取扱いの趣旨 抜歯を行った当日であっても 他部位において歯科疾患がある時は 15 分以上の指導は可能であり 歯科衛生実地指導料の通に該当すると考えられることから 当該指導料の算定は原則として認められる 支払基金が公表している取扱いの全文 医学管理等 令和 2 年 9 月 28 日 2 歯科衛生実地指導料 〇 取扱い 原則として 実日数 1 日で抜歯を行った場合 他部位において歯科疾患がある時は 歯科衛生実地指導料の算定を認める 〇 取扱いを定めた理由 B1-2 歯科衛生実地指導料の通に 歯科疾患に罹患している患者であって 歯科衛生士による実地指導が必要なものに対して 主治の歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が 15 分以上実施した場合に算定 とあることから 抜歯を行った当日であっても 指導は可能であり 通に該当すると考えられる 1
グラフの見方 1 棒グラフ ( 該当レセプトの審査結果 ) 歯科衛生実地指導料を算定しているレセプト1 万件当たり 条件 ( 同日に歯科衛生実地指導料と抜歯手術があり 抜歯部位以外の対象歯に対して歯科衛生実地指導管理料を算定 ) に該当するレセプト件数 2 折れ線グラフ検証の結果 適正な審査をしている割合 ( 全国 99.9997%) 適正な審査 取扱いと異なる審査 職員契機 取扱いと異なる審査 審査委員 22 年 9 月 ~221 年 8 月審査分 ( 件 ) 取扱いと異なる審査 適正な審査割合 ( 右軸 ) (%) 3 9 2 8 2 7 6 1 4 3 2 1 北 海 道 青 森 岩 手 秋 田 形 茨 栃 木 群 馬 埼 玉 千 葉 東 神 新 潟 富 石 井 梨 野 岐 阜 静 三 重 滋 都 阪 兵 庫 良 和 歌 鳥 取 根 広 口 徳 香 媛 高 佐 熊 本 分 鹿 児 沖 縄 全 国 該当件数 29,452 9,523 9,239 14,591 1,35 1,62 13,911 27,871 15,131 13,72 11,37 81,238 238,6 126,93 23,548 9,816 7,668 5,74 5,119 12,366 24,789 21,835 133,188 17,939 7,11 25,11 155,153 77,272 12,91 7,552 5,24 6,232 36,32 43,322 13,926 1,152 15,87 11,66 7,599 85,575 11,94 15,47 17,266 6,572 11,82 11,315 14,429 1,572,74 適正な審査件数 29,452 9,523 9,239 14,591 1,35 1,62 13,911 27,871 15,127 13,72 11,37 81,238 238,6 126,93 23,548 9,816 7,668 5,74 5,119 12,366 24,789 21,835 133,188 17,939 7,11 25,11 155,153 77,272 12,91 7,552 5,24 6,232 36,32 43,322 13,926 1,152 15,87 11,66 7,599 85,575 11,94 15,47 17,266 6,572 11,82 11,315 14,428 1,572,69 該当件数 同日に歯科衛生実地指導料と抜歯手術があり 抜歯部位以外の対象歯に対して歯科衛生実地指導管理料を算定しているレセプト件数 2
検証結果及び対応状況 検証観点 特に検証を要する支部 備考 1 査定 割合が高い支部 栃木 北海道 梨 媛 沖縄 東 埼玉 査定 割合の高い順 2 査定 職員契機 北海道 対象 1 万件当たり査定件数の多い順 3 査定 審査委員 栃木 北海道 沖縄 媛 4 梨 媛 栃木 対象 1 万件当たり件数の多い順 〇特に検証を要する支部の評価及び対応状況 1 査定 割合が高い支部 適正な審査割合 :% 北海道 梨 媛 東 埼玉 適正な審査割合 :% 未満 栃木 沖縄 2 査定 職員契機が多い支部 取扱いと異なる審査 : なし ( 適正な審査 ) 北海道 1から4を通して 適正な審査と判断した主な理由査定又はとしたレセプトは 同日に抜歯手術と他の手術が算定されていることから 歯科衛生実地指導料の算定は不適切と判断した事例 対応なし : 審査委員の認識誤り ( 取扱いの不等により歯科医学的判断を誤ったもの ) 審査委員から連絡 再周により是正 3 査定 審査委員が多い支部 取扱いと異なる審査 : なし ( 適正な審査 ) 北海道 媛 取扱いと異なる審査 : あり 栃木 沖縄 4 が多い支部 取扱いと異なる審査 : なし ( 適正な審査 ) 梨 媛 栃木 3
該当件数に対する検証結果検証の結果 該当件数 1,572,74 件のうち 1,572,69 件 (99.9997%) が適正な審査結果 ( 検証前は99.9983%) 取扱いと異なる処理 ( 査定 ) が5 件 (.3%) 概評 : 査定 (27 件 ) を検証の結果 適正審査と確認されたレセプトは 同日に抜歯手術と他の手術が算定されていることから 歯科衛生実地指導料の算定は不適切と判断した事例であった 検証結果 検証結果 支部 該当件数 計 適正審査合計 適正審査の割合 取扱いに基づく適正な審査詳記等から適正査定請求どおり合計職員契機審査委員 取扱いの認識誤り合計 取扱いの認識誤りの割合 取扱いと異なる審査 査定 職員契機審査委員 支部 該当件数 計 適正審査合計 適正審査の割合 取扱いに基づく適正な審査詳記等から適正査定請求どおり合計職員契機審査委員 取扱いの認識誤り合計 取扱いの認識誤りの割合 取扱いと異なる審査 査定 職員契機審査委員 1 北海道 29,452 29,452.% 29,446 6 1 5.% 2 青森 9,523 9,523.% 9,523.% 3 岩手 9,239 9,239.% 9,239.% 4 14,591 14,591.% 14,591.% 5 秋田 1,35 1,35.% 1,35.% 6 形 1,62 1,62.% 1,62.% 7 13,911 13,911.% 13,911.% 8 茨 27,871 27,871.% 27,871.% 9 栃木 15,131 15,127 99.9736% 15,118 9 8 1 4.264% 4 1 群馬 13,72 13,72.% 13,72.% 11 埼玉 11,37 11,37.% 11,36 1 1.% 12 千葉 81,238 81,238.% 81,238.% 13 東 238,6 238,6.% 238,597 3 3.% 14 神 126,93 126,93.% 126,93.% 15 新潟 23,548 23,548.% 23,548.% 16 富 9,816 9,816.% 9,816.% 17 石 7,668 7,668.% 7,668.% 18 井 5,74 5,74.% 5,74.% 19 梨 5,119 5,119.% 5,118 1 1.% 2 野 12,366 12,366.% 12,366.% 21 岐阜 24,789 24,789.% 24,789.% 22 静 21,835 21,835.% 21,835.% 23 133,188 133,188.% 133,188.% 24 三重 17,939 17,939.% 17,939.% 25 滋 7,11 7,11.% 7,11.% 26 都 25,11 25,11.% 25,11.% 27 阪 155,153 155,153.% 155,153.% 28 兵庫 77,272 77,272.% 77,272.% 29 良 12,91 12,91.% 12,91.% 3 和歌 7,552 7,552.% 7,552.% 31 鳥取 5,24 5,24.% 5,24.% 32 根 6,232 6,232.% 6,232.% 33 36,32 36,32.% 36,32.% 34 広 43,322 43,322.% 43,322.% 35 口 13,926 13,926.% 13,926.% 36 徳 1,152 1,152.% 1,152.% 37 香 15,87 15,87.% 15,87.% 38 媛 11,66 11,66.% 11,64 2 1 1.% 39 高 7,599 7,599.% 7,599.% 4 85,575 85,575.% 85,575.% 41 佐 11,94 11,94.% 11,94.% 42 15,47 15,47.% 15,47.% 43 熊本 17,266 17,266.% 17,266.% 44 分 6,572 6,572.% 6,572.% 45 11,82 11,82.% 11,82.% 46 鹿児 11,315 11,315.% 11,315.% 47 沖縄 14,429 14,428 99.9931% 14,428 1.69% 1 全国 1,572,74 1,572,69 99.9997% 1,572,47 22 1 14 7 5.3% 5 4
参考 検証前 請求 1 万件当たり該当件数 3 請求どおり査定 職員契機査定 審査委員査定 割合 ( 右軸 ) 22 年 9 月 ~221 年 8 月審査分 (%) 9 2 8 2 7 6 1 4 3 2 1 北 青 岩 秋 茨 栃 群 埼 千 東 神 新 富 石 岐 静 三 滋 兵 和 鳥 広 徳 香 高 佐 熊 鹿 沖 全 海 森 手 田 形 木 馬 玉 葉 潟 井 梨 野 阜 重 都 阪 庫 良 歌 取 根 口 媛 本 分 児 縄 国 道 該当件数 29,452 9,523 9,239 14,591 1,35 1,62 13,911 27,871 15,131 13,72 11,37 81,238 238,6 126,93 23,548 9,816 7,668 5,74 5,119 12,366 24,789 21,835 133,188 17,939 7,11 25,11 155,153 77,272 12,91 7,552 5,24 6,232 36,32 43,322 13,926 1,152 15,87 11,66 7,599 85,575 11,94 15,47 17,266 6,572 11,82 11,315 14,429 1,572,74 査定 件数 6 13 1 3 1 2 1 27 該当件数 同日に歯科衛生実地指導料と抜歯手術があり 抜歯部位以外の対象歯に対して歯科衛生実地指導管理料を算定しているレセプト件数 5