入 口 構 造 は 規 定 どおりである 2 械 室 面 積 床 面 から 天 井 又 ははり 下 端 まで 垂 直 距 離 は 規 定 どおりである 3 械 室 には 換 気 上 有 効 な 開 口 部 又 は 換 気 が 置 されている 4 械 室 路 内 にはエレベーターに 必 要 な 配 管 以 外 給 水 排 水 配 管 が 置 されていない 5 電 動 制 御 器 巻 上 ブレーキ 等 取 付 状 況 動 作 等 に 問 題 がない 6 受 電 盤 制 御 盤 等 取 付 け 状 況 は 支 障 が 無 く 絶 縁 抵 抗 値 は 適 切 である データ 7 械 室 器 路 内 耐 震 対 策 は 問 題 がない 械 室 路 8 調 速 非 常 止 め 装 置 作 動 及 び 作 動 速 度 は 適 切 である データ 9 主 索 等 は 規 定 通 りで 取 付 状 況 に 問 題 がない データ 10 主 索 緩 み 検 出 装 置 作 動 は 適 切 である 11 頂 部 すき 間 ピット 深 さは 規 定 寸 法 が 確 保 されている データ 上 部 下 部 リミットスイッチ 頂 部 ピット 安 全 距 離 確 保 スイッチ 等 位 置 及 び 作 動 は 適 12 切 である 13 路 出 入 口 戸 ドアーインターロックスイッチ ドアクローザー 作 動 は 適 切 である 14 緩 衝 器 取 付 状 況 動 作 に 問 題 がない 15 ガイドレール ブラケット 取 付 状 況 に 問 題 がない 16 綱 車 らせ 車 つり 車 取 付 状 況 に 問 題 がない 17 つり 合 おもり 取 付 状 況 に 問 題 がない 1 かご 上 かご 内 安 全 スイッチ かご 出 入 口 戸 開 閉 装 置 ドアースイッチ 等 作 動 は 適 切 である 2 かご 内 には 用 途 積 載 量 等 を 明 示 した 標 識 が 置 されている か ご 3 外 部 へ 連 絡 装 置 停 電 灯 作 動 は 適 切 である 4 路 出 入 口 床 先 とかご 床 先 水 平 距 離 及 びかご 床 先 と 路 壁 と 水 平 距 離 は 規 定 寸 法 以 下 である 5 かご 構 造 寸 法 は 規 定 どおりである データ 6 はかり 装 置 作 動 は 適 切 である

2 1 電 動 空 転 防 止 装 置 作 動 及 び 作 動 時 間 は 適 切 である データ 油 圧 E V 2 油 圧 パワーユニット 取 付 状 況 動 作 等 に 問 題 がない 3 安 全 弁 逆 止 弁 油 温 保 持 装 置 作 動 は 適 切 である データ 4 圧 力 配 管 には 圧 力 計 を けている 5 プランジャー プランジャーストッパー シリンダー 取 付 状 況 に 問 題 がない 械 室 1 建 築 材 料 は 規 定 材 料 が 使 用 されている 2 管 制 運 転 作 動 は 適 切 である 3 速 度 荷 重 試 験 数 値 は 適 切 である データ 1 電 動 駆 動 ブレーキ 踏 段 駆 動 装 置 手 すり 駆 動 装 置 等 取 付 状 況 動 作 等 に 問 題 がない 2 受 電 盤 制 御 盤 等 取 付 状 況 に 問 題 が 無 く 絶 縁 抵 抗 値 は 適 切 である データ 3 駆 動 鎖 安 全 スイッチ 踏 段 鎖 安 全 スイッチ 非 常 停 止 スイッチ 等 作 動 は 適 切 である 1 エスカレーター 構 造 寸 法 は 規 定 どおりである エ ス カ レー ター 乗 場 中 間 部 2 手 すり 踏 段 くし 板 等 取 付 状 況 動 作 等 に 問 題 がない 3 非 常 停 止 スイッチ 起 動 スイッチ 警 報 運 転 休 止 スイッチ スカートガードス イッチ 手 すり 入 り 込 口 スイッチ 等 作 動 は 適 切 である 4 踏 段 とスカートガードすき 間 寸 法 は 適 切 である 5 安 全 装 置 作 動 時 制 動 距 離 は 適 切 である データ 1 落 下 防 止 柵 網 三 角 部 保 護 板 等 取 付 状 況 に 問 題 がない 2 防 火 シャッター 等 と 連 動 停 止 作 動 は 適 切 である 3 速 度 荷 重 試 験 数 値 は 適 切 である データ ( 注 意 ) 確 認 した 項 目 については 項 目 番 号 を で 囲 んでください

別 記 第 11 号 様 式 5( 第 15 条 3 関 係 ) 建 築 工 事 監 理 状 況 報 告 書 ( 地 階 を 除 く 三 以 上 階 数 を 有 する 建 築 物 で 延 べ 面 積 50 平 方 メートルを 超 えるも) 下 記 とおり 建 築 工 事 監 理 状 況 を 報 告 します こ 報 告 及 び 添 付 図 書 に 記 載 事 項 は 事 実 に 相 違 ありません ( 提 出 先 ) 年 月 日 足 立 区 建 築 主 事 代 表 となる 工 事 監 理 者 住 所 電 話 ( ) 会 社 名 ( ) 級 建 築 士 事 務 所 ( ) 登 録 第 ( ) 号 氏 名 印 ( ) 級 建 築 士 ( ) 登 録 第 ( ) 号 建 築 士 氏 名 印 登 録 第 ( ) 号 電 話 ( ) 工 事 施 工 者 住 所 電 話 ( ) 会 社 名 建 業 許 可 大 臣 知 事 第 ( ) 号 氏 名 印 ( ) 級 建 築 士 ( ) 登 録 第 ( ) 号 建 築 主 住 所 電 話 ( ) 氏 名 ( 法 人 にあつては 事 務 所 所 在 地 名 称 及 び 代 表 者 氏 名 ) 記 工 事 名 称 現 場 建 築 場 所 足 立 区 確 認 計 画 通 知 年 月 日 及 び 番 号 等 確 認 済 証 交 付 後 計 変 更 ( 有 無 ) 構 造 規 年 月 日 第 号 木 造 S 造 RC 造 WRC 造 SRC 造 混 構 造 ( 造 + 造 ) ( ) 工 事 種 別 地 上 階 地 下 階 PH 階 用 模 建 築 面 積 m2 延 面 積 m2 最 高 さ m 新 築 増 築 改 築 建 築 基 準 法 第 6 条 第 1 項 若 しくは 第 18 条 第 3 項 計 画 変 更 又 は 建 築 基 準 法 第 12 条 第 5 項 報 告 年 月 日 第 号 ( 変 更 内 容 ) 総 合 所 見 ( 注 意 ) 1 報 告 書 は 工 事 完 了 後 代 表 となる 工 事 監 理 者 が 作 成 し 完 了 検 査 までに2 部 提 出 してくだ さい なお 確 認 後 1 部 は 返 却 しますで 建 築 主 方 が 保 管 してください 2 工 事 施 工 者 は 建 築 確 認 申 請 書 に 記 載 されている 方 を 記 入 してください 3 総 合 所 見 欄 は 工 事 監 理 者 監 理 目 標 及 び 結 果 に 対 する 所 見 を 記 入 してください

別 記 第 11 号 様 式 6( 第 15 条 3 関 係 ) 建 築 工 事 監 理 状 況 報 告 書 ( 地 階 を 除 く 三 以 上 階 数 を 有 する 建 築 物 で 延 べ 面 積 50 平 方 メートルを 超 えるもを 除 く ) 下 記 とおり 建 築 工 事 監 理 状 況 を 報 告 します こ 報 告 及 び 添 付 図 書 に 記 載 事 項 は 事 実 に 相 違 ありません ( 提 出 先 ) 年 月 日 足 立 区 建 築 主 事 代 表 となる 工 事 監 理 者 住 所 電 話 ( ) 会 社 名 ( ) 級 建 築 士 事 務 所 ( ) 登 録 第 ( ) 号 氏 名 印 ( ) 級 建 築 士 ( ) 登 録 第 ( ) 号 工 事 施 工 者 住 所 電 話 ( ) 会 社 名 建 業 許 可 大 臣 知 事 第 ( ) 号 氏 名 印 ( ) 級 建 築 士 ( ) 登 録 第 ( ) 号 建 築 主 住 所 電 話 ( ) 氏 名 ( 法 人 にあつては 事 務 所 所 在 地 名 称 及 び 代 表 者 氏 名 ) 記 工 事 名 称 現 場 建 築 場 所 足 立 区 確 認 計 画 通 知 年 月 日 及 び 番 号 等 確 認 済 証 交 付 後 計 変 更 構 造 規 模 年 月 日 第 号 木 造 S 造 RC 造 WRC 造 SRC 造 混 構 造 ( 造 + 造 ) ( ) 工 事 種 別 地 上 階 地 下 階 PH 階 用 途 新 築 増 築 改 築 建 築 面 積 m2 延 面 積 m2 最 高 高 さ m 建 築 基 準 法 第 6 条 第 1 項 若 しくは 第 18 条 第 3 項 計 画 変 更 又 は 建 築 基 準 法 第 12 条 第 5 項 報 告 年 月 日 第 号 ( 変 更 内 容 ) ( 有 無 ) 総 合 所 見 ( 注 意 )1 報 告 書 は 工 事 完 了 後 代 表 となる 工 事 監 理 者 等 が 作 成 し 完 了 検 査 までに2 部 提 出 して ください なお 確 認 後 1 部 は 返 却 しますで 建 築 主 方 が 保 管 してください 2 総 合 所 見 欄 は 工 事 監 理 者 等 監 理 目 標 及 び 結 果 に 対 する 所 見 を 記 してしてください

別 記 第 11 号 様 式 7( 第 15 条 3 関 係 ) 工 事 監 理 状 況 報 告 書 ( 建 築 物 に けるも) 下 記 とおり 工 事 監 理 状 況 を 報 告 します こ 報 告 及 び 添 付 図 書 に 記 載 事 項 は 事 実 に 相 違 ありません ( 提 出 先 ) 足 立 区 建 築 主 事 年 月 日 工 事 監 理 者 住 所 電 話 ( ) 会 社 名 氏 名 印 施 工 業 者 住 所 電 話 ( ) 会 社 名 氏 名 印 を 検 査 した 場 合 検 査 資 格 者 氏 名 印 登 録 番 号 第 号 工 事 現 場 名 称 置 場 所 建 築 主 住 所 電 話 ( ) 氏 名 ( 法 人 にあつては 事 務 所 所 在 地 名 称 及 び 代 表 者 氏 名 ) 記 足 立 区 確 認 計 画 通 知 年 月 日 及 び 番 号 年 月 日 第 号 EV 台 ES 台 小 専 台 建 築 物 確 認 計 画 通 知 年 月 日 及 び 番 号 年 月 日 第 号 用 途 規 模 地 上 階 地 下 階 総 合 所 見 ( 注 意 )1 総 合 所 見 欄 は 工 事 監 理 者 又 は 検 査 資 格 者 等 所 見 を 記 述 してください 2 建 築 士 意 見 を 聴 いたときは 旨 を 記 載 してください 連 絡 先 ( ) 3 ( 社 ) 日 本 エレベーター 協 会 が 定 める 工 事 完 了 検 査 試 験 成 績 表 を 添 付 してください

別 記 第 11 号 様 式 8( 第 15 条 3 関 係 ) 工 事 監 理 状 況 報 告 書 ( 工 作 物 で 観 光 ためも) 下 記 とおり 工 事 監 理 状 況 を 報 告 します こ 報 告 及 び 添 付 図 書 に 記 載 事 項 は 事 実 に 相 違 ありません ( 提 出 先 ) 足 立 区 建 築 主 事 年 月 日 工 事 監 理 者 住 所 電 話 ( ) 会 社 名 氏 名 印 施 工 業 者 住 所 電 話 ( ) 会 社 名 氏 名 印 を 検 査 した 場 合 検 査 資 格 者 氏 名 印 登 録 番 号 第 号 工 事 現 場 名 称 置 場 所 建 築 主 住 所 電 話 ( ) 氏 名 ( 法 人 にあつては 事 務 所 所 在 地 名 称 及 び 代 表 者 氏 名 ) 記 足 立 区 確 認 計 画 通 知 年 月 日 及 び 番 号 年 月 日 第 号 EV 台 ES 台 小 専 台 建 築 物 確 認 計 画 通 知 年 月 日 及 び 番 号 年 月 日 第 号 用 途 規 模 地 上 階 地 下 階 総 合 所 見 ( 注 意 )1 総 合 所 見 欄 は 工 事 監 理 者 又 は 検 査 資 格 者 等 所 見 を 記 述 してください 2 建 築 士 意 見 を 聴 いたときは 旨 を 記 載 してください 連 絡 先 ( ) 3 ( 社 ) 日 本 エレベーター 協 会 が 定 める 工 事 完 了 検 査 試 験 成 績 表 を 添 付 してください